104-第104章 纤维肌痛和慢性夜劳综合征
纤维肌痛(fibromyalgia, FM)和慢性疲劳综合征(chronic fatigue.syndrome, CFS)在临床上比较常见，但它们又是十分复杂且有争议的临床疾病，因为这两种疾病并不符合一般疾病的传统生物医学模式。在传统的生物医学模式中，疾病或者表现为机体的病变，或者表现为精神方面的异常。FM的临床特征是有严重的躯体不适和广泛的疼痛，CFS的临床特征除了躯体严重不适外还伴有极度的疲劳，它们都缺少一种容易确定的生物学功能的异常指标。因此，这两种疾病对传统西方医学的疾病模式是一个挑战。尽管专家们对于FM和CFS到底是真实存在的疾病犷还是由内科医生虚构出来的疾病，至今还存在分歧。不过，对于这两种疾病在典型的临床实践中很容易辨认，它们对治疗上提出了严峻的挑战。目录：
第一节 纤维肌痛（2楼）
第二节 慢性疲劳综合征 （3楼）
第三节 慢性疲劳综合征和纤维肌痛 （4楼）
104-1- 第一节 纤维肌痛
目前，FM作为一种常见的临床疾病在很多国家已得到广泛的认识。在美国，大约有 3一6百万人被该病所折磨。在风湿病专科就诊的患者中大约有 15% -20%患有 FM，其中90%是女性。Wolfe在美国堪萨斯州的Wichita随机调查了3,006人，发现普通人群中的 FM患病率为2%，其中女性 3.5%，男性 0.5%0尽管以前认为 FM 只是发生在年轻女性的疾病，但Wolf。发现FM的患病率随年龄而增加，最高患病率的年龄段是在60.70岁。据墨西哥、西班牙和澳大利亚的风湿病学家报道，当地FM的患病率介于10.2% --14.9%。欧洲的流行病学研究也发现了较高的患病率，丹麦和芬兰为0.66%-0.75%,德国为 1.9%，最高的群体患病率来自于挪威 20.49岁之间女性的统计，高达10.5%。加拿大的风湿病学家报道，在全国新病人的咨询中，FM仅次于骨关节炎和类风湿关节炎，是排在第三位最常见的风湿病之一。FM在学龄儿童，特别是在那些有关节多动症的儿童中也有报道。儿童的预后要远优于成人。一项研究显示，73%的FM患儿在发病30个月后不再出现任何症状。一、历史回顾
由于近来对 FM的关注及对其临床和实验室研究的明显增加，逐渐形成这样一种看法，即FM是一种新的疾病，且是一种“新出现的现象”。其实，FM已有很长的历史。在 170年前，据Balfour描述，风湿性疾病的个体存在“压痛点(tender points)". 1841年，Valliex发现只有在触诊时才能诱发出这些压痛点，但病人并未意识到其特殊解剖学位置。William Gowers是当代第一个描述这种综合征的人，他于1904年开始用“纤维织炎”来描述这种疾病。他认为尽管这种疾病缺少炎症的临床征象，但是通过深人研究，可以显示纤维组织有炎症的病理学改变。现在认为压痛点的存在是FM的一个标记性特征，但是在组织活检和实验室研究中缺少炎症的证据，故Yunus于1981年建议用“纤维肌痛(fibromyalgia )”一词来取代旧的“纤维织炎(fibrositis) "。因为在拉丁语中"-itis”这一后缀代表炎症。
FM的特征是持续存在广泛的疼痛，其疼痛的严重程度常常使病人不知所措。该病另一个特点是缺乏任何明确的病理生理学和实验室异常的证据，即使经过非常深人细致的检查亦无异常发现。所以多年以来，即使该病相当常见，并且很容易被有经验的医生所发现，人们仍然很少有兴趣对这种情况进行正式定量的研究。由于没有一种能够证明某一病人患有 FM的诊断的检查方法，所以常常通过排除法来确定诊断。也就是说，只有在所有其他已知的能够引起疼痛的疾病一一被分析和排除，才能作出诊断。
直至1977年，Smythe和Moldofsky报道所有FM患者均在体检中发现肌肉、肌键和骨突起部位存在对称分布的压痛点。随后的六十多项研究，特别是Bennett, Yunus和Wolfe的研究显示，这些压痛点对于FM患者来说位置是固定的，利用这一特征可区分 FM和其他的关节痛和肌肉疾病。此后，美国风湿病协会发起，由Wolfe领导的一项多中心研究，1990年制定了FM的分类标准。
二、临床特征
(一)主要症状
FM的主要特征是身体存在广泛的疼痛和压痛。第一次出现症状的年龄通常在20-40岁之间。发病较为隐匿，通常在急性扭伤、肌肉痉挛或神经根受刺激后出现，然后逐渐扩散到身体其他部位。患者感到受累的关节和肌肉及其周围呈现持续性和进行性加重的疼痛，并随着活动和锻炼而加重，休息不能缓解。这种症状持续存在，很多患者在向专家咨询时已有5年以上的不适症状，并且多次就诊于其他科医生。
FM疼痛的严重程度时轻时重，时好时坏。某些因素(如月经周期、上呼吸道感染)会加重患者的症状，并且持续数周甚至数月。有些病人的症状可以缓解持续数个月，但是往往由于上述因素使症状再次加重。
很多外因可以影响疼痛的程度，包括寒冷、雨天、工作和家庭的精神压力以及病情的活动程度。通常对于这些主观症状很难用客观的指标进行定量研究。荷兰学者研究了FM与外界因素的关系，结果并未发现患者的症状与气象因素之间存在相关性。
FM的疼痛呈弥散性，患者自觉疼痛出现在肌肉、关节、神经和骨骼等多部位，很难予以定位。病人常诉全身疼痛，感觉像是患了流感。偶尔也呈现一种锐利的针刺样或撕裂样疼痛。很多患者诉说，疼痛的发作常起伏不定，但从来不能完全缓解。胸壁痛也很常见，由于这种疼痛发作急且程度剧烈，常被误诊为心绞痛。
至于疼痛的类型在患者中所占的比例还不清楚。FM发作时可以出现各种各样的疼痛，包括有时呈钝痛和弥散痛，有时呈锐利、针刺样、局限性的疼痛。疼痛的性质在同一天内也会发生改变。疼痛通常在早晨和深夜更为严重，常伴有明显的僵硬感，尤以颈部、脊柱、肩和髓部等部位更为突出。FM的僵硬感与RA患者的晨僵以及风湿性多肌痛患者出现的“凝胶现象”相似。虽然晨僵是RA的诊断标准之一，但这种缺乏特异性的“晨僵”在FM中并不能作为诊断的症状。
FM患者晨起出现的僵直感和疼痛感，通常需要超过一个小时的活动才能改善。温水浴和伸展练习可以帮助病人缓解关节的症状。患者常述关节有肿胀感，但医生却找不到客观的证据证明患者关节肿胀、局部发红、皮温增加、关节畸形或活动受限。这一特点有助于RA与FM的鉴别，因为 RA病人疼痛的关节往往伴有肿胀。
坚持锻炼的人比那些相对久坐办公室的人更少患FM。缺乏锻炼的人更容易出现肌肉疼痛，也许包括FM, FM患者一旦出现疼痛，他们花在日常工作和休闲活动上的时间与发病前相比显著减少。这使疾病进一步恶化，由于这些病人极少运动，使得原先不痛的肌肉也可出现疼痛，长期缺乏活动可以加速疾病的恶性循环。
(二)其他常见症状
疲劳也是一种主诉，大约90%的FM患者有此症状。通常在进行轻微活动后即感到精疲力尽。一篇有关FM症状的综述中曾报道，在50例FM患者中，有15%的人卧床不起，几乎什么普通劳动都无法进行;10%的病人不得不留在家里，即使很轻的家务也不能做;75%的病人从事正常活动时很容易感到疲劳。
大多数患者一般不会主动提到缺少睡眠的问题，但经过医生仔细询问，可以发现很多患者睡眠不深，经常在床上辗转翻动。Smythe和Moldofsky报道了FM患者出现的一种睡眠不良的特殊模式。他们发现病人醒后无“清醒感”，典型的是当他们在精神上感到已经得到足够的休息时，躯体仍感到很疲倦。此外，发现FM患者睡眠时的脑电图有异常表现，有一种a波插人重叠到睡眠的第4期 s波上。这说明在应该是人得以充分休息的深睡眠时期存在着一种干扰人睡的唤醒型波。
