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[治疗] (转发一个报告)1 栗占国:2020年度类风湿关节炎主要进展

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发表于 2021-2-19 10:34:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
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这个是我看到的一个关于RA的报告,分享给大家。

栗占国:2020年度类风湿关节炎主要进展
风湿界 1周前
以下文章来源于NEJM医学前沿 ,作者栗占国 李茹
2020年是类风湿关节炎(RA)临床和基础研究迅速发展的一年,从新的发病机制到早期诊治方法和策略,类风湿关节炎领域都取得了一系列重要进展。北京大学人民医院临床免疫中心栗占国教授盘点了2020年度类风湿关节炎主要研究。

栗占国*,李茹
北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科
*通讯作者

治疗策略及方案

1. 美国风湿病学会治疗推荐意见(草案)发布

2020年11月,美国风湿病学会(ACR)年会上发布了新版类风湿关节炎(RA)治疗推荐意见(草案)。该草案包括改善病情抗风湿药(DMARD)初治的低疾病活动度和中高疾病活动度RA患者治疗选择、甲氨蝶呤使用、未达标患者治疗建议、减停药以及特殊人群用药六个方面的推荐意见:

1. 既往未用DMARD的中高疾病活动度患者

(1)DMARD单药治疗:甲氨蝶呤优先于羟氯喹或柳氮磺吡啶(强烈推荐);甲氨蝶呤优先于来氟米特(有条件推荐);甲氨蝶呤优先于生物DMARD或靶向合成DMARD单药治疗(强烈推荐)。

(2)DMARD单药与联合治疗:甲氨蝶呤单药优先于羟氯喹或柳氮磺吡啶(强烈推荐);甲氨蝶呤单药优先于传统合成DMARD二联或三联(有条件推荐);甲氨蝶呤单药优先于甲氨蝶呤联合TNF抑制剂(有条件推荐);甲氨蝶呤单药优先于甲氨蝶呤联合非TNF抑制剂生物MDARD或合成DMARD(强烈推荐)。

(3)糖皮质激素:DMARD不联合短疗程糖皮质激素(<3个月)优先于DMARD联合短疗程糖皮质激素(有条件推荐);DMARD不联合长疗程糖皮质激素(>3个月)优先于DMARD联合长疗程糖皮质激素(强烈推荐)。

2. 既往未用DMARD的低疾病活动度患者

羟氯喹优先于其他传统合成DMARD(有条件推荐);柳氮磺吡啶优先于甲氨蝶呤(有条件推荐);甲氨蝶呤优先于来氟米特(有条件推荐)。

3. 甲氨蝶呤使用

起始治疗时,口服优先于皮下注射(有条件推荐);如口服不耐受,分次服用,或皮下注射,或增加叶酸剂量,优先于转换为其他DMARD(有条件推荐);如口服给药未达标,转换为皮下注射甲氨蝶呤优先于加用或转换为其他DMARD(有条件推荐)。

4. 未达标患者治疗建议

(1)达标治疗:如既往未用过生物或靶向合成DMARD,达标治疗优先于常规治疗(强烈推荐);如≥1种生物或靶向合成DMARD无效,达标治疗优先于常规治疗(有条件推荐);作为最低初始治疗目标,低疾病活动度优先于缓解(有条件推荐)。

(2)糖皮质激素使用:需要糖皮质激素维持达标的患者,加用/转换DMARD优先于继续使用糖皮质激素(有条件推荐);接受DMARD治疗而未达标的患者,加用/换用DMARD,联合或不联合关节腔注射糖皮质激素,优先于单独关节腔注射糖皮质激素(有条件推荐)。

(3)DMARD转换:已达到甲氨蝶呤最大耐受剂量的患者,加用生物或靶向合成DMARD优先于加用羟氯喹和柳氮磺吡啶(有条件推荐);已应用生物或靶向合成DMARD的患者,转换为不同类别的生物或靶向合成DMARD优先于转换为同类别药物(有条件推荐)。

5. 药物减量

(1)如达标已至少6个月考虑减停药物:按当前剂量维持使用所有DMARD优先于减量(有条件推荐);减少剂量优先于逐渐减停(有条件推荐);逐渐减停优先于突然停药(有条件推荐)。

(2)如患者要求停药:接受三联治疗的患者,逐渐减停柳氮磺吡啶优先于羟氯喹(有条件推荐);接受甲氨蝶呤联合生物或靶向合成DMARD治疗的患者,逐渐减停甲氨蝶呤优先于生物或靶向合成DMARD(有条件推荐)。

6. 特殊人群

(1)合并皮下结节:结节合并中高疾病活动度患者,甲氨蝶呤优先于其他DMARD(有条件推荐);甲氨蝶呤治疗仍存在进展性结节的患者,更换成非甲氨蝶呤的DMARD优先于继续使用甲氨蝶呤(有条件推荐)。

(2)肺部疾病合并中高度疾病活动度:伴发的轻度且稳定的气道或实质性肺病,甲氨蝶呤优先于其他DMARD(有条件推荐)。

(3)合并心力衰竭:纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级且传统合成DMARD无效的患者,非TNF抑制剂的生物或靶向合成DMARD优先于TNF抑制剂(有条件推荐);使用TNF抑制剂出现心衰的患者,转换为非TNF抑制剂的生物或靶向合成DMARD,优先于继续使用TNF抑制剂(有条件推荐)。

