类风湿，风湿病理知识

博达

资料详尽,全面,专业. 很好! 多谢疆美!

腊肉小新

谢谢！
顶一下

柳丝长长

再顶，还有吗?

疆美

20、类风湿性关节炎为什么会疼痛?
　　RA的关节疼痛机理还不十分清楚。但考虑与下列因素有关：①早期可能由于肌肉痉挛，局部缺血，细胞代谢和破坏产物(组织胺、前列腺素E

疆美

24、类风湿性关节炎病人有哪些常见的肺部表现?　　
　　胸膜病变有症状者少，但活检异常高达42%，典型表现为渗出性胸水。肺部感染常发生，因呼吸道感染致死者约5.3%；因肺血管内膜纤维化和肌层肥厚为特点的肺血管性病可发生肺动脉高压。20%的RA病人，肺部X线所见有间质性改变，尤其是类风湿因子阳性的病人更易发生。Caplan首先报道了患RA病的煤炭工人肺部出现多发性结节。结节大小不一，可融合，形成空洞或钙化为特征的病变被称为Caplan氏综合征。
　　
25、类风湿性关节炎会累及心血管系统吗?
　　RA累及心血管系统主要有类风湿血管炎和类风湿心脏炎两部分。
(1)类风湿性血管炎：血管炎是RA的基本病理特点之一。
常有以下临床表现形式：
①远端血管炎，
②皮肤溃疡，
③周围神经病变，
④心包炎，
⑤内脏动脉炎(包括心、肺、胃肠道、脾、胰、肾、淋巴结和睾丸等)，
⑥肢端骨溶解症，
⑦弥漫性脑血管炎。
　　(2)类风湿心脏炎：常可累及心肌、冠状动脉和心包。如局灶性心肌炎、冠状动脉炎、慢性心内膜炎和心包炎等而发生相应的临床症状。
　　
26、类风湿性关节炎有哪些肾脏表现?
　　RA伴肾脏损害者并非少见。有人报道，RA病人中50%有肾小球滤过功能降低，11%～24%的病人肾小管功能受损，表现为尿β2

