JRA远期预后和转归的一些国内资料

贝拉

8 y" W  V; V$ T8 P1 V2 a/ V首都医科大学附属北京儿童医院
$ e9 B1 }6 H- w. e" m4 @目的探讨幼年类风湿性关节炎(JRA)的远期预后和转归.
方法
; K5 t! d5 h7 r$ \- q* a& i对1988～1992年我院诊断为JRA患儿通过门诊、信函进行随访,随访84～132个月,并对随访者病情、治疗经过、目前情况及生活状况进行分析.
1 H8 F! P4 i( L5 g& S; i结果
8 O$ _8 E% W7 U完成随访96例,1例死于霍奇金病;
1 p4 D6 x+ `* S; z; w余95例中全身型44例,2例于发病第7年死于感染,23例发展为严重关节炎,17例完全缓解(CR),2例部分缓解(PR);
% d) p7 `- ]" k3 x& z) k少关节炎型38例,27例在发病10年后仍有活动性关节炎,9例诊断为强直性脊柱炎;
多关节炎型13例,3例类风湿因子(RF)阳性均出现关节畸形.
- d5 `) v3 M4 ^4 d/ z6 s, E结论
JRA预后不良,尤其全身型,影响预后主要因素有年龄、发热、炎症表现、系统受累及治疗情况.
少关节炎Ⅱ型约30 %以上发展为强直性脊柱炎.
3 ~7 t8 }5 u2 s/ m0 Q6 P多关节炎型RF阳性者关节畸形发生率高,预后不佳.

贝拉

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$ U3 Z2 D. |7 n% O3 H$ G! T长春，吉林大学中日联谊医院儿科(周清、赵善瑞、楚海峰)；大安市第二人民医院儿科(刘艳)

临床资料
; U1 Z4 J# [! e7 l' X一、一般资料
, B# u/ |! ~, a% B  k均为住院患儿，男49例，女l5例，3～7岁l5例，8～l5岁49例。少关节型42例，多关节型l2例，全身型l0例。随访时间7个月～15年(7个月～1年l6例，1～ 2年7例，3～5年23例，6～l0年l6例，12年、15年各1例)。诊断均符合美国风湿病学会诊断标准n]，并参照《关于幼年型类风湿性关节炎诊断与分型的建议》 】。
& l% Q9 M" F+ V  S二、治疗方案发病0．5～1年内接受非甾体抗炎药+缓解病情药治疗，疗程≥3个月者为规则治疗组(I组，23例)，不符合上述条件之一者均为非正规治疗组(Ⅱ组，41例)。
0 J+ n  q6 Z3 ~8 v2 U+ ?三、预后判定根据我院多年治疗经验，制定以下预后标准：
; E) j& o& p% T/ p1．缓解：关节肿胀、疼痛消失，活动正常，可上学或工作，血(ESR)、C反应蛋白(CRP)正常，持续≥0．5年。
2．反复发作：缓解<0．5年，又出现关节症状。
3．复发：缓解>0．5年后，又出现关节症状。
4．致残：关节强直，脊柱、腰背畸形或跛行，或出现严重的并发症。
+ |* }1 |7 e! H( C  s结 果
8 X2 k$ K& I2 }6 w. R! W4 _( ?1 U2 H30例缓解(46．9％)，l2例反复发作，2例复发，l7例残疾，其中单或双侧髋关节强直7例，做髋关节置换术3例，多关节挛缩和因虹膜睫状体炎致视力障碍各2例，病理性骨折伴肾功能衰竭l例，行腰背畸形矫形术1例，行双膝关节滑膜摘除术而后双膝关节强直1例。3例死亡，分别死于大肠杆菌败血症、粟粒性肺结核并结核性脑膜炎、消化道大出血。
/ \4 B; g1 S1 [* B: F, ~& G致残致死率31．3％。I组缓解20例(87．0 96)，反复发作2例，复发1例。Ⅱ组缓解l0例(24．4％)，反复发作10例，复发1例，残疾l7例，死亡3例。两组缓解率有显著性差异( 2：23．2 P<0．005)，残疾和死亡者均在Ⅱ组。发病后6个月内和6个月后接受正规治疗组缓解率分别为94，4％ 和60．0％(X2=4．09 P<0．05)。预后与发病年龄、性别无关(P>0．05)，与临床分型有关，少关节型预后差( =13．25P<0．05)，17例残疾患儿中l3例为少关节型，其中11例因髋关节强直或腰背畸形而残疾，且均以下肢少发非对称性
关节炎起病，伴HIA一 7阳性和阳性家族史。
: s/ ^2 Q/ D( v3 ^: A讨 论
JRA是小儿时期常见的结缔组织病，以慢性关节炎为主要特点，且并全身多系统受累。国外报道本病大部分预后较好，缓解率在75％以上【3 J，本研究缓解率明显低于国外报道，其中正规治疗组缓解率和致残致死率与非正规治疗组有显著性差异，仅35．9％患儿在发病0．5～1年内经正规治疗。可见早期不正规治疗是导致我国JRA缓解率低、致残致死率高的主要原因。目前认为，JRA少关节型应归于幼年型脊柱关节病(JsPA)的范畴，称为幼年型未分化脊柱关节病(JUSpA)，其中相当一部分患儿最终发展为幼年型强直性脊柱炎(JAS)【4 J，因此，JRA少关节型预后差．且多因髋关节强直或脊柱畸形而致残。此型早期缺乏特异性诊断标准，极易误诊为结核、股骨头坏死等疾病而延误治疗，检测}{lA．B2，、有无阳性家族史、定期复查骨盆x线和骶髂CT有助于早期确诊和推测预后。3例死亡中1例死于消化道大出血，与长期应用阿斯匹林和肾上腺皮质激素有关；另2例均死于感染，提示在JRA治疗过程中，应密切监测感染(特别是结核)的发生。本文结果提示，提高对JRA的认识水平和诊断能力、早期采用正规治疗措施、密切监测感染发生对改善JRA预后有重大意义。

