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[老年50-999] zftq的电子病历

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发表于 2010-6-2 11:00:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
友情提示:风趣爱康(www.iKang.org)是类风湿公益论坛,网友言论只代表本人观点,请大家文明发言!
写在前面:
! Z: R- i- r  V, ?# m( _; {9 f  发现爱康网站有一年了,开始也没细看,直到最近一个多月才阅读了康友心声和电子病历的大部分帖子,很有* B: K# ]) H2 u: w
感触,觉得也应该写个电子病历记录一下,但与很多康友们的治疗相比,我的经历似乎简单得多,因为我的几次检5 v% O$ ?# T. i. a
查结果都正常,也就没怎么正规治疗,犹豫?彷徨?等待?也许什么感情都有吧!写出来供康友们评判,愿大家都
9 \9 ]* s8 m) U; }& W尽快地好起来!
/ i6 ^5 G4 e& P. R3 K
& K$ x1 {* T# u" c5 ?$ x1 q8 Uzftq的电子病历" J+ @3 F4 s* Z0 E( M' ?% G/ r
8 z0 K3 G5 x' O' \( i
一、概况" [" E+ e; Z! c: `5 f6 a9 c
  性  别:男
, d1 ]! }7 w) G1 A  年  龄:72( M" I# r8 @- n
  籍    贯:齐齐哈尔# P! |9 V0 [- T" O' m
  锻    炼:散步、器械健身6 E9 `" @7 ]. y; a; [$ W  G; R
  家族遗传:无
3 z$ A9 d/ [# n5 z2 y  生活习惯:基本有规律) q; x$ ?% j5 j, M6 \9 t
  发病原因:劳累、受凉、环境变化等% [+ O2 p0 ?7 u5 o! L* ^8 [
  起病时间:2009年初
9 V) q* O( d) c( i  确诊时间:2009年初( }0 d& t( g$ L- r! t; `! \$ Y
  确诊医院:301医院,类风湿关节炎、骨关节炎6 U# Q* A0 `' }8 H+ {
  确诊依据:手片:部分p2ps(不懂此专用词,病历照抄)近端可疑囊变(类风湿因子、血沉、ccp指标、
* g  t5 X: ~- b  `9 ?7 z. `c反应蛋白及抗O都正常)。
( _% {) [! o; @6 L3 d& T) C( ^2 X2 W  治疗过程:待续
- p0 J% J9 R# k+ [6 L  其他疾病:58年流感高烧后得过胸膜炎
/ ?( Q5 a% K/ f( F  现在情况:夜里一直到上午都有晨僵,但活动后缓解,全天握不上拳,上下楼膝关节不适,双脚背上有结节。
 楼主| 发表于 2010-6-2 11:03:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 zftq 于 2010-6-2 11:30 编辑
) d  l) O6 l% ]" D/ |: g% M& c) V/ u: t3 ^6 r
二、发病及诊治1 ]3 Q7 w8 q! p2 ]

