141-第141章 大剂量免疫制造剂并造血干细胞移植治疗有身免度病

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目录：
第一节 概 况（2楼）
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第二节 适应症（3楼）

第三节 原 理 （4楼）
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2 z/ U; O5 Z' p3 X第四节 操作程序（5楼）
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第五节 疗 效（6楼）

第六节 并发症（7楼）

6 o+ t+ v# Q+ l5 x第七节 国内HSCT工作的开展（8楼）

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自身免疫病如类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化(SSc)等具有较高的致残率和致死率。这些疾病不仅造成患者本身的极大负担和伤害，而且造成家庭和社会负担的明显增加。因此，近十年来人们更趋于早期和更积极地给予治疗以防止或延缓患者内脏器官出现明显的不可逆损伤。大剂量免疫抑制剂并造血干细胞移植(hematopoietic stem celltransplantation, HSCT)治疗自身免疫病是这一领域的重要进展。1977年初，欧洲有4例因使用金制剂治疗引起重型再生障碍性贫血(SAA)的RA患者，在对SAA进行异基因骨髓移植 (allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT)治疗后，1例 RA患者意外地得到长期缓解。随后又有多篇类似报道。1997年，国际上对第一例单纯的自身免疫病(SLE)而非合并有血液病的患者进行了自体骨髓移植，并应用CD34十细胞分选技术，去除了3个对数级的T淋巴细胞，在造血重建后患者达到了很好的临床缓解。受此启发，欧洲抗风湿联盟(EULAR)和欧洲骨髓/血液移植协作组(EBMT)于1996年在瑞士巴塞尔开始多中心研究HSCT治疗重症自身免疫病。迄今为止，该中心数据库中已包括了二十多个国家近80个移植中心注册的五百多例自身免疫病患者的资料，其中包括风湿性疾病和神经系统疾病等多种自身免疫病，前者包括SSc, RA和SLE等，后者主要是多发性硬化(MS)患者。目前，严重的自身免疫病在给予大剂量免疫抑制治疗(high-dose immunosuppressive therapy, HDIT)后行 自体造血干细胞移植 (autologoushematopoietic stem cell transplantation)已发展成为一种很有前景的治疗方法，并成为目前风湿病学和血液学研究的热点。   

* j6 f0 i% v5 w! t      造血干细胞移植包括异基因干细胞移植(Allo-HSCT)和自体干细胞移植(Auto-HSCT )两种。多数Allo-HSCT的供者为HLA相匹配的同胞亲属供体，在去髓的预处理方案完成后(一般为白消安十环磷酞胺，或环磷酸胺+全身照射)，输注来自供体的造血干细胞。Allo-HSCT除了有配型困难外，尚有使用大剂量细胞毒药物治疗导致的器官毒性、移植失败、移植物抗宿主病(GVHD)和晚期感染等风险;即使在较年轻的患者，Allo-HSCT治疗的相关死亡率仍高达15%-40 。因此，在治疗自身免疫病这一类非恶性疾病时，Allo-HSCT不作为常规方案。目前文献报道的接受Allo-HSCT治疗的自身免疫病(包括 SLE, RA、银屑病、溃疡性结肠炎等)均同时合并有危及生命的血液系统疾病，单纯的自身免疫病接受Allo-HSCT治疗尚未见报道。在查看这些文献报道时，我们必须注意很多治疗不成功的病例并未予以报道。因此对于移植后复发的患者数量、死于移植相关毒性的患者数量和最初接受移植治疗致潜在疾病复发的患者数量都知之甚少。相反，由于Auto-HSCT具有不需要异体供体、移植相关死亡率低、无移植物抗宿主病等优点，近年来得以迅速发展。截止到2002年4月，EBMT共注册了427例接受自体HSCT治疗的自身免疫病患者。作为非恶性疾病的自身免疫病的治疗，Auto-HSCT已作为首选方案。

