137-第137章裸和足关节的骨科治疗

可乐加水 · 发表于 2008-11-20 10:05:08

目录：

第一节概述（2楼）

第二节前足病变（3楼）

第三节后足病变（4楼）

第四节裸关节（5楼）

可乐加水 · 发表于 2008-11-20 10:05:24

类风湿关节炎为一种全身进行性关节损害的、慢性结缔组织疾病。特点是多数关节呈对称性关节滑膜炎症，常从小关节起病。足和跺是类风湿关节炎最常侵犯的部位之一，其特点为多发性及渐进性，使足部诸多关节的滑膜、韧带、肌键及骨组织结构遭到不同程度的破坏，严重者引起足躁部的功能障碍。

   Vanio随机选取了955例成人类风湿关节炎患者，发现其中89%的患者足部有不同程度的关节炎症状，近17%的类风湿关节炎患者足部首先受累。并非足部关节炎都需要手术治疗，但是一旦具备手术指征，在足部采取几个简单的手术就可以使更多的患者在更大程度上受益。

   绝大多数类风湿足的手术涉及前足。在前足主要表现为趾间及bw趾关节的各种畸形、脱位，穿鞋困难，行走及负重受限。89%的类风湿关节炎患者前足受累。姆趾外翻、并发爪形趾的m趾关节半脱位及脱位和在关节突出的m骨头表面形成的疼痛性m侧脱肌是最常见的引起症状的畸形。并发疼痛性近侧趾间关节肝服甚至溃疡、bw骨间和前足滑囊垫以及趾间神经瘤的锤状趾通常需要手术矫正。类风湿关节炎发展有时也可破坏骸M,楔m和舟楔关节，但是除非内侧纵弓的明显塌陷严重影响行走或引起皮肤溃疡，否则这些关节的症状很少需要手术治疗。Vaninio认为舟楔关节破坏是中足随负重而塌陷的最常见的原因，塌陷可导致纵弓消失和足变平而旋前;而Vahvanen认为纵弓塌陷主要发生在距舟关节。后足的类风湿性畸形通常为距下、距舟或两关节同时发生的侵蚀性滑膜炎而引起的跟骨明显的外翻畸形。在后足常涉及足的高度和稳定性，出现足外翻、内翻、下垂和跋行等。在跺关节表现为关节滑膜炎症以及随之而来的关节破坏，引起严重的疼痛和步态行动的限制。由于跟骨失去了距跟骨间韧带、分裂韧带、距舟韧带和关节囊的支持，身体重力使足跟外翻、前足旋前，同时伴有纵弓塌陷。这种复杂的中足一后足塌陷可以因为胫后肌肌肉一肌键单位的断裂或无力而产生或加重。慢性的胫后肌腔键鞘炎也可以因肌肉收缩幅度降低或连续性丧失而导致肌肉无力，从而失去对纵弓的支撑。对任何足部类风湿关节炎患者，特别是在后足受累并出现症状时，都必须检查该肌肉的肌肉一肌腿单位的功能。虽然胫后肌键功能不全对这种畸形的确切作用还不能肯定，但Keenan等人通过肌电图研究，发现存在肌肉的增加活动期。他们认为这是完整的胫后肌肉一肌键单位试图稳定纵弓的征象。Chracchiolo强调，必须拍摄足和跺关节在负重位的X光片，以此来确定后足的外翻不是继发于胫距关节的外翻，而是继发于距下关节。

   外科治疗主要有保守治疗和手术治疗两大类，及时而合理的治疗常能取得较满意的临床效果。为了便于分类和组织，将外科治疗方法和技术分为前足和中足一后足手术。然而，前足的手术治疗应在完成了中足和后足彻底的临床和X线检查之后再进行。另外，当同时存在膝或髓关节严重的成角畸形时，进行后足畸形的矫正是不明智的。只有当膝或髓关节的畸形首先矫形后，才能对后足和中足的畸形施行更精确的手术，以恢复足的动作。

