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发表于 2008-11-20 09:54:08
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140-5-第五节 常见风湿病的中医辨证治疗
一、类风湿关节炎 * \! S/ {: Y+ c2 u
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类风湿关节炎以关节肿胀疼痛,晚期出现关节僵硬、畸型为主要表现,属中医“痹病”的范畴,与痹病中的“历节病”、“骨痹”等病相似。现代医家称之谓“厄痹”、“顽痹”等。 ) R4 P) l' q! O; `: F
. a/ I" y; k& R$ j* B 本病的病因病机除具有痹病的一般规律外,具有以下几个特点。一、关节肿胀,早期的关节肿胀主要是由于湿邪所致,或是寒湿之邪,或湿热之邪;病程日久,肿胀则多由湿邪不去,聚而成痰,并兼杂血癖,故这时肿胀的病机多与痰浊痕血有关。二、痹病病程长,耗伤正气,除引起气血亏虚以外常常累及肝肾,导致肝肾不足,这与肝主筋、肾主骨有密切的关系。 ) @& {! s4 w( b/ }
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因此本病的早期以实邪为主,治疗以祛邪为先;至中晚期邪留正伤,需标本兼治,祛邪扶正兼顾 。% ^# T4 T! T, H, {; n a5 E
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(一)湿热痹阻证2 S' u% ?" y5 v+ Y
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临床表现:关节肿胀、疼痛,关节触之热,或患者自觉关节发热,或见全身发热、口干,舌质红苔黄厚腻,脉滑数。
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" q0 q4 V# k( \9 {9 p; A/ [ 治法:清热除湿,宣痹通络。
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方药:三妙丸合宣痹汤加减。
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- `9 u. d4 M. d; s" D: a4 d6 U 苍术log黄柏12g慧茵仁15g土获荃15g金银花15g连翘log防己log炒桅子log忍冬藤15g赤芍15g当归log青风藤15g
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关节肿胀者加木瓜log、泽泻15g;发热者加柴胡 12g、黄芬 12g;或加秦芫log、地骨皮log;热邪伤阴者加生地 15g、石解15g;热毒胜加山慈菇15g、蚤休logo
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! p1 j* {% L$ X( O% P+ J) c9 T! P (二)寒湿痹阻证) T8 W* q6 \3 O( I9 x
/ m/ s2 H/ X. |/ _ 临床表现:关节肿胀疼痛,关节不温,遇寒痛重,遇热痛减,舌淡苔白,脉弦或紧。
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1 `$ z: F! h! ` 治法:散寒除湿,通络除痹。
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方药:乌头汤合防己黄蔑汤加减。) B4 _7 w6 Z1 ]( K) t; b
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制川乌3g桂枝log麻黄6g赤芍15g黄蔑15g白术12g当归12g秦芜12g慧茵仁15g羌活log防己12g甘草6g
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0 m) d1 }: Y9 K% G: O 处方中制川乌亦可用制附子log代替;关节肿甚者去白术加苍术 log、木瓜log;关节痛甚者加青风藤15g.1 C' B- g& f1 g% w, g* h
' f9 S% a; y7 B% Y (三)痰瘀互阻证
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$ N$ h& W+ ?0 `3 P% k 临床表现:关节疼痛肿胀,按之稍硬,疼痛夜甚,或呈刺痛,或有皮下结节,舌质暗或有痕斑癖点,脉弦涩或弦细。" w. O" W- K8 s2 y