缺少正常的第4期睡眠也许与患者出现的疲倦感和身体多部位痛有关。通过给予健康志愿者连续 3个晚上的听觉刺激，干扰第4期睡眠，从而诱发他们出现疼痛点、弥散性疼痛感、僵硬感和极度疲乏感。但当让这些志愿者正常休息2个晚上后，症状便会完全恢复。所以，使用帮助恢复第 4期睡眠并抑制唤醒波的药物可以减轻FM患者的疼痛症状。
持续的疲劳感使FM患者出现一种困乏感，阵发性焦虑和紧张性头痛也很常见。患者常有四肢麻木，刺痛或蚁走感，以及眩晕和发作性头晕。但是神经系统的检查结果往往全部正常。大约有三分之一的患者有肠激惹综合征(irritable bowel syndrome)，包括肠胀气、腹痛以及大便不成形和排便次数增多。骨盆痛和尿频、尿急等膀胧症状酷似女性的尿道综合征和间质性膀胧炎。有少数患者感到眼干、口干和手足遇冷后变青紫(即雷诺现象)。
很多病人有短期记忆缺失等认知障碍，这种症状在非专业文献中经常被提及。抑郁、忧虑和高度担心自己的身体状况，应归于心理疾病。另外，还可有无特征的“过敏”症状、对多种化学物质和食物过敏、心悸(主要与二尖瓣脱垂有关)、呼吸困难、外阴痛、体重波动、盗汗和虚弱等症状。
三、诊断
FM患者的体检结果几乎完全正常。患者表现为营养良好，无发热或近期无体重下降。肌肉、神经和关节情况良好，关节的被动运动幅度、肌肉的体积和力量也正常。包括全血细胞计数、全套生化检查、血沉、甲状腺功能和肌酶等在内的实验室检查均正常。
支持FM诊断的唯一可靠的体征就是对称分布的压痛点。这些压痛点位于肌肉、骨突起部位和韧带附着处。1990年，在一项大型的诊断标准研究中，人选了293例FM患者以及与之在年龄和性别相匹配的265例 (DA, RA,SLE、颈痛、键鞘炎和损伤相关性疼痛等慢性风湿性疾病和疼痛障碍等患者。经过对三百多个参数的分析后，其中只有两个被推荐作为FM的诊断标准:
(1)持续3个月以上的全身性疼痛，包括分布在躯体左右两侧和腰的上、下部以及中轴的疼痛。
(2)当使用手指按压时，在 18个已确定的解剖位点中至少有11个部位存在压痛。包括 (见图104一1)
枕部:枕骨下方肌肉附着点两侧
颈部下方:第 5一7颈椎横突间隙前面的两侧
斜方肌:两侧斜方肌上缘的中点
冈上肌:两侧肩脚棘上方近内侧缘的起始部
第二肋骨:两侧第二肋骨与软骨交界处，恰在交界处的外侧上缘
上裸外侧:两侧肪骨外上裸远端2cm处
臀部:臀部外上象限，臀肌前皱璧处的两侧
大转子:两侧大转子的后方
膝部:两侧膝脂肪垫中央近关节褶皱线
检查上述 18个部位的压痛点是FM与正常人或疼痛由其他原因引起的患者相鉴别最有效的辅助方法。一系列研究结果表明，这项诊断标准的特异性和敏感性达到80 ，亦不需排除标准。
104-1.jpg
检查时，医生应用拇指平稳地压在压痛点部位，恒定压力几秒钟，所用的力应使检查者拇指指甲变白。这压力相当于用压力计测定的4kg/cm。使用相同的方法检查前额中部、前臂中部、手指中节指骨和膝的侧部等部位，确定患者是否假装疼痛，或是否患有痛觉过敏症。当触压压痛点时，患者用言语表达疼痛、面部做出痛苦的表情、后退、拒压、甚至跳到一侧，表明已引出阳性反应。
值得注意的是，大多数FM患者压痛点是一致的，在同一患者身上重复体检压痛点也不会改变。触压未患FM者相同的解剖位点则不出现疼痛，或只有很轻的疼痛感。FM患者不能指出压痛点所在部位就是疼痛出现的位置，这有别于网球肘、二头肌键鞘炎和髓骨隆突挫伤等局部性疼痛的病人，后者能够准确的指出疼痛部位。这可能是因为 FM疼痛点部位太深，不能将疼痛传递到身体的感应器官所致。
虽然1990年ACR制定的标准只是FM的分类标准，但目前已被广泛采纳作为FM的诊断标准，并常常被当作鉴别诊断的“金标准”。
在临床实践中这些标准非常有效。不过，对于临床上少于11个压痛点且有FM表现的患者，很多风湿病学家会毫不犹豫地作出FM 的诊断。进一步的研究表明，FM患者对照点的敏感性是63%. Wolfe对此称为“高阑值点”，而不是对照点，他认为FM患者有可能全身都有压痛，所以对于18个压痛点的正确性提出了疑问。这些压痛点似乎反应了一种躯体意识的状态或是某种痛觉过敏，而不是一种独特的病理实体。
对ACR诊断标准有异议的根本原因在于压痛点的确定带有主观性，亦没有组织学异常和反映病情活动的实验室检查依据，而是只用是否存在压痛点来确认FM的诊断。一个批评家指出“无论正常人还是FM患者，压痛点的压痛都要比非压痛点敏感得多”。“如果那些诊断标准要被用来作为正确选择的依据，必须先有一种精确性更高的方法。”这已成为一个反复争论的问题。
四、鉴别诊断
许多炎症性疾病会出现与FM类似的症状。SLE, RA、风湿性多肌痛和多肌炎都可有疼痛，疲劳和全身乏力。由于这些疾病存在特征性的体征(关节肿胀、粘膜皮肤损伤、肌无力和关节活动受限)以及实验室异常的指标(ESR增快、肌酶水平增高、类风湿因子阳性和贫血)，而所有这些在FM患者中均不存在，所以在临床上它们很容易与FM相鉴别。然而，巧%一23%的FM患者出现 ANA阳性，但是没有SLE或其他风湿病的表现。这样的病人不应被错误的诊断患有 SLE或其他结缔组织病。相反，已确定的SLE和RA患者可出现FM，这类FM患者的临床特征与那些只是单纯的FM患者没有差别，应同时治疗FM，而不能视为SLE或RA病情加重的表现。
在内分泌疾病中，如甲状腺功能减退和甲状旁腺功能亢进均可引起肌痛，弥漫性疼痛和明显的疲乏。这些病人体检时可发现皮肤粗糙，干燥和增厚;高血压;反射迟缓;甲状腺增大。实验室检查可发现促甲状腺激素水平增高;甲状腺素水平下降;钙和氯浓度升高;磷浓度降低。所有这些结果提示的是代谢性疾病而不是FM.
人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的疾病应与FM相鉴别，因为HIV能引起流感样症状、关节炎、炎性肌病和疲劳感。其他病毒感染如莱姆病，偶尔触发FM。长期无力所致的FM样疾病对抗病毒治疗无效，因此应给予与治疗FM相同的疗法。
肌痛、无力和疲劳是肾小管酸中毒的主要症状，在副癌综合征中也可见。骨痛可能继发于骨转移瘤。有这些症状的患者大多比FM患者的年龄要大，常伴有常规实验室检查的异常。
一些有睡眠暂停综合征或多动腿综合征的患者可以出现睡眠障碍、疲劳和弥漫性疼痛，对这些疾病的鉴别很重要，因为对这些疾病进行特异性治疗，可以使FM样症状缓解。
104-2-第二节 慢性疲劳综合征
疲劳是慢性疲劳综合征(CFS)常见的主诉。根据人口调查，其患病率为6%--7.5%0据一个初级保健机构报告，于该机构就诊的患者有明显疲劳症状的约占20%-33%。对某一保健门诊就诊的 1,000例患者调查发现，8.5%的人至少有持续6个月无明显原因的疲劳无力症状。不过只有 15%的患者符合美国疾病控制和预防中心(CDC)制定的CFS临床标准。据估计，在疲劳至少持续6个月的患者中，CFS的患病率也只有1%一9%0。尽管典型的CFS患者是一些 30岁左右的中产阶级白人妇女，但CFS可以发生在所有年龄组的男性和女性中，包括5岁的儿童甚至老年人。所有民族、种族和社会经济阶层的人均有患CFS的报道，妇女患病率约为普通人群的2倍。在美国社区中，大约只有1/1,000的成人符合CDC制定的诊断标准。在那些以各种原因寻求初级医疗保健的患者中，CFS的患病率约为1/1000一、历史回顾
与FM一样，CFS也有很长的历史渊源。已知对CFS最早描述其临床症状的人之一是Richard Manningham，他在1750年将这种疾病称为低热或轻度发热。1869年，美国神经学家George Beard用“神经衰弱”和“神经衰竭”来描述有严重疲劳症状的人，他将这种疾病归因于神经组织强度降低所致。尽管他的描述还缺少客观的生物学指标，但那时他已明显洞察到这种疾病在临床和诊断上的复杂性，他认为确定这种疾病的某些特征是病因还是疾病的后果是一件非常困难的事。
