142-第142章 风湿病的心理治疗
风湿病是涉及全身多个器官系统的慢性疾病，由生物、心理、社会等多种因素综合致病，病程较长，治疗比较困难，常在生理和心理上给患者带来诸多痛苦，不同程度地影响患者的家庭和社会生活。多年来，临床工作者一直致力于风湿病的综合治疗，随着心理和躯体疾病之间的交互作用被广泛认识，心理治疗已经成为继药物治疗、手术治疗和康复治疗之后一种重要的治疗方式。心理治疗应用于临床经历了较长的时间。1977年George Engel提出了疾病的生物心理模型，成为这一领域的里程碑。Engel指出心理和社会因素不仅是疾病的结果，也是疾病状态的决定因素。患者的心理状态直接影响治疗、康复、营养和社会交往，因而对疾病的进程产生影响。其理论也解释了某些患者所经受的痛苦体验和疾病严重程度并不匹配的现象。随后多项研究证实患者疼痛、功能障碍的水平和焦虑、抑郁等心理社会因素之间具有相关性。20世纪70年代末期行为医学诞生，它主要研究预防和治疗疾病的过程中心理干预对疾病的转归产生的作用。80年代出现了两个专门针对风湿病的心理干预方案。第一个是由斯坦福大学的Kate Lorig等人设计的自助教育方案(self-help education management)，此方案可有效的增加患者关于风湿病的知识并减少疼痛。第二个方案即针对慢性疾病的认知行为疗法(cognition-behavior treatment, CBT),Irdi床主要用于缓解疼痛及治疗类风湿关节炎。这两个方案在临床上常被整合在一起用于治疗。经过风湿病学家和心理学家多年的努力，又有生物反馈等多种控制风湿病患者的心理障碍和疼痛的方法被提出，并证实其对缓解风湿病患者的症状，提高生活质量有确定效果，部分方法已用于Irth床。
经过二十多年的发展，心理治疗成为风湿病综合治疗方案的必要组成部分。心理治疗本身并不能治愈风湿病，但是心理治疗已经被证明可以提高常规治疗的效果，有效的减轻症状，减少功能障碍，改善愈后，并且可以降低医疗支出、节约医疗资源。心理治疗的毒副作用基本不存在，研究还表明儿童可以从心理治疗中获益。
目录：
第一节 心理社会因素与风湿病的关系（2楼）
第二节 心理社会紧张刺激影响风湿病的生理机制 （3楼）
第三节 风湿病患者的心理特点（4楼）
第四节 风湿病心理评估的常用方法（5楼）
第五节 风湿病的心理治疗（6楼）
142-1-第一节 心理社会因素与风湿病的关系
一、风湿病引起心理改变的特点(一)风湿病涉及全身多个系统，因而涉及各个系统的心理问题
风湿病多累及全身多个器官系统，包括运动骨骼系统、神经肌肉系统、内分泌和代谢系统、泌尿系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、皮肤、口腔、眼、耳鼻喉(在前面的章节中有详尽的叙述)，因而各个器官系统的疾病所带来的心理问题，在风湿病中均有体现。以系统性红斑狼疮患者为例，面部皮疹可严重影响患者的外观，影响年轻女性的正常生活和交往，使患者产生焦虑和自卑心理;关节和肌肉受累时，主要导致疲倦和慢性疼痛;肾脏受累时，患者的心理改变有易疲劳、易兴奋、衰弱、失眠等，若肾脏症状迁延不愈，患者会出现抑郁、焦虑、对刺激过敏等情绪障碍;神经系统受累时，患者可出现抑郁、躁狂等多种精神表现;系统性红斑狼疮疾病活动可导致流产，多次流产对患者是一种应激源，由于疾病而不能生育的患者还需承受传统观念的各种压力，患者易出现忧郁、焦虑、无助等心理失调。
(二)风湿病多为慢性病
风湿病多为慢性病，迁延数年甚至数十年不愈。疾病改变了患者的日常生活体验，还可能对患者的就学、交友、职业选择、配偶选择、生育等人生重要生活事件产生影响。一般来说慢性病病人多伴有心理不良表现。有的慢性风湿病患者因为劳动能力受损、家庭收人降低、医疗支出增加、病程迁延等原因出现情绪抑郁、沮丧、自责、自卑心理，对治疗失去信心，严重者可产生自杀。有的患者则怨天尤人、焦虑不安、易激惹，责怪医护人员未尽责任，埋怨家属未尽心照料。此外慢性病人因长期服药、打针、休养，容易在心理上对疾病习惯化，形成“病人身份习惯化”，此种心理会成为病人康复过程中的心理障碍。
(三)风湿病本身可有精神情绪异常表现，需予以鉴别
风湿病累及全身多个器官系统，当累及中枢神经系统时可有精神异常，多表现为精神分裂症，以躁狂型为主，个别为抑郁型，还可有认知障碍，表现为短期记忆障碍、注意力涣散。有资料表明，12%系统性红斑狼疮患者有精神异常，其中70%仅有精神异常而不伴任何神经系统异常，所以如何区分患者的心理异常是系统性红斑狼疮的精神症状还是治疗中药物的副作用、抑或是面对严重疾病的心理反应一直是困扰临床医生的问题。
(四)风湿病的治疗药物可能引起心理情绪紊乱，需予以鉴别
糖皮质激素是大多数风湿病治疗中必不可少的药物，治疗用量多在40mg以上。研究表明当泼尼松的剂量达到或者超过每天40mg，即会引起精神紊乱，主要表现为欣快、激动、失眠，偶可诱发精神失常。精神紊乱出现在使用糖皮质激素治疗的早期，停药后会消失。所以治疗中患者出现认知及情绪的障碍可能由药物引起，进行心理治疗前应注意鉴别。情绪异常出现和糖皮质激素的使用之间的时间关系有助于明确诊断。
二、心理社会因素对不同阶段的风湿病患者的影响
(一)童年期
风湿病不但可能使患儿发生功能障碍和生长发育迟缓，还会使四分之一的患儿出现不同程度的心理障碍。儿童有被爱、被关怀的需要，有归属感的需要，有自尊心和成就感的需要，有活动的需要。正常情况下，2到 4岁的儿童其运动能力及心理开始发展;;3到 6岁的儿童开始对更大范围的环境进行探索;;6到12岁，儿童开始进人学校，学习知识、掌握适应社会的技巧。但是某些风湿病发病较早，如幼年类风湿关节炎中的一型在2到4岁时即起病，一些儿童成为风湿病患者，使上述正常发展过程受到影响:①疾病妨碍患儿参与正常学校生活，学校生活是儿童时期最重要的生活经历，其缺乏会使患儿变得孤僻和心理发育迟缓;②系统性疾病和多关节炎的不适和疼痛限制了父母对患儿提供身体上的抚慰，不利于患儿心理的正常发展;③患儿可因为父母和老师的过度保护而丧失争取变得强壮和独立的机会;④功能障碍轻的患儿(如单关节和少关节疾病患儿)比起功能障碍重的患儿更易产生心理问题，因为成人注意到后者的缺陷，因而对其比较宽容，而前者缺陷却常被忽视。影响儿童的风湿病主要有:幼年类风湿关节炎。
(二)青春期
青少年的心理特点是心理内部稳定性差、敏感、独立意识模糊、好胜、韧性差、自控力不足，而风湿病又会影响这个时期的几个重大事件，即离家、职业训练、职业选择、经济独立、恋爱，所以青春期风湿病患者易出现多种心理障碍。青春期特有的心理状态对风湿病的诊断治疗有如下影响:①患者不愿轻信或者盲从，对过分限制有抵触情绪，对治疗方案依从性差，如拒绝服药或者不按照医嘱进行锻炼;②自我意识增强，希望医生尽量把他们按照成人来对待，如体检时避开陌生人及其父母，希望治疗中给他们选择治疗方案的权利;③青春期的患者敏感好胜，他们希望和健康的同龄人一样生活，所以有些治疗装置、辅助装置等应尽可能在家中使用。影响青少年的风湿病主要有幼年强直性脊柱炎。
