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生物制剂治疗关节炎,可以说是抗风湿治疗的革命性的进展。
TNF-a融合蛋白(益赛普)已经应用了一年多,TNF-a单抗(类克)也应用了近半年。有必要把一些初步的经验和初步的观点拿出来,与大家讨论,促进这一领域的共同提高。
虽然“中信国建”和“西安杨森”常有组织专家会议讨论这类话题,但是,“中信国建”的会议是益赛普好,“西安杨森”的会议是类克好。很难有不受厂家干预的独立声音。另外,目前厂家推广的都是所谓的“规范化用药”,但是按照药物说明书的长期的“规范化用药”,以每年十几万元的昂贵的药费,又有几个病人能够经受得起呢?疗程多长以后可以减药,应该如何减药?这些都是风湿免疫科医生需要讨论和关注的问题。但是由于这些问题均不成熟,或者日后可能被证实是错误的,所以不可能发表在学术期刊上讨论,只有网络可以弥补这一个空缺。
1. 益赛普好,还是类克好?
从我们的经验来看,二者均好。但似乎在脊柱关节病和类风湿关节炎上二者各有侧重。
益赛普治疗脊柱关节病(包括强直性脊柱炎、反应性关节炎等)效果很显著,而治疗类风湿关节炎效果弱一些。具体体现在,治疗脊柱关节病多数(70%~80%)每周1次25mg可以控制病情,只有少数需要每周2次;而治疗类风湿关节炎绝大多数需要每周2次用药才行。
类克则相反,对类风湿关节炎比较有效,每次打2支,而治疗强直性脊柱炎需要每次打3支才有效。
所以我感觉,益赛普对脊柱关节病比较好,而类克对类风湿关节炎比较好。
2. 益赛普治疗脊柱关节病的体会(只是个人体会,希望大家有批判性地接纳,并寻求自己的体会)
在我们的经验中,mtx+益赛普治疗脊柱关节病数周后,如果疼痛症状缓解(停用NSAID),血沉和C反应蛋白等炎症治标均恢复正常后,可以逐渐延长间隔期:每周1次、每2周1次、每3周1次、每4周1次......。具体要根据病人的个体差异来决定。目前我的病人中,大部分在治疗3~6个月后,可以将间隔期延长到2周以上,超过20%的病人可以每4周1次,还有少数几例每6周或8周1次。
延长用药间隔期,可以节省很大的一笔药费,但是可能有人会质疑,延长用药间隔期是否会对脊柱关节病的进展起不到预防作用。对于这一点,我的看法是:
如果炎症性疼痛消失了、机体的炎症反应(血沉和C反应蛋白)停止了、没有滑膜炎了,那么外周关节和髋关节的损害是不会进展的。
由于临床上有时可见到脊柱疼痛症状不明显,但脊柱的竹节样改变很明显,这一点令许多人承认,脊柱关节病的脊柱病变的进展有可能是在无症状、无明显炎症的情况下“悄悄进行”的。如果这样的话,生物制剂能否阻止这种无症状、无明显炎症的情况下“悄悄进行”的慢性脊柱损害,还是各未知数。况且,强直性脊柱炎致残主要是髋关节的损害,而不是脊柱的强直。强直性脊柱炎的脊柱强直,如果不痛,主要是带来生活上的不便,而不算致残。所以,用昂贵的生物制剂去防止这种“悄悄进行”的慢性脊柱损害,是否有价值,况且能否达到这种预防还是个未知数。
我个人的观点,生物制剂的治疗目的是:炎症性疼痛消失了、机体的炎症反应(血沉和C反应蛋白)停止了、没有滑膜炎了。只要能用最少的药物,让病人维持在这样的状态,就OK了。用最经济、最安全的方法,达到最大的疗效,这才是我们医生的追求。
3. 结核病是使用生物制剂时需要注意的副作用
我们用了第7例的类克,就出现了肺结核,并且采用5联抗结核治疗1个月,病灶毫无吸收,1个半月才开始有吸收。可能是因为机体对抗结核的免疫被抑制,类克导致的结核感染,比普通人的结核感染更加难以控制。目前病人正在积极抗结核治疗,由于结核而停用免疫治疗,导致类风湿关节炎比较严重的复发。这位病人是我的好朋友,而且很通情达理,没有什么怨言,但我自己也是觉得挺懊恼的。可是,益赛普用了1年多,没有遇见过结核的问题。我一直在琢磨,这究竟是偶然的巧合,还是规律? |