在上个世纪早期，曾报道了几种以“流行病”形式爆发的CFS，命名为“良性肌痛脑炎”、冰岛病、皇家自由病和良性肌痛性脑脊髓炎。1985年这种情况显得尤为突出，当时分别有两个研究小组各自报道了一种无法用其他疾病解释且持续存在的疾病，其特征是患者有严重疲劳，血清学证据提示存在一种活动性的EB病毒感染。与此前后，在内华达州Incline的小镇上，两位内科医生报道了一种类似CFS的疾病，这种疾病最终导致 160位居民患病，其中绝大多数是富裕的中产阶级年轻白人女性，故将这种病称为“雅皮士流感”。
目前普遍认为CFS并不是一种感染性疾病，用慢性病毒感染来解释CFS的症状是不可靠的。但仍然有相当多的不同意见，有人认为该病的发病机制可能是由于某种病毒触发机体的免疫激活作用所致。
二、定义
1988年，美国疾病控制和预防中心为避免给CFS贴上任何病因学的标签，将该病命名为慢性疲劳综合征，此后与NIH合作修订了CFS定义，并在1994年的内科学年刊杂志上发表，现摘录如下:
国际公认的CFS定义:
(1)临床证实的、不能用其他疾病解释的、持续或反复发作的(持续时间大于6个月)的慢性疲劳，这种疲劳是新出现的或明确发生的(并不是终身存在);不是因持续劳累所致，也不能通过休息得到真正缓解;并导致患者在职业、教育、社会或个人活动等方面的能力较发病前明显下降。
(2)至少同时出现下列症状中的4个且持续时间超过6个月:
1)记忆力或注意力受损。
2)咽喉痛。
3)颈部或腋窝淋巴结压痛。
4)肌痛。
5)多关节痛。
6)新出现的头痛。
7)睡醒后仍精神不振。
8)活动后不适。
值得注意的是，与最初CFS的定义相比，内源性抑郁(除外主要的精神性抑郁)和焦虑性神经症未作为CFS的排除标准，而发热、非渗出性咽喉炎和淋巴结压痛等体征不再列人CFS的诊断标准。事实上，新的CFS诊断标准中还会有体格检查的项目。此外，将疲劳的严重程度必须足以导致日常活动的能力降低至发病前的50%以下这一项以往规定的标准也排除在CFS诊断标准之外，这是因为在临床应用过程中这项内容过于模糊。
三、临床特征
CFS是典型的突发性起病，常伴有上呼吸道感染或流感样疾病，当感染好转后，患者开始呈现一种极度疲劳的状态，以及很多上述定义中所描述的症状。患者常诉疾病“是由病毒引起，但总也不好”等。有些患者告诉医生，他们的重度疲劳持续6个月到1年，随后逐渐好转直至接近正常。不幸的是，其他一些病毒引发的疾病或突发事件，又是另一个严重疲劳循环的开始。
CFS在发病前无类似慢性下腰背痛或慢性偏头痛等病史。不过，心理障碍的病史较一般人群常见。其他一些症状包括厌食症、恶心、盗汗、药物过敏、不能耐受酒精和拼写混乱等，虽然在疾病定义中未被描述但在临床中很常见。
四、诊断
CFS的诊断主要依据排除法。参照 1994年的标准，只有不到10%的有慢性疲劳症状的患者被诊断为CFS. 1991年CDC建议进行一个大样本的实验，目的是排除其他那些与CFS相似的情况。随着对 CFS诊断经验的增加和新的疾病定义的制定，诊断已变得简化、精确。医生先要询问完整的病史，然后进行体格检查和精神状态检查，再要求患者记录体温和体重，并进行下列实验室检查:①血常规检查;②血沉;③生化筛选;④促甲状腺激素水平;⑤尿液分析。
并不推荐将免疫学检查或血清学检查作为常规的检查项目。特别是不需要进行 EBV,CMV和莱姆病的血清学检查。如果患者没有狼疮或其他结缔组织病症状的话，也无需常规检查ANA。如果患者有典型的病史而体检和筛选检查无异常时，医生即可做出CFS的诊断。尽管有报道 CFS患者脑部的 MRI和SPECT扫描可发现多种异常表现，不过这些异常结果的意义尚不清楚，所以对CFS的诊断和治疗也不会因此而变动。
五、慢性疲劳综合征和重度抑郁症的关系
尽管很多慢性疲劳综合征的患者伴有重度抑郁症，但CFS和重度抑郁症在临床和实验室检查方面还是不同的。CFS患者常诉咽喉痛，淋巴结肿大，关节痛和活动后不适，而单纯的抑郁症患者中很少见到这些症状。CFS患者也缺乏欣快感和罪恶感，以及像典型的抑郁症那样不愿意活动。重度抑郁症患者常有下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)的中枢性上调，导致轻度的肾上腺皮质功能亢进，而CFS患者则表现为HPA轴的中枢性下调，导致轻度的肾上腺皮质功能低下。在对照实验中发现，治疗重度抑郁症有效的药物如氟西汀(氟苯氧丙胺)对 CFS患者无效。最后大约有25%一60%的CFS患者在生命中的任何阶段，在疾病发作的前后都没有重度抑郁症的征象。
104-3-第三节 慢性疲劳综合征和纤维肌痛
一、两种疾病的关系CFS和FM之间的关系相当复杂。很多研究者指出两者存在许多重叠的症状，认为它们实质上可能只是表现了同一疾病的不同侧面。FM和CFS均有疲劳、睡眠障碍、头痛、焦虑、抑郁、麻痹以及活动后症状加重等症状。有时在FM中也可看到CFS典型的急性发作。Buch-wald等详细地描述了50例 FM患者的临床表现，指出以前认为不是FM特征性的症状也有很高的发生率:复发性喉痛(54%)、复发性皮疹(47%)、过敏史(64%),慢性咳嗽(40%)、复发性淋巴结病(33 )和低热(28%). 55%的FM患者在急性病毒感染后急性发作。同样，Gold-enberg及其同事报告了一组显著疲劳持续6个月以上的27例患者的病史、体检和压痛点个数，发现在这组患者中70%的病人有弥漫性肌肉骨骼疼痛。仅以慢性疲劳症状为基础的这组病人，他们的压痛点数与同时进行对比的一组FM患者没有差别。
在另一项研究中，Buchwald和Garrity评估了90例患者，其中CFS , FM和多种化学物质过敏征(multiple chemical sensitivities, MCS)者各30人。在这三组病人中女性患者占大多数，比例从 60 % (CFS)到90% (FM)。她们的年龄(平均41-44岁)、民族/种族分布、婚姻状况、教育水平、就业率和疾病持续时间均相近。一个有力的假设是FM和 CFS均属于一组“情感障碍”性疾病，这组疾病还包括偏头痛和肌肉紧张性头痛、肠激惹综合征、多发性过敏综合征、MCS和膀脱激惹综合征。患者大多数是女性，而且她们中二尖瓣脱垂和子宫内膜炎的发病率也很高。
二、发病机制
FM和CFS的病因尚不清楚。已经提出的很多有争议性的理论都颇为牵强。那些将CFS和FM视为纯粹心理疾病的研究者认为，FM患者仅仅是不能克服一些人人都有可能经历的疼痛和痛苦而已，直至因为这些症状造成某些人出现心理障碍时，临床上才将它们与疾病联系在一起。同样，CFS被认为是重度抑郁症或躯体症状化的一种变异体。Showalter具有说服力地论证了CFS可能属于一种出现在20世纪晚期的瘾症，并将其与海湾综合征、多重人格疾病、重现性记忆和外星人绑架等其他瘾症性“流行病”联系在一起。
有些研究者提出CFS和 FM属于躯体疾病，他们认为频繁出现的焦虑和抑郁是由于患者对疼痛和疲劳的一种心理反应导致的。这种假设认为一旦疼痛和疲劳缓解，抑郁将自行好转。仔细研究CFS和FM病人后，发现这种观点并不正确。与躯体疾病的患者相比，CFS患者要承受包括抑郁症在内的严重精神疾病的心理负担。CFS和FM患者经常出现的焦虑和抑郁，不能简单地用这是一种对慢性疾病而引起功能障碍的反应来解释。
“认知一行为”模式是一种有用的心理学研究方法，它假定患有慢性疲劳和疼痛的病人认为自己的疾患是由躯体的原因造成的，相信病J清会随着劳累而加重。因此，他们会尽量避免体力活动，结果反而加重躯体不适的症状，使得病情持续，生活不能自理。在CFS患者中，70%自认为是病毒致病的患者在起病一年后仍存在症状，而在那些没有刻意将其功能性疾患与身体的原因(如感染病毒)联系在一起的患者中，只有37%的人还有症状。