(三)中、青年期
成年后，心理内部状态趋于稳定，职业和婚育成为生活中的重要事件。对于风湿病患者来说，工作生活中活动受限及功能损伤、因支出增加收人减少而造成的经济窘迫、社会关系的改变和外观的改变都是应激源，可导致患者焦虑不安、抑郁、无助等心理失调。此外疾病还会造成社交障碍和家庭关系紧张，通过对类风湿关节炎患者的调查表明，43%一52%的患者有社会交往方面的障碍，60%的患者家庭出现了夫妻争吵增加、性生活障碍、家庭成员健康状况下降几种现象中的至少一种改变。患者的心理调节能力与家庭和社会有关，受到家人责难的类风湿关节炎患者心理调节功能较差，而得到社会支持的患者心理调节能力较强。
风湿病患者常常由于疾病处于活动期或者因为重要器官受累、全身状态太差而不能生育，如系统性红斑狼疮几乎均发生在生育年龄的妇女，30%患者不能生育。在我国传统观念影响较深，不能生育的女性患者常承受巨大的心理压力。患者在受孕之后因为病情而被动流产，少数丈夫不能理解，导致家庭矛盾突出、夫妻感情不和。疾病导致反复流产，使患者产生焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。
影响成年男性的风湿病主要有白塞病、强直性脊柱炎、赖特综合征、结节性多动脉炎等。影响成年女性的风湿病主要有系统性红斑狼疮，类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化、肌炎和皮肌炎、纤维肌痛综合征等。
(四)老年期
少数风湿病在50岁以后起病，所以老年患者多患风湿病多年，少数已出现功能障碍。由于疾病及工作和生活环境的改变，老年患者易出现无用感、被遗弃感和孤独失落感，易产生情绪低落、焦虑烦躁等负性情绪反应。
影响老年人的风湿病主要有骨关节炎、颜动脉炎和假性痛风等。
142-2-第二节 心理社会紧张刺激影响风湿病的生理机制
疾病可以引起心理变化。严重的风湿病的诊断对患者来说是生活中的重大变故，称为应激性生活事件，会对患者产生长远影响，而疾病病情反复、迁延不愈及带来的残疾、丧失工作、不能生育等构成诸多应激源。应激源的信息作用于大脑被人感知后，人们就会根据遗传素质、人格特征和学习经验等对这些刺激做出认知评价，如若这种刺激被人认为是紧张的威胁性的刺激，同时他对之又无应付能力时，就会产生紧张感。在这种状态下，人们除了外部表现一些情绪体验外，机体还会产生一系列的心理和生理反应(如图142一1所示)。142-1.jpg
心理生理反应的中介机制是通过神经一内分泌一免疫这一整体来完成。应激会兴奋交感神经系统(SAM)促使肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。另外它也激活下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPL)。这些物质又通过植物神经及多种细胞因子影响体温及细胞免疫，周围免疫系统可通过直接作用于中枢神经系统的IL-1,IL-6和TNF+来影响神经系统，产生不同程度的不适、疼痛和情绪反应。(如图142一2所示)在紧张情境下，除了产生一系列生理变化外，还往往伴有一些心理反应，如愁眉苦脸、焦虑、烦躁、恐惧、情绪波动、好激动、易发脾气等。由于精神紧张，人们往往会表现出注意力不集中、记忆思维减退、对外界事物过于敏感等。这些心理因素可以通过神经一内分泌系统直接作用于免疫系统，导致其功能紊乱、造成组织损伤，引起风湿病;也可以通过认知、行为、情绪影响风湿病的症状变化、疾病转归，影响治疗和愈后。有研究表明，家族关系不和、亲人去世或者离异、工作学习受挫、人际关系紧张等可增加类风湿关节炎的发病率。焦虑、抑郁、紧张、压抑等负性情绪可使风湿病病情加重。研究表明，各种应激通过引起HPA轴异常和SAM系统的紊乱导致类风湿关节炎患者疾病增加。积极稳定的情绪可增加机体对治疗的反应性，提高疗效。
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142-3-第三节 风湿病患者的心理特点
一、患者对风湿病诊断的心理反应慢性风湿病被诊断后，患者的心理要经历一系列的适应和调整。患者心理反应的类型与强度取决于疾病的严重程度及对患者生活方式的冲击，还取决于患者对疾病和症状的认识和评价。这个适应和调整过程一般表现为震惊、否定、愤怒、屈服、最后接受的过程。 震惊是多数患者面对严重风湿病的最初反应，表现为不知所措、言语失去控制等。但是少数类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者为确诊而辗转多家医院后，面对最终诊断时会感到释然。
否认是一种自我保护心理，有助于患者适应疾病。否认阶段表现为患者要求新的检查以推翻诊断，此时对患者最有帮助的做法是提供证据让其相信和接受疾病。
愤怒是患者进人病人角色的初始反应，源于心理不平衡，表现为焦躁烦恼、自制力下降、向医生及家属发泄怒气。此时医务人员应有足够的耐心。
期待心理是重病人和久病不愈患者的常见心理。患者期待高明的医生，寄托于奇方妙药及医学奇迹出现，但期望落空时患者会陷人迷茫。此时医生应依据科学打消患者不切实际的期望，避免患者被江湖游医欺骗。
疾病缓解或者处于静止期时，患者心理以屈从和接受为主，当疾病恶化或者处于活动期时，患者的愤怒、否认、焦虑、抑郁心理会再度出现。
二、风湿病患者常见的心理症状
1.疼痛
风湿病以关节、肌肉、软组织、神经的慢性疼痛为主要症状，因而疼痛是风湿病患者最主要的不适。疼痛既是一种躯体反应又是一种心理体验。对于风湿病患者来说，慢性疼痛主要由致痛性的化学物质引起，但是疼痛的强度、疼痛的反应程度、行为的变化和对疼痛的耐受程度则由个体心理因素所决定。疼痛可使患者产生紧张、焦虑、抑郁等情绪，可引起植物神经功能紊乱，使患者精神涣散、意志消沉、逃避活动和交往。心理失调又使患者对疼痛的敏感性提高、对疼痛耐受力下降，从而加重疼痛，形成恶性循环。
2.抑郁
疾病给患者带来难以估量的损失，如活动受到限制，自尊自信受损、事业家庭受损、前途渺茫等，面对这些改变患者忧心忡忡，直至发生抑郁。对于长期抑郁的患者需要使用抗抑郁药物干预或是安排其进行心理治疗。
3.恐惧和焦虑
多数风湿病的特点是慢性、转归难以预测、有潜在残疾的可能，诸多不确定因素使患者时时处于恐惧之中。在疾病的早期患者体验到一种无助的恐惧和对残疾的恐惧，当得知有些病友已经残疾时，患者会产生新的恐惧。治疗恐惧和焦虑需通过坦诚的交谈解除疾病的神秘感，并使用适当心理治疗和药物治疗方法。