6 J* k0 M8 w2 Z/ h! Z  ( E4 s# D( Y- ]; N$ \* D- u
  2008年年底,为了第三代,我和老伴儿先后赶到北京,开始了“后勤保障”工作,租住的塔楼虽有暖气,: A( S5 t9 V! @' M( q9 \% [
按说室温也算达标,可就是“四面楚歌”,窗缝门缝不时的发出不和谐的吱吱声,楼外刮六级风,室内也得有五点
5 X6 z) T+ i& x九级,我用从老家带来的毡条,楼内有搞完装修剩下的三合板块,将门四周全都钉了毡条,所有的窗缝全用不干胶
9 c) E/ {; W  W. m6 D7 B封上,终于室内算风平浪静了。由于儿子儿媳都是早出晚归,孙子难得看到爸爸妈妈,吃饭一天都是五六拨。卫生
% d6 m) z& o, Q2 j间由于前住户使用时就已经一蹋糊涂,座便冲不了水,水龙头漏水,房管部门给修理几次也没有修好。没办法,我6 e+ t2 @: m" O) H# n$ J7 _# ^) r9 p
只能是自己去买零件,修座便、水龙头,终于卫生间能正常使用了。. F  ]( i6 ]- S4 R
* |) h+ F0 }) N: o: L
  2009年春节前夕,也就是我到北京刚好一个月,发现双手手指有痛感,掌指近端指关节不适。慢慢地,双8 \: h/ d% m( N0 n
肩、大臂、肘部及膝关节都痛,左脚踝肿胀,小腿浮肿,走路发胀 起床后不能走,必须活动一分钟左右才能走路,4 I" e2 y! u4 j/ s8 ^* k
走也是跛行。不能下蹲。睡觉只能仰卧。因不能压胳膊,由于双手腕疼痛,起床只能用仰卧起坐的方式。总感到很1 \4 Q) p2 d1 W# Y4 W: U# h1 {2 m' f
累,以为是凉着了,用伤湿膏贴了,也没什么感觉。后来感觉是我睡的太靠墙了,原来那墙是四季背阳的冷山,把3 `2 K. Z3 y2 }" A; j, }
床挪开后发现,墙上已经发霉。
! ]+ `' v; z, C" f3 i: c- M, H+ n2 }, \5 S* V; k
# Q+ p" v$ l5 B0 q% {2 h
  2009年2月--4月 地点:北京
4 C1 B3 F5 _% z/ `  # N. G0 h1 H8 x9 _& Q0 a
  春节后,去301检查,所有指标都在正常范围,从手的X光片医生定为:类风湿关节炎和骨关节炎。& ], E2 A$ P& X$ L( a# J
  医生说用激素要快一些,我拒绝了,后来就开了下面的处方:
  g3 b) T! |: s! ~/ u
2 Q, }1 @! [3 k2 c8 z+ U    1、扶他林25mg/次 3次/日! Z8 L& i' L1 r& z/ C: v( S
    2、甲氨蝶呤 5-7.5mg(2-3片)/1次 1次/周
5 f) g8 i- s( @) `6 O    3、青霉胺 0.25mg/1次 1次/日% D  ]4 c+ E' f1 f
    4、帕夫林 2粒/1次 3次/日( v( r& x! U5 H  z9 f
    5、适当功能锻炼
! p+ D/ y" `- G8 ^  ^    6、每月复查血象,RF,肝肾功能
, n/ q+ K& k6 {- v+ ]    7、留普安(后来又在骨科看后给开的,药品名称:硫酸氨基葡萄糖钾胶囊)& }1 X2 R4 _# W

2 ?' G+ j0 s- c& |  开了一周的药(我不想多开),医生说,不要以为是治疗癌症的你就不吃了!这个量很小,没事的,这个病要
) q. Q) s; _8 m$ w* p一直吃药的!
8 ?& ?% Q2 M# n- v3 R, F  看了药物以后,副作用问题让我犹豫,怎么用癌症的治疗药啊?
6 d$ i' e1 A3 `5 c9 l& f( G  我还是想万一就是风湿呢?我决定去找找中医,拿着301的全部检查结果,2009年2月18日,去西苑
1 a1 F# m; D& ~( i" U$ D- {医院挂了专家号,到中午才看上。看的结果是不像类风湿,她说风湿的可能性大,先用药调理一下看,就这样,先
5 g3 v. U2 D: H2 Y7 X  c% t开了风湿骨痛胶囊,四妙消淠颗粒。一周后,又改成汤剂,三周后不见任何效果,医生开始倾向于是类风湿了,因
. B0 B9 A' C; f2 q# B为同时和我一起看病的一位老太太手已经消肿了,而我没有反应。我决定不在这里看了,恰好有一位吃过整整一年' L& ?4 z9 v! `& O1 o  I7 Z/ @
中药类风湿好转的老人告诉我说,广安门医院姜大夫看的好,但很难挂上号,你可以去试试。: w# b/ Y4 _# J0 D
6 e( |" P/ O2 f  h0 g: O+ I4 e
  2009年4月13日,5:00起来,6:30赶到广安门医院,挂号厅里全是人,不知排了多少个队,+ ]! M& y1 X1 c3 i- c/ A6 N
14元的专家号是从12日晚上就开始排了,黄牛们毫不顾忌的叫卖,“专家号”200元,包你看后收钱。为了& D8 E; J# x" j5 q( h
挂姜大夫的号,我已经去广安门医院好几次,最后还是见到了姜大夫,她告诉我,只要周一早7点来挂“专家特需
0 }4 `8 N( z) k. K6 H& x7 j2 d$ c号”一定能挂上,如果没挂上,她答应给我加一个号(我说我要离开北京,所以她才对我这样说),还好,100+ c6 O' ?. v7 y7 H+ `0 b
元的“专家特需号”还不是很难挂,我竟然是头一号!
5 P3 t4 M- M) ?$ K  |4 C
- w; t8 q* V$ t3 ~6 M) ?2 G  下午一点应该看病了,然而近1:30大夫才来。原来一上午姜大夫竟然看了28个患者!看到此景,我心想,9 `* G, u( s: G
能看得仔细吗?由于毕竟我们也算有过一面之交了,她还打趣说,你来的挺早啊!于是看过病历,诊脉,开方,速  v( [2 `! s" ]5 k) m0 Y) N1 j
度很快。
7 [1 M) K/ Y! @! d5 P4 z
, d; V6 c) P& ]2 d+ z) R  1、汤剂7付
( o( D  A" t0 Y0 y4 ^  金银花 小 30g 石斛 小 30g 赤芍 小 12g 白芍 小 12g 生黄芪 小 30g 远志 小
) B1 K( w8 W* i6 S% w2 A12g 山慈菇 小 9g 虎杖 小 15g 山药 小 30g 萆薢 小 30g 土茯苓 小 30g 丹参 小
) f9 E6 z) _* U( }. V( R" \15g 醋莪术 小 9g 盐知母 小 12g 盐黄柏 小 12g 僵蚕 小 12g 生谷芽 小 15g 0 z) i% V8 A1 h" P+ E5 t
生麦芽 小 15g 
- h* f+ n" i( G: E+ b% v! J  A  2、雷公藤多甙片 
% o7 S* c+ d9 j( U' b  3、新癀片 / R' Y/ g, h+ U. l& T! _