主张CFS和FM是一种器质性病变的研究者发现，在磁共振(MRI )检查中CFS患者的脑白质内常可见点状分布的高信号区，在单光子发射计算机断层(SPECT)检查中发现患者丘脑和尾状核的血流减少，因此他们认为患者的中枢神经系统存在异常。P物质是一种神经肤递质，其浓度在FM患者的脑脊液中升高，并认为由此改变了感觉神经通路。希阿利管畸形(Chiari malformation)和颈脊髓管狭窄使脑脊液流量受阻，被认为是易患FM的因素。有报道FM患者生长激素和胰岛素样生长因子一I水平的下降与下丘脑一垂体轴的功能障碍相关。所有这些结果的解释仍是一些假设，研究者没有将这些应激反应系统中复杂的功能障碍与健康者做比较。一种已建立的“生物心理学”模型将用于研究 FM和 CFS中的机体因素和心理因素的相互作用。
机体的外伤和FM发病之间的相互关系尤其有争议。以色列研究者的发现有力支持了这种相关性，他们发现颈软组织损伤的成人在 1年内发生 FM的危险性比下肢骨折的患者多10倍以上(P=0.001)。然而，所有诊断为FM的患者都恢复了工作。因此作者得出的结论是“在决定外伤和FM的结局中社会制度和社会接纳工伤的程度起着巨大的作用”。而不同意这种观点的人指出在1990年ACR制定的FM标准所包含的18个压痛点中，有 10个是在颈部或在颈部周围。因此，伴有颈肩肌肉疼痛和压痛的颈部拉伤的患者比下肢骨折者更容易符合FM的ACR标准，这并不是件奇怪的事。实际上，腰部以下阳性压痛点的发生率在两组患者之间并无差异。
推测外伤事件和发生FM之间的因果关系通常需要数月至数年之久。因外伤发展成FM的可能性常常与外伤的程度呈负相关。小的损伤比严重的损伤更容易“激发”FM. FM的严重性与活动力降低的程度往往是由社会的文化背景决定的。在以色列、立陶宛和新加坡这些国家，因小损伤而长期失去劳动力者不被社会所接受。故在这些国家中很少出现颈椎过度屈伸损伤后劳动力丧失的病例。两个权威性报道的结论是:目前还没有足够的资料证明FM和损伤之间存在一种因果关系。
三、治疗
一旦明确诊断FM或 CFS后，治疗的第一步就是教育患者了解自己的疾病，包括疾病的一系列症状，要使患者重新相信自己的疾病确实存在，而且可以得到有效的治疗，亦不会恶化，也不会残废或致命。重要的是消除“病毒病因学”和其他有关疾病病因的错误见解。
“认知行为”( cognitive-behavioral)被公认是最有用的治疗方法。在与患者讨论病情时，医生应把疾病的每一个组成因素如疼痛和疲劳分开，再分别针对每种组成因素使用不同的策略进行治疗。在疲劳方面，应着重强调患者正确的平衡锻炼和休息的关系。鼓励患者从简单的伸展运动开始，然后逐渐增加活动量，这时患者会感到精神状态改善，更有活力。推荐患者充分利用热水淋浴以及温水池内进行锻炼。在FM的治疗中，一位资深的物理治疗专家对患者来说是至关重要的，因为他既能有效地治疗病人的疼痛，又能帮助他们设计一套针对自己耐受力的分阶段锻炼计划。重要的是应强调循序渐进地进行锻炼，因为锻炼过度更容易加重疼痛和疲劳的症状。
有效的认知行为治疗(CBT)的关键是在心理治疗的基础上试图纠正患者关于FM和CFS的错误观点。通过指导病人更有效地利用休息、睡眠和活动来调整日常活动。CBT的随机试验已成为针对CFS唯一可靠的治疗方法，它已经帮助了很多FM患者，特别是有认知障碍的FM患者。同样 EMU生物反馈(biofeed-back)、催眠疗法和针刺疗法也是有效的非药物治疗方法。
如果患者全身只有一两个部位的疼痛点，在局部触发点单独注射利多卡因或利多卡因与皮质类固醇联合注射亦可能有效。大多数的注射治疗一般只能起到短期的疗效，并不能持久作用。最好是联合肌肉伸展锻炼和推拿(肌筋膜放松)治疗。
对照试验证实阿米替林和环苯扎林等三环类药物能够有效的治疗FM和CFS。典型的给药方法是睡前一次服用。FM和CFS患者对于这类药物很敏感，即使剂量非常小，患者仍会出现软弱无力、口干、注意力难以集中、体液储留和体重增加。另一有效的药物是多虑平，儿童的剂型浓度为25mg/ml，应从小剂量起给药，然后逐渐增加剂量。有效的起始剂量是每晚6滴(3mg/滴)，每隔几天增加2滴，直至患者感到休息的质量提高，晨起没有不适为止。
非类固醇抗炎药(NSAIDs),COX-2抑制剂和小剂量泼尼松(不超过20mg/d)，对缓解FM的疼痛作用不明显。应该尽量避免应用大剂量的泼尼松，即便它能在短期内戏剧性的缓解病情最好也不要使用，因为一旦减少这种药物的剂量或停用，病情常变得更严重，且疾病将会出现“反跳”。曲马多和扑热息痛可能对治疗FM也有效。如果一定要用麻醉止痛剂，使用期限应短，因为长期应用会出现成瘾性。
联合应用抗抑郁药能发挥最好的疗效。晨起服用氟西汀20mg以及睡前服用阿米替林25mg联合治疗FM，要比单独使用其中任何一种药都有效。改善睡眠的药物对FM和CFS患者是有用的，因为他们的睡眠常受到干扰。多虑平、轻基安定、N一乙酞-5一甲氧基色胺有可能诱导和维持休息性睡眠。对患有不能休息的多动腿综合征和夜间肌阵挛症的患者，使用小剂量的苯二氮卓类药物可能有效，如在睡前服用氯硝基安定0.5mg。用于治疗帕金森病的药物如息宁(Sinemet，是一种卡必多巴一左旋多巴的复合物)和Pramipexole也可能对上述疾病有一定帮助。
中枢神经刺激剂在治疗CFS的白天嗜睡症状方面成效甚低。无对照组的临床验证报告称，使用莫达尼非(modafinil )、匹莫林(pemo-line)和派醋甲醋(methylphenidate)在治疗上已获得成功。起初人们热衷用治疗良性神经原性体位性低血压的升压药，如氟氢可的松(fludro-cortisone)和甲氧胺福林 (midodrine)来治疗CFS。由于进一步的研究没有证实它们的疗效，所以对这两种药物的关注逐渐降低。
关节炎基金会调查发现 90%以上的FM患者使用了替代性药物，这是因为有越来越多的用传统治疗方法失败的病例，而草药治疗FM却有一定的疗效。NADH, SAM-e (s一腺昔甲硫氨酸，s-adenosylmethionine)和苹果酸在无对照组的试验中显示有效。
无论采用哪种治疗方法，临床医生首先必须灵活运用和理解这些治疗措施。那些适合所有患者的“菜谱式”僵化治疗方案，只能使自己失去患者的信任。
四、预后
大多数FM和CFS患者存在持续的慢性疼痛和疲劳。根据对FM患者随访14年的结果显示，他们的症状改变甚微。但是2/3的报道认为他们能进行全日制工作，FM仅仅是轻度影响他们的日常生活。在三级医疗中心随访的患者中，显示治疗效果往往较差。在6个转诊中心中，对538例患者八年的随访显示，疼痛、疲劳、睡眠障碍、焦虑和抑郁等症状基本没有改变。但是由社区初级保健医生治疗的患者却有相当好的预后。一项研究显示有35%的患者症状在两年内消失。
一项调查表明，在美国有20%的FM患者正在接受或申请伤残救助。相对而言，只有8%的类风湿关节炎或骨关节炎患者申请伤残救助。同时在美国大约有54%的FM患者完成日常活动有困难。仅有约25%的患者处于长期缓解期。大多数患者要经历复发和缓解的过程。不过患者一旦完全丧失工作能力，重新获得工作的可能性很小。
CFS患者的预后也不理想。一年内只有不到1/3的患者症状能得到控制。一项前瞻性研究发现，在三年内观察的27例患者，只有4例症状得到持续缓解。另有一项系列研究发现，64%的CFS患者其症状在一年半内得到改善，但是完全缓解者只有2%。儿童CFS预后比成人好。一项系列研究显示，31例儿童CFS患儿中有24例(77.4%)的病情在平均17个月后好转或回到基线水平。几项研究均显示，至少有50 % CFS患儿的症状得到改善或恢复，这个统计结果足以使患儿和其父母放心。那些有持续性疲劳的患儿易于出现严重的疲劳感和更多的活动受限，更易于出现肌阵挛、麻痹和癫痛样发作等神经症状。