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早期报道的HSCT治疗自身免疫病多为同时伴有血液系统疾病的患者，他们在接受异基因骨髓移植治疗血液病的同时发现自身免疫病意外地得到长期缓解。近年来 HSCT在治疗严重自身免疫病领域发展很快，目前可采用HSCT治疗的自身免疫病见表 141一1，随着HSCT技术的日益成熟，将有更多的自身免疫病适用于HSCT的治疗。
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     为保证HSCT治疗自身免疫病的成功率，相应的疾病都有一定的人选标准，表141一2列出了已经公认的一些自身免疫病的人选标准，另有不少疾病的人选标准还在制定之中。
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自身免疫病是一类异质性很强的疾病，它们是在多元性易感背景以及多种环境因素的启动下，对自身抗原产生病理性免疫反应的过程，目前尚无完整的理论能够解释自身免疫病的所有发病机制。但无论如何，免疫系统中所有的细胞都来源于造血千细胞，在摧毁患者的造血和免疫系统后输注的造血干细胞将在患者体内分化形成新的造血系统并重建免疫，原有的自身免疫病即有可能得以缓解。多种自身免疫病的发病机理虽不十分明确，但 T,B淋巴细胞功能的异常在发病中的作用已基本得到公认，淋巴细胞的功能异常导致多种细胞因子及多种自身抗体的产生，并进一步导致机体各脏器的受损。大剂量免疫抑制剂及 HSCT正是针对自身免疫病的这一发病机理而起到治疗疾病的作用，且是目前惟一有希望根治自身免疫病的手段。目前认为HSCT治疗自身免疫病的机理主要在于以下两点。
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   一、大剂量免疫抑制剂的作用   
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6 Q; x1 A, o9 l( g      HSCT过程中所谓的大剂量免疫抑制剂即去髓性预处理方案的应用。与血液病的HSCT治疗不同，对自身免疫病患者进行预处理的作用主要是清除患者机体内的免疫病理细胞，尽可能最大限度地减灭体内异常反应的淋巴细胞。近年来，人们在采用去髓性预处理方案后行自体造血干细胞移植治疗自身免疫病的研究中发现部分患者在应用环磷酞胺(CTX 2g /M2 )干细胞动员后而尚未行 HSCT时病情即获得完全缓解;另有报道应用HDC治疗再生障碍性贫血，患者可获得长期缓解。Brodsky等报道了对8例危重自身免疫病的患者进行了无干细胞支持的超大剂量环磷酞胺(CTX200mg/kg )化疗的研究。其中包括SLE 2例，RA伴Felty's综合征2例，Evans综合征1例，慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病变(CIDP) 1例，免疫性血小板减少性紫瘫 1例，自身免疫性溶血性贫血1例。所有患者对大剂量CTX耐受性良好，严重粒细胞缺乏时间为8-12天。8例中有7例病情均明显改善，且5例为完全缓解，另2例患者(1例SLE,1例Evans综合征)获得部分缓解并呈持续改善。此外，尚有HDC治疗其他免疫病如天疤疮、重症肌无力等获得完全缓解的报道。国内就大剂量化疗的报道目前仅限于临床上误服大剂量免疫抑制剂后发现自身免疫病的意外缓解。1994年曾小峰等在1例严重SLE患者1个月内误用MTX 480mg后病情长期稳定的报道中即提及大剂量化疗对自身免疫病可能有长期缓解作用。1997年王辉等报道了1例强直性脊柱炎(AS)和1例RA患者误用大剂量MTX,前者7天内共用MTX 210mg，后者6天内共用MTX 90mg，病情均获得长期缓解。以上病例均提示HDC对自身免疫病有明显的治疗作用。这些国内外的研究有力支持了大剂量免疫抑制剂治疗是HSCT后病情缓解的重要机理的理论。   