- R# x( A  _' b9 R2 Z. ?  由于没有带在301拍的手片,姜大夫说下次把片拿来再看,她说吃雷公藤就不用吃甲氨蝶呤了(我还真没开' M3 G% \  A( J7 m
始吃呢)。5 z2 }0 g, k" }7 R
 
3 y6 X# K2 ^, R: c: r  4月20日,姜大夫看了手片后,说不像是类风湿,建议我回去查骨密度,雷公藤也别吃了(当时也没吃),& o) E8 S" P, C( Q! c- D
怀疑我是骨质疏松,还问我摔过没有,我说摔过几次,但都不重。就开了下面方子:
( @& Q0 D0 q. q: w+ }9 n9 L' V; ?
  1、汤剂
" h6 y! `8 D( O/ `. ~9 z' Z& Z) b4 B* b" k, \
羌活 小 10g 葛根 小 15g 桑枝 小 15g 片姜黄 小 12g 白芷 小 15g 元胡 小 15g
8 P9 k* H8 _' H9 [山甲珠 小 6g 细辛 小 3g 茯苓 小 15g 生白术 小 12g 生地 小 12g 熟地 小 12g3 D* e/ D; e- V! b+ H
山药 小 15g 僵蚕 小 9g 骨碎补 小 15g 鸡内金 小 6g  t: C8 G' R: h' s
  2、四妙丸7 {' G1 a* T! X; Z0 J
  3、痹淇胶囊3 q* A, Q5 [/ G5 O5 I8 y
  : t3 N% X) L$ p9 r1 S
  此时我已经不能“胜任”这“后勤保障”工作,双肩,双臂,肘关节,左膝关节痛,左脚踝肿胀,小腿浮肿,
$ M/ ?% j! M, j9 I  J+ r+ f走路发胀,起床后仍不能走,必须活动一下,跛行,不能下蹲。睡觉只能仰卧,双臂上举不能同高。加上老伴儿的- k' U0 ]6 ^) E8 C/ f
关键右手腕也肿痛不止(301的医生说是因抱孩子受累引起的损伤,开了一堆消炎止痛药及外用膏药),我们只$ o( k# Q& Z9 e+ U% `
能撤退了(孙子呢?只好请了个保姆)。! y2 H3 C3 ^7 C