贝拉

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6 ^" f0 ^: e( a) z) a7 i3 z6 _临床表现
1.全身发病型幼年类风湿性关节炎 全身发病型幼年类风湿性关节炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA)约20%JRA病人表现此型，有突出的关节外症状和关节炎症状，全身症状包括弛张热、皮疹、脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白细胞增多、贫血，偶尔还发生弥散性血管内凝血。
(1)发热是全身发病型的突出特征，每天1～2次体温升高，达39～40℃，每天体温可降至正常或接近正常，病儿发烧时表现出重病容，热退后玩耍如常，病情呈戏剧性变化。发热可续数周，甚至数月。
(2)皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高热时出现，热退后消失，常于夜间明显，次晨消退，不留痕迹，局部加热也可诱发皮疹。皮疹多呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位包括手脚心。偶有瘙痒，可见抓痕。
% L' d8 z% N; e(3)多数病人心包炎和胸膜炎病变轻微，虽然有些病人述其胸痛，而多数人常无症状。偶见大量心包积液，需要减压治疗。肝、脾、淋巴结肿大可很明显，甚至类似恶性疾病。
(4)肝功能试验多数变化较轻，且不会发生慢性肝病变。有肝功异常时要注意鉴别是否因肝毒性药物所致，尤其是非甾体抗炎药和甲氨蝶呤所致。少部分病儿在使用大剂量水杨酸制剂后出现肝区痛，肝酶显著升高和凝血异常等肝毒性症状。
/ N- P2 @0 K9 l# a, S  k(5)弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)综合征是全身型JRA潜在的致死性并发症，应尽快使用糖皮质激素。有人报告用肌注金制剂治疗全身型JRA病儿曾发生这种综合征。
7 R) T! U4 [) w7 r& n9 K6 Q(6)全身发病型JRA可发生严重腹痛，可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状。中枢神经病变可表现为惊厥，行为异常，有时也见脑电图异常。长期疾病反复发作可致发育迟延，其机制还不清楚，可能与活动性炎症影响代谢、营养摄入不足以及糖皮质激素应用有关。
(7)本型关节表现可以是典型的关节炎或只有肌痛、关节痛；病儿易受激惹、拒绝站立或移动，看上去似乎像全身性损伤。一般在高热时疼痛更加明显，而热退时关节症状随之改善，全身症状突出时关节症状常被忽视。多数人关节症状在几周内逐渐改善，偶见有些病例在全身症状出现数周，甚至数月或更长时间后也未见明显的关节症状。但统计表明本型多数患儿有关节受累。
全身症状可能复发，其间隔时间难以预测，但到青春期后再发者就较为罕见。本型致死者极少，预后好坏取决于关节炎严重程度。10～20年随访统计，约25%的病人逐渐进展而发生关节功能残废。
+ N, J) a3 l" g  u- e1 r2.类风湿因子阴性多关节型JRA 类风湿因子阴性多关节型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%～30%病儿在发病的几个月内累及多个关节，而无明显全身性表现，且RF检测阴性。病变关节至少4个以上，除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累，甚至手足掌的小关节、颈椎、髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛、活动障碍。指趾关节受累者，呈现典型梭形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难，幼儿可诉耳痛，病程长者，可影响局部发育出现小颌畸形；累及喉杓(环状软骨-杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难。部分患儿早晨的关节活动障碍尤为明显，称为晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出，明显骨膜炎症使关节症状非常突出。
本型关节外表现没有全身型JRA突出，但在疾病活动期也可有低烧、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节。
7 P7 I/ u! }5 r3 w/ J! B本型预后与关节炎严重度、持续时间及关节破坏程度有关。活动性关节炎可持续数月、数年，也可在几乎完全缓解后再发。幸运的是有80%～90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变。偶见个别幼儿发生颌关节炎后导致口腔活动障碍，面部不对称而需要外科手术纠正。
3.类风湿因子阳性多关节炎型JRA 类风湿因子阳性多关节炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表现为多关节炎(＞4个关节)伴类风湿因子(RF)阳性，占JRA的5%～10%，年龄多在8岁以上，多为女性。在疾病活动时RF常呈高效价阳性，关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的病人发生严重关节炎，且对目前常用的药物治疗反应不佳。本型容易发现皮下类风湿结节，与成人类风湿关节炎所见相同，少数人还发生类风湿性血管炎。本型病儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性，如HLA-DR4阳性率均高。本型病人中偶有并发干燥综合征及Fetly综合征的报告。全身症状可见低热，不适，体重下降，生长延迟等。
