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发表于 2008-11-20 09:21:25
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143-1-第一节 营养与类风湿关节炎
一、能坦与蛋白质 ( c2 y0 b; r% G# N+ s
& c! O1 U. a0 U# s 已知能量不足可影响免疫反应,类风湿关节炎(RA)患者常有体重减轻,能量减少造成免疫反应受到抑制,有利于患者症状缓解。因此临床上观察到病人经过数日禁食后,症状会有好转;还有人提倡素食或限制能量的摄人,因患者体重减轻后临床表现与功能指标有所改善。与此相反,另有研究对54例RA患者进行营养评价,其内容包括三头肌皮褶厚度、体质指数等人体测量和有关生化指标,发现 13例患者(占总数26%)存在着营养不良,但从饮食调查资料来分析,他们的营养摄人与健康人群没有差别。作者认为RA患者营养不良的发生率高、体重及人体测量指标低,提示炎症状态增加了某些营养素的需要。另一项对26例11一16岁女性幼年型类风湿关节炎(JRA)患者的营养状况调查资料表明,疾病的活动度与血清白蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋白的水平呈明显负相关。上述不同研究得到的结果提示,RA及JRA患者在活动期需要较高的能量与蛋白质。但如果能量摄人过多而出现肥胖,会增加负重关节的承受压力,对已受损的关节带来更不利的影响。考虑到对症状、体重以及营养状况诸多方面的影响,患者的能量及蛋白质需求,最好达到或保持一个与患者性别与年龄相适应,又可接受的适宜体重目标,避免过胖与过瘦。 / O4 ?6 e% F. j2 M o
; C, E# t. ]3 f7 E' Y5 I3 e6 ^1 P 二、抗氧化维生素 ' E# D$ e+ p: }' u3 m. Q2 I+ |
# u4 H' x S" m5 b: E5 V- e 自由基是指任何包含一个未成对电子的原子或原子团,它们具有配对倾向。大多数自由基的性质活泼、反应性强而寿命很短,容易反应生成稳定分子。由于这些特点,经基自由基可进攻膜脂、蛋白质、核酸及酶等细胞成分。例如,细胞膜的主要成分是脂类和蛋白质,膜脂还含有多不饱和脂肪酸,再加上细胞膜中氧气的浓度也很高,这样就具备了脂质过氧化的重要条件,所以极易受到各种损伤因素的攻击,细胞膜就成为脂质过氧化最容易发生的靶物质与场所。多不饱和脂肪酸中的双键,减弱邻近碳原子与氢原子之间的C-H键,使氢容易离去,碳中心的脂自由基经分子重排,形成较稳定的共扼二烯,在有氧条件下,它可与氧分子结合生成脂过氧自由基,后者又能从邻近另一个脂分子抽氢组成新的脂类自由基,形成链式反应。
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RA患者膝关节滑液中含较高浓度的共扼二烯和TBA反应物,表明体内有较多的脂质过氧化物,而且滑液中TBA反应物的浓度与临床症状与生化指标有较好的相关性。由此可见吞噬细胞活化产生的氧自由基的损伤对RA有着重要的影响。如何保持氧化与抗氧化之间的平衡?某些营养素的抗氧化作用是其中之一。 6 S% F6 t. O/ U i8 o7 }
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1.维生素E " w e; |, [( C5 K" r
$ V4 p; e" c# A( {. t9 {( {* h 维生素E的生理功能是作为对自由基的清除剂,防止自由基或氧化剂对细胞膜中的多不饱和脂肪酸、膜的富含琉基的蛋白质成分以及细胞骨架和核酸的损伤。维生素E是脂溶J性的,故能直接保护细胞膜。维生素E的抗氧化作用在于能淬灭并能同单线态氧反应;可以被超氧阴离子自由基和经基自由基氧化;此外,它还可与脂氧自由基或脂过氧自由基反应,向它们提供H,使脂质过氧化链式反应中断。在生育酚分子与自由基反应后,它本身转变为生育酚经基自由基,此化合物可被维生素C、谷胧甘肤和辅酶Q重新还原为生育酚。
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2.类胡萝卜素
