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发表于 2008-12-10 10:58:52
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58-8-第八节 脊柱关节炎的诊断特征
临床上,若具有脊柱关节炎所有诊断指标,这样医生不但能清楚地对某一个病人做出诊断,而且能预测该病人对某种治疗的反应或其病情进展的可能性,但是总体说来,诊断的过程还是要依赖医生临床的个人主观判断。如果医生能参考并按照上述的分类标准进行判断思考,那么可以最低限度的减低诊断错误的发生。
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以下再强调四项是具有高度诊断特征 (di-agnostic characteristics)的因素。
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一、肌健端炎 3 f! R" t2 h# H" \4 D5 u
2 r6 j$ I4 p: a' }5 ^2 T7 r; w 肌健端炎(enthesitis)是涉及到肌腔部位的炎症,不但与SpA的特异型密切相关,还与HLA-B27相关。肌键端(enthesis)指的是韧带(tendon)、肌键(ligament)、关节腔或骨(per ios-teum and bone)的附着点部位。此炎症可发生在身体几个不同的位点。最典型的是腊样指(趾)(sausage digits)。腊样指可累及一个或多个指(趾),特征是整个指(趾)肿胀呈腊肠样(sausage)。这肿胀有别于滑膜炎(synovitis)的关节肿胀。不过在SpA病人中,腊样指(趾)并不常见。在诊断SpA时,腊样指(趾)的敏感性只为27 ,但它的特异性却达到99 。肌健端炎另一好发部位是在后足跟 (heel),症状与腊样指(趾)不同,病人常有严重的疼痛和压痛(tenderness)。病人赤脚走路时,脚跟着地有困难。从病人站立位的背后能观察到跟键的肿胀。此类肌腔端炎较为常见。在诊断SpA时,其敏感性为52 ,特异性为92%。( A) x/ P* N! n5 i/ [2 B
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二、炎症性眼炎
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5 c* w& t! [( Q/ K* u 与SpA有高度相关的眼炎(uveitis)包括虹膜炎、睫状体炎和脉络膜炎(iritis )。特征性的表现为急性前眼炎。典型的临床特征为眼睛的疼痛、发红和畏光,常常局限于单侧眼并为自限性,但亦可复发。诊断时,必须由眼科专家对病人眼睛进行裂隙灯检查(slit lamp exam ina-tion)。约30%-50%的AS病人有眼炎表现。当HLA-1327为阳性时,眼炎的可能性更大。但是HLA-1327阳性的非AS者,亦多有这种眼病。% e8 F* D4 g+ K. ~
$ K i( C4 u% p4 X+ M7 T% ] 三、HLA-1327 2 h7 ?1 M& o4 x$ p7 T
) i0 G! g% I6 q* P- U, [) R 在白种人的AS中,大约90 % HLA-1327阳性。但在一般白种人中,只有6%-9%HLAB27阳性,大部分并没有患AS。因此,如果一个病人HLA-B27阳性,这个结果在权衡AS诊断中的意义很小。不过,病人如果是HLA-B27阴性的话,则表明患有AS的机会很小。对HLA-B27阳性的AS病人来说,其家属成员(子女)HLA-B27是否阳性尤为重要。子女HLA-B27阳性说明今后发展为AS的几率很高。上述结果仅供在HLA-B27和AS密切相关的人群中应用。
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四、放射学ft骼关节炎的表现
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骸骼关节炎(sacroiliitis)是SpA病人最重要的特征。特别是在AS的诊断中,一个病人若没有放射学依据的骸骼关节炎,便几乎不可能诊断为AS,它的特异性达90 。为此,对病人进行骸骼关节(sacroiliac joints)放射学的检查是最基本的SpA检查。放射X线片(plainX-ray)应该是第一选择。其他的检查,比如CT, MRI和MRI造影,可能提供更敏感和准确的依据,但其分析要基于医生大量观察后的丰富经验。最后,假如怀疑某个病人患有AS,但他的骸骼关节影像学表现却是正常的,这类病人应复查跟踪几年后,才能作最后诊断。
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