7 h# P& a1 @8 h% g6 [  4月27日,回到老家。
& o3 _% j% u: D! N8 K) m
6 G- M( ?. g. \: H* F
: q1 `* y" e$ P5 J1 o& j* X9 l& c  2009年5月--10月 地点:齐齐哈尔) H( d6 e6 J4 F+ p
- h$ w+ h$ Q# q* |  C, y. L
  5月5日,在第一医院又做了全面检查,拍了手片,结果跟北京301的一样(这里的医生认为),只不过以
1 E9 s0 |3 m0 t& |& ]0 E, W化验结果为主不能定性类风湿。而骨密度检查却是非常不好,严重骨质疏松,处方:阿仑膦酸钠、补钙。 
$ X* Z% b  m6 B' G+ e3 t+ S+ V9 p2 n  
' z( S) b/ j$ x2 i8 P  6月13日,由于感觉心脏不适,做了心电图,发现不好,说我得过心梗(从来没有过),又开了一些中成药。  1 i# j0 e9 q) j  I  M
  
- ?2 R" u; A* l  7月6日,连续做了一个月泡手泡脚(永林综合治疗仪)。4 C! _& A$ `6 O9 n' _3 _6 A6 E
  7月9日,连续吃了两个月中药丸(医生自己配的,主要针对心、肾、类风湿,含有雷公藤、全虫等)。
6 r' Z* m5 S  g) v' {4 j/ `& C  9月21日,连续吃了一个月汤药(换了一位医生,主要针对心、肾、胃肠、类风湿,含乌蛇等)。
1 Z" |& h+ i' Z  7 {( S3 Y  L: N4 G2 J
  这段时间,将从北京带回来的留普安(十盒)、帕夫林(两小盒)、雷公藤多甙片(一瓶50片)、四妙丸(两3 o& [' T9 m7 A" e( p& O
盒)及痹淇胶囊(两盒)陆续吃完。扶他林、甲氨蝶呤及青霉胺都没吃。同时加强了功能锻炼(利用小区的各种健, C" t0 t3 U9 R1 u) a% f; B& M
身器械)。
; t5 t( G' G0 s  A6 G  最大的变化是左脚踝肿胀消失了,小腿脚背不再浮肿,走路有改善,但还是跛行,起床后不再停一会儿,可以
- h: R, l" [' B直接走路。
+ G9 `; |3 p2 L% b# K
4 U' G& Y% N6 D6 K" Y0 t& p4 c9 ^  
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 楼主| 发表于 2010-6-2 11:04:39 | 显示全部楼层
2009年11月--2010年3月& D  ]4 \: M) N' h0 s

: U# L- c2 ]+ D1 Y  J7 O, S4 z6 ]" q9 t' ?  在这段时间,没有用任何药物,只是进行功能锻炼,除健身器械外,每天用热水泡手泡脚。走路不再跛行。下5 w. W! {) y) w5 n9 ^: D
蹲高度能够降到20公分(臀距地面)左右。最严重时坐到座便上也费力。双臂上举可以同高。可以侧卧。疼痛减2 H8 F/ ]  E1 H6 c0 b
轻。! J/ f8 N3 m4 O7 r2 _: p; y4 X% M
3 o3 Z4 `1 v& b
  2010年4月--5 E9 q; ?! u" X8 V: R( x

/ }8 {* m. a- E! {* ?2 h  4月13日,又在第一医院做了全面检查,血象、RF、肝肾功能,都正常,医生认为继续按骨质疏松治疗,处方:2 [6 p6 G! w8 {
仙灵骨葆胶囊、阿仑膦酸钠。吃了仙灵骨葆胶囊一个月(四盒吃完了),反而感觉不好,决定不再用此药。
2 l  j& y2 B  g  B; N  5月13日开始服用阿仑膦酸钠。计划先服用五盒(每周一盒)。2 [9 |! L' O; y  {2 ]- B* h
  
; h" u  `- f; v. W' f! u7 \  目前症状,夜里一直到上午都有晨僵,但活动后缓解,握不上拳,上下楼膝关节不适(尤其下楼),双脚背上有7 t& E* Q+ q  ]' m
结节。
$ Q0 K" j: l* Y, u5 \2 v  * K, w4 T" L! }! y
  如果目前症状不向坏方向发展,暂不准备用免疫抑制剂。' B% |( u9 M3 \, g: e+ @8 y3 R

