69-第69章 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛
目录：第一节 概 论
第二节 流行病学
第三节 病因与发病机制
第四节 病理学
第五节 临床表现
第六节 实验室检查
第七节 诊断与鉴别诊断
第八节 治 疗
第九节 预 后
69-1-第一节 概 论
巨细胞动脉炎 (giant cell arteritis, GC八).是一种以侵犯颅动脉为主的系统性血管炎综合征。在19世纪，Jonathon Hutchinson首次描述了一位因颖动脉触痛而致戴帽困难的男性患者，此后逐渐明确了GCA的临床特点，它是一种慢性肉芽肿性血管炎。早年发现的巨细胞动脉炎病例几乎都是颖动脉受累，伴有颖部头痛、头皮及颖动脉触痛，因此又称为颖动脉炎(tem-poral arteritis, TA)、肉芽肿性血管炎或颅动脉炎。现在知道TA主要累及从主动脉弓发出的动脉分支，也可累及其他中等大小的动脉。血管炎症部位可形成肉芽肿，含有数量不等的巨细胞，故现在多称为巨细胞动脉炎。巨细胞是指任何巨大的细胞，可有一个或多个核，如多核巨细胞 (multinuclear giant cell, MGC)。GCA以颖部头痛、间歇性下领运动障碍以及失明为临床特点，其发病年龄均在50岁以上。1957年，Barber首次描述了风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR )，他定义PMR为一种和其他诊断明确的风湿性疾病、感染以及肿瘤无关的疼痛性疾病，常见于老年人，具有一些构成性症状，伴有血沉增快。PMR是一种以四肢及躯干近端肌肉疼痛为特点的临床综合征，对小剂量激素治疗反应敏感;常表现为颈、肩脚带及骨盆带肌中2个或2个以上部位的疼痛及僵硬，持续30分钟或更长时间，不少于一个月时间，同时伴有血沉增快。该病多见于50岁以上患者，诊断需除外类风湿关节炎、慢性感染、肌炎以及恶性肿瘤等疾病。GCA和PMR之间具有一定的相关性，女性多于男性。
GCA和PMR在同一年龄组发病，且常见子同一患者，提示两者关系密切，但二者之间的确切关系尚不十分清楚。1960年，Paulley和Hughes认为PMR是一种临床表现不明显的亚临床型的GCA。在一些GCA的病例分析中，约40%一60% 的患者具有 PMR，约 20%一40%的患者以PMR为首发症状，但PMR发展至GCA的患者比例却很低。这种变异的具体原因尚不清楚，考虑与病例的选择有关。诊断为PMR的患者很少进一步行颖动脉活检，因此其中可能有部分 GCA因临床症状不典型未被诊断，而可疑GCA的PMR患者在确诊时多进行了颖动脉的活检，因此证实为GCA的患者多具有PMR的症状，反之则不然。
鉴于PMR进展为GCA的比例较低，而且PMR可出现在其他血管炎中，更有部分患者可以出现远端关节的滑膜炎，因此有学者认为PMR和GCA是一种病因导致的两种疾病过程，此差可能异源于相同的基因易感性和某些未知因素所致。
69-2-第二节 流行病学
GCA和PMR发病具有人种和年龄的特点。二者主要见于欧美的白种人，其他人种发病相对较少。GCA发病各国报道差异较大，50岁以上人群发病率从0.49/10万人到27.3/10万人，以化欧和美国明尼苏达州的Olmsted发病率最高。女性发病大约为男性的2倍。亚洲地区包括我国在内发病率较低，1992年前北京协和医院共报道8例GCA,1992年至今共报道6例GCA。尸检资料显示，GCA的实际发病率较临床诊断要高，Ostberg曾对889例颖动脉和2例主动脉进行尸检，发现其中1.6%的死者存在动脉炎。PMR的发病率较GCA明显增高，美国50岁以上人群发病率约为600/10万人。我国风湿性多肌痛的发病率同样高于GCA，北京协和医院自1992年至今住院病人(不包括门诊)共诊断PMR 22例。GCA和PMR主要影响老年人，发病年龄的高峰为60-80岁，对于小于50岁的患者做出PMR诊断时应慎重。GCA和PMR的发病率随年龄的增长而成倍增加，在美国，50-59岁年龄段的GCA发病率为2.1/10万人，70岁以上为49/10万人，其他国家有类似报道。
GCA与PMR近年来发病呈上升趋势，除考虑与人口老龄化有关外，还与对这类疾病的认识不断提高有关。