（ Thim Fan Peng ）
参考文献：
Abbey SE, Garfinkel PE. Chronic fatigue syndrome and de-pression: cause, effect, or covariate. Rev Infect Dis, 1991.13Suppl 1: S73一83 Bagge E,Bengtsson BA,Carlsson L,et al. Low growth hot-mone secretion in patients with fibromyalgia-a preliminary reporton 10 patients and 10 controls. J Rheumatol, 1998.25 (1) :145一148 Bates DW, Schmitt W, Buchwald D, et al. Prevalence of fa-tigue and chronic fatigue syndrome in a primary care practice.Arch Intern Med, 1993.153(24) :2759一2765 Beard GM. Neurasthenia or nervous exhaustion. BostonMed Surg J, 1869.111:217一221 Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, et al. Symptoms ofRaynaud's syndrome in patients with fibromyalgia. A study uti-lizing the Nielsen test, digital photoplethysmography, and mea-surements of platelet alpha 2-adrenergic receptors.ArthritisRheum, 1991.34(3):264一269 Berman DS, Wenglin BD. Complaints attributed to chronicLyme disease: depression or fibromyalgia? Am J Med, 1995. 99(4):440 Biasi G, Manca S, Manganelli S. Tramadol in the fibromyal-gia syndrome: a controlled clinical trial versus placebo. Int J ClinPharmacol Res, 1998.18(1).13一19 Bombardier CH,Buchwald D. Outcome and prognosis of pa-tients with chronic fatigue vs chronic fatigue syndrome. Arch In-tern Med, 1995.155(19):2105一2110 Buchwald D,Garrity D. Comparison of patients with chronicfatigue syndrome, fibromyalgia, and multiple chemical sensitivi-ties. Arch Intern Med, 1994.154(18) :2049一2053 Buchwald D,Goldenberg DL, Sullivan JL. et al. The "chron-ic, active Epstein-Barr virus infection" syndrome and primary fibromyalgia. Arthritis Rheum, 1987.30(10):1132一1136 Buchwald D,Umali P,Urnali J, et al. Chronic fatigue and thechronic fatigue syndrome: prevalence in a Pacific Northwesthealth care system. Ann Intern Med, 1995.123(2):81一88 Buskila D, Neumann L, Hershman E, et al. Fibromyalgiasyndrome in children-an outcome study. J Rheumatol, 1995. 22(3):525一528 Buskila D,Neumann L, Vaisberg G,et al. Increased rates offibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study of161 cases of traumatic injury. Arthritis Rheum, 1997. 40 (3):446一452 Campbell SM, Clark S, Tindall EA, et al. Clinical charac-teristics of fibrositis. 1. A "blinded" controlled study of symp-toms and tender points. Arthritis Rheum. 1983. 26 ( 7 ):817一824 Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, et al. Comparison ofamitriptyline, cyclobenzaprine, and placebo in the treatment of fi-bromyalgia. A randomized, double-blind clinical trial. ArthritisRheum, 1994.370):32一40 Cathy MA, Wolfe F, Kleinheksel SM, et al. Functional a-bility and work status in patients with fibromyalgia. ArthritisCare Res, 1988.1:85一98 Cohen ML, Quintner JL. Fibromyalgia syndrome, a problemof tautology. Lancet, 1993.342(8876):906一909 Costa DC, Tannock C,Brostoff J. Brainstem perfusion is im-paired in chronic fatigue syndrome. Q1 M, 1995. Nov; 88 (11):767一773 De Blecourt AC, Knipping AA, de Voogd N, et al. Weath-er conditions and complaints in fibromyalgia, J Rheumatol, 1993.20(11):1932一1934 Demitrack MA, Dale JK, Straus SE, et al. Evidence for