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( C$ b- a: l" ? 是一大类与胡萝 卜素相似的同系列物、异构物、衍生物,其中包括具有营养性能的R-胡萝卜素,可作为维生素A的前体。但相当大的一部分类胡萝卜素,尚不能认定是否具有营养作用或功能。但近年的研究关于类胡萝 卜素的抗氧化作用受到广泛的关注。它们是淬灭单线态氧的抗氧化剂。能保护机体免受过氧化自由基的损伤。食物中常见的类胡萝卜素有9一顺一R-胡萝卜素、全反R-胡萝卜素、玉米黄素、番茄红素、a一胡萝卜素、叶黄素等。主要存在于蔬菜和水果中,特别是深绿色和红黄色的菜果之中。 ) H( [1 ~( F5 o/ p
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3.维生素C
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抗氧化是维生素C的一个重要功能。它在细胞内是一个强还原剂或电子供体,可以还原过氧化物、轻自由基、次氯酸及其他可损伤DNA活性氧化物,此外维生素C可使生育酚经基自由基重新还原为生育酚,故维生素C与维生素E有抗氧化协同作用。维生素C还参与胶原合成。其食物来源有新鲜蔬菜与水果如菠菜、览菜、西红柿、柑桔、称猴桃等。
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三、微量元素
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人体中某些化学元素存在的数量极少,但若摄人量低于某一限值,会导致重要生理功能的损伤,称之为必需微量元素。它们的生理功能主要为:酶和维生素的活性因子,许多金属酶均含有微量元素;构成某些激素或参与激素的作用;参与核酸代谢;协助常量和宏量元素发挥作用。微量元素缺乏可引起细胞免疫和体液免疫的紊乱。与风湿病关系密切的微量元素有铁、铜、锌和硒。若干关于 RA和JRA患者营养状况的研究中,发现除蛋白质一能量不足外,锌、镁、硒、维生素C和维生素A等的缺乏亦非罕见。 1 K6 r+ m$ o1 |0 O& G/ f$ |
& I4 {4 s* Y, f4 ]7 k 1.硒
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* P1 B& z- v! c) E! E* K4 s W 硒的一个最重要的作用是构成谷耽甘肤过氧化物酶,使有毒的氢过氧化物如(ROOH)或Hzq还原为无害的醇和水,从而保护细胞膜及细胞器的膜,如线粒体、微粒体和溶酶体的膜。已发现有四种依赖硒的谷胧甘肤过氧化物酶,被命名为GSHPx-1,2, 3 , 4。它们以GSH作为氢供体来还原氢过氧化物。而氢过氧化物的代谢是花生四烯酸产生炎性介质的中间步骤。硒的作用有利于阻断免疫复合物的形成。硒与维生素E之间有重要的协同作用。硒作为谷肤甘肤过氧化物酶的组成在细胞内,维生素E在细胞膜上,两者相互配合,使细胞具有抵抗自由基的能力。用硒治疗 RA,有的研究观察到症状缓解的效果,如减少疼痛和肿胀关节数目、减少晨僵的时间等。但报道的结果不一致,还需要更多临床实践加以证实。 - V6 M/ J0 ]/ u x
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2.锌
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机体中锌依赖酶的总数达200种以上,这些酶参与组织呼吸、物质代一谢、抗氧化及核酸、胶原合成等许多重要的生化反应过程。锌能维持细胞膜的结构与功能、减少毒素吸收与组织损伤;锌对于保证免疫系统的完整性是必需的。缺锌会给免疫活性带来多方面的影响。在炎性疾病中,因为摄人减少、吸收降低以及某些药物如D一青霉胺等的影响,常会出现锌的缺乏,但补充锌未能得到预期效果。 / Q. W& n& B% j' N8 {
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3.铁