4 a/ x5 c  r8 m, v) M      目前国际上认为CTX十ATG(抗胸腺细胞球蛋白)是自身免疫病患者可选用的较理想的大剂量免疫抑制(预处理)方案。环磷酞胺在肝内转化为4一经基环磷1%胺及其异构体醛磷酞胺。醛磷酞胺自由弥散人细胞转化为活性成分磷酞胺氮芥，或者由醛脱氢酶转化成梭磷酞胺而失活。有趣的是，原始造血干细胞具有高水平醛脱氢酶，因此能对抗环磷酞胺。相反，淋巴细胞包括自然杀伤细胞、B淋巴细胞、T淋巴细胞的醛脱氢酶水平较低，因而可被大剂量环磷酞胺快速杀灭。可见大剂量环磷酞胺能剔除自身活化淋巴细胞，而杀伤造血干细胞的能力相对较小，从而使造血功能得以完全恢复。ATG的应用可起到体内清除T细胞克隆的作用，在体外进行CD34十细胞分选去除 T细胞的同时进一步减低体内T淋巴细胞负荷，以最大程度地清除自身反应的淋巴细胞。全身照射(TBI )的优点在于其不受血脑屏障的限制，能直接杀灭患者中枢神经系统内的淋巴细胞克隆，起到治疗效果。Bingham等报道了接受自体外周血造血干细胞移植(APBSCT)的6例RA在移植后1-9个月内全部复发，这组病例的预处理方案为单一剂量的CTX 200mg/kg，未加用ATG或全身照射(TBI )，复发可能与预处理方案不够强有关。但总结近年来HSCT的经验，移植相关的各种并发症及死亡率与预处理强度显著相关;HSCT前的大剂量放/化疗并不能完全杀灭体内的异常细胞;很强的预处理后疾病仍有复发的可能。预处理强度越大，则患者造血及免疫系统摧毁越严重，在免疫重建以前发生机会性感染的可能性越大。究竟如何掌握预处理的强度仍是一个需进一步探索的问题。
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) p! w- ]0 v: e* R% J      二、HSCT后免疫重建   
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      HSCT后免疫重建是长期缓解的基础。免疫活性细胞的免疫重建大大迟于造血重建，一般发生于移植后半年，甚至在移植后两年免疫功能仍有缺陷。免疫重建主要表现为T细胞池改变、CD4/CD8淋巴细胞比例倒置、自然抑制细胞增多等。移植后重建的新的免疫系统在未暴露于疾病启动因素前不会发生自身免疫反应。以RA为例，已破坏的关节在免疫重建中提供新的抗原，能通过负选择而产生免疫耐受。但MHCn的基因型、骨髓的微环境及生存的环境未变，故RA仍有复发的可能。   
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& O: A8 H& E6 v% R. m      HSCT后免疫重建主要依靠3条途径:①依赖胸腺从造血干细胞、淋巴样祖细胞逐步分化为成熟的淋巴细胞;②不依赖胸腺的胸腺外途径;③移植物中的淋巴细胞在抗原刺激下扩增。而成人以后两条途径为主。淋巴细胞各亚群的恢复是不同步的，一般来说，T细胞重建时间需 1一2年，B细胞需6一12个月。在T细胞中，T8细胞较T4细胞恢复快，故T4/T8比例将长时间持续倒置，这种异常甚至在移植后两年仍存在。T4细胞中，记忆T4细胞又较纯真(naive) T4细胞恢复快。而正是这种T淋巴细胞持续减低、T4/T8比例持续倒置的免疫功能异常的状态是使得患者病情持续缓解的免疫学基础。且另有文献报道，外周血CD4+细胞的量恰与疾病复发呈正相关，即移植后病情平稳时CD4+细胞显著减少，而复发时则较大幅度地回升，这也提示HSCT后的免疫重建是自身免疫病病情缓解的重要机理。