69-3-第三节 病因与发病机制
GCA以及PMR的具体病因尚不清楚，虽然二者的发病与年龄、地域分布以及人种相关，但年龄因素、环境因素和遗传因素在发病机制中的具体作用却不甚清楚。PMR和GCA有家庭聚集现象。欧美白人发病率明显高于黑人，而且北欧与美国的白人之间存在相同的种族背景。HLA-DR4在GCA的出现频率较正常对照人群高出2倍，因此 HLA-DR4可能是主要的遗传因素。进一步试验发现HLA-DR4的等位基因HLA-DRBI与GCA的关系最为密切，其基因多态性主要位于第2高变区。有学者认为细小病毒B19和肺炎衣原体与GCA的发病有关，但确切结果尚需进一步研究证实。
体液免疫和细胞免疫都参与GCA的发病，其病理特点是影响大动脉为主，伴有各种细胞因子生成的慢性炎症过程。GCA和PMR受累组织存在的特异细胞因子影响疾病的临床表现，二者的细胞因子构成特点有所不同。在GCA中，受累的颖动脉存在T淋巴细胞产生的IFN-y和IL-2，巨噬细胞产生的IL-1(3, IL-6以及转移生长因子 (TGF-因。IL-6水平在GCA和PMR中都有升高，且其水平与病情活动度相关，GCA中IFN-y则是病变关键的细胞因子，与巨细胞形成、内膜增厚、组织缺血以及新生血管形成有关。在GCA和PMR中TNF-+水平未见升高。在 PMR中，颖动脉可检出TGF-(3, IL-1以及IL-2的转录子，但无IFN-y转录子。表69一1显示了GCA中颖动脉不同病变部位的细胞因子的分布特点，提示动脉壁尤其是血管外膜是局部细胞介导的免疫反应场所 。
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2007-9-3 15:22
颖动脉高表达 IFN-y的GCA患者常具有典型的多核巨细胞 (MGCs )。与巨噬细胞不同，MGCs除有吞噬功能外还具有重要的分泌功能。MGCs分泌血小板转化生长因子(PDGF )，后者能刺激血管内膜增生。MGCs还分泌血管内皮生长因子 (VEGF)，是动脉血管壁形成新生血管的关键介质。向心性的同轴的血管内膜增生是GCA重要的潜在病理损伤机制。研究者认为血管内膜增生是血管壁对损伤做出反应的结果，同时这也是一种修复机制，其中PDGF是一种重要的动脉内膜增生的刺激因子。PDGF来自巨细胞和巨噬细胞，它使GCA有别于其他血管病变。例如，在动脉粥样硬化性疾病中的PDGF主要来源于常驻平滑肌细胞，而非单核细胞。
早期对PMR外周血 CD8十细胞的研究报道结果不一致，有认为CD8+细胞升高，也有下降的报道，甚至认为CD8+细胞的下降与PMR的病情活动有关。近来的研究揭示 PMR无论病情活动与否，外周血CD8+细胞百分比及绝对计数均无明显改变。
在GCA中，几乎所有的损伤都和效应巨噬细胞有关，巨噬细胞通过对分泌IFN--i的T淋巴细胞的调节，进行与以往不同的分化途径，并获得一系列潜在的损伤能力。在GCA中，巨噬细胞能分泌促炎症细胞因子加重炎症。此外，位于血管中膜的巨噬细胞通过脂质过氧化物酶的作用发挥氧化破坏作用，攻击血管的平滑肌细胞及其基质成分;这些巨噬细胞还提供活性氧中间体，与氮中间体共同引起内皮细胞蛋白的消化作用;中膜的巨噬细胞还产生氧自由基以及金属蛋白酶，导致中膜弹性层的裂解。动脉中层的巨噬细胞除释放组织破坏酶，还通过分泌细胞因子 (如血小板生长因子 PDGF、血管内皮细胞生长因子VEGF)介导组织修复，导致内膜增生，从而发生血管阻塞，血流受阻。炎症也是影响内皮细胞、引起新生血管形成的重要因素，这一炎症过程主要发生在内膜与中膜的交界处以及血管外膜层。因此动脉内膜及中膜是GCA主要的损伤部位。
细胞粘附分子也影响GCA的发病机制，而且内皮细胞也在其中起重要作用。GCA患者血清中的可溶性内皮细胞白细胞粘附分子 (E-LAM-1)水平升高，在颖动脉的活检标本上还测到其他的粘附分子，提示粘附分子参与白细胞向血管受损处迁徙以及细胞间的相互作用过程，而这些过程参与肉芽肿的形成。粘附分子在新生血管的表达远大于血管的其他部位。最近，Cid采用免疫组化分析显示，不同的粘附分子可能调节颖动脉不同层次间的白细胞以及内皮细胞间的相互作用。而PMR患者的血清E-选择素水平增高。