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/ {0 ~8 M; Z; k- Z 贫血在风湿病中是常见的症状,大多数由慢性疾病引起,也有部分为缺铁性贫血,但用口服铁盐的方法治疗RA患者的贫血无效,甚至会加剧炎症反应。类风湿关节炎常伴有不正常的铁代谢,炎症起始时,血浆中总含铁量,血红蛋白浓度下降,而铁在滑液中沉淀增加,滑液里的铁主要存在于铁蛋白里。当血浆中转铁蛋白饱和后,体液中会出现非结合铁,使炎症反应加剧。另外,过氧化损伤可使铁蛋白和铁血黄素释放铁,导致自由基反应和脂质过氧化的发生。 ) q# d" {" X0 S: V3 h0 C! H
% c5 t3 L: I* g5 b. v 4.铜
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; u. {( {% q3 d/ ]* H' E 铜在体内主要以铜蓝蛋白或含铜酶的形式发挥作用。其主要生理功能有维持正常造血功能,维持中枢神经系统健康之外,它还促进结缔组织中胶原蛋白和弹性蛋白的交联,为形成健康的结缔组织所必需,此外,有三种以上的含铜酶,如与锌、锰一起构成 的超氧化歧化酶(SOD)、铜蓝蛋白及含硫蛋白均具有抗氧化作用,保护机体细胞免受超氧阴离子的损伤。用铜剂治疗 RA,疗效不显著且有不少副作用。另有研究发现大多数治疗关节炎的药物与铜结合后抗炎作用明显增强。 ' \+ i) S& C9 k% `3 [
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总之,微量元素与风湿病的关系还待研究。给予过多的微量元素是无益的,相反会引起自身免疫性疾病。四、脂肪酸 脂肪酸的衍生物,在炎症的病理过程中起重要的作用。 : Q H& G( z4 n8 Q$ }
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1.月旨肪酸的分类
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( r4 b( Z2 M9 u$ q a 脂肪酸按其饱和程度分为三类: d7 x0 b7 R$ ]$ S
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(1)饱和脂肪酸(saturated fatty acid,SFA):是直链的结构,碳原子之间没有不饱和的双键,常见的饱和脂肪酸(SFA)有棕桐酸(16:0),豆范酸(14:0),月桂酸(12:0)等。含SFA较多的食物来源有猪、牛、羊脂,禽类的皮下脂肪,黄油,椰子油,棕桐油等。
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(2)单不饱和脂肪酸(monounsaturated fat-ty acid, MUFA)碳链中含1个双链,最多见的单不饱和脂肪酸是油酸(顺一18: 1 n-9),富含油酸的食物来源为橄榄油、低芥酸菜子油、高油酸葵花籽油、花生油、米糠油等。
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o& k0 p; H* O, O (3)多不饱和脂肪酸(polyunsaturatcd fattyacid, PUFA):有两个或更多的双键。脂肪酸的表示方法:括号中的第一个数字是脂肪酸的碳原子数;第二个数字是指双键数;n或。表示双键的位置在从末端数起的第几位碳原子上,以n-3, n-6或n-9分别代表不同的位置。膳食中主要的PUFA分为两类:n-6系列的为亚油酸(18:2 n-6),玉米油、燕麦油、芝麻油、大豆油、葵花籽油、高油酸红花油等植物油是其丰富食物来源。另一类为亚麻酸(18:3 n-3)是n-3脂肪酸的母体,其食物来源有鱼油、亚麻籽油、核桃油等。 " Q7 n I6 Y; U+ s( g4 ?6 m
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2.多不饱合脂肪酸的代谢