im-paired activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in pa-tients with chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab,1991.73(6):1224一1234 Demitrack MA. Chronic fatigue syndrome and fibromyalgia.Dilemmas in diagnosis and clinical management. Psychiatr ClinNorth Am, 1998.21(3) :671一692 Donald F, Esdaile JM, Kimoff JR, et al. Musculoskeletalcomplaints and fibromyalgia in patients attending a respiratorysleep disorders clinic. J Rheumatol, 1996.23(9):1612一1616 Ebell MH,Beck E. How effective are complementary/alter-native medicine (CAM) therapies for fibromyalgia? J Fam Pract,2001.50(5) :400一401 Fan PT, Blanton ME. Clinical features and diagnosis of fi-bromyalgia. J Musculoskel Med, 1992.9:24一42 Fan PT. Rheumatologic pain: What the distribution tellsyou. J Musculoskel Med, 1989.6(7):12一36 Fuhrer R, Wessely S. The epidemiology of fatigue and de-pression: a French primary-care study. Psychol Med, 1995. 25(5):895一905 Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatiguesyndrome: a comprehensive approach to its definition and study.International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann In-tern Med, 1994.121(12):953一959 Gamsa A. The role of psychological factors in chronic pain.Il. A critical appraisal. Pain. 1994. 57 (1):17一29 Garralda ME, Rangel L. Childhood chronic fatigue syn-drome. Am J Psychiatry, 2001.158(7):1161 Gedalia A, Press J, Klein M, et al. Joint hypermobility andfibromyalgia in schoolchildren. Ann Rheum Dis, 1993. 52 (7):494一496 Goldenberg D, Mayskiy M, Mossey C, et al. A random-ized, double-blind crossover trial of fluoxetine and amitriptyline inthe treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum, 1996. 39 (11):1852一1859 Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, et al. ients withchronic fatigue seen in a primary care practice. Arthritis Rheum,1990. Mar; 33(3):381一387 Goldenberg DL. gia and other chronic fatigue syndromes: isthere evidence for chronic viral disease? Semin Arthritis Rheum,1988.18(2):111一120 Goldenberg DL. algia syndrome a decade later: what have welearned? Arch Intern Med, 1999.159(8):777一785 Gowers WR. Lumbago: Its lessons and analogies. BMJ，1904.1:117一121 Hadhazy VA, Ezzo J, Creamer P, et al. f fibromyalgia. Asystematic review. J Rheumatol, 2000.27(12):2911一2918 Hadler NM. Fibromyalgia: La Maladie est Morte. Vive leMalade! J Rheumatol, 1997.24(7):1250一1251 Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al. Chronic fatiguesyndrome: a working case definition. Ann Intern Med, 1988.108(3) :387一389 Hsu VM, Patella SJ, Sigal LH. "Chronic Lyme disease" asthe incorrect diagnosis in patients with fibromyalgia. ArthritisRheum, 1993.36 (11):1493一1500 Hudson JI, pope HG Jr. Fbbromyalgia and psychopathology;is fibromyalgia a form of“affective spectrum disorder"? JRheumatol Suppl, 1989.19:15一22 Hudson JI, Pope HG. The concept of affective spectrum dis-order: relationship to fibromyalgia and other syndromes of chronicfatigue and chronic muscle pain.Baillieres Clin Rheumatol,1994.8(4):839一856 Ichise M, Salit IE, Abbey SE, et al. Assessment of regionalcerebral perfusion by 99Tcm-HMPAO SPECT in chronic fatiguesyndrome. Nucl Med Commun, 1992.13(10):767一772 Illei GG,Klippel JH. Why is