在GCA和PMR，部分受累的颖动脉血管内弹性膜的细胞内或连接处发现有免疫球蛋白和补体的沉积，这一发现提示血液中有针对动脉血管壁的抗体或免疫复合物存在。GCA和PMR患者血清中的循环免疫复合物水平在疾病活动期升高，其浓度与ESR和Y一球蛋白水平呈正相关，在治疗病情缓解后下降。GCA的肉芽肿形成的病理特征更多地提示细胞免疫在GCA发病机制中的作用。
69-4-第四节 病理学
在GCA，血管炎最常见于主动脉弓分支血管，但偶尔也可累及全身任何动脉以及一些静脉。受累血管常呈节段性分布或片状分布，也可累及较长血管。取自(X',A活动期的血管标本显示，严重受累的血管多见于颖浅动脉、椎动脉以及眼动脉和睫后动脉，其次为颅内动脉、颅外动脉以及视网膜中央动脉。另有尸检资料显示，主动脉近端以及远端、颈内及颈外动脉、锁骨下动脉、肪动脉以及腹部动脉受累亦较常见，但颅内动脉受累少见。在一些病例，即使症状已经缓解，动脉活检仍有持续性的、弱的慢性炎症存在。在大体病理上，GCA容易形成主动脉的动脉瘤、夹层和狭窄，主动脉的主要分支亦容易形成狭窄。有关继发于GCA的冠状动脉和主动脉弓的各种病变的个案并不少见。和胸主动脉一样，腹主动脉也可受累，出现动脉瘤以及相关的症状，可出现肠梗死。GCA还可以影响上肢和下肢的主要供血血管，出现间歇性跋行。在(CA累及大血管时，损害难以与大动脉炎相区别。在疾病早期或受损较轻微的病例，可见淋巴细胞的聚集，局限于内外弹力层或外膜，通常可见内膜增厚并伴有明显细胞浸润。病变严重时血管全层皆可受累，见图69一1,2。坏死的动脉血管壁(包括弹力层)以及肉芽肿可见含有吞噬细胞碎片和异物的多核巨细胞、组织细胞、以辅助T细胞为主的淋巴细胞以及部分浆细胞和纤维母细胞。嗜酸性粒细胞也可出现，但中性粒细胞少见。炎症活动部位可有血栓形成，以后这些部位可以再通。炎症在中膜弹力层与内膜连接处最为明显，可见弹力纤维的破碎与裂解，这与局部聚集的巨细胞密切相关。坏死的血管处少见纤维素样坏死。巨细胞并非见于全段血管，因此在具备其他诊断条件时，即使未见巨细胞仍可做出GCA诊断。通过增加血管炎的病理检查范围，可以提高巨细胞的检出率。血管炎慢性期细胞浸润消失，内膜纤维增生、内膜增厚。
除上述血管炎的表现外，GCA的系统表现与炎症过程以及细胞因子的作用有关，终末器官的受累与相应的血管闭塞有关。
然而PMR除了可能出现的血管炎，很少有病理学发现。偶有肉芽肿性心肌炎和肝炎的报道。PMR肌活检多无异常发现或仅有非特异性的n型肌纤维萎缩。部分PMR患者可有膝关节、胸锁关节、肩关节以及骸骼关节存在淋巴细胞为主的滑膜炎。多数滑膜炎为亚临床型，X线检查无异常，但磁共振(MRI)可见关节滑膜炎，核素检查提示部分PMR患者的骨二对得盐的摄人量增加。
69-5-第五节 临床表现
GCA是一种显著的异质性、系统性炎性疾病。临床表现多样，从不明原因的发热、间歇性跋行到失明。GCA早期的描述强调眼动脉和颈外动脉分支受累导致的临床表现，但GCA本身几乎可累及全身动脉。因此可以根据受累动脉的供血范围来分析各种临床表现。GCA和PMR可以是单一疾病谱的两个部分，可以PMR起病，发展严重时即成为GCA. GCA和PMR具有一些相同的基本症状，如乏力、体重下降、发热等。大约50%的GCA病人具有 PMR的临床特点，如近端骨关节肌肉的晨僵、酸痛以及疼痛。一、全身症状
病人常诉不适、乏力、发热、纳差、体重下降。发热一般为低热，偶可达40`C，部分患者可以有盗汗。GCA的不明原因发热较PMR常见。对于高龄患者出现显著的纳差以及体重下降还应注意除外肿瘤。
二、与颈外动脉分支的血管炎相关的症状
头痛以及头皮触痛是GCA最常见的症状，约半数以上患者以此为首发症状。GCA的头痛具有特征性，位于一侧或双侧颖部，被描述为颅外的、钝痛、针刺样痛或烧灼痛，多为持续性，也可为间歇性。枕部动脉受累的患者可有枕部疼痛，并且梳头困难，以及睡觉时枕部与枕头接触易感疼痛。另外还有头皮坏死的报道。耳后动脉受累时可出现耳道、耳廓以及腮腺的疼痛。
下领间歇性运动障碍以及疼痛，尤其是咬肌咀嚼时更为明显，该症状对GCA具有很高的特异性，约发生于50%的GCA患者。上领动脉以及舌动脉受累，可以在咀嚼和说话时出现下领关节以及舌部疼痛，并有舌坏疽的报道。
颖动脉受累时呈突出的、串珠样改变，触痛，可触及搏动，但亦可无脉。然而，颖动脉检查正常并不能除外GCA.