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凡机体不能合成或在体内合成远不能满足需要必须由膳食供给的脂肪酸称之为必需脂肪酸。n-3和n-6 PUFA为必需脂肪酸,两者对于所有组织的正常功能都是必不可少的。但两者代谢的途径有所不同(见图143一1)0①亚油酸(linoleic acid, 18 : 2 n-6)经过去饱和酶、延长酶的作用,衍生花生四烯酸(arachidonic acid,AA 20:4 n-6) o AA在环氧酶作用下衍生致炎性强的系列 2的类二十烷酸,如血栓素 A2(TXA2)、前列腺素 E2 (PGE2 )等;在脂氧酶的作用下,衍生为系列4白三烯类,如LTB4等。它们为有害炎性介质的生成提供大量底物,从而增加中性粒细胞的活性,使炎症反应加重。②亚麻酸(linolenic acid, 18: 3 n-3)经代谢可延长衍生二十碳五烯酸(eicosapentanoic acid,EPA 20: 5 n-3)和二十二碳六烯酸(decosahex-aenoic acid, DHA 22:6 n-3)。EPA在脂氧酶作用下衍生活性较低的系列5白三烯,如LTB5,在环氧酶作用下衍生系列3类二十烷酸,如TXA3,PGE3等。它们减少炎性介质的产生,从而调节机体免疫功能,抑制过度炎性反应。 2 n. g! Z. o- |0 o0 h0 z! v+ L
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3. n-6与n-3 PUFA的比例 3 s$ m1 \: h2 X' V
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如前所述 ,PUFA可通过影响AA含量的变化,影响巨噬细胞合成PG, LT等的数量和性质,进而影响机体的免疫功能。有研究表明除了n-3和n-6 PUFA的绝对数量之外,两者之间还应有个合理的比例。由于哺乳类 n-3和n-6 PUFA不能互变,因此细胞膜内PUFA的成分要受到饮食摄入的影响。据调查目前美国的膳食,n-6与n-3的比例约为14:1-20:1。有学者建议减少。6的摄人,增加,3的摄人,使两者比率小于4:1,可能降低炎性疾病的发生。
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% [; T7 M; j5 W" P8 U% a6 W% [ 4.临床试验
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关于n-3 PUFA治疗RA的药理特性与作用机理,Rufael A A等对1979一1995年用英文发表的文献进行了综合分析,在药理效应方面,n-3脂肪酸使单核细胞IL-1R,IL-1,TNF下降;使血浆 IL-1(3降低;使嗜中性粒细胞LTB4,LTB5下降。在临床方面,只有随机、双盲、安慰剂对照的资料才被选人作为疗效的判断。晨僵、疼痛关节、肿胀关节、握力、RAI, PVAS,DAS、医师及患者全面评价等11项作为判断的指标,结果表明,n-3脂肪酸与安慰剂比较,确实能取得改善某些测量指标的效果,并可减少长期使用的非w体抗炎药的剂量。在两项采用高、低不同量的n-3脂肪酸的研究中,证实高n-3脂肪酸的疗效更佳。n-3脂肪酸常见的副作用有胃肠道反应,如恶心、胀气、腹泻等以及鱼油的不良味道。有一项研究中有四人未能坚持是因为出血时间延长。总的看来副作用较轻且能耐受。
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五、RA病人的膳食 % G, X5 N( d7 u2 [; @$ w7 A
& a0 @! ?/ Z6 h8 k K 1.多用富含n-3 PUFA的食物 ! P) y. [! ?0 F
}' r/ |! M6 S9 p6 a7 X 动物性含EPA和DHA的食物有多脂鱼,如金枪鱼、蹲鱼、鲜鱼、鳍鱼、蛙鱼、凤尾鱼等。植物性食物为含a一亚麻酸较多的亚麻籽及亚麻籽油、核桃及核桃油、大豆、豌豆、菜豆、绿叶蔬菜,如芥菜、甘蓝、马齿觅等。
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3 O+ K8 j1 [$ {# @* r 2.月旨类的选择 ; a) y2 K" o/ Y! n. U* h$ I: a7 ~