; u/ m3 T+ l: I: [/ s0 O 治法:活血化癖,祛痰通络。 % d2 E/ `4 K) v* q. Z1 b5 D
) F7 f' U1 l/ o; J: M: g 方药:身痛逐痕汤合小活络丹加减。
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# X6 n) O, G# f; Z* N9 s o4 B 红花12g桃仁6g地龙12g川芍16g赤芍15g川牛膝log羲术log香附12g羌活log白芥子6g胆南星3g甘草6g 2 E. l% C6 j P/ w' i
% m# G( O# ?* T% \5 L! s6 C 关节疼痛加制乳没各5g;关节肿胀甚加防己12g、苍术12g;气虚加黄蔑30g、白术logo
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(四)肝肾亏虚、邪痹筋骨证 ' g O* D S+ R7 Y6 y- ]. Q# o* x3 B
2 l5 T: Z$ s) \& \ 临床表现:关节肿痛日久,甚者关节僵直,畸型,伴腰膝酸软,精神疲惫,舌淡苔白,脉沉弦细。
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$ {+ v) g# v* r/ a; x 治法:补益肝肾、祛邪通痹。 8 }& M0 O) ]4 T! X, M0 Y
0 ? c0 Y) ~/ X' t# _ 方药:补肾强督治廷汤加减
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R! V5 r2 S% O9 g& } 生熟地log制附子16g骨碎补log淫羊霍15g补骨脂log独活log桂枝12g白芍15g威灵仙15g红花log皂刺6g娱蛤2条 1 C: e; b: O5 O1 F9 m
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偏阴虚者去制附子加山茱英 log、知母12g;气血虚者加黄蔑30g、当归12g;关节肿甚者加苍术12g,慧茵仁15g. / @/ z/ Q& }# \
) z/ v% Q: y% n8 G- y# @4 T+ w 二、强直性脊柱炎1 K& Q; k8 L! s8 j" a. d" l
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强直性脊柱炎以腰Lt疼痛、晨僵、腰椎活动受限为主要表现,属中医“痹病”的范畴,与“腰痛”,“肾痹”,“脊强”等病相似。 8 t4 U* N' E( f( O
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本病的病因病机除具痹病一般规律外,具有以下几个特点:一、在病因学上本病与先天察赋有密切的关系,如先天察赋不足,肾气虚者易催患本病。二、本病的临床表现以腰能疼痛、腰痛为主,而腰痛之病往往有不同程度的肾虚,如《景岳全书》说:“腰痛之虚证,十居八九。”因此本病以肾虚为本,寒湿、湿热、痕血等实邪为标。三、本病表现有腰脊强直,腰骸或腰背疼痛,晨僵等症,其病机总与血疲有关。
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! S! @4 x2 Z. P6 S4 O) d Q 强直性脊柱炎的治疗,在祛邪的同时要根据病性的缓急兼顾肾虚。而活血祛癖法常贯穿整个治疗过程中。" d0 t4 x4 r! P; o! c' ?
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(一)寒湿痹阻证临床表现:腰骸或腰背冷痛、沉重,恶风寒,舌淡苔白,脉弦紧。 % E' C7 L5 g- ]: \
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治法:散寒除湿,通络止痛。 ( X& J/ I- k. T2 B. f0 c$ j6 A
8 u8 U! L; L3 c* d0 u$ g 方药:乌头汤合肾着汤加减。
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, t8 O1 `# ~ r1 @. O4 {7 U e 制川乌3g桂枝log黄茂15g获等log白术log干姜log独活log当归log赤芍log川芍log甘草6g川牛膝log ! \ O1 H e" S- K4 i
: ~4 p! P5 y" r& d! H+ N 关节痛甚加乳香、没药各5g,或加全蝎5g,娱蛤2条;舌苔白厚加苍术log,慧苗仁15g.