三、与眼动脉分支血管炎相关的症状
在GCA患者，视力受损是继发于眼动脉血管炎的最常见的症状，也是较为严重的结果。GCA眼部受累的患者可占眼科因视力受损就诊患者的20%，其中更有60%的患者可发展为失明。近来由于对疾病认识的提高，治疗及时，失明率已大幅下降，约为6%一10%.
多数患者主诉为“突然的”视力受损，详细询问病史可以发现，其中约40%的患者在此之前可有头痛、发热、不适以及PMR的症状体征。失明可为首发症状或在其他症状出现数周或数月后突然发生，呈无痛性，常见于头痛消失后，初期表现为视物模糊或视野缺损，可在数天之内进展为完全失明。失明可为双侧或单侧，如未经治疗，对侧眼可在1-2周内受累。眼部病变通常变化较大，与受累血管的发生部位以及供血范围相关。
睫后动脉供应视神经，是GCA最常受累的血管之一，因此经常发生视神经缺血，眼底镜检查常可看到视神经萎缩。同样来自于眼动脉的肌支供应眼外肌，约 5%的患者上述血管可以受累，出现复视以及上睑一F垂，并可先于失明。视网膜中央动脉供血给视网膜，是眼动脉的终末分支，其受累较少。因此渗出、出血以及血管炎一类的视网膜病变并不常见，只有不到10%的眼部受累患者与视网膜中央动脉阻塞有关。约10%的GCA患者可以出现一过性黑朦，约80%的未经治疗患者可以发展为永久失明。
GCA合并的视力受损一般是不可逆的，其中男性患者出现视力受损的机会较女性患者多。应注意，视力异常可以是很多缺血性疾病的综合结果，如视神经、眼外肌、视交叉以及大脑本身的缺血。
四、与大动脉受累相关的症状
约10%-15%的患者可以出现主动脉弓、胸主动脉等大动脉的受累，可在颈部、锁骨下、腋下或动脉分支处闻及血管杂音并可有血管触痛。大约88%的大血管受累发生在女性。典型病例发病年龄相对较小，无乏力等一般症状，常不易诊断，从发病到诊断时间较长。即使治疗有效，仍有部分患者可以在诊断 GCA之后巧年出现胸主动脉瘤，病理可见巨细胞浸润。这类患者颖动脉活检多阴性，较少发生头痛、下领间歇性运动障碍以及视力改变，但在发病时常有上肢的间歇运动障碍。上述临床表现可以将大血管受累与颅动脉相区分。查体时颈部、腋窝以及肪动脉可闻及杂音。
大动脉受累的主要症状为上肢和下肢的间歇性运动障碍，偶尔可因锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome)、主动脉弓处血管狭窄出现间断的或持续性的脑缺血，极少数亦可因大脑内动脉病变引起。腹主动脉亦可受累，GCA可以出现腹主动脉瘤的症状以及肠坏死，但肾脏很少受累，具体原因不明。
五、神经系统表现
约30%的患者可以出现神经系统病变，病变可能多种多样，但最常见的是神经病变、一过性脑缺血以及脑卒中，前者包括单神经病、外周多神经病并可影响上、下肢。推测上述病变皆由脑的滋养动脉受累引起，但具体原因仍有待明确。颈动脉以及椎基底动脉狭窄、闭塞可致偏瘫和脑干病变。罕见癫痈、脑血管事件或者精神失常等中枢神经系统疾病。事实上，尽管大部分的GCA病变部位在发生在弹力血管，但硬膜内血管并未发现病变。然而，主动脉弓受累，包括锁骨下动脉，可以导致锁骨下动脉窃血综合征以及脑缺血。颅内动脉很少受累。因为颅内动脉相应的不易检查，而且老年病人经常催患动脉粥样硬化性疾病，GCA导致中枢神经系统显著缺血的频率并不清楚。外周神经系统受累亦较少见。
六、呼吸系统
虽然GCA很少侵犯肺血管，但仍有 10%的患者出现显著的呼吸道受累，尤其是GCA伴有PMR症状时。呼吸道症状包括咳嗽，可有痰或无痰、咽痛或声嘶。影像学检查以及病原学检查多无异常，抗生素治疗无效。引起呼吸系统症状的原因不甚清楚，可能与局部组织缺血以及受累组织的高度易激惹性有关。