疆美

28、类风湿性关节炎肾损害西医如何治疗?
　　主要是对原发病的治疗。对合并的肾损害，如因治疗药物如金制剂或青霉胺所致蛋白尿，则须停止使用。如已出现肾淀粉样变，则糖皮质激素疗效不佳，有主张继续使用，但也有认为应停止皮质激素。消炎痛有减轻尿蛋白，缓解症状作用，但应注意其对肾脏的损害。如发生急性肾小管坏死，则应积极进行治疗，对慢性肾功能不全以及其他严重肾损害，如已不可逆转，则应进行透析治疗。
　　
29、类风湿性关节炎有哪些神经系统表现?
　　RA的神经系统损害可涉及中枢神经、周围神经和植物神经损害。
　　(1)多发性周围神经病变：小血管炎和坏死是神经病变的主要病理基础。患者常感到受累神经分布区麻木、疼痛、触觉减退、肢体无力和肌肉萎缩。
　　(2)嵌压性周围神经病变：由RA引起的关节组织炎症、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程导致神经受压或血运减少而产生的临床症状。最常见的有①腕管综合征：手指麻木、疼痛、触觉减退、动作笨拙和不同程度的鱼际肌(手掌)的肌肉萎缩。②颈椎病或胸出口综合征：手腕无力、前臂、上臂麻木或无力。③跗管综合征：足跟内侧、足趾感觉异常、麻木或烧灼感，足部疼痛、无力等。④Baker囊肿压迫：小腿外侧和足背感觉消失，脚趾肌无力和足下垂等。
　　(3)植物神经病变：表现为血管舒缩障碍。常表现为肢体多汗，潮湿、手足心苍白、潮红、青斑及雷诺氏现象等。
　　(4)中枢神经系统病变：主要由脑血管炎、类风湿结节、非特异性炎症并发的脑和脑膜病变以及颈椎半脱位引起的脊髓病变所致。常见的有智能低下、慢性进行性器质性脑综合征、缺血性脑血管病、脑膜炎、脊椎和颈椎病变压迫脊髓和脊神经根的压迫性病变。
　　(5)药物治疗引起的有关神经病变：大剂量水杨酸可引起耳鸣、兴奋、欣快、幻觉、抽搐等症。糖皮质激素长期大量应用可有欣快、易激惹、颅压增高等。青霉胺大剂量治疗，部分病人可有味觉丧失、肌无力等症。
　　
30、类风湿性关节炎对血液系统有什么影响?　　
RA对血液系统的影响，常见的是轻、中度贫血。
原因是：
①消化系统病变导致营养不足。
② 非甾体药物长期应用，引起消化道溃疡和慢性失血。
③25%的贫血病人存在铁缺乏，表现血清缺铁，总铁结合力和转铁蛋白饱和度均降低。
　　
31、什么是重叠类风湿性关节炎?
　　所谓重叠类风湿性关节炎是指同一病人同时或先后既患有类风湿性关节炎，又患有另外一种结缔组织疾病。其特征除类风湿性关节炎的表现外，还有重叠病的特有表现。此类病人除按类风湿治疗外，还需治疗重叠病。
　　常见的重叠类风湿性关节炎有以下四种：
　　(1)类风湿重叠风湿热
　　类风湿重叠风湿热大多数是首先发生风湿热，形成主动脉瓣、二尖瓣等心脏瓣膜病之后，在风湿性心脏炎缓解或稳定时再发生类风湿性关节炎的。类风湿引起心脏瓣膜病者很少见，而且类风湿合并心脏炎时，关节的炎症和心脏的炎症二者有明显的互相制约现象，即心脏炎症状突出时，关节炎症状不重；关节炎突出时，心脏炎反而轻或无症状。所以类风湿性关节炎病人心脏炎表现突出时，应考虑是否重叠了风湿热。
　　(2)类风湿重叠系统性红斑狼疮
　　本症具有类风湿的关节炎表现，以关节疼痛者最多见，既有严重的关节破坏和畸形，又有系统性红斑狼疮的表现。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，由于身体内广泛的结缔组织发生非化脓性炎症，故出现全身性器官损害，以皮肤和肾脏为突出。皮肤损害表现为多形性和多变性的水肿性红斑和紫红斑，以鼻颊两侧，呈蝴蝶形分布的皮肤损害为典型，其次为指 (趾)的末端及手足易受压力和摩擦的部位。肾脏损害最初表现出轻型肾炎，尿中出现少量蛋白和红细胞，出现全身浮肿。以后可发展成高血压及肾功能不全。此外，还出现心脏损害，胸膜炎等。在病人血中可检到狼疮细胞。
　　(3)类风湿重叠瑞特综合征
　　本症即类风湿重叠尿道炎、关节炎和眼结膜炎三联症。瑞特综合征也称为尿道眼关节综合征。临床上本病以20～30岁男性多见，初起常先有尿道炎的尿频、尿急和排尿疼痛等尿道刺激症，多持续数日至2～3周而自愈，可并发前列腺炎、膀胱炎。在尿道炎后数天出现急性无菌性眼结膜炎，多为双侧，轻者数天内即消退，重者可持续数周。严重时可引起青光眼、白内障，以至失明。多发性关节炎一般在尿道炎和结膜炎之后，约在病程2周后出现。多发性关节炎在三联症中表现最为突出，好发于负重的大关节，如膝、踝等，一般在2～4个月后自然缓解，部分病人可达数年之久，类风湿因子阳性。近年来研究发现，本症与遗传有关，其家族中患类风湿的较多，且HLA-B27阳性率达80%～100%。本症虽有多次反复发作的临床现象，但多数能自愈，预后良好。
　　(4)类风湿重叠干燥综合征
　　干燥综合征现又称为口眼关节炎综合征，临床表现复杂，但主要以眼干、口干和慢性关节炎为特征。本症多侵犯成人女性，口、眼、鼻、咽、喉、呼吸道和生殖道粘膜均可出现干燥的一系列症状，其实质是上述器官的粘膜炎症。病人经常有眼内异物感，吃干性食物困难，进餐时常需喝水或喜进流质食物。病人血沉增快，类风湿因子阳性。约50%的病人有腮腺肿大，故临床上有眼干、腮腺肿大和类风湿性关节炎表现者，即可考虑本病。