4.疲倦
在很多风湿病中疲倦是普遍的症状，特别是在系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者当中。疲倦的主要表现为乏力和精力不足，与疲倦伴随的症状有肌痛、抑郁、睡眠障碍、贫血、疾病活动、身体状况恶化。疲倦发生和心理因素关系紧密，而和疾病活动度没有显著相关性，所以疲倦属于心理功能失调，是患者面对强烈应激产生的无助、绝望，导致心力疲惫，是患者对疾病的应对能力受损的表现。心理治疗是缓解疲倦的有效治疗方法。
5.性功能改变
疾病的系统性症状影响性欲。疼痛、不适、疲倦、形象受损及某些治疗药物如泼尼松，均会对患者的性功能产生影响。此外，患者的性伴可能因为厌恶风湿病而不愿意和患者在一起，导致患者情绪低落。对类风湿关节炎的研究表明，60%-70%的患者，疾病进程呈循环往复的缓解与加重，这些人中60%的家庭、性生活和夫妻关系受到了明显的影响。
6.习得性无助(learned helplessness)
在各种治疗措施都不能取得明显效果时，患者会认为疼痛、功能障碍和风湿病的其他症状均不能预测、不能治愈、不能由自己和医生来控制。即使情况改变患者仍固守观念，不做任何积极的尝试。无助状态是以下述三种缺陷为特点:①情绪缺陷，即患者极易产生焦虑、抑郁、恐惧、丧失自信;②动机缺陷，即患者不愿对日常生活中的行为活动进行调整;③认知缺陷，即使在指导下患者仍不能形成新的应对行为。
三、风湿病和心理失调的关系
风湿病和心理情绪失调相关关系的研究介于心理学研究和风湿病学研究之间，心理学家及风湿病学家均少有涉及。1999年心理学家Persson和Berglund发表了关于心理因素和风湿病相关关系的调查，风湿病学家FrederickWolfe对其理论进行了补充，总结了风湿病和心理因素之间的关系。
1.不同患者心理状态差别较大，但同一患者的心理状态始终维持相对稳定
疾病在发生和发展的过程中患者大部分心理指标维持在一个相对稳定的水平，当疾病严重程度变化时，抑郁评分会在稳定水平附近进行波动，但会随着时间的推移和心理调节的发生而回到稳定水平，病程长并不会显著改变此稳定水平。不同的患者心理状态差别较大，即具有不同的稳定水平。
2.疾病的严重程度对患者心理状态确有影响，但是影响不大
Frederick Wolfe等人进行的研究中，把和疾病活动性相关的红细胞沉降率(ESR)作为疾病严重程度的客观指标，把抑郁评分作为心理状态的指标，研究结果显示，二者之间的联系有统计学意义，但是没有临床意义。所以疾病严重程度不是导致患者发生心理情绪障碍的主要因素。
3.心理状态影响患者对疼痛、功能障碍和疾病严重程度的自我评定
通过对903例类风湿关节炎患者和445例骨关节炎患者发放问卷调查表，发现心理负担越重的患者自我报告的疼痛水平和功能障碍的程度越高，患者抑郁和焦虑的评分与临床上患者关节痛的程度和发生疼痛的关节数目正相关。虽然客观评价这一结果需要考虑到自我报告评定会受到患者动机、愿望和防御机制的影响，但这一结果表明心理因素一定程度上决定了患者的临床体验。
4.心理和社会因素影响疾病的治疗和愈后
可以通过心理因子预测患者残疾的程度、关节畸形和使用医疗资源的情况。高度焦虑和抑郁的患者与心理负担较小的患者相比，要经历更多的变化和需要更多的治疗，耗费更多的医疗资源。
5.负性情绪(negative affectivity)或神经质(neuroticism)是患者心理状态重要的决定因素
不同人格心理特征的患者在情绪、认知和行为方面具有巨大的差异，神经质是患者发生心理困扰的潜在基础。神经质这种心理特征是通过各组成成分的单独测量获得的，与之相关的有焦虑、敌意、抑郁、自我意识等量表。
6.躯体化在风湿病中很普遍，但是不容易被测里
躯体化即精神体验及状态变为躯体症状的现象。因为肌肉骨骼症状、消化道不适等症状是风湿病患者本身具有的主诉，所以躯体化症状和风湿病症状难以被区分和鉴别。
7.在所有的风湿病中，心理状态和疾病之间的相互影响都是相似的，类风湿关节炎并无特殊之处
50年以前类风湿关节炎被认为是身心疾病，类风湿关节炎患者具有特定的人格特征，现在这个观点已经被遗弃了，但是很多人仍然认为类风湿关节炎和心理之间的关系不同于其他风湿病。用明尼苏达多项人格调查表(MMPI )对多种风湿病患者进行调查，并未发现系统性红斑狼疮患者、类风湿关节炎患者及其他慢性病患者的心理特征之间有差别。另有研究表明，类风湿关节炎和骨关节炎患者的焦虑、抑郁、疲倦、无助等多个心理变量在水平上无差异，心理变量和临床表现之间的相关关系无差异。
四、顺从性
通过患者自陈的方式对患者顺从性进行调查，结果表明风湿病患者不遵医嘱服药者占22%-67%，不遵医嘱进行物理治疗者占33%-66%。风湿病患者顺从性差的原因主要有:①风湿病的治疗措施很难将患者彻底治愈，而且有些措施有相当大的副作用;②病人对治疗措施的效果感到怀疑或者对治疗有错误认识;③服用的药物剂量较大;④医生和患者对于“可接受的风险”的理解不同，医生注重结果，可能为了某个期待的结果让病人承受较大的副作用，而患者更注重副作用的大小。
有效的提高病人的顺从性对于治疗非常重要。在下述情况下患者的顺从性会提高:
(1)患者和医生对问题所在、疾病模型和治疗目标达成一致看法。
(2)患者正面对疾病，而同时存在一个有效的治疗方案。
(3)有简单易行的自我监控技术。
(4)有外界力量的帮助与强化。
(5)治疗措施不违背正常的行为模式。
(6)近期起病。
142-4-第四节 风湿病心理评估的常用方法
心理评估即对心理状态进行量化的测量。对风湿病患者进行心理评估是十分必要的，因为只有将心理评估和临床表现结合起来医生才能具体了解患者的心理状态，提出有针对性的治疗方案，判断治疗措施对患者有无帮助。心理评估的测量方法一方面要简便以适用于临床，另一方面要能获得患者的整体心理状况，在临床上心理评估是通过多种量表来完成的。为了在风湿病的诊治过程中得到患者心理疾病的整体印象，通常要考虑焦虑、抑郁、无助、疲劳、功能障碍、睡眠障碍、总严重程度的评分。目前对于各个项目都有相应的测量方法，但是还没有一个综合的、简便、适用于临床的评分量表。量表是在特定范围选择代表性好的样本，在样本的基础上制定的，所以量表适用于特定的人群。若选用国外引进的测验时，应选择经过本国修订和标准化的，一般不能用只经翻译而未经标准化的测验。然而由于心理治疗在我国刚刚起步，仅有个别量表经标准化，特定以中国风湿病患者为常模的量表尚不存在，有待中国的心理学家和风湿病学家的共同研究。
一、风湿病患者心理状况评估常用量表
1.风湿病影响It表(第二版)(arthritis im-pact measurement scales, AIMS2)