七、近端骨关节肌肉疼痛以及晨僵
PMR是以对称性的近端关节和肌肉的疼痛、酸痛以及晨僵为特征，以肩关节、颈以及骨盆带肌肉最为突出，常呈对称性分布，有时远端肌群以及关节亦可受累。70%以上的患者肩脚带疼痛最先发生，然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位，直接影响患者的生活，上述症状可以突然起病，也可隐匿起病，持续数周到数月。疼痛以及晨僵在早晨以及活动时加重，上述症状可能较重并使患者日常活动受限，以致于不能翻身和深呼吸。肌肉可以出现触痛，影响活动并致废用性萎缩、并且可能出现肌肉挛缩。肌力通常正常，但常因疼痛而影响评定。在PMR中，虽然患者主诉很多，症状很重，但查体却很少有与此相关的阳性体征，呈现典型的症征不符。
PMR可以和GCA共存。10%一15%的单纯性的PMR在颖动脉活检时提示与 GCA相关。另一方面，50%一70%的 GCA患者和PMR相关。诊断为单纯的PMR患者，如出现头痛以及视力改变，应警惕除外发展为GCA的可能 。
八、关节症状
大多数患者关节肌肉局部压痛不明显，尤其是肩关节和ift关节，此与肌炎压痛明显的特点不同。GCA本身并无滑膜炎病变，但在膝关节，偶尔肩关节、腕关节可以出现中等量的关节积液。西班牙学者报道原发的PMR远端外周关节炎发生率为20 %, PMR合并GCA时关节炎的发生率为 56 ，而单纯 GCA关节炎的发生率为11%。腕管综合征和肢端凹陷性水肿可以出现在PMR的患者，有时使诊断困难，而GCA患者缺如。
近年研究表明PMR关节痛并不少见，以大关节如肩、膝和腕关节常见，胸锁关节受累亦不少见。PMR的关节病变主要表现为肌腔炎和滑膜炎，原发 PMR也可造成关节的破坏。Paice对25例PMR患者的胸锁关节进行了X线断层摄片，发现其中有11例患者有关节的侵蚀破坏，绝大多数为对称性，且PMR病程多在6个月以上。多中心的研究显示，PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节、脊柱和肢体带，如肩关节最常受累;另有 15%-50%出现外周关节滑膜炎，以膝关节和腕关节最多见。放射性核素骨扫描显示96%的PMR患者有异常，其中80%的肩关节和16%的手、腕、膝关节放射性核素摄取增强。磁共振 (MRI )检查也显示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常见的损伤。MRI检查提示PMR患者膝关节关节囊外部位及软组织肿胀发生率 (50 )显著高于类风湿关节炎(10%,P二0.02)，而关节积液、滑膜炎、健鞘炎发生率在两者无显著差异。
69-6-第六节 实验室检查
一、血液学检查PMR和GCA最显著的实验室改变是急性期反应物— 血沉 (ESR)和 C反应蛋 白(CRP)水平显著升高。血沉通常>50mm/h，甚至超过 100mm/h. CRP在 PMR发病几小时内升高，血沉正常的患者CRP也会升高，有效治疗后CRP一般在1周内降至正常，而ESR下降缓慢，需 1--2个月或更长时间。ESR和CRP升高常预示病情反复。如果PMR和GCA的其他临床特点、病理特征较典型，即使ESR正常也不能除外诊断。
约50%的PMR患者可以出现正细胞、正色素的贫血以及血小板减低，此与炎症的程度相关，而GCA的上述指标可以正常。在PMR和GCA中，类风湿因子、抗核抗体以及其他的自身抗体较正常同龄人滴度要高。补体水平正常，无冷球蛋白以及单克隆球蛋白升高。