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自体HSCT程序包括干细胞动员、采集、CD34+细胞分选、干细胞冻存、预处理及去髓后造血干细胞回输。   
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   一、千细胞动员、采集、分选及冻存      
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- G0 M7 \5 n2 c8 S& k7 K5 D      自体干细胞可来源于骨髓或外周血，以后者更常用。造血干细胞可循环于外周血液，但数量非常少。造血生长因子的使用、分离干细胞的技术以及应用化疗后观察到的干细胞募集于外周血，促成了外周血干细胞移植(PBSCT)的成功。在采集外周血干/祖细胞前使用化疗或造血生长因子称为动员。联合使用环磷酞胺(2-4g/mz)与粒细胞集落刺激因子是用动员干细胞的最常用方案。化疗10一12天后外周血细胞计数开始上升，此时可以连续采集造血干细胞。多数情况下，进行一或两次采集即能获得足够数量的干细胞(大约2 x 106CD34+细胞/kg)。应用 C1iniNIACS细胞分选仪进行CD34+细胞分选，为保证回输后顺利的造血及免疫重建，一般要求分选后CD34十细胞数>2x1护/kg。将所得干细胞成分冻存以备回输。   
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  ~* O$ I  l5 l: J. e   二、入层流病房的准备   
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) z; _2 d0 P3 u) j7 W- M/ P      患者的大剂量免疫抑制治疗(预处理)及干细胞回输需在无菌层流病房进行。人层流病房前1周开始全面检查并开始无菌处理。检查重点在于各种病毒学指标的评价(乙肝、丙肝、风疹、CMV, EB, HSV)以及咽、鼻、外耳道、皮肤、肛周等拭子的细菌培养。无菌处理包括微波炉灭菌饮食，口服庆大霉素8万单位每日两次、氟呱酸0.2g每日三次、氟康哇0.2g每日一次、TMPcO 1片每日两次，以及庆大霉素眼药水滴眼、金霉素眼药膏滴鼻、1:2000洗必泰液漱口及坐浴等，人层流室前还需12000洗必泰液药浴30分钟，以保证患者全身相对无菌状态，预防大剂量免疫抑制治疗后血WBC降为零时机会性感染的发生。

" \( a$ r3 D  V7 V: V, s5 g$ J   三、预处理   

      预处理的目的是最大限度地去除异常细胞，所采用的剂量可达到去髓但能被非造血器官所耐受。最常用于自体和异基因HSCT的去髓预处理方案包括联合使用环磷酞胺(CTX,200mg/kg)和TBI或CTX + ATG.由于环磷酞胺具有强大免疫抑制的特点，其在所有的异基因HSCT预处理方案中都需使用。常见的动员及预处理方案见表141一3。
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4 K- z/ B; c( B+ O/ b5 A: ?' {# a& N   四、干细胞回输   
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      将冻存的造血干细胞在37℃水浴下快速复温,10-30分钟内快速回输人体内。回输时应行心电监护，同时预防性应用抗生素、糖皮质激素以及碳酸氢钠，注意有无溶血、过敏等反应发生。回输后+1天始予丙种球蛋白5-- log/d，连用5天以预防感染，如临床上有感染迹象时应积极给予抗生素治疗。一在报道的接受自体HSCT的自身免疫病患者中，般在预处理 1周左右会发生骨髓衰竭，即外周血WBC降为零，此时予G-CSF 5ug/(kg " d )以协助造血重建;当血小板降至20 x 10'/L，尤其是临床上有出血倾向时，应输注单采血小板支持。当外周血中性粒细胞 (ANC)连续3天>1.0 x 1护/L、血小板计数连续3天>20 x 109/L时提示造血重建完成，可停用 G-CSF及单采血小板，其中ANC的恢复时间定义为3天中的第1天，血小板恢复时间定义为 3天中的第 3天。在ANC稳定在 2.0 x 109 /L以上时可转出层流室。