风湿病影响量表(第二版)(见附录一)是专门为风湿病患者设计的健康状况测量表。AIMS2由多个亚量表组成，共包括78个健康状况问题，其语言简单易懂，患者可在20分钟之内完成。从这个量表可以获得疼痛、心理障碍和生理障碍三个评分。AIMS2广泛用于各种风湿病，并证明有很好的灵敏性及可靠性，可以反映出风湿病患者健康状况的改善。
2.健康评估问卷调查表(health assessmentquestionnaire, HAW
健康评估问卷调查表，共有330个条目，可用于自评或他评。此表分五个组成量表，即死亡、不适、功能障碍、药物(治疗)毒性、医疗支出。HAQ具有很好的可靠性，结果与其他测量方法的结果平行。HAQ的缺点是过于冗长，使用不便。所以单一某一方面的评估更为常用，其中功能障碍量表使用最为广泛(见附录二)。功能障碍量表共24个条目，由8个亚量表组成，患者仅需8一10分钟可完成。
CLINHAQ是一个定量测量心理状态的问卷调查表，它整合了HAQ、焦虑和抑郁评分、无助指数、VAS整体严重程度评定、疼痛、睡眠障碍和消化道症状严重程度多项指标。
3.疲倦视觉类推f表(visual analogue scaleof fatigue, VAS fatigue)
疲倦程度的测量是向患者提供一个标尺(一般长15cm)，标尺的一端为“完全不感到疲倦”，另一端为“极为疲倦”，让患者根据自我感觉进行评估，在标尺上选择合适的一点来表明疲倦程度。量表的评分为0(无疲倦)到100(极为疲倦)。此方法简便易行、结果较为可靠，是测量疲倦程度最常使用的量表。
疲劳严重程度评分(fatigue severity score,FSS)(见附录三)是一个9个条目的问卷调查表，用来评估疲倦对日常生活的影响。每个条目的分值为1-7，最后评分为所有条目评分的平均分。评分越高，则疲倦越严重。
4.疼痛视觉类推且表(visual analogue scaleof pain, VAS pain)
用此法测量疼痛是向患者提供一个长10厘米的标尺，一个端点代表没有疼痛，另外一个端点代表所能想象的极限，患者在标尺上设置一点来描述疼痛的程度。
5.睡眠障碍视觉类推t表(visual analoguescale of sleep difficulty，VAS sleep difficulty)
方法同VAS fatigue.
6.总严重度视觉类推量表(visual analoguescale of global severity,VAS global severity)
方法同VAS fatigue.
7.风湿病无助指数 (arthritis helplessnessindex, AHI )(附录四)
风湿病无助指数是一个由15个条目组成的自评量表，用来测量风湿病患者所感觉到的无助感。患者将应付风湿病中出现的不同情况时所感受到的无助进行评定，每个条目由“强烈反对”到“强烈赞同”分成四个级别。AHI得分较高的患者具有较低的自信、较高水平的焦虑和抑郁、日常生活能力受损较重。AHI简便易行，适用于临床，是对风湿病患者的无助进行评估的可靠、有效方法。
8. Western Ontario MacMaster (WOMAC )(见附录五)
WOMAC最初是专为评估骨关节炎患者下肢的疼痛和功能障碍而设计的一种测量工具。WOMAC包括 24个条目，包括 17个功能活动条目、5个疼痛相关活动条目，2个关节僵症状分类条目。WOMAC已被研究和使用多年，是一种成熟的方法，广泛的应用于临床当中，使用者通过对这24个条目的评估而得到多种风湿病患者功能、疼痛和关节僵的情况。对骨关节炎患者的膝关节和髓关节进行评估的多种方法中，W OMAC被认为是最敏感的。
9.社会支持问卷调查表(social supportquestionnaire, SSQ )(见附录六)
SSQ是一个27个条目的自评问卷调查表，用来测量社会支持的量(即向患者提供支持的人数)和社会支持的质量(即患者对所获得的支持的满意度)。SSQ具有很好的可靠性。
10.抑郁自评A表(self-rating depressionscale, SDS )(见附录七)
SDS为自评量表，一次评定可在10分钟内完成。SDS含20个条目，每个症状按出现频度评分，分四个等级。SDS可用于风湿病患者抑郁症状的评定。
11.焦虑 自评盆表 (self-ratingAnxietyscale, SAS )(见附录八)
SAS从形式到评定方法均和 SDS相似，可用于风湿病患者焦虑症状的评定。
142-5-第五节 风湿病的心理治疗
一、风湿病常见心理症状的治疗(一)心理治疗常用方法
1.一般性心理治疗
一般性心理治疗包括认真倾听患者的主诉，详细收集病史，明确疾病诊断，说明免疫性疾病与心理社会因素的相互关系，解除患者的顾虑和思想负担，适时运用解释、保证、鼓励、指导与建议等心理支持手段，稳定患者情绪，增强其治愈疾病的信心。
2.培养规律的生活习惯
生活规律、情绪稳定可使中枢神经系统和免疫功能处于平衡状态，所以风湿病患者应制定作息时间表，合理分配活动和休息的时间，并严格执行;患者还应选择合适的运动方式进行锻炼。
3.教育治疗(educational therapies)
教育治疗是通过教育使患者获得风湿病的一般知识以及了解如何合理使用医疗资源、风湿病病程中可能出现的问题和可能的心理问题。通过教育让患者认识到其他患者会经历同样的生理心理体验，因而提高自我效能、增强应对能力。
风湿病患者自我管理方案(self-manage-ment program)是一个以社区为基础的自助方案，共有6个学期，每个学期为4个月。巧至20个病人和感兴趣的家属或朋友组成一个小组，由一位受过训练的人组织授课。课程的内容主要是介绍风湿病的性质、药物的合理使用、放松技巧、关节保护、营养、医患关系、非传统治疗的评价等方面的知识。每个学期按照风湿病手册(Arthritis Helpbook)的标准进行，患者需积极参加小组讨论、坚持写风湿病日记、自己制定计划进行锻炼或者放松。
这一方法适用于所有类型风湿病患者。研究表明参加了教育治疗的类风湿关节炎患者风湿病方面的知识明显增加，功能锻炼和放松锻炼的频率增加，疼痛的评分显著降低，但是功能障碍的评定及看医生的次数都没有明显改变。治疗的效果随着时间的推移会逐渐降低，但在治疗结束后第20个月时随访效果仍然较为显著。用此方法治疗系统性红斑狼疮患者，患者的抑郁程度降低、自我效能提高，此外患者的功能锻炼和放松锻炼的频率明显增加。
4.行为疗法
风湿病患者的生理改变可带来多种紧张性情绪反应，而紧张性情绪反应可通过神经内分泌系统引起器官功能障碍。行为疗法有利于情绪的稳定，缓解紧张性情绪反应，阻断了情绪反应在上述过程中的作用。对风湿病患者的行为治疗主要包括:
(1)松弛疗法:进行性肌肉松弛训练要求患者想象最能令人松弛和愉快的情景，医生在一旁用言语指导和暗示，让患者有顺序的放松各组肌肉，最后达到全身肌肉深度松弛。此外还可通过倾听音乐、冥想等方式进人松弛状态。