7 d9 Z. n' k' C4 d" l4.少关节型JRA 少关节型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个(≤4个)关节受累，且通常发生大关节病变，呈不对称分布，这种少于4个关节受累的JRA被定义为少关节型。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无差别，组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节型可进一步分为2型：
(1)少关节Ⅰ型JRA：本型以幼年女孩多见，几乎占JRA病人的40%～50%，以膝、踝、肘大关节病变多见，手指小关节病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见，不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间虽长，但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有≤4个关节受累，且关节功能始终良好。约20%患儿经数年后发展为多关节受累，并发生关节破坏。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生，导致双腿长度不等而呈跛行，若不注意给予理疗，可能因关节周围组织挛缩，发生屈曲障碍。
本型主要并发症为慢性虹膜睫状体炎(iridocyclitis)。偶尔也见全身型与RF阳性多关节炎病人发生虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病，早期只有用裂隙灯检查才能诊断。病变可以累及单侧或双侧眼睛，若未及时控制病情将发生前房瘢痕、继发性青光眼、白内障，导致严重视力障碍或失明。尽管近年报告严重虹睫炎发病率似有下降，但Boone经筛查发现仍有12%的病儿患有无症状性虹膜睫状体炎，因此应强调定期眼科随访。虽然Sailer曾报告2例RF阳性的少关节型病人预后差，关节破坏严重，但大多数RF阴性少关节型病人预后良好。
(2)少关节炎Ⅱ型JRA：本型男孩居多，年龄多大于8岁，约占JRA总数的15%病儿属少关节炎Ⅱ型。此型特征包括，常有髋、膝、踝等大关节受累、易现髋关节症状、肌腱附着处病变、HLA-B27抗原阳性及阳性家族史；随着病变的发展，部分病人将累及脊柱，发生强直性脊柱炎，而另一些病人可能仅累及周围关节。因此国内建议将以下肢关节病变为主、有阳性家族史、HLA-B27阳性伴腰骶部疼痛，但无骶髋关节炎证据的少关节Ⅱ型病儿先拟诊为强直性脊柱炎早期，以利于人们提高警惕，防止漏诊。除强直性脊柱炎外，炎症性肠病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出现少关节Ⅱ型的临床表现。
之所以强直性脊柱炎早期难以与少关节Ⅱ型JRA鉴别，在于强直性脊柱炎早期虽有腰、骶部疼痛但普通检查无法早期诊断骶髋关节炎，近年采用磁共振(MRI)技术对此有了更为敏感的检出阳性率。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行鉴别诊断。
( U1 @/ a+ l5 U+ Y+ w/ U少关节Ⅱ型JRA病程差异较大，在几年的病程中关节症状时轻、时重，最终的结果也多种多样。部分病人发生有自限的虹膜睫状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节病变若不属于强直性脊柱炎，Reiter病和炎症性肠病的早期表现，则很少伴有其他全身症状。
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JRA总体预后较好，给予适当处理后75%的病人不会严重致残.并发症主要是关节功能丧失而致残或因虹膜睫状体炎所致的视力障碍。当然JRA不同亚型预后不同:
RF阴性JRA 80%～90%病儿预后良好，尽管其中一部分病儿长期处于活动状态，但较少发生关节功能残废。
约有半数以上RF阳性JRA多关节型病人要发生永久性关节破坏和残废。
, _( P1 }' w6 P6 O3 Z4 E, r3 I全身型JRA病人经长期随访(7～10年)也有25%左右发生严重关节残废，虽然这些病儿RF均阴性。
# B8 M( ~! z! D& E2 o2 A1 l少关节Ⅰ型病人一般保留完好的关节功能，但有10%～20%病儿在疾病后期出现多关节炎表现，这部分人可能要出现关节破坏。少关节炎Ⅰ型病人中30%～50%要发生慢性虹膜睫状体炎，引起视力损害。
( w$ v! l( B; f2 d9 M4 e少关节炎Ⅱ型病人预后不定，一部分人最终发展为慢性脊柱关节病，但一般不会严重丧失关节功能。
! b. q! H" |0 G# T. M! g总而言之，JRA病人预后多数良好(约75%)，最终缓解率高，不留残废，但就个例而言预后难测，有些人在历经数年缓解后在成人期偶尔也会出现复发。有研究认为IgM型RF阳性滴度越高预后越差
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: D3 E9 v5 d; f! f  O9 z  Q预防  本病病因不清,与感染诱发机体异常免疫反应有关。应积极防治各种感染性疾病，注意营养、增强体质和做好预防接种工作等等。
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贝拉