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) Q! }- j( f2 T (二)湿热阻络证 ) @9 Z7 Y2 R. H" s# F
9 d2 P! W7 F' ?% G/ e( _! s1 Q 临床表现:腰骸或腰背疼痛,或伴发热,或伴外周关节如膝、躁关节肿痛,口渴,舌苔黄厚或腻,脉滑数。
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治法:清热利湿,通络止痛。 ! a0 [3 ^+ K b4 r( x/ R
1 n0 ?% i- _9 x 方药:三妙丸加减
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0 U1 \& K4 T8 E/ ^ 苍术log惹茵仁15g川牛膝log黄柏log金银花15g秦芜log知母log赤芍15g当归log川芍log青风藤15g忍冬藤15g发热者加柴胡log、黄琴log;外周关节肿甚者加泽泻15g、猪菩log;目赤者加菊花15g、决明子log。# H4 z- }4 E7 `
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(三)癣血阻络证
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临床表现:腰骸或腰背疼痛,疼痛夜甚,或呈刺痛,痛有定处,舌质暗或有痕斑、疲点,脉弦涩或弦细。, }2 _5 i8 v5 @4 ?2 }, V( h5 e- X
* w+ F2 H* Q0 h, O) q+ z# d 治法:活血化痰,通络止痛。 6 g- ~9 U! x, ]" o* r
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方药:身痛逐痕汤加减。
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红花log桃仁6g当归15g赤芍15g川芍15g川牛膝12g羌活log香附log地龙log获术log生地log甘草6g 6 j) B5 Y4 }3 a/ a
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腰痛重者加补骨脂12g、杜仲log;或加全蝎5g,娱VA` 2条;气虚者加黄蔑15g、白术logo 3 k" r; h$ b( l) d* K7 R8 J! ^
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(四)肾气亏虚证 ) \9 ?/ \. X& Z4 j' G. q
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临床表现:腰骸或腰背酸痛,膝软无力,足跟痛,偏阴虚者,伴口干,五心烦热,舌红苔少,脉沉细;偏阳虚者,伴精神疲惫,肢冷畏寒,舌淡苔白,脉沉无力。 % N9 A7 n8 [. Q M) ~# I7 o6 e% x8 C# A
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治法:补肾壮腰,通络止痛。
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方药:青娥丸加减。 8 H6 h1 G; w" y' J2 r) A5 q
4 z( E" u, k" E+ g, N 补骨脂log怀牛膝12g杜仲12g川断12g桑寄生log拘祀子12g狗脊12g当归12g赤芍15g红花12g羲术12g鸡血藤15g
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偏阴虚者加山英肉log、熟地log、黄柏12g;偏阳虚者,加淫羊蕾log、制附子12g;关节痛甚加乳香、没药各3g.( y: [; ?% G9 _# ]/ r6 U
% z9 a5 D! H" v 三、系统性红斑狼疮( `9 n+ A) O$ j( H! T- o9 z* ^
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系统性红斑狼疮临床表现有多种多样,如可见关节痛、皮肤红斑、发热、水肿、心悸等,因此本病不同的患者,不同的疾病的过程可与中医中的“痹病”、“蝴蝶斑”、“阴阳毒”、“水肿”、“虚劳”等相似。
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- J/ [5 H. O; y' W2 N 因系统性红斑狼疮临床表现有多样性,如见全身的发热,肢节疼痛,皮肤红斑,以及累及多个脏器,因此其病因病机尤为复杂,其特点:一、是本病多见发热,呈高热不退,这多与感受六淫中的风、暑、火、燥等邪有关,邪热侵袭,充斥内外,故见发热。二、邪热伤及血脉,形成血热血痕之症,见有面部、手部等处红斑,口腔溃疡,肢体疼痛等。三、本病常累及五脏,导致五脏的损伤,出现心悸、水肿、气喘及癫痛,其中以脾气虚弱和肾阴亏虚最为多见。% q# L. b. j7 b$ ~! F" p
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(一)热毒炽盛证 & V+ s) H; f9 I; Q) l/ {8 w
& h0 ]/ ]/ ], Q2 J# r1 M, A 临床表现:高热持续不退,面部及手部红斑,斑色紫红,咽干口渴,心烦,关节疼痛,小便短赤,舌红绛苔黄,脉滑数或洪。 3 X' U: p7 K( a, S
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治法:清热泻火,凉血解毒。 1 _7 u7 P! X* E0 |* A