(2)肌电图和生物反馈训练:生物反馈疗法是利用现代电子学的仪器，把与心理生理过程有关的人体功能活动的生物学信息(如肌电活动、皮肤温度、血压、心率、脑电活动等)处理和放大后以视觉或听觉的形式反馈给患者，训练患者对这些信息的识辨能力，使其能有意识的控制自身的心理生理活动，达到调整机体功能的目的。用于风湿病心理治疗的主要是肌电生物反馈。Jacobson发现病人获得肌电活动的反馈信息后，很快就能达到比较深度的放松状态，仪器越精密，提供的肌电信息精确度越高，患者就越容易获得放松的能力。骨骼肌的放松有利于稳定情绪，缓解焦虑、抑郁等负性情绪。
5.认知疗法
症状相似的不同患者可能有迥然不同的心理情绪反应，有的泰然处之，有的焦虑、抑郁、恐惧。不同的情绪状态与患者对疾病的认识和评价有关，不合理的认知和信念可引起不良的情绪和行为反应。认知疗法是对风湿病患者进行认知重建，改变患者对风湿病的不良认识和评价。实行认知疗法，首先要了解患者情况，建立良好的医患关系，然后针对患者焦虑、抑郁、恐惧等具体症状，进行心理教育和认知调整，使其学会在实践中正确对待可能出现的问题，在此基础上，医生应帮助患者学会应对可能的生活事件，防治复发。
6.认知行为疗法(cognition-behavior treat-ment, CBT )
CBT疗法用于治疗慢性风湿病患者的疼痛、抑郁、焦虑、社会逃避、活动障碍等多种问题，是风湿病心理治疗中最重要、最常用、效果肯定的治疗方法。这一疗法是有机的整合了上述多种方法的综合治疗方案，一方面强调病人在治疗者的指导下，学会调整改变自己的行为，如学会控制呼吸、放松肌肉等来克服不适合环境的异常行为;另一方面强调患者要改变对疾病的错误认识。治疗主要分为三个阶段:
第一阶段:应对技巧的学习
改变认知:帮助患者识别非理性信念，告诉患者这些错误信念和情绪困扰之间的关系，让患者意识到自己需为不良情绪负一定责任;帮助患者改变不合理的想法，指导患者用理性的方式去重新评价个人的想法和周围发生的事件，以减少威胁感和对心理的冲击。
行为矫正:在认知治疗基础上配合行为矫正技术，包括通过松弛训练、冥想和想象以及生物反馈等方式诱导全身肌肉处于放松状态和合理安排日常生活休息和活动。
应激管理(stress management):提高患者面对应激时的应对能力，目的是让患者在应激状态下能控制自己及周围的环境。增强应对能力的方法有:增强自信、建立合理信念、转移注意力、体育锻炼、增加社会交往等。
自我效能:自我效能的概念在1977首先由Bandura提出，现在已成为CBT治疗的组成部分。自我效能即认为有能力通过自己的行为达到某个特定目标。对风湿病患者来说，即认为自己有能力控制症状和不良体验。
家庭成员参与:家属对风湿病患者的疾病体验和残疾表现出的态度和反应会对患者产生影响。要改变病态的现象或者行为，不能单从患者个人着手，而应以整个家庭系统为治疗对象。在使用CBT对风湿病患者进行治疗时发现，配偶及其他家庭成员的积极参与，可明显提高CBT的疗效。家庭成员的参与包括改善和患者的交流、纠正不正确的言谈举止等。
第二阶段:应对技巧的训练
应对技巧的训练旨在帮助患者及其配偶将上述认识和行为方法应用于生活及工作场所，为了达到这个目的患者要进行不断的练习。练习是CBT方案中最重要的一步。治疗的这个阶段既要让患者体会到应用这些应对技巧的成功，又体会到应用过程中的困难。当应对方法效果欠佳时，应通过鼓励打消病人的负面认识，并积极调整方案。
第三阶段:复发的预防
风湿病症状加重时，病人的应对策略可能难以适应变化或者病人较少使用应对策略，疼痛、情绪困扰、功能障碍等症状会复发。复发预防训练是CBT的一个组成成分，旨在整个治疗过程中帮助患者保持应对技巧的应用、避免不适症状增加。复发预防训练是让患者对潜在复发状态采取有效的反应，训练包括:①识别那些应对手段难以控制的高危情况;②识别复发的早期征象;③练习应对这些早期征象的认知和行为技巧;④对潜在复发进行有效应对时，应进行自我奖励。以前复发预防训练在 CBT治疗方案的最后，现在则在治疗过程中多次使用。
7.自我管理
即让病人主动参与制定和执行行为矫正的方案，从而达到改变不良行为的目的。自控就是让病人自己处理好环境诱因和后果关系，最终取得疗效。
8.集体心理治疗
治疗时，一个医生同时和两个或两个以上的病人进行交谈，或者医生、心理学家、社会工作者和许多病人一起进行言语交流的治疗方式。患同一性质心理障碍的病人，集中在一起进行心理治疗，相互借鉴，有时效果更好。集体心理治疗包括家庭疗法、夫妻疗法、聚会交流法。
(二)风湿病常见心理症状的治疗
1.抑郁
抑郁性情绪障碍在风湿病患者中很普遍，重度抑郁(major depressive disorder, MDD)的发生率远远高于普通人群。在普通人群中重度抑郁的发生率是4%-6%，在门诊病人中发生率为5%一10%，在住院病人中为 10%一30%.而在尚未接受抑郁心理治疗的风湿病患者中重度抑郁发生率为29%，部分症状严重的风湿病患者中这一数字达到41%。
纤维肌痛综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性疲劳综合征患者易产生抑郁性心理障碍。抑郁的发生与疼痛和功能障碍加重有关，还和低收人、高支出、婚姻关系失调、不能自理等应激因素有关系。重度抑郁患者同那些风湿病症状同等严重但较少抑郁的患者比较，活动减少、卧床的时间较长、应付日常生活的能力降低、一般状况较差。
因为抑郁具有反复发生和逐渐进展的特点，所以尽早诊断、尽早治疗是非常重要的，其中准确的诊断是及时适当治疗的前提。及早诊断和治疗可以减少心理困扰、降低功能障碍的发生。
(1)临床表现:最突出的症状为持久的情绪低落，对周围事物兴趣减退。患者自我评价降低，对前途悲观失望，但一般不会有早醒、体重减轻或严重思维行为迟钝症状。患者的抑郁症状可伴有不明原因的慢性疼痛和失眠、便秘、腹部不适等自主神经功能障碍表现。
(2)诊断方法
1)一般采用((精神失调统计及诊断手册》(diagnostic and statistical manual of mental dis-orders, DSM-IV)第四版所提出的标准，并根据抑郁的发生、发展过程和病程来对抑郁进行准确的诊断。这是诊断抑郁性心理失调的金标准。 此标准中提出了抑郁相关心理失调的9个表现(表142一1)，若满足如下三个条件即可诊断:①患者在患病的绝大部分时间或者患病期间连续两个星期以上;②具有下述九个表现中的至少五个;③其中第一条和第二条中至少包括一条。