疆美

31、中医如何辨证治疗类风湿性关节炎?
　　(1)风寒湿邪侵及经络
　　主证：关节疼痛、肿胀、晨僵，得温或活动后症状减轻。风偏胜者关节多窜痛；寒偏胜者疼痛较剧，遇寒冷加重；湿偏胜者肿胀明显，酸楚重着。舌体正常或胖大，舌质淡红或淡白，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑或弦紧。
　　治则：祛风散寒，除湿通络。
　　方药：蠲痹汤加减。
　　羌活6g　姜黄9g　当归9g　黄芪15g　赤芍9g　防风6g　秦艽12g　茯苓9g　桑寄生15g　细辛3g　牛膝15g　甘草6g。
　　方解：方中羌活、防风、秦艽祛风除湿止痹痛，更加细辛发散阴经风寒，搜剔筋骨风湿且能止痛；黄芪、当归、赤芍、姜黄补益气血，活血通络，并助桑寄生、牛膝补益肝肾、祛风湿。诸药合用，使风寒湿得祛、气血得充、经络得活、筋脉得养则诸证自除。见寒邪较重，疼痛较甚者，可加川乌、草乌以温经散寒；风邪较重，以关节窜痛为主者，可加羌活、荆芥以祛风；见湿邪较重，以关节肿胀，肢体重着为主者，可加薏苡仁、苍白术以除湿。
　　(2)湿热阻经，毒邪炽盛
　　主证：关节肿胀微热或红肿灼热，疼痛较甚，触之加剧，活动不利，筋脉拘急，得热痛剧，得冷痛减，身热，体重乏力，纳呆欲呕，舌红、苔白干或黄腻或黄燥，脉滑数或沉数。
　　治则：清热利湿，解毒凉血。
　　方药：四妙散和犀角汤加减。
　　犀角(可用水牛角15～30g代替)，栀子9g　黄芪9g　黄柏9g　苍术9g　薏苡仁15g　大黄6 g　海桐皮15g　威灵仙15g
　　　　忍冬藤15～30g。
　　方解：方中黄芪、黄柏、苍术、薏苡仁清热利湿；犀角、栀子、大黄清热解毒凉血；海桐皮、灵仙、忍冬藤祛风除湿，解毒通络。全方协力共具清热利湿，解毒凉血之功。若见壮热烦渴加生石膏、知母以清热止渴；见大便秘结者加大大黄用量，并加芒硝以泻火解毒、通便；热盛伤津者加玄参、生地、沙参以养阴生津；偏上肢者加桑枝、姜黄，偏下肢者加川牛膝以引药直达病所。
　　(3)痰瘀凝滞，筋脉痹阻
　　主证：关节疼痛反复发作，僵硬变形，不得屈伸，关节周围皮色黯滞，疼痛较剧，停著不移，或肢体重着，麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细涩或沉弦。
　　治则：化痰祛瘀，舒筋通络。
　　方药：二陈汤合活络效应丹加减。
　　半夏9g　陈皮9g　茯苓12g　胆南量9g　当归9g　丹参15g　制乳香6g　制没药6g　五灵脂6g 　全蝎6g　白僵蚕9g　大蜈蚣3条。
　　方解：方中半夏、陈皮、茯苓、胆南星燥湿化痰；当归、丹参、乳香、没药、灵脂活血化瘀、通经活络；再配全蝎、白僵蚕、蜈蚣等搜风化痰之虫类药物，以增强通络之力。全方共奏化痰逐瘀、搜风通络之功。若见气虚者加生黄芪、党参以益气；见关节肿胀僵硬、风痰明显者加天麻、牙皂、白附子祛风以化顽痰。
　　(4)肝肾亏虚，邪气留恋
　　主证：痹证日久，关节肿胀畸形，不可屈伸，重着疼痛，肢体活动不便，筋脉拘急，形体消瘦，潮热盗汗，持续低热，或畏冷喜暖，遇劳遇冷加重。舌质淡或淡红，苔薄或薄白而干，脉沉细数或沉细无力。
　　治则：补益肝肾，祛风除湿。
　　方药：虎潜丸加减。
　　虎骨(可用狗骨15g代替)　牛膝15g　熟地9g　当归9g　白芍9g　锁阳9g　鸡血藤30g　伸筋草30g　姜黄12g　威灵仙12g　秦艽9g　桃仁6g　红花6g　杜仲15g。
　　方解：方中虎骨、熟地、当归、白芍、鸡血藤、锁阳、杜仲补益肝肾以壮筋骨；姜黄、灵仙、秦艽以祛风除湿；桃仁、红花、姜黄活血化瘀，祛风通络。全方共奏补肝益肾、祛风除湿、活血通络之功。见潮热盗汗，五心烦热或持续低热者加龟板、鳖甲以滋阴潜阳；见畏寒肢冷，腰膝冷痛者加补骨脂、淫羊藿、骨碎补以温肾壮阳；见上肢痛甚者加羌活、桑枝，下肢痛甚加重牛膝用量，并加川木瓜以引药直达病所。疼痛较剧属寒湿过盛者加川、草乌以温经散寒止痛。