the ANA result positive? BullRheum Dis, 1999.48 (1) :1一4 Jones JF, Ray CG, Minnich LL, et al. Evidence for activeEpstein-Barr virus infection in patients with persistent, unex-plained illnesses: elevated anti-early antigen antibodies. Ann In-tern Med, 1985.102(1) :1一7 Jordan KM, Landis DA, Downey MC, et al. Chronic fa-tigue syndrome in children and adolescents: a review. J AdolescHealth, 1998.22(1):4一18 Komaroff AL, Buchwald DS. Chronic fatigue syndrome: anupdate. Annu Rev Med, 1998.49:1一13 Komaroff Al, Fagioli LR, Geiger AM, et al. An examina-tion of the .working case definition of chronic fatigue syndrome.Am J Med, 1996.100(l):56一64 Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff AD, et al. Chronicfatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics, andoutcome.JAMA, 1988.260(7):929一934 Lane TJ,Mann P,Matthews DA. Depression and somatiza-tion in the chronic fatigue syndrome. Am J Med, 1991.91(4):335一344 Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, et al. A population-based incidence study of chronic fatigue. Psychol Med, 1997. 27(2):343一353 Manu P. Chronic fatigue syndrome: the fundamentals stillapply. Am J Med, 2000.108(2):172一173 McCain GA, Bell DA, Mai FM, et al. A controlled study ofthe effects of a supervised cardiovascular fitness training programon the manifestations of primary fibromyalgia. Arthritis Rheum,1988.31(9):1135一1141 Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Mus-culosketal symptoms and non-REM sleep disturbance in patientswith“fibrositis syndrome" and healthy subjects.PsychosomMed, 1975.37(4):341一351 Neerinckx E, Van Houdenhove B,Lysen R, et al. What hap-pens to the fibromyalgia concept? Clin Rheumatol, 2000.19(1):1一5 Powell R,Dolan R, Wessely S. Attributions and self-esteemin depression and chronic fatigue syndromes. J Psychosom Res,1990.34(6):665一673 Price JR, Couper J. Cognitive behaviour therapy for adultswith chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev.2000.(2):CD001027 Reilly PA, Littlejohn GO. Peripheral arthralgic presentationof fibrositis/fibromyalgia syndrome. J Rheumatol, 1992. 19(2):281一283 Rowe PC, Bou-Holaigah 1,Kan JS,et al. Is neurally mediat ed hypotension an unrecognised cause of chronic fatigue? Lancet,1995.345(8950):623一624 Rowe PC, Calkins H, DeBusk K, et al. Fludrocortisone ac-etate to treat neurally mediated hypotension in chronic fatiguesyndrome: a randomized controlled trial. JAMA, 2001.285(1):52一59 Russell IJ， Orr MD, Littman B, et al. Elevated cerebrospinalfluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syn-drome. Arthritis Rheum, 1994. 37(11) :1593一1601. Russell IJ. Fibromyalgia syndrome: new insight into causes.J Musculoskel Med, 1999.16 (suppl 6A) : S13一S19 Schrader H,Obelieniene D,Bovim G, et al. Natural evolutionof late whiplash syndrome outside the medicolegal context.Lancet, 1996.347(9010):1207一1211 Schwartz RB,Garada BM, Komaroff AL, et al. Detection ofintracranial abnormalities in patients with chronic fatigue syn-drome: comparison of MR imaging and SPECT. PJR Am JRoentgenol, 1994.162(4):935一941 Sharpe M, Hawton K, Seagroatt V, et al. Follow up of pa-tients presenting with fatigue to an infectious diseases clinic.BMJ，1992.305(6846):147一152 Showalter E. Hystories: Hysterical Epidemic and ModernMedia. New York: Columbia University Press. 