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在临床中，上述9个表现中的4个(食欲紊乱、睡眠障碍、疲倦乏力、注意力涣散)一般被认为是由风湿病本身引起的，而不是由精神抑郁引起的。但是如果患者提供的病史中有几乎每天都有情绪低落或者对周围几乎所有事物兴趣明显减少，这四条就应该被记人上述标准，而不必追究到底是什么原因引起的。
2)Zung自评抑郁量表(zung self-rating de-pression scale)(见附录七)和Beck抑郁分类调查表(beck depression inventory)(见附录十)是常用的自评量表，有助于筛查抑郁和在开始治疗后观察症状的改善。
(3)治疗方案:对于长期抑郁的患者需要使用抗抑郁药物干预或是安排其进行心理治疗。无论何种风湿病引起的抑郁，治疗的目标都是一样的，即恢复正常情绪、防止自杀、重获自信、提高生活质量和工作能力、提高病人和医生的满意度。
1)教育:任何针对抑郁的心理治疗都包括教育。教育的内容包括让患者了解抑郁的征象与症状以及复发的征象。告诉患者在情绪波动时，应避免重大的人生改变。治疗要在完全治愈后才能停止。
2)认知行为疗法:抑郁患者在日常生活中稍有挫折就会产生“活在世上真没意思”或者“都是因为我给家里造成负担，不如一死了之”的念头，所以医生首先要让患者学会区分关于自己和世界的消极认识、了解毫无根据的泛化如何使情绪恶化，引导患者矫正错误认知。医生让患者每日制定活动计划表，严格执行，避免患者终日卧于病床痛苦回忆。此外患者需学习放松方法或使用生物反馈疗法克服和改变情绪恶化的过程。
3)电击治疗(electroconvulsive therapy,ECT) : ECT使用于严重抑郁、危及生命的抑郁、抑郁性精神病和药物治疗风险较大的抑郁。
4)心理咨询:具有严重的自杀倾向、精神症或者抑郁性精神病、无法控制的躁狂及妊娠或准备妊娠的患者应建议进行心理咨询。缺少社会支持、有严重残疾、合并其他心理异常的患者，心理咨询会对患者有所帮助。顽固性抑郁或两种及两种以上药物治疗无效的抑郁患者，应让其找心理专家进行心理咨询。
5)药物:使用药物治疗抑郁症状的成功率在80%以上。选择性5一经色胺重摄取阻滞剂(SSRIs)是治疗抑郁的一线药物，它和三环类抗抑郁药物的效果相近，却有更好的安全性和耐受性，没有过度镇静、体位性低血压等副作用，但偶有消化道症状、头痛和性功能障碍等。使用时，要根据患者的情况选择可以耐受的治疗剂量(如氟西汀20mg )，并维持四到六个星期。若改善不满意，可适当加量(如增加至30mg),并延长使用二至四个星期。若治疗八周患者症状无好转，可考虑加量或者联合用药。药物维持治疗剂量应达到一年。如果药物治疗失败，可考虑心理治疗。三环类抗抑郁药物和单胺氧化酶抑制剂也是常用的药物，治疗重度抑郁的效果与SSRIs相似。对于年老多病者使用呢醋甲醋(利它林)5.20mg治疗抑郁可以取得很好的效果，一半以上的患者症状可以迅速得以改善。小剂量的(10一50mg)叔胺tertiary amines可以显著改善风湿病患者的失眠和慢性疼痛症状。
2.恐惧和焦虑
多数风湿病的特点是慢性、转归难以预测、潜在残疾的可能，诸多不确定性使患者时时处于恐惧之中。疾病的早期患者体验到一种无助的恐惧和对残疾的恐惧。当得知有些病友已经残疾时，患者会产生新的恐惧。对待这样的患者，最好的办法是坦诚的交谈，解除疾病的神秘感。恐惧和焦虑是风湿性疾病患者常见的负性心理状态，类风湿关节炎患者恐惧和焦虑的发生率为14%--42%，骨关节炎患者的发生率为14%-23%，纤维肌痛综合征(FM)患者发生率还要高于类风湿关节炎和骨关节炎患者，为26%一71%。
(1)临床表现:患者表现为经常的、无明确对象的紧张不安，对疾病带来的问题过分担心，其紧张不安与恐惧的程度与现实处境不相称。患者伴有胸闷、胸痛、心悸、恶心、腹泻等交感神经活动过度表现，还可出现阳痪、月经不调。此外患者由于精神紧张可出现疲劳、睡眠障碍、注意力不集中、紧张性头痛等。
(2)评估方法:焦虑自评量表(self-ratinganxiety scale, SAS)
(3)治疗方案
1)支持性心理治疗:常用方法为解释、鼓励、安慰、保证等，主要使病人增加安全感、减少焦虑和不安。医生首先要以耐心和同情的态度聆听病人的诉述，然后通过和患者交谈，说明患者焦虑症状的性质，解除患者对疾病的错误认识，向其解释疾病的一般发展规律，消除疾病神秘感，并使患者明白其痛苦主要是精神上的痛苦。当焦虑的偶然内容被剥离后，患者会察觉到他的痛苦是一种没有明确对象和具体内容的恐惧不安，在此基础上进行进一步治疗。
2)放松训练或生物反馈:可有效的缓解紧张情绪，是治疗焦虑的常用方法。
3)认知行为疗法:方法已述。
4)药物治疗:对一些焦虑较严重的患者多为心理治疗与药物治疗并用，药物可减轻焦虑症状、缩短心理治疗的疗程。常用抗焦虑药物有:①阿普哇伦和劳拉西洋抗焦虑作用最强，对广泛性焦虑伴有抑郁也有良好效果;02R肾上腺能受体阻滞剂如普蔡洛尔可用于减轻焦虑患者自主神经亢进症状。
3.疲倦
疲倦是风湿病的常见症状，导致患者工作能力下降、妨碍患者参加康复训练，对患者的生活工作产生一系列影响。在系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者中疲倦的发生率较高。大约80%的系统性红斑狼疮患者有乏力，一般为重度乏力，多在病程早期出现，随病情缓解而减轻。在成人类风湿关节炎患者中有80%一93%发生疲倦。
导致疲倦的因素有身体因素和心理因素，诸多试验表明心理因素对疲倦的影响大于身体因素。心理变量如抑郁、焦虑、习得性无助、疼痛、睡眠障碍、自我效能和疲倦有很强的相关性。而疾病活动度的客观指标如ESR则和疲倦没有显著关联。病程长短及患者功能障碍的程度与疲倦也没有显著关联。这些结果表明，心理因素是导致疲倦的主要因素，因而心理治疗对于减轻疲倦具有重要意义。
(1)临床表现:疲倦的主要表现为乏力和精力不足，与疲倦伴随的症状有肌痛、抑郁、睡眠障碍、贫血、疾病活动、身体状况恶化，当出现这些症状时，医生应想到由心理因素造成的可能。
(2)评估方法:疲倦视觉类推量表(visualanalogue scale of fatigue, VAS fatigue);疲劳严重程度评分(fatigue severity score, FSS)。
(3)治疗方案:疲倦的重要性常被临床医生忽视或者低估，处理也常常是随意的，事实上疲倦对患者的生活质量有很大的影响，需要临床医生认真对待。心理因素是导致疲倦的主要因素，因而心理治疗对于减轻疲倦具有重要意义。
1)一般性心理治疗:疲倦的患者常感体力不支，因不能完成工作和学习任务而感到内疚，医生应通过解释解除患者心理压力，这样患者不能完成某项工作时就不会特别的内疚。此外医生应向患者解释疲倦和心理因素之间的关系，鼓励患者通过调节自身情绪而缓解疲倦。疲倦是一种很难让别人感受到的不适，患者发现疲倦的迹象时应告诉家人。