疆美

32、如何判断类风湿性关节炎治疗效果?
　　目前有很多人宣称“治愈、根治”了类风湿性关节炎，他们的标准是什么呢?许多病人也认为只要关节不痛就是治愈了。是否如此呢?1987年美国风湿病学会制定了符合下列条件5项以上者并持续2个月，才能被认为是达到了临床缓解的标准。
　　(1)晨僵时间不超过15分钟。
　　(2)无疲乏痛。
　　(3)无关节痛。
　　(4)无关节触痛或活动时痛。
　　(5)无关节或腱鞘软组织肿胀。
　　(6)血沉：女性小于30mm/1h，男性小于20mm/1h。
　　
　　如何判断类风湿性关节炎的功能状态?　
　　对于类风湿性关节炎患者的功能状态判断，一般都是根据生活自理能力包括穿衣、洗澡、吃饭、化妆和入厕。业余爱好包括娱乐和消闲活动。职业活动如工作、学习和家务活动等因素综合判断的。1987年美国风湿病学会制订的标准如下：
　　Ⅰ级：功能状态完好，能完成正常的任务而无妨碍。
　　Ⅱ级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。
　　Ⅲ级：能胜任一般职业任务或自理生活中的一小部分或完全不能。
　　Ⅳ级：大部分或完全失去生活能力，病人长期卧床或依赖轮椅，很少或不能自理生活。
　　对本病的自然病程的研究提示：5～10年之后处于缓解的极少，但大多数尚保留一定功能。据估计Ⅰ级者占15%，Ⅱ级者占40%，Ⅲ级者占30%，Ⅳ级者占15%。自发缓解一般发生在发病的最初二年内，防止关节结构发生破坏也在最初二年内。所以早期诊断、早期合理治疗对于病人的功能状态和生活质量是至关重要的。
　　
33、如何判断类风湿性关节炎病情的轻重?　
　　类风湿性关节炎病情严重程度如何判断，对于指导治疗和判断预后方面极为重要。J Davis 等人于1990年在英国风湿病杂志上介绍的一种方法，简便、易操作、实用性强，并且适应范围广。
　　近端指间关节滑膜炎计分：是通过每个近端指间关节的拇指的指间关节滑膜增厚的程度来定等级的，分为4个等级(0=滑膜无增厚，1=滑膜可能增厚，2=滑膜有增厚，3=滑膜显著增厚。 )。计分相加最高分为30分。
　　血沉：以魏氏法为准。
　　晨僵：时间以分钟计算。
　　C