{7 p5 a( @% b5 B# V0 ^* m6 a, n 方药:清瘟败毒饮加减。 8 e! D% H9 a3 T2 E
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生石膏15-30g玄参15g金银花15g生地log黄连log黄等12g丹皮log赤芍15g连翘log蒲公英15g知母log水牛角粉6g(分冲)
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高热者加柴胡log、秦芜log;肢体疼痛加忍冬藤15g、桑枝log;口渴甚加天花粉15g、麦冬log。
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(二)瘫热痹阻证- G' C+ |: k4 ^3 |" E- Y' n
8 ]- o( f2 j/ R" Z3 j5 R! Q0 f 临床表现:手足痕点累累,斑色暗红,发作时手指变白变紫,下肢红斑,关节疼痛或见口疮,口干心烦,舌暗红苔黄,脉弦细或细数。& O: f/ I9 Q1 s
2 g& v+ i$ e7 D0 Q 治法:化痕通脉,凉血解毒。
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方药:四妙勇安汤合身痛逐痕汤加减。 6 @8 A, F; T" L. M1 W* _$ \3 T
. d7 d3 ]1 K' O+ m 玄参15g金银花15g当归12 g生地log丹参15g赤芍15g红花log连翘log川芍log生甘草log
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关节痛加忍冬藤15g、桑枝log;下肢红斑加川牛膝log泼热加秦芜log、地骨皮log。+ O$ u" d& I8 b, |# I- }. D
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(三)阴虚内热证 : Q5 ^' B% T5 _' i) v
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临床表现:面部红斑隐隐,低热盗汗,手足心热,关节肌肉酸痛,咽痛口干,舌质红少苔或苔薄黄,脉细数。
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治法:滋阴清热。 + l0 I6 ]0 q" Z" }; D
1 W7 h! M$ c( o( c2 a9 ` 方药:知柏地黄汤加减。
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8 ~8 u+ I# }$ c. N 黄柏12g知母12g生地15g山英肉12g山药15g获荃12g丹皮12g泽泻12g女贞子12g旱莲草log赤芍15g丹参15g " w/ T' G3 U. {: p) b- Q6 @* ~
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有雷诺氏症者加当归12g、川芍15g;发热者加秦芜 12g、地骨皮 12g;舌苔白厚加青篙15g、茵陈log;不寐加五味子6g、炒枣仁12g.
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(四)脾肾阳虚证
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3 ^5 n; s! P8 q4 s4 J+ J- |) x, r# R 临床表现:面部及肢体浮肿,面色不华,精神疲惫,肢冷畏寒,腰膝酸软,倦怠乏力,纳呆,小便短少,舌淡胖苔白,脉沉细弱。 治法:补脾益肾。温阳利水。 7 f& |+ Z/ T) I/ z
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方药:济生肾气丸合真武汤加减。 5 B6 C8 v$ t. |/ G- m v
+ A" j! j4 v9 ^" ^9 ?& Y 制附子log黄茂15g白术12g熟地12g山英肉12g山药15g获荃 15g泽泻15g车前子16g猪荃log怀牛膝12g桂枝12g ! a) E' t, N% I) f
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食少纳差者加砂仁1鲍、炒山植15g;腹胀者加厚朴12g、木香12g;腰酸痛加杜仲12g、补骨脂log;舌暗者加丹参15g、川芍12g.
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四、骨关节炎* [8 g5 r: z, Z1 @; U) W
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骨关节炎主要累及负重的关节如颈椎、腰椎、膝关节等。手指关节的骨关节炎多与遗传有关。累及颈椎者,又称作颈椎病。因此骨关节炎的各种表现分别与中医学中的“痹病”、“腰痛”、“眩晕”、“麻木”等病证相似。
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+ ^' @) ^0 ?- E" ]* _ 骨关节炎的发病多见于中老年人,随着年龄的增高,其发病率越高。临床表现以疼痛为主,且痛处固定,因此本病的病因病机有以下几个特点:一、老年人随着年龄的增加,其肝肾日渐虚衰,肝肾亏虚是本病之本。二、疼痛较重,疼痛固定,甚或刺痛等,是血痪证的表现,针对本病的病机,补益肝肾,活血化痕是本病的基本治法。若关节肿胀,或见有关节积液者则属湿热痹阻证,治宜清热利湿为主。本节仅就腰椎及膝关节的骨关节炎进行辨治。 3 P2 k3 t, p6 M. k8 K3 C& ?