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治疗后很多患者的病情都得以完全缓解或部分缓解。Marmont报告了第1例单独为治疗SLE本身而接受自体干细胞移植的病例。在应用环磷酞胺(100mg/kg)和邃替派(15mg/kg)进行预处理后，患者接受了去T一细胞的HSCT病情缓解。Burt等对 2例重症 SLE患者实施了HSCT，环磷酞胺动员((2g/m2)后采集外周血干细胞，为获得足够数量的干细胞，两位患者分别进行了3次和5次干细胞采集。应用CD34分选技术去除了2个对数级的T细胞，并在环磷酞胺(200mg/kg)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)预处理后回输干细胞。两位患者移植后随诊的第 6个月和第 12个月时病情仍然平稳，然而他们的ANA水平仍无下降。Musso等对 1例患有难治性 SLE、抗磷脂综合征(APS),Evans综合征的患者实行了动员后的自体 PBSCT。预处理方案包括环磷酞胺(200mg/kg),ATG和泼尼松。在文章发表时(2年后)，患者存活良好，血细胞计数正常并且ANA持续低滴度;抗 ds-DNA抗体、狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体(ACL)阴性。Verburg等报道了14例接受自体HSCT的难治性RA患者，其中男性 3例，女性11例，平均年龄43岁，平均病程10年，他们的动员方案是环磷酞胺4g/m2及G-CSF10rtg/(kg"d)o 14例患者全部完成了干细胞动员及采集过程。1例患者在动员后病情即获缓解，例患者出现肺栓塞退出，其余12例患者在接受200mg/kg的环磷酞胺预处理后进行了移植物回输。在随访7-12月的时间内，观察患者的ACR核心指标、健康评估问卷(HAQ)、疾病活动评分(DAS),ESR及CRP，结果显示12例中的8例患者病情获得明显改善。表141-4给出了2000年3月EBMT的关于Auto-HSCT治疗自身免疫病的疗效统计结果。

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HSCT过程中大剂量的放化疗以及移植物回输都可能出现一些并发症，严重时可致患者死亡，包括预处理方案相关毒性(RRT)、预防用药以及治疗所诱发和伴随的并发症、全血细胞减少并发症以及 GVHD。其中常见的疾病有GVHD、肝静脉闭塞病(hepatic veno-occlu-sion disease, VOW、出血性膀胧炎、间质性肺炎以及感染。感染是造血干细胞移植常见的并发症，特别是在HSCT早期。HSCT患者易患感染的因素很多，主要包括如下因素:①患者原发病多经糖皮质激素和免疫抑制剂长期治疗，其粒细胞、单核细胞、淋巴细胞处于免疫功能低下状态(immunocompromised state) ;② HSCT移植前常服用复方新诺明等抗生素，该抗生素本身具有抑制造血的副作用;③患者在预处理时接受了大剂量化疗，此时外周血白细胞数目常接近零，需HSCT后1一2年后才能完成免疫重建;④在有急性和慢性移植物抗宿主病(GVHD)时，淋巴细胞的功能不能恢复正常，易致感染发生。上述各种情况都是导致HSCT患者易受细菌、病毒、霉菌以及原虫感染的重要因素。近年来，随着隔离保护措施的加强、新的更广谱的抗生素的使用、检测病原菌手段的提高以及造血集落刺激因子的应用，HSCT感染得到了明显控制。移植早期由于感染引起的死亡率显著降低，HSCT的成功率也大大地提高了，但感染在HSCT过程中仍是一个需要重视的问题。   
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8 ~6 G8 B- L! o/ t      EBMT/EULAR 2000年4月提供的资料表明，在275例接受HSCT的患者中，死亡原因中主要有移植相关中毒、病情进展以及感染，具体见表141一5。

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北京协和医院于1999年 7月开始进行去T细胞(CD34+细胞分选)的Auto-HSCT治疗重症自身免疫病的工作，目前为止已有22位患者接受了Auto-HSCT治疗，其中15位患者完成了HSCT全过程，其中包括SLE 12例、RA 1例、SS I例、MCTD 1例。此15例患者中，有1例SLE患者在完成造血重建后死于严重 CMV感染，1例MCTD患者因重度肺动脉高压(肺动脉压>100mmHg)于干细胞回输后大咯血死亡，余患者已随访 4-40个月，病情均持续缓解。