约1/3的患者肝功能，尤其是碱性磷酸酶可以升高，在GCA中较单纯的PMR常见。肌酶(肌酸激酶、醛缩酶)在PMR和GCA中都正常。血清淀粉样蛋白A水平升高是反应PMR病情活动的指标，如其水平居高不下或是下降后又升高，则提示病情活动或反复。因此血清淀粉样蛋白A测定对指导临床糖皮质激素的用药有一定的价值。
二、影像学检查
彩色二维超声逐渐用于GCA的诊断。彩色多普勒显示约22%一30%的颖动脉管腔低回声晕轮征(halo sign)，经活检证实为GCA.低回声晕轮征代表血管壁水肿，在GCA中的诊断意义较大，敏感性可达73%一86 ，特异性为78%-100%，经激素治疗后低回声可以消失。胸主动脉和腹主动脉的超声检查对诊断有帮助，且可以发现有无动脉瘤形成。
在GCA中，颖动脉的动脉造影对诊断意义不大，也不能确定颖动脉的活检部位。虽然PMR无特征的影像学改变，但 X线检查、放射性核素扫描、MRI以及超声检查对于确定PMR的关节受累仍有一定的价值。
三、其他检查
1.肌电图和肌活检
肌电图检查多无异常发现，对 PMR无诊断意义。PMR的肌肉活检标本组织学无特征,胜改变，肌肉废用时可见非特异的n型肌纤维萎缩。滑液以及滑膜检查可见滑液的白细胞计数位于1x109.8x109/L，以单核细胞为主。滑膜活检可见轻度的滑膜细胞增生，伴有轻微的淋巴细胞浸润。上述检查意义不大，临床很少进行。
2.颗动脉活检
如果PMR患者具有提示为 GCA的症状和体征，或者对每日15mg的泼尼松无反应，则应考虑行颖动脉活检。此外，如果一个老年患者具有不明原因的发热，伴有 ESR增高，感染和肿瘤检测都不能解释时也应行颖动脉活检。颖动脉活检阳性即可诊断，对GCA的特异性为100%。
临床研究显示，颖动脉搏动减弱或消失的PMR患者，即使缺乏其他的局部症状，其颖动脉活检的阳性率也较高。出现非特异性的头痛时行活检也有较高的阳性率。颖动脉活检的阳性率与ESR增高的程度、视觉症状的出现与否、性别、年龄、发病时间长短以及PMR患者是否并发有〔CA无相关性。而且，10%的具有局部颖动脉体征的PMR患者颖动脉活检可以阴性。
为提高疑诊 GCA患者颖动脉活检的阳性率，可选择有头痛症状侧的颖动脉进行活检，选取有触痛、串珠样改变的部位血管进行取材。动脉干以及远端分支阳性率无显著差异。因为GCA血管病变有时呈节段性分布，因此应切取2-3 cm血管，并多段取材以提高阳性率。
另外，双侧颖动脉取材较单侧阳性率高，可以提高诊断的敏感性11%一60%。如果临床高度怀疑为GCA，一侧颖动脉活检为阴性时，应行对侧颖动脉活检。
69-7-第七节 诊断与鉴别诊断
一、诊断GCA的临床表现多样，极易误诊或漏诊。老年人原因不明的发热及血沉增快，应考虑到GCA. 1990年美国风湿病学会 (ACR)的GCA的分类标准见表69一2，其中强调年龄因素。
符合5条中3条或 3条以上者可诊断为GCA，此诊断(符合3条或3条以上)的敏感性和特异性分别为93.5%和91.2%.。
PMR的诊断主要依靠临床表现，诊断标准有6条:①发病年龄>50岁;②颈、肩脾带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵，时间)1周;OESR和/或CRP升高;④小剂量激素(泼尼松镇15mg/d)有效;⑤无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热;⑥排除其他类似PMR表现的病变如RA、肌炎、肿瘤和感染等。如符合以上6条可确诊为PMR.