. O1 d# }6 m. {  L  ~/ C9 [4 ~  一年来的体会是:
1 H0 M# J. d: D, G- n  对于类风湿患者,《三分治、七分养》应该改为《三分治、七分炼》。譬如止疼药,尽可能不吃,当你的某个部位' _* V& k$ j; t& Z, V
疼痛时,只要不是红肿的情况,只是疼,就可以按摩。我的双臂是疼痛最多也最厉害的部位,夜间有时疼醒,我就哪儿7 R7 b7 F/ m, K2 w
疼揉哪儿,现在疼痛的地方越来越少。左臂伸不直,抅不到后背,天天在器械上拉(当然拉时也疼),现在竟然好了," b1 r* ^$ I) Z, c/ `
用毛巾擦澡(后背)也有劲多了。如果吃了药就去睡大觉那样养是绝对不行的。6 o2 R1 m& X0 S7 b! b$ q; B! R
  我们身上的很多症状不一定都是类风湿引起的,我的左脚踝肿胀可能完全是风湿,去北京之前在家光脚凉着过,隐
2 d* a8 w- n1 T8 V) |隐有过不适感。小腿的浮肿可能与心脏有关。现在双脚正常,小腿浮肿消失。. Z7 x& J) X2 R0 d& ?
  一点点改进会增强不少信心,但应该尽可能搞清楚这小小的进步是怎么得来的,用药?什么药?是锻炼?
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发表于 2010-6-2 11:07:21 | 显示全部楼层
啊。。。又惊现一前辈。。。。[hua][hua][hua]
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 楼主| 发表于 2010-6-2 11:18:46 | 显示全部楼层
本帖最后由 zftq 于 2010-6-2 11:48 编辑
+ {, r2 u2 Q8 L- J+ l! v
啊。。。又惊现一前辈。。。。[hua][hua][hua]
! v% G4 i7 ?/ ^, U大人物 发表于 2010-6-2 11:07

+ a9 M6 K" ^7 q
* |# W  g& L/ N: r" g9 C; f6 l  哈哈,都是康友,不分前后.谢谢!大人物的花收藏了.我还没注意,原来大人物上相了.
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发表于 2010-6-2 12:40:23 | 显示全部楼层
热烈欢迎前辈[hua][hua]" W6 U. A/ e+ M* Q! i
先生的电子病历写得真好!详实细致,有指导作用,学习了~~4 I$ T: n7 n8 C" N
医生有没有提及焦磷酸钙(CPPD)沉积症?该病具有十分宽泛的临床谱,表现多种多样,其中即有假性类风湿关节炎症,该病多侵犯老年人。
0 X6 V7 \* S$ E# I0 w假性类风湿预后较好。
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发表于 2010-6-2 13:12:33 | 显示全部楼层
据说全世界极少70岁以上老人患RA的
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发表于 2010-6-2 23:27:48 | 显示全部楼层
磐正说的很对。 70岁以上类风湿发病是极低概率事件。  我真的觉得楼主可能就是严重的骨质疏松,骨质疏松严重也会引起浑身关节痛的。
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 楼主| 发表于 2010-6-3 09:15:02 | 显示全部楼层
热烈欢迎前辈[hua][hua]
% l0 b/ z9 N+ ^+ t1 y" W先生的电子病历写得真好!详实细致,有指导作用,学习了~~, J1 {2 t1 o0 ?1 G9 c  R9 r# x' u3 |
医生有没有提及焦磷酸钙(CPPD)沉积症?该病具有十分宽泛的临床谱,表现多种多样,其中即有假性类风湿关节炎症,该病多侵犯老年 ...
6 c2 _0 v2 c: y$ u* V  b健康宝宝 发表于 2010-6-2 12:40

: R6 _( D: a: o& D7 W- [  L: `3 p% S- B: y6 T3 \7 A" Y
  谢谢健康宝宝!过奖了,医生没有提焦磷酸钙沉积症。我再去了解一下,好多人都对我的症状吃不准。
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 楼主| 发表于 2010-6-3 09:27:22 | 显示全部楼层
  谢谢磐正、WINDEXWIPE,但愿不是RA,可以轻松一些,不过现在有些症状还真像,对称性、晨僵等。
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