! t$ z! L" [& w. w2 F1 V! S      11例完成HSCT的SLE患者在随访过程中未见浆膜炎、关节炎、狼疮脑病、肾小球肾炎等表现，无狼疮活动的证据，SLE-DAI在移植后降至0-4分。其中1例在动员前肾穿病理提示为N型狼疮肾炎，病理改变严重;动员后重复行肾穿，病理已明显好转，转变为n型狼疮肾炎(动员前后肾穿病理图片见彩图141一1,141-2)。在11例患者中有7例自发病以来即有持续高滴度的抗核抗体 (ANA)和抗dsDNA抗体以及持续低水平的血清补体 (CH50, C3,以)。干细胞动员后各项指标即有不同程度的改善，提示病情活动程度下降。在3个月随访时抗dsDNA抗体阳性者均转阴，补体水平均恢复正常;ANA滴度下降，但无1例转阴。尿蛋白在短期内难以完全降至正常范围，但有明显的逐渐下降的趋势，5例随访时间为11--40个月的患者尿蛋白已转阴，24h尿蛋白低于0.5g,且均无活动性尿沉渣。   

# }- L6 s1 p1 H      接受HSCT的1例RA患者移植前病史已7年，接受正规的非类固醇类抗炎药、甲氨蝶吟(MTX)、环抱素A(CsA),氯喳、泼尼松(Pred )等药物联合治疗，病情均未得以控制，未达到ACR20标准，其简明疾病活动评分(DAS28 )为6.2--7.9分(高于5.1分为疾病明显活动)。患者在接受总剂量4g CTX的干细胞动员方案后，病情已有改善，达到了ACR20标准，DAS28评分降至 3.6分。预处理及移植全部完成后，疾病活动指标进一步下降，ESR,CRP降至正常，RF转阴，已达到ACR50标准，DAS28评分降至2.1分。现已随访2年，病情仍保持稳定。   
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      1例SS患者至今已随访2年余，在HSCT后临床口干、眼干症状明显缓解，抗SSA滴度由1:64降至1:4，抗SSB由1:4转阴;血IgG,y球蛋白由高水平降至正常;唇腺活检中灶性淋巴细胞浸润消失。   
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      为研究大剂量免疫抑制的作用，北京协和医院在进行HDIT十HSCT研究的同时还进行了无造血干细胞支持的单纯HDIT治疗难治性RA的临床实验。共选择4例已应用多种免疫抑制剂，均未达到ACR20标准，简明疾病活动评分 (DAS28 )持续高于5.1分的复发性、难治性RA患者，治疗方案为CTX 80一100mg/kg,并在治疗后给予6--12个月的随访。大剂量化疗以后，4例患者病情均得到缓解，DAS28评分下降。且在积极给予G-CSF、单采血小板、抗生素支持的情况下，外周血细胞均顺利恢复正常，无严重并发症发生。由于所用CTX量偏小，此4例患者在HDC后仍接受正规免疫抑制剂治疗，但较HDC前相比病情容易控制，且对于在HDC前不敏感的药物反应良好。尽管目前样本量较小，随访时间也较短，但初步结果说明大剂量CTX化疗对于常规治疗效果不佳的RA患者是有效和安全的。同时也说明大剂量免疫抑制是HSCT后病情缓解的机理之一。   
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      目前国内尚有其他院所在开展HSCT治疗自身免疫病的工作，如南京鼓楼医院等，他们所采用的方法也是自体干细胞移植，但多为非去T细胞(未经CD34十细胞分选)的移植，且所做例数均较少，随访时间尚短，具体疗效尚无定论。

      虽然初步资料显示HDIT十HSCT能使自身免疫病患者达到持续缓解，但多数病例的随诊时间尚短，不能得出肯定的结论，而且实际治疗仍有很多问题有待解决，包括治疗费用、安全性、疾病的复发等，这也决定了HSCT治疗重症自身免疫病的研究必须持续进行。
                                                                                                 （ 赵 岩   冷晓梅 ）
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