' c9 I5 |1 Z3 W4 y; T9 r, O* e& n
2 w% U' @* ^* U) P9 l, F第一篇文章是儿童医院2002年左右的文章，离现在又有10年了，而最近这十年是我国大陆地区类风湿治疗走向正规的很重要的十年。所以当年的数据应该比现在的情况残酷很多，现在基本都能早期治疗正规治疗，相信预后一定比那时候大大改观。
/ F, i7 L0 h: x0 |% v第二篇文章虽然数字看来吓人 似乎缓解率低于国外很多 但注意一下是因为有两个组 正规治疗组和不治疗组 细看其实治疗组缓解率很高。这也说明正规治疗对JRA的重要性 要坚持正规治疗
0 S5 ~1 S8 l& D最后一篇详细介绍了各型的特点和预后  可以针对孩子的分型 大致估计风险和预后

苦竹秋月

贝拉姐姐，你现在都不下来耍了吗？跑到这里来做学问来了。
# E( p( U3 r3 G; z% B0 r; V9 R

贝拉

苦竹秋月 发表于 2013-5-3 18:58
' Q# _: [- X- }& p8 J- C0 Z贝拉姐姐，你现在都不下来耍了吗？跑到这里来做学问来了。

最近特忙，因此一点有限的时间就拿来做学问了。

苦竹秋月

贝拉 发表于 2013-5-3 19:49
' M& M; R5 Z! L! F+ K: Q+ S  H最近特忙，因此一点有限的时间就拿来做学问了。

{:soso_e179:} 忙好啊，有前（钱）途。

贝拉

苦竹秋月 发表于 2013-5-3 19:58
忙好啊，有前（钱）途。

啥途也没有，只是被追的疲于奔命、凑合事而已。

贝拉

苦竹秋月 发表于 2013-5-3 19:58
7 S+ ?% G0 A6 j) @  g  Z忙好啊，有前（钱）途。

, g7 L4 {, b' S( \( i& u8 l现在一点雄心壮志也没有，就想着能守着一家子老小，平安，健康，庸俗的过上几十年就幸福至极了！

苦竹秋月

贝拉 发表于 2013-5-3 20:08
" s6 m4 X2 s& s7 B+ d. x现在一点雄心壮志也没有，就想着能守着一家子老小，平安，健康，庸俗的过上几十年就幸福至极了！

) g- g' u. r, j6 G你这个愿望也不小，我正努力奔着呢。