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发表于 2008-11-20 09:51:03
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141-7-第七节 国内HSCT工作的开展
北京协和医院于1999年 7月开始进行去T细胞(CD34+细胞分选)的Auto-HSCT治疗重症自身免疫病的工作,目前为止已有22位患者接受了Auto-HSCT治疗,其中15位患者完成了HSCT全过程,其中包括SLE 12例、RA 1例、SS I例、MCTD 1例。此15例患者中,有1例SLE患者在完成造血重建后死于严重 CMV感染,1例MCTD患者因重度肺动脉高压(肺动脉压>100mmHg)于干细胞回输后大咯血死亡,余患者已随访 4-40个月,病情均持续缓解。
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4 Q' {0 y# l) X1 D 11例完成HSCT的SLE患者在随访过程中未见浆膜炎、关节炎、狼疮脑病、肾小球肾炎等表现,无狼疮活动的证据,SLE-DAI在移植后降至0-4分。其中1例在动员前肾穿病理提示为N型狼疮肾炎,病理改变严重;动员后重复行肾穿,病理已明显好转,转变为n型狼疮肾炎(动员前后肾穿病理图片见彩图141一1,141-2)。在11例患者中有7例自发病以来即有持续高滴度的抗核抗体 (ANA)和抗dsDNA抗体以及持续低水平的血清补体 (CH50, C3,以)。干细胞动员后各项指标即有不同程度的改善,提示病情活动程度下降。在3个月随访时抗dsDNA抗体阳性者均转阴,补体水平均恢复正常;ANA滴度下降,但无1例转阴。尿蛋白在短期内难以完全降至正常范围,但有明显的逐渐下降的趋势,5例随访时间为11--40个月的患者尿蛋白已转阴,24h尿蛋白低于0.5g,且均无活动性尿沉渣。 # V" x3 J2 H1 R+ r) m" i
( N7 b* s+ I: h! ^, X 接受HSCT的1例RA患者移植前病史已7年,接受正规的非类固醇类抗炎药、甲氨蝶吟(MTX)、环抱素A(CsA),氯喳、泼尼松(Pred )等药物联合治疗,病情均未得以控制,未达到ACR20标准,其简明疾病活动评分(DAS28 )为6.2--7.9分(高于5.1分为疾病明显活动)。患者在接受总剂量4g CTX的干细胞动员方案后,病情已有改善,达到了ACR20标准,DAS28评分降至 3.6分。预处理及移植全部完成后,疾病活动指标进一步下降,ESR,CRP降至正常,RF转阴,已达到ACR50标准,DAS28评分降至2.1分。现已随访2年,病情仍保持稳定。
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1例SS患者至今已随访2年余,在HSCT后临床口干、眼干症状明显缓解,抗SSA滴度由1:64降至1:4,抗SSB由1:4转阴;血IgG,y球蛋白由高水平降至正常;唇腺活检中灶性淋巴细胞浸润消失。 * j* a0 a$ v1 S4 [. A( n0 S
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为研究大剂量免疫抑制的作用,北京协和医院在进行HDIT十HSCT研究的同时还进行了无造血干细胞支持的单纯HDIT治疗难治性RA的临床实验。共选择4例已应用多种免疫抑制剂,均未达到ACR20标准,简明疾病活动评分 (DAS28 )持续高于5.1分的复发性、难治性RA患者,治疗方案为CTX 80一100mg/kg,并在治疗后给予6--12个月的随访。大剂量化疗以后,4例患者病情均得到缓解,DAS28评分下降。且在积极给予G-CSF、单采血小板、抗生素支持的情况下,外周血细胞均顺利恢复正常,无严重并发症发生。由于所用CTX量偏小,此4例患者在HDC后仍接受正规免疫抑制剂治疗,但较HDC前相比病情容易控制,且对于在HDC前不敏感的药物反应良好。尽管目前样本量较小,随访时间也较短,但初步结果说明大剂量CTX化疗对于常规治疗效果不佳的RA患者是有效和安全的。同时也说明大剂量免疫抑制是HSCT后病情缓解的机理之一。 5 e; T* D! b9 b
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目前国内尚有其他院所在开展HSCT治疗自身免疫病的工作,如南京鼓楼医院等,他们所采用的方法也是自体干细胞移植,但多为非去T细胞(未经CD34十细胞分选)的移植,且所做例数均较少,随访时间尚短,具体疗效尚无定论。 8 }9 H7 J- r2 _8 Q1 l( Z( j( @
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虽然初步资料显示HDIT十HSCT能使自身免疫病患者达到持续缓解,但多数病例的随诊时间尚短,不能得出肯定的结论,而且实际治疗仍有很多问题有待解决,包括治疗费用、安全性、疾病的复发等,这也决定了HSCT治疗重症自身免疫病的研究必须持续进行。2 E& P4 g) e" e
( 赵 岩 冷晓梅 ); P) U% C, n6 T0 Y5 ~+ i7 @2 i0 t$ ^0 K
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