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(一)瘀血阻滞证 / d9 a) }9 r1 R3 j b `" B
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临床表现:腰膝疼痛,疼痛夜甚,或呈刺痛,活动受限,行动困难,舌暗苔白,脉弦细。 : _0 r$ [3 b: k- ~' o
3 H. ^; G' c" u/ k2 o4 ? 治法:活血祛痕,通络止痛。 ) b1 r# {0 s# N7 D9 U
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方药:桃仁四物汤加减。 $ J- H* m5 F+ q
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桃仁6g红花log当归12g生地log赤芍15g川芍log地龙12g鸡血藤15g威灵仙15g甘草log川牛膝log 0 m. G+ Q2 D8 j
4 w. T+ Y2 G2 H7 x 关节疼痛甚加制乳没各3g;关节屈伸不利加木瓜log、伸筋草12go
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(二)肝肾亏虚证 # b0 H2 i" X# P- Z; s- P2 D
- E/ D* G2 |8 Q 临床表现:腰膝酸痛,下肢无力,伴精神疲惫,肢冷畏寒,舌淡苔薄,脉沉细。
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治法:补益肝肾,通络止痛。$ m( O: l1 J, p9 V6 D9 r
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方药:青娥丸合右归丸加减。
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熟地12g山英肉log怀牛膝12g杜仲12g补骨脂12g当归12g杭芍15g拘祀子12g狗脊log甘草log鸡血藤15g 8 ~9 _& I0 C/ @# K" \. w! N
- H" F0 ?6 @7 l8 ]! t6 l5 g 关节冷痛加制附子log、肉桂6g;兼有癖血症者加川芍15g、丹参12g;关节痛甚者加乳香、没药各3g. 5 _ E( Z1 F% u: e
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(三)湿热痹阻证 * t, r$ w* _8 {% ~9 |( }5 w
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临床表现:关节肿胀疼痛,局部发热,屈伸不利,舌质红苔黄厚,脉滑数 ! m3 |* C& }$ L; s0 E- R/ M% I, F- l
- }& A6 n" U* H5 b 治法:清热利湿,通络止痛。' v6 t4 |% {: g( Z, K$ |, }: v7 c
! ?) D: s t3 X. [ m 方药:四妙丸加减。 + N4 o0 Z) M' Y2 B
9 i' n( a2 ?, ?' ?* S; Y 苍术12g黄柏12g慧茵仁15g川牛膝12g木瓜15g防己log炒桅子log忍冬藤15g络石藤15g威灵仙15g
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* I. f, c+ y* G) p- ^) ^ 关节有积液者加泽泻15g、猪等log;关节痛甚者加全蝎5g,娱蛤2条。
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五、痛风
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7 O4 w8 @% y; G4 \ 痛风性关节炎是由于嚓吟代谢紊乱,血尿酸增高引起的关节炎。急性痛风性关节炎一般发病急骤,关节红肿热痛,疼痛甚,或伴有发热。本病属中医学中的“痛风”、“白虎病”等病的范畴,但中医学的“痛风”、“白虎病”不仅仅是指西医之“痛风”。 % H- f M0 n/ _
6 K- \ \4 I- z 痛风的病因病机的特点:一、急性痛风性关节炎属中医学“湿热痹”,病因主要是由于饮食不节,嗜食高粱厚味,油腻肥甘,脾失健运,湿热内生,湿热下注关节,气血痹阻所致。二、急性痛风性关节炎局部疼痛剧烈,伴局部红肿疼痛,可见其病机非同一般湿热痹阻,而是湿热蕴毒,湿热毒邪伤及血分所致。慢性痛风关节炎则局部多件肤色暗红,多伴有0质的破坏,故其病机与痕血及肝肾不足有关。( R1 r/ f( |0 F; z+ Y' J3 b
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(一)湿热痹阻,热伤血分证 4 d Z) Q' \9 o
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临床表现:起病急,关节红肿疼痛,疼痛剧烈难忍,或伴有发热,口渴,心烦,舌红苔黄厚,脉滑数。
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治法:清热除湿,凉血解毒。