二、鉴别诊断
GCA和PMR的易感人群、病史特点、临床表现以及病理特点易于和其他血管炎相鉴别。应除外以下疾病:动脉粥样硬化(尤其是颈动脉的粥样硬化)、肌炎、不明原因的发热、感染性心内膜炎、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、大动脉炎、结核等，此外还有甲状腺肌病。
伴有外周关节炎的PMR和以PMR样症状为首发的RA容易误诊。Caporali等随访了116例 PMR和以PMR样症状发病的RA患者，人组时 94例患者诊断为 PMR, 22例为RA。随访 1年后有 19例初诊为PMR的患者发展为RA，随访结束时只有65例患者确诊为PMR。虽然外周关节的滑膜炎有助于二者的鉴别，但在疾病早期诊断仍有一定困难。
69-8-第八节 治 疗
一、糖皮质激素泼尼松是治疗 GCA和 PMR的首选药物，能阻止眼和神经系统的缺血、抑制炎症信号的传递、抑制来自巨噬细胞的IL-1俘、IL-6以及NOS-2(一氧化氮合成酶，nitricoxide synthase2)的产生，和来自T淋巴细胞的IL-2，对IFN-y的抑制则很弱。据观察，口服泼尼松60 mg, 3小时后血清IL-6水平下降达50 ，当激素水平下降时，IL-6水平又升高，提示激素诱导的IL-6水平下降是暂时的，而且只有激素用量大时对IL-6的产生才有抑制作用，大部分 PMR血清IL-6的升高持续3--6个月，少数时间更长，所以过早停药、减量或隔日疗法易导致病情复发。使用糖皮质激素治疗GCA宜从大剂量开始，根据临床表现以及ESR水平判断病情活动，来指导激素减量。开始剂量为GCA 1一1.5mg/(kg - d), PMR为10 --15mg/d。如果患者出现急性视力受损，可给予甲基泼尼松龙80 --100mg/d静点，7一10天减量至泼尼松60mg/d。
对于无(7CA症状或组织学无动脉炎改变的PMR患者，不可以经验治疗的方式给予适用于GCA的大剂量泼尼松。小剂量的泼尼松治疗具有临床表现的PMR是安全的，但应该告知PMR患者在出现头痛、视力受损以及GCA的其他表现时及时就医。PMR可在首次诊断后 12一14个月转化为 GCA，但这种情况并不常见。一般服用低剂量的泼尼松就可以防止眼疾的发生。另一方面对于疑诊GCA的患者如出现视觉受损的症状和体征，如一过性黑朦、部分或完全视力丧失，则应积极给予激素治疗，以免延误治疗时机。激素治疗后10天以内，仍可进行活检，组织学上无明显变化，不延误疾病诊断。
一般的GCA症状如头痛、昏睡以及PMR的症状可在治疗36-72小时后消失。增高的ESR以及缺血表现，如颖部头痛、下领间歇性运动障碍、局部的颖动脉炎，可在用药后数天消失。但消失的颖动脉搏动难以恢复，失明也是永久性的。如果患者的临床症状如期改善，但ESR水平并无下降，或反而升高，注意除外有无合并感染等其他影响ESR的因素。
对于PMR患者给予低剂量泼尼松(<15mg/d)治疗后病情戏剧般的好转，CRP可恢复正常，ESR也开始下降，这是 PMR的主要特征之一，以上改变多发生在用药后 48一72小时。在用药2-4周后，患者的贫血以及血小板减少多能正常。此时激素可以开始减量，可每3周减2.5mg，当泼尼松减至10mg/d时，按每月lmg速度递减，维持量3一5mg/d，一般用药1--2年，也有长至10年的报道，过早停药或减量太快病情易反复。如果用药一周后，患者病情无缓解，则应重新考虑诊断，或是合并其他疾病。
约25%一60%的GCA和PMR患者可能复发，此时需适当加大剂量。PMR患者治疗期间的情况相差很大，有的患者用药仅需 1年时间，有的需5年方可停药。PMR一般是一种自限性疾病，持续2年左右，但部分患者需要低剂量的激素维持相当长的时间。对于GCA患者，大剂量的激素仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状以及ESR(或CRP)水平调节激素用量，并维持数月。有视力受损的患者通常需缓慢减量平均使用皮质激素时间可达2年，部分患者需用药5年。随着发病时间的延长，新发视力受损的几率明显减少，因此对于使用激素治疗 18-24个月后复发的患者，在重新使用激素前建议重复颖动脉活检。