. t* K1 B; A* ^5 g 应该少用脂类包括:含 SFA高的动物脂肪,含反式脂肪酸多的硬人造黄油(由氢化植物油制成)、含胆固醇高的食物。含n-6 PLIFA高的植物油,如玉米油、葵花籽油、花生油、芝麻油等应在限量中使用,大豆油与其他植物油相比,n-3的含量较高。提倡多用的油类包括:含n-3高的鱼油、低芥酸菜子油(canola )、核桃油、亚麻籽油和含MUFA高的橄榄油、茶油。其中亚麻籽油很容易氧化,故加温时温度不宜超过210`C,另要保存在冰箱里。
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9 `" D1 s- E2 ^6 y9 e 3.多吃蔬菜与水果 ' A) p9 x& J2 t1 Z1 g1 i
, d9 l" m4 J, }: _3 H+ B 特别是深绿色、红色、紫色的品种,如卷心菜、绿菜花、胡萝卜、南瓜、番茄、甘薯、黄玉米、桔柑、葡萄、杏、西瓜、草葛等。新鲜蔬菜和水果含有多种天然抗氧化营养素和非营养素的植物化学物质,有利于防御自由基的损伤。
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4 A. U2 g W% n0 Z7 s5 W# a 4.选择其他对RA有益的食物
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月见草油(evening primkase, EPO)能提供7-亚麻酸(GLA),GLA是抗炎物质 PGE1的前体。动物及临床试验表明,EPO有一定的疗效,还需要作进一步的研究。新西兰淡菜(seatone )也有报道具有轻微的抗炎作用,效果还需要加以证实。它们的价格昂贵为推广带来困难。此外,通常RA患者常用的食物有海藻、人参、慧芭仁、蜂蜜、蜂王浆、苹果醋、大蒜、姜及姜粉等,还需要有科学合理的设计来探索其疗效。5 ]1 X# `( ?* q- {$ _
3 s+ r- L) Y9 U 六、排除不耐受的食物
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某些风湿病的发作与食物过敏之间存在一定的相关性。Vaughan等观察了1000例不同患者,他们分别患有哮喘、尊麻疹、血管性水肿等疾病,其中206例主诉有风湿病症状,在此206例中有27例明确肯定他们的关节症状的发作与进食某种食物有关。Wraith对500例患者进行分析,大多数患者患有哮喘和湿疹,除了其他临床症状外,他们还表现出关节症状和体征。在一些病人中,关节疼痛和关节肿胀可以通过避免某些食物而得到缓解,而重新用特定食物激发后症状复发。临床上通过病人主诉和医师观察,发现有些病人在吃某些食物后可能会产生不良反应,使 RA症状加重。有关食物对RA患者症状加重的影响列于下表: + T6 b4 T$ U9 o4 P- f0 Q) j( r M# Z* Q
3 }% h2 E% E4 q t$ @( J 关于这些食物引起病人不耐受的原因有多种解释,可能与过敏、肠道通透性增加和肠道菌群失调等有关。对于不耐受的食物,一般采取排除疗法。食物排除疗法包括 3个步骤:①排除期:将所有可能导致症状的食物从饮食中加以清除,以观察症状是否有好转;②重新引人期:如果经排除期后症状确实消失,则每隔一段时间重新加人一种被清除的食物,观其是否引发症状;③双盲激发期:设计双盲实验,用可疑食物激发,这是为了研究的可信度,以证实以前两期得到的结果是否可信。这种饮食调控方法约耗时6周,这是目前最精确、最可信的研究饮食反应的方法,但具体操作方法、时间可以因人而异。应注意这种方法必须在医生的指导下进行,以免发生营养障碍性疾病。
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\$ W$ e- m$ w: j 1986年Darlington及Ramsey等进行了为期6周,以安慰剂为对照的单盲法食物控制排除治疗。53例 RA患者经治疗后比对照组取得明显受益。在昼痛、夜痛,24小时疼痛时间、晨僵时间、疼痛关节数以及血沉血红蛋白浓度、血小板、C1水平均有明显的改善。说明排除疗法在治疗中的作用也不容忽视。/ x$ ^. a& L" [
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