2)松弛疗法:主要是肌电生物反馈和进行性肌肉松弛训练。
3)认知行为疗法:方法已述。
(三)心理治疗的效果
心理治疗已经被证明可以提高常规治疗的效果、有效的减轻症状、减少功能障碍，改善愈后，并且可以降低医疗支出、节约医疗资源。
在常规NSAID药物治疗的基础上加心理治疗和单纯NSAID药物治疗相比，对骨关节炎患者的治疗效果提高20 ，对类风湿关节炎患者的治疗效果提高20%一40 ，活动功能提高40 ，疼痛关节数减少60%-80%。所以采取药物治疗和心理治疗相结合的综合治疗方案效果明显优于单纯药物治疗。
二、风湿病疼痛的心理治疗
疼痛是一个非常复杂的现象，它源于感觉刺激，却受到心理、社会等多种因素的影响，其中受心理因素的影响最多。国际疼痛研究协会对疼痛定义是躯体组织有实际或者潜在损伤时产生的不适情绪和情感性体验。所以疼痛既是一种躯体反应又是一种心理体验。心理治疗是缓解疼痛的重要治疗方式。
风湿病是骨、关节及周围软组织受到影响的一类自身免疫病，以关节、肌肉、软组织和神经的慢性疼痛为主要症状。对于风湿病患者来说，慢性疼痛主要由致痛性的化学物质引起，但是疼痛的强度、疼痛反应、行为变化和对疼痛的耐受程度则由个体心理因素所决定。一方面疼痛让人产生精神涣散、意志消沉、耐受力下降、逃避活动和交往等心理和行为障碍;另一方面患者的紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，可加重疼痛和风湿病的其他症状，还可引起植物神经功能紊乱或肌肉紧张而产生新的疼痛。
慢性疼痛在风湿病中很普遍，其中类风湿关节炎、纤维肌痛综合征患者疼痛症状比较突出。对类风湿关节炎患者的研究表明，70%的患者受到疼痛的困扰，疼痛是患者寻求医疗帮助最常见的原因;患者在解释药物使用情况和自陈综合健康状况时认为疼痛对生活的影响超过身体或心理残疾。纤维肌痛综合征的患者常经历严重的疼痛和心理烦恼，其大量疼痛表现难以经药物和物理治疗而好转。
慢性疼痛是风湿病临床医生所面临的最难处理问题之一。疼痛程度和疼痛表现与疾病活动性指标没有很强的关联性，旨在降低疾病活动性的药物干预很少能消除疼痛;与此相对照的是，心理变量和患者的疼痛体验之间有可靠的关联性，最佳的控制疼痛方法需要心理评估和心理治疗。
(一)疼痛的生物一心理一社会模型
风湿病的疼痛是多维的，是生物、心理和社会多种因素作用的结果。疼痛的生物心理社会模型(图142一3)是正确理解和评估疼痛的理论基础。
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风湿病患者疼痛和心理因素之间有很强的相关关系。影响疼痛的心理因素有抑郁、焦虑、应激、应对、睡眠紊乱、注意、暗示、早期经验、人格和对环境的认知与期望等。Laurence ABradley总结了三种常见风湿病如骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)、纤维肌痛综合征(FM)患者的心理因素和疼痛之间的关系。
1.抑郁和焦虑
抑郁和焦虑是风湿病患者常见的负性心理状态，大约有14%-42%的风湿性关节炎患者会被诊断有这两类症状。抑郁可引起慢性疼痛和持续性疼痛，焦虑可提高大脑皮层的觉醒程度和对痛觉的敏感性，降低痛A。研究表明发生抑郁的骨关节炎、类风湿关节炎、纤维肌痛综合征患者有较剧烈的疼痛及较差的功能水平。抑郁焦虑和疼痛互相伴随，慢性疼痛引起抑郁焦虑，抑郁焦虑又引起疼痛加剧，形成恶性循环。
2.应激
风湿病产生大量应激源，因而对疼痛产生影响。这些应激源包括活动受限及功能受损、经济窘迫、社会关系改变等。日常应激源增加导致疾病活动而增加疼痛，而重大的应激事件如亲人去世则可短期抑制疾病活动和减少疼痛。对类风湿关节炎患者的研究表明，应激使HPA轴异常和SAM系统紊乱，从而导致疾病活动和疼痛;对纤维肌痛综合征患者研究表明HPA轴的异常造成患者对疼痛的极端敏感。
3.睡眠紊乱
风湿病患者的睡眠紊乱发生率较高，睡眠质量差导致疼痛和疲倦增加，同时疼痛又加重睡眠障碍，长时间的疼痛和睡眠障碍则会引起抑郁。对纤维肌痛综合征患者的研究显示，患者在非快速眼动睡眠期出现一种异常的a波，这种异常和局部触痛、疼痛和关节活动时疼痛有关。
4.注意
对疼痛的感觉与人的注意力集中方向和程度密切相关。如果把注意力集中在自己疼痛的关节或者组织上，疼痛就会更加剧烈，而增强后的疼痛又会进一步使人把注意力集中在疼痛的部位上，形成恶性循环。若以读书、看报、听音乐等方式分散病人的注意力，则疼痛减轻。
5.暗示
暗示是以某种信息来影响别人心理活动的特殊方式。安慰剂是临床上使用的一种药物暗示。研究发现仅使用安慰剂，也有一部分病人的疼痛有较为明显的缓解。
6.人格
性格、气质影响个人对疼痛的反应态度。外向型个性的人对疼痛的耐受性要比内向型个性的人高，自尊心强的人常表现出较强的耐受性。具有疑病、敏感、瘾症性人格特征的人对疼痛很敏感。
(二)疼痛的评佑
风湿病的疼痛是复杂的体验，目前还没有一个用来判断疼痛程度的客观生物学指标，临床工作者通过患者自我报告来对疼痛进行评估。对风湿病的疼痛进行心理社会评估是以生物心理社会模型理论为基础，不但要对疼痛的程度进行评估，还应对疼痛的相关因素进行评估。临床医生常使用的方法有问卷调查法、日记记录法。心理评估的关键在于分析影响特定病人的特定心理和社会因素。
对风湿病患者的疼痛进行评估的几个常用指标:
1.疼痛的评估标准
一般认为对疼痛的评估着重于疼痛强度的评估，然而随着门控理论(the gate control theo-ry)的引人，人们意识到疼痛包括感觉和情绪二维成分，所以对疼痛的评估应包括对疼痛强度和疼痛情绪的评估。
(1)疼痛强度(pain intensity):疼痛强度常用的测量方法有言语评定量表(verbal ratingscales)、数字评定量表(numeric rating scales)和视觉类推量表(visual analogue scales)三种。言语评定量表包括一系列对疼痛程度的描述，如“不疼”、“有点儿”、“中度”、“严重”等，让病人从中选择一种和当前疼痛程度最为符合的描述。数字评定量表包括从0到100的一系列数字，0代表没有疼痛，100代表所能承受的极限，要求被测量者在表中选择一个数字来描述自己的疼痛。视觉类推量表一般是一条长 10厘米的标尺，一个端点代表没有疼痛，另外一个端点代表所能想象的极限，被测量者在标尺上设置一点来描述疼痛的程度。研究表明三种方法均有很好的信度和效度。
(2)疼痛情绪(pain affect):即疼痛带来的不偷快情绪(unpleasantness) . Price等人用视觉类推量表来测量不偷快的程度，标尺的两端分别为“没有任何不适”和“所能想象的极端不适”，方法同上。这一方法认为是测量疼痛情绪的可信、有效和敏感的方法。McGill疼痛问卷调查表(MPQ)是另一评估方法(附录十)，也很敏感，可以用来检查疼痛的心理治疗效果。