(4)淋巴增殖性疾病合并中高度疾病活动度:利妥昔单抗优先于其他生物或靶向合成DMARD(有条件推荐)。

(5)合并乙型肝炎:HBcAb阳性患者开始利妥昔单抗治疗,或HBsAg阳性患者开始任何生物或靶向合成DMARD治疗时,给予预防性抗病毒治疗(强烈推荐);HBcAb阳性/HBsAg阴性患者开始非利妥昔单抗的生物或靶向合成DMARD治疗时,密切监测乙肝情况(有条件推荐)。

(6)合并非酒精性脂肪性肝病:初始、中高疾病活动度、肝功能正常、无进展性纤维化的患者,甲氨蝶呤优先于其他DMARD(有条件推荐)。

(7)合并持续性低免疫球蛋白血症,不伴感染:使用利妥昔单抗且已达标的患者,继续使用利妥昔单抗优先于转换为不同的生物或靶向合成DMARD(有条件推荐)。

(8)既往12个月内严重感染:中高疾病活动度的患者,加用/转换DMARD优先于开始/增加糖皮质激素剂量(有条件推荐);传统合成DMARD单药治疗仍有中高疾病活动度的患者,加用传统合成DMARD优先于开始生物或靶向合成DMARD治疗(有条件推荐)。

(9)合并非结核分支杆菌肺病:糖皮质激素减量至最小剂量,优先于继续维持相同剂量(有条件推荐);传统合成DMARD单药治疗仍存在中高疾病活动度的患者,传统合成DMARD优先于生物或靶向合成DMAR(有条件推荐);传统合成DMARD治疗后仍存在中高疾病活动度的患者,阿巴西普优先于其他生物或靶向合成DMARD(有条件推荐)。

与2015年ACR指南相比,新版推荐意见增加了甲氨蝶呤使用以及合并皮下结节、肺病、非酒精性脂肪性肝病、持续性低免疫球蛋白血症、非结核分支杆菌肺病等特殊情况的处理建议,在不同疾病活动度起始DMARD单药治疗选择、DMARD减量时机和顺序等方面提出了不同的意见。该推荐意见尚未正式发表。

2. 小剂量激素维持还是减量

激素在RA的治疗中是一把双刃剑,既有很好的治疗作用,又有可能导致感染、骨质疏松、高血糖、胃肠道反应等副作用。如何合理应用激素一直备受关注,是临床热点问题。

2020年,Burmester等在Lancet发表了名为SEMIRA的多中心、随机、双盲、平行对照临床试验1。来自6个国家39个研究中心的259例患者纳入了研究。所有患者均接受托珠单抗和激素治疗24~48周,其中达到基于红细胞沉降率的28关节疾病活动度评分(DAS28-ESR)<3.2维持4~6周且泼尼松剂量5 mg/d至少4周的低疾病活动度RA患者随机分为两组,一组维持泼尼松治疗,另一组逐渐减停泼尼松。结果显示,维持小剂量激素组患者24周时DAS28-ESR平均下降了0.08,而激素减停组DAS28-ESR增加了0.54。有2/3患者成功减停激素,而维持小剂量激素治疗控制疾病活动度更好。本研究样本量小,对小剂量激素维持治疗相关感染等不良反应的分析不够,需进一步的大样本研究。

2020年,Ann Intern Med报道了一项纳入216,159例RA患者的大样本回顾性队列研究2,结果显示,小剂量激素与重症感染风险密切相关,即使小于5 mg/d的激素量也明显增加感染风险。该结论与以往的大多数研究观点一致。

因此,临床上小剂量激素治疗RA还应充分评估疗效和风险以实现个体化选择,尽可能在短期内达到激素减量和停药仍然是RA治疗的目标。

3. 持续积极治疗策略帮助RA长期缓解

2020年7月,北京大学人民医院本课题组完成了一项5年真实世界纵向队列研究,分析了持续积极治疗对RA长期缓解的影响3。研究纳入541例RA患者,共2588次复诊。结果显示,按照DAS28-ESR、DAS28-CRP和CliDR标准,三种不同治疗方案的5年累积缓解率明显不同,以PRINT方案为主的积极治疗组患者累积缓解率显著高于其他组(图1)。多因素分析提示,应用积极治疗的PRINT方案是RA缓解的独立相关因素。

因此,临床上不应在RA患者症状好转后即行减药或停药,而需要持续治疗较长时间,以利于病情持续缓解,改善预后。该结论与2020年 ACR更新的RA治疗推荐意见一致。


4. 传统DMARD及生物制剂的减停药研究

当RA患者达到临床缓解后,先减传统DMARD还是先减生物制剂一直受到临床关注。荷兰的一项为期2年、发表于Ann Rheum Dis的随机对照临床试验研究了这一问题4。该研究纳入接受传统DMARD和TNF抑制剂达到缓解的189例患者,随机分为两组,一组先减传统DMARD,另一组先减TNF抑制剂。结果显示,研究过程中两组的维持缓解率、关节功能、影像学评分以及不良反应发生率等指标差异均无统计学意义,而先减传统DMARD组的无药缓解率稍高于先减生物制剂组(P=0.07)。

但是,这项研究为期2年,能达到无药缓解的RA患者仅29例,样本量和随访时间存在局限性,而且临床决策时还需考虑患者依从性、经济状况等因素。

点评

请看x.co/bdd(网址) 肺炎迅速蔓延 ,疫情严峻,看海外真实报道...... git.io/gffff (网址)  发表于 2021-2-19 11:15
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