1997 Simms RW. Fibromyalgia syndrome: current concepts inpathophysiology, clinical features, and management. ArthritisCare Res, 1996.9(4):315一328 Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to under-standing of the "fibrositis" syndrome. Bull Rheum Dis, 1977-78.28(1):928一931 Solomon DH, Liang MH. Fibromyalgia: scourge of hu-mankind or bane of a rheumatologist’s existence.ArthritisRheum, 1997.40(9):1553一1555 Straus SE, Dale JK, Tobi M, et al. Acyclovir treatment ofthe chronic fatigue syndrome. Lack of efficacy in a placebo-con-trolled trial. N Engl J Med, 1988.319(26) :1692一1698 Straus SE, Tosato G, Armstrong G, et al. Persisting illnessand fatigue in adults with evidence of Epstein-Barr virus infec-tion. Ann Intern Med, 1985.102(l):7一16 Straus SE. The chronic mononucleosis syndrome. J InfectDis, 1988.157(3):405一412 Tunks E, Crook J, Norman G, et al. Tender points in fi-bromyalgia. Pain, 1988. 34(1) :11一19 Vercqulen JH,Swanink CM, Zitman FG,et al. Randomised,double-blind, placebo-controlled study of fluoxetine in chronic fa-tigue syndrome. Lancet, 1996.347(9005):858一861 Wallace DJ. Genitourinary manifestations of fibrositis: anincreased association with the female urethral syndrome.JRheumatol, 1990.17(2):238一239 White KP,Carette S,Harth M, et al. Trauma and fibromyal-gia: is there an association and what does it mean? Semin Arthri-tis Rheum, 2000.29(4) :200一216 White KP, Nielson W, Harth M. Psychological distress andhealthcare seeking behavior: caution warranted in interpreting da-ta. J Rheumatol, 1999.26(2) :244一246 White KP, Speechley M, Harth M, et al. Fibromyalgia inrheumatology practice: a survey of Canadian rheumatologists. JRheumatol, 1995.22(4):722一726 Winfield JB. Pain in fibromyalgia. Rheum Dis Clin NorthAm, 1999.25(l):55一79 Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al. Health status anddisease severity in fibromyalgia: results of a six-center longitudinalstudy. Arthritis Rheum, 1997.40(9):1571一1579 Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ，et al. The preva-lence and characteristics of fibromyalgia in the general population.Arthritis Rheum, 1995. 38 (1) :19一28 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The AmericanCollege of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fi-bromyalgia.Report of the Multicenter Criteria Committee.Arthritis Rheum, 1990. 33(2) :160一172 Wolfe F. The fibromyalgia syndrome: a consensus report onfibromyalgia and disability. J Rheumatol, 1996.23(3) :534一539 Wolfe F. The fibromyalgia problem. J Rheumatol, 1997.24(7):1247一1249 Wolfe F. What use are fibromyalgia control points? JRheumatol, 1998.25(3):546一550 Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, et al. Primary fibromyal-gia(fibrositis):clinical study of 50 patients with matched normalcontrols. Semin Arthritis Rheum, 1981.11(1):151一171 Yunus MB. Towards a model of pathophysiology of fi-bromyalgia: aberrant central pain mechanisms with peripheralmodulation. J Rheumatol, 1992.19(6):846一850 Yunus MB. Psychological aspects of fibromyalgia syndrome:a component of the dysfunctional spectrum syndrome. BaillieresClin Rheumatol, 1994.8(4):811一837
页:
[1]