Narvaez等回顾性分析了 PMR患者和GCA患者长期治疗(长达 10年)对患者的效果。单纯的PMR患者，49%的患者平均停用激素时间为23个月，随诊 11个月无复发。这些患者的复发率高于GCA相关的PMR患者。与GCA相关的PMR患者，29%患者平均停用激素的时间是31个月，维持症状缓解的时间是14个月。该组患者的治疗中位时间是 56个月，其中50%的患者需治疗 4年以上。增加复发几率的危险因素包括诊断时高龄、女性、高ESR水平以及过快地激素减量。
考虑到使用激素带来骨质疏松的高危性，PMR和GCA在治疗前应测定骨密度，根据情况采取相应的预防措施。如果骨密度测定提示有骨质疏松，可给予二麟酸盐、降钙素或激素替代治疗。保证治疗患者钙和维生素D的日摄人量在1, 500 mg和800 IU以上，可以减少骨质疏松的发生。
GCA患者可在使用皮质激素后且病情静止多年才发展为动脉瘤，因此患者需要随诊胸片并进行胸主动脉、腹主动脉的超声学检查。
二、缓解病情药
对于难治性的、减量易复发的、激素依赖的PMR和GCA患者，可以考虑使用病情缓解药(DMARDs)，如甲氨蝶吟 (MTX )、环磷酞胺CTX)或硫哇嗦吟。MTX的用量为 7.5一25mg/周，口服、肌注或静脉注射皆可。CTX用量为50.100mg/d口服或0. 5 --- 0.8g/m'每月静脉点滴一次。使用 DMARD。注意定期复查血常规以及肝功能。
三、非街体抗炎药
10%-20%的PMR患者用 NSAIDs即可控制病情，如NSAIDs使用1-2周疗效不佳应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的患者可合用NSAIDs。
新近研究认为，乙酞水杨酸盐 (acetylsali-cylic acid, ASA)具有抑制GCA产生细胞因子的作用。在GCA中，主要的损伤因子为IFN-y和核因子KB (NF-icB)依赖的单核因子。激素通过抑制NK-icB依赖的细胞因子(如IL-1R,IL-6)的基因而控制病情的活动，但其对IFN-y的抑制作用却很弱。实验证实 ASA可以明显的抑制IFN-y。因此可以联合ASA和激素治疗GCA，既能增加疗效，还能减少激素用量。
四、生物制剂
新的生物制剂如 TNF的拮抗剂(inflix-imab, Remicade)正试用于 GCA的治疗，但GCA以及PMR的TNF-a水平并无明显增高，其临床疗效有待于进一步观察。
五、联合治疗
对于系统性血管炎的治疗，如韦格纳肉芽肿、川崎病，在激素治疗的基础上联合使用DMARDs常能减少复发和激素用量。但文献报道这种情况在GCA却非如此，2002年，国际系统性血管炎病研究网络 (the InternationalNetwork for the Study of Systemic Vasculitises,INSSYS)公布了一项为期4年，多中心(16个中心)的、随机双盲对照临床试验的研究结果，该研究共人组98例诊断明确、皆为首次治疗的GCA患者，人选患者分为2组，每组患者都给予泼尼松1 mg/ kg- d(最大剂量60mg/d)，然后1组联合使用MTX 0.15 mg/ (kg -w)，最大剂量为15mg/周;另一组则同时给予安慰剂。治疗 12个月为一个周期进行观察分析显示，联合使用并不能减少GCA的复发率，也不能减少激素的累计使用量，以及激素治疗相关的和疾病相关的严重病症，如严重的骨质疏松、失明以及锁骨下动脉狭窄。
2002年，美国国立卫生院 (NIH)的一项试验发现联合使用激素和乙酞水杨酸盐 20-100 mg/kg，可以更有效地控制炎症，减少激素用量以及减少疾病的复发。
69-9-第九节 预 后
一、GCA复发以及治疗失败的定义GCA复发:GCA复发是指ESR由正常升至)40 mm/h，加上以下GCA的特点中的至少一项，这些表现有GCA引起而非其他疾病所致。这些表现为:①发热，T) 38℃至少一周;②出现PMR;③头痛、头皮痛或触痛;④失明;⑤下领或口周疼痛;⑥肢端间歇运动障碍;⑦与血管炎一致的动脉造影异常;⑧脑缺血或脑梗死;⑨其他证实为GCA特点的表现。
GCA治疗失败:出现2次不同的复发，或使用泼尼松治疗期间出现复发，且较上一有效剂量加大10mg治疗仍不能改善。
二、预后
PMR一般为2年期的自限性疾病，较少发展为GCA。GCA的视力受损通常是不可逆，平均需治疗 2年，部分患者需治疗5年或更多。早期报道GCA合并PMR的老年患者病死率为1% -12%，近年来由于早期诊断和治疗的改善，其病死率和同年龄组常人无差异。
（ 曾小峰艾脉心 ）
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