疼痛强度和疼痛情绪的测量简单易行、可靠、风湿病患者容易接受。对任何疼痛进行心理评估时，疼痛强度和疼痛情绪的测量都是关键。
2.疼痛行为(pain behavior)
疼痛的患者会表现出多种非言语性行为，这些行为是疼痛的信号，使他人知道他们正在忍受疼痛的折磨。例如，关节炎病人疼痛较为严重时会有防护性动作、抚摸疼痛关节、表情痛苦等行为。由Keefe等人设计的标准化规程(standardized protocol)是观察和测量疼痛行为的经典方法，最早用于风湿性关节炎，现在广泛应用于风湿病。此方法要求病人按规定完成一系列标准化任务，即端坐、行走、站立、斜倚各1-2分钟，同时进行录像，然后由受过训练的观察者观看录像。疼痛行为的分类及其定义如表142一2所示。
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研究表明，使用这种观察方法进行的疼痛行为测量是可靠的，它和风湿病医生给病人的疼痛进行的评定平行，还和病人对疼痛进行的自我评定平行。
3.疼痛应对
很多风湿病患者面对疼痛时都会积极应对，应对的方式包括转移注意力、休息、放松等。应对策略对疼痛、情绪有显著影响。对风湿病患者的应对进行评估的工具可以分为两种:一般性应对和疼痛应对。最常用的一般性应对测量I具是应对方式量表(ways of coping scale)，Regan, Lorig等人在此基础上设计了专门适用于风湿病患者的风湿病评价和应对方式量表(arthritis appraisal and ways of coping scale)。应对策略问卷调查表(coping strategies ques-tionnaire, CSQ)(见附录九)是广泛用于风湿病患者的、特定针对疼痛体验的应对评估方法。问卷调查表包括如下六种应对方法:分散注意力、重新解释疼痛体验、应对自陈(coping selfs-tatement )、忽略疼痛感受、灾难化 (catastro-phizing )、期待或祈祷。受试者需选择疼痛发生时使用各种应对方法的频率，按0--6分级，0代表“从不”,6代表“总是”;在量表的结尾，还有两个项目用来评估受试者使用这些应对方法控制和减少疼痛的能力。各分量表的信度从0.78到0.89，都很高。研究表明，CSQ评分对于了解膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍具有重要意义。应对评分高的患者疼痛水平较低，日常活动功能受损较轻，心理障碍的水平也较低。
(三)疼痛的治疗
1.生物学处理疼痛的方法
首先要针对引起损伤的原因进行处理，如通过药物治疗炎症性损伤。其次，可服用镇痛药物，如解热镇痛类药物可以减少损伤组织产生致痛性化学物质，减轻疼痛。此外，按摩皮肤或电刺激皮肤可兴奋 A类纤维以关闭脊髓痛觉阀门而有效止痛。我国传统医学的针刺止痛也是可以选择的止痛方法。
2.控制疼痛的心理和行为疗法
此方法主要针对心理生理性疼痛患者和伴有严重焦虑或抑郁的组织损伤性疼痛患者，通过改善患者的情绪，阻断负性情绪加重疼痛的路径，从而起到缓解疼痛的作用。
(1)一般性心理疗法:在治疗前，医生要了解患者的社会文化背景、家庭、工作、经济状况等。医生要耐心倾听病人对疼痛的诉述，给患者充分宣泄表达的机会，充分理解病人的心情。在充分信任的基础上，医生向患者解释病情、疼痛的原因及疼痛的规律，告诉患者心理因素可加重疼痛也可缓解疼痛，鼓励患者使用转移注意力、释放压抑等方法改变消极的情绪为积极的情绪，从而减轻疼痛。
(2)行为认知疗法(CBT):CBT是治疗风湿病慢性疼痛最常用的干预措施，CBT方案包括教育、应对技巧训练、在工作和生活环境使用技巧和预防复发四个方面。
1)教育:教育的目的是向患者提供一个可靠合理的治疗方案，引导患者及其配偶或者相关人对治疗采取合作，改变患者及其配偶对控制疼痛能力的消极认识。在治疗的这个阶段，鼓励患者及其配偶坚定信念去学习应对疼痛及其他不适的必要技巧十分重要，可以通过如下途径:告知疼痛和无助感、低自我效能、消极行为(如不遵医嘱)之间的关系;证明CBT治疗可以有效改善各种不适症状(可简单的用放松和深呼吸缓解疼痛来证明)。
2)应对技巧的训练:应对技巧的训练旨在帮助患者及其配偶学习新的有助于缓解疼痛及其他不适症状的认识和行为，如避免灾难化(catastrophizing )、学会放松及合理安排日常生活中的休息和活动。为了将这些认识和行为应用于生活及工作场所，患者要进行不断的练习。
3)复发预防训练:风湿病症状加重时，病人的应对策略可能难以适应变化或者病人较少使用应对策略，疼痛会加重或者复发。复发预防训练旨在整个治疗过程中帮助患者保持应对技巧的应用、避免不适症状的增加。
研究表明CBT治疗可以有效的减少类风湿关节炎和骨关节炎患者的疼痛，显著的降低疼痛评定评分、改善心理障碍、降低医疗支出，这些效果在治疗结束后可维持6一巧个月不等。配偶的积极参与可大大提高上述效果。CBT治疗对于骨关节炎和类风湿关节炎患者是一种效果肯定的治疗，对纤维肌痛综合征患者的效果还有待证实。
(3)生物反馈:是治疗风湿病患者疼痛的一种常用方法(机理见概述)。研究表明使用12次肌电生物反馈后患者的疼痛明显减轻。在两年半的随访中发现患者日常生活中受到的疼痛困扰明显减少，69%减少了医疗资源的使用。
(4)风湿病自我管理方案(arthritis self-management program, ASMP)是一项提高患者对疼痛、功能障碍和其他风湿病症状的自我效能的治疗措施。在治疗后4年的时间里可以显著提高疼痛的自我效能和降低疼痛评分。
(5)电话咨询(telephone counseling)是通过电话和患者进行联系，向患者提供信息，教患者如何提高依从性和如何与医生及医疗机构交流。参加电话咨询的患者较没有参加的患者疼痛和功能障碍明显改善，寻求医疗帮助的次数有效降低。
(6)心理药物治疗:抑郁症性疼痛用抗抑郁药如阿米替林，伴有焦虑的急性或慢性疼痛患者应服用抗焦虑药。
3.心理治疗的效果
美国心理协会将治疗方案的有效性进行了定义，将有效性分为三级，即已确立的治疗(well-established treatments)、很可能有效的治疗(probably efficacious treatments)、经验性治疗(experimental therapies)。在此基础上对应用于类风湿关节炎、骨关节炎、纤维肌痛综合征三种常见风湿病的疼痛心理治疗方案进行了有效性分级，如表142一3所示。
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