疆美

34、类风湿性关节炎患者的死亡原因有哪些?　
　　Pincus等人分析了13个系列资料，共计2266例患类风湿性关节炎的死亡病例。时间从1953年到1986年，发现有以下特点：
　　(1)死于心血管病者占42.1%，似乎呈逐年上升趋势。
　　(2)死于肿瘤者占14.1%。
　　(3)死于感染者占9.4%，1977年美国资料为10%。
　　(4)死于肾脏疾病者占7.8%，1977年美国资料为1.1%。
　　(5)死于呼吸道疾病者占5.3%。
　　(6)死于消化道和中枢神经系统疾病者均为4 2%。
　　(7)死于其他原因者为6.4%(如交通事故等)。
　　由于该资料观察者并非一人，诊断标准与年代不同，以及有些系列资料不全，可能会影响其客观性和准确性。1993年美国出版的《风湿病概要》中指出：类风湿性关节炎的死因在美国主要依次为感染、肺部疾病、肾脏疾病和消化道出血。
　　
35、对于类风湿性关节炎有哪些传统的观点是错误的?　
　　由于对RA的深入研究和临床观察，愈来愈多的传统概念已不适应现代医学的发展。令人遗感的是这些传统的概念已深深地植入到相当多的非风湿病专科医生的头脑里，同样令人遗感的是相当多的病人常常由非专科医生作出诊断、治疗和有关方面的咨询，不能不令人担忧。很可能有很多病人深受这些以讹传讹的传统错误观念之害。
　　(1)传统观点：所有根据美国风湿病学会(ARA)制定的RA分类标准所诊断的RA，都有相似的病理过程和预后。现代观点：根据ARA标准诊断的RA至少有三种不同的病理过程和预后，部分呈持续性，部分恶化。
　　(2)传统观点：认为70%～80%的RA可以被非甾体类抗炎药满意地控制。现代观点：非甾体抗炎药对多数RA的症状不能控制，甚至慢作用抗风湿病药物也不能满意地控制多数RA。
　　(3)传统观点：把慢性抗风湿病药归于缓解病情的药。现代观点：慢作用抗风湿病药还不完全具备缓解病情药物的特性。
　　(4)传统观点：根据临床线索可提供RA长期病程的分析。现代观点：临床线索对于提供数周至数月的特殊的治疗有价值，但不能作为长期治疗RA的依据。所以对病人要进行有关检查和定期随诊进行个体化治疗。
　　(5)传统观点：RA是一种预后较好的疾病，病情可以自愈。现代观点：多数RA病人有严重的功能减退，骨质进行性破坏，工作能力的下降和在3～5年内死亡率的增加。
　　(6)传统观点：在普通人群中RA死亡率不增高，RA不会引起病人死亡，但对RA的某些治疗措施可能会引起死亡。现代观点：RA的死亡率明显高于普通人群，虽然发病时不会立刻死亡，但急性死亡的原因相同于普通人群。
　　(7)传统观点：RA的严重性包括功能降低与病情相关，而没有根据来预测病情的严重性与死亡率是否增高。现代观点：RA的死亡率可以通过数种临床状态如关节计分、功能状态计分和每日生活问答的混合计分来预测。
　　(8)传统观点：RA的死亡率与心血管疾病和肿瘤无关。现代观点：相当一部分受累关节超过3 0个或每日生活受限的RA病人可以预测死亡率与3支冠状动脉受累和Ⅳ期何杰金氏病有关。
　　(9)传统观点：临床风湿病学的发展仅仅与实验室科学进展有关。现代观点：实验室科学进展对进一步理解RA的发病机理是必需的，但通过临床的不同变化包括关节计分和功能状态测定，可以提供近期5年死亡率最佳的预测。
　　(10)传统观点：与普通人群相比，心血管疾病与其他疾病在RA病人中发病率并未增高，且RA 自身也不会增加并发症的危险。现代观点：不足20%的RA无其他合并症，但大多数病人有发生心血管疾病、肺部疾病、消化道疾病和肾脏等疾病的危险。在年龄、种族、性别和受教育的程度方面，与普通人群的对照相比更是如此。
　　(11)传统观点：RA病人因不同的保健系统和药物治疗，在很大程度上有不同的结局，而不考虑病人的经济差别。现代观点：在发病率和死亡率方面，RA病人与长期的社会经济状态差别的联系程度比治疗药物和保健系统更密切。
　　(12)传统观点：RA与其他慢性病的流行在所有个体都是相似的，而与社会经济状态无关。现代观点：社会经济状态、年龄、性别和受教育程度在流行发病率和死亡率方面与慢性病相比 RA有更高的危险。
　　

疆美

36.在类风湿性关节炎的治疗中存在什么问题?　
　　RA的治疗是当前国内外热门话题，多种不同意见各持一说。张乃峥等教授在不同场合多次疾呼：国内在RA的诊断与治疗中存在以下问题。
　　(1)诊断不准确：没有根据RA的分类标准诊断。有着较高的误诊率和漏诊率。
　　(2)治疗目的不明确：很多医生和病人自己以缓解疼痛为唯一的目的。
　　(3)非甾体类抗炎药应用不当：主要问题是用量偏小和频繁换药。
　　(4)糖皮质激素应用不当：主要问题是用量偏大和长期使用。
　　(5)慢作用药应用不当：主要问题是应用太迟、太少和疗程太短。
　　(6)某些药物评价不科学；尤其表现在广告中和某些药品说明书中。新药评价缺乏双盲对照、长期疗效观察和足够的病例数。
　　(7)临床观察缺乏标准化和科学性。
　　
37、类风湿性关节炎的治疗目的是什么?
RA是一种全身性疾病，可累及多系统、多脏器。起病方式、病程及预后变异很大。另外与病人的工作、生活环境、经济状况和受教育的程度都有较密切的关系，所以治疗的个体化是非常重要的。根据生物——心理——社会医学模式来治疗每一个病人。
RA的治疗目的是：
　　(1)减轻和改善病人的症状，缓解疼痛。
　　(2)控制病情进展，防止骨关节破坏。尽可能早地应用慢作用抗风湿病药物。
　　(3)尽量减少药物的副作用。
　　(4)保护肌肉及关节功能，提高RA患者的生活质量。
　　值得强调的是：许多医生和患者本人往往只注意治疗的第一个目的，而忽视后三个治疗目的。这导致病人虽然缓解了疼痛却不能阻止关节侵蚀性破坏。影响了肌肉关节的功能，生活质量日趋下降，心理状态日趋恶化。所以我们强调对RA患者来讲，治疗的4个目的是相互关联的，相辅相成的，缺一不可的。