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方药:四妙散合犀角散加减。 " b3 v5 Q, F# Q3 M7 K/ ^3 h$ o! r* e: R
8 X' P# _; R% k% ~! X8 P 苍术log黄柏log川牛膝12g慧茵仁15g生地15g赤芍5g丹皮log水牛角粉6g(分冲)金银花15g连翘log苦参log甘草log . X& N4 c7 o. C5 z) d
3 A1 ^1 @+ F' t1 ^5 {2 @/ G 关节痛甚加青风藤15g;发热加柴胡12g,黄芬12g;关节肿甚加草薛log、防己log。
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(二)血瘫肾虚证 ' P. U: L% {- \# U' r5 Q( C; F
, n9 j% w" i7 z& r* a9 b& [ 临床表现:关节疼痛日久,局部肤色暗,肿胀不甚或不肿,舌暗苔白,脉沉细。 & n+ _; B8 U9 @ J
6 G# h& b) D3 f 治法:活血止痛,补益肝肾。8 N2 C, `9 q3 `! h8 G! ~: H
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方药:活血效灵丹合青娥丸加减。
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丹参15g川芍log赤芍15g当归log乳香3g没药3g川牛膝log补骨脂log杜仲log川断log甘草6g
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! C V& k0 o1 m$ R; E `, S* ^& l2 O 关节肿痛加防己log、苍术log;血尿酸增高者加苦参log、秦皮log;关节热痛加忍冬藤15g、黄柏log。
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六、干燥综合征9 K- j6 {" \8 c9 e' l$ I- ^: [1 K
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干燥综合征是以外分泌腺病变为主一种风湿性疾病。临床以口干、眼干多见,且可伴有关节疼痛的症状,部分患者可累及肺、肝、肾等脏器。干燥综合征属中医的“燥证”范畴。《痹病论治学》称本病为“燥痹”。其病因病机的特点:一、病因或因外感燥邪,或因久病失养,津液耗伤,精血不足,生成内燥。“燥胜则干”,故临床见口干、眼干或皮肤干燥等症状。二、津亏日久,每致血行疲滞,而兼杂血疲表现,或累及脏腑。1 e+ y! r* R- X: f0 H0 a. u' g: ^
+ u: O R9 e, e( t3 k (一)脾胃阴虚证
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临床表现:口干舌燥,唾液少,甚无唾液,或有眼干,纳呆食少,舌红少津,或有裂纹,脉细。
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# `! m" V1 d) M9 p 治法:健脾益肾,养阴润燥。
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方药:益胃汤合玉女煎加减。
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沙参15g麦冬log石解log生地log天花粉15g知母1鲍玄参1摊杭芍15g甘草1摊陈皮6g / `: ]7 I! h8 f' z% `- M' C& Z
& I! s5 B# G7 F; c4 u% A! O. K 纳呆食少者加炒麦芽15g、白术log;舌暗者加丹参15g、川芍log;腮部肿大者加连翘log、浙贝15g、桔梗log。
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(二)肝肾阴虚证# g6 p2 {. A% h5 k Z# n) s
9 w) A6 H& \: |% P; [7 s 临床表现:两目干涩、少泪,甚或视物模糊,口干口渴,腰膝酸痛,关节疼痛或拘急,舌质红或无苔,脉沉细或细数。
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" y4 M. a0 z6 B2 K* H% J4 `! c% `9 l 治法:滋补肝肾,清肝明目。 2 W& d, W' V1 t" p4 ~" ?7 A+ @6 j
, t+ a& X) n7 T4 C+ P 方药:祀菊地黄丸加减。
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拘祀子log菊花log石解log山英肉log生地15g山药log女贞子log旱莲草log密蒙花log甘草6g
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j- {5 R! U. X" W- V 口干甚加沙参log、天花粉log;舌红苔黄加黄柏log、知母log;关节疼痛或拘急加青风藤15 g、鸡血藤15g. |
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