可乐加水 · 发表于 2008-11-20 10:06:06

一、解剖及生物力学

   在足和躁部的所有结构中，前足是最易受类风湿关节炎影响的。前足由5块m骨和14块趾骨组成，并有多个籽骨，m骨参与构成足纵弓和横弓。5块拓骨长短不一，以第二m骨最长，第一、三m骨次之，第五m骨最短。如以m骨头为点，五个m趾关节的连线是弧形的，第二m骨头处弧线之顶。站立位，在m趾关节上体重负荷主要由第一、第二m骨头承受。步行时，足跟抬高离地，足96趾部着地，为使体重负荷均匀分布在五根m骨头上，需要足轻度的内旋、内翻，以便让足外侧多承担些体重负荷，使负荷均匀分布。一般认为，bw趾关节横轴倾斜后与足纵轴成角为500-700，该轴倾斜越大，站立时负重就越向第二m骨头。第二m骨头在整个站立相一直受到压应力作用。第二、三m骨与其周围坚强的韧带、肌键一同组成前足的运动中心，有良好的稳定性。前足的活动和无痛可保留足趾的功能，在平地上行走时，足趾在地面上推动，有利于平衡。特别在站立位，姆趾起着重要的作用。

   类风湿关节炎足躁疾患中，第一m趾关节是最多见的病损部位。像在手部一样，足部的炎性滑囊炎会影响小关节及其周围的肌肉、韧带并常常导致严重的畸形。最严重的畸形包括姆趾外翻、翘趾和m骨头下垂。

   关节囊的滑膜破坏合并固有肌腔的力线不齐会产生独特类型的畸形:第一楔骨一第一m骨间关节出现过度活动，然后出现外翻畸形。第一m骨抬高会向其他m骨传导额外的压力，加速滑囊炎对关节囊的损害，并改变固有肌肉的正常位置。姆趾外翻畸形以及其他畸形会破坏第二趾的稳定性。第二趾的畸形常出现在晚期，并由于固有肌肉失去完整性、关节囊破坏和非固有肌肉的牵拉作用而表现为锤状趾畸形。第二m骨头会变的突出，过度负重，并失去足底脂肪垫的保护。它会向足底中心突出，压迫足底的软组织并产生足底疼痛，患者常把此主述描述为“鞋里的石子”。

二、临床表现

   足部类风湿关节炎在前足的最早表现为m趾关节滑膜炎。伴随滑膜炎产生的病理变化是病变滑膜释放酶类(蛋白酶和胶原酶)。这些酶可破坏关节软骨，使韧带与骨的连接断裂。关节囊积液肿胀和关节囊韧带薄弱可导致负重时m趾关节向背侧半脱位。

   患者常表现为病变关节肿胀、压痛、痛性拼肌及各种趾间关节畸形。

   在m趾关节，疾病早期表现为滑膜炎症，关节肿痛，局部压痛。有时肿胀滑膜突出于m趾关节背侧，形成软组织肿块，多见于第四、第五m趾关节。随着炎症的进一步发展，关节软骨及周围软组织遭到破坏，出现姆趾外翻和第一m骨头的内翻并引起疼痛。在第二、三m趾关节常由于滑囊炎的压力而引起m痛，这在患者行走时表现的尤为明显。m骨头m面压痛阳性为早期特征性体征，可作为前足病变诊断依据之一。

   在趾间关节，其问题的出现往往继发于肠趾关节的脱位，引起肌力不平衡。出现近节趾骨基底部向m骨背侧半脱位或脱位，m趾关节过伸，趾间关节屈曲挛缩，m骨头在足底明显突出，形成锤状趾、爪状趾等畸形。由于突出的肠骨头直接受压，可继发痛性脐服，甚至皮肤溃疡。而在近节趾间关节背侧和足趾末端形成痛性脱服，甚至皮肤溃疡。严重的姆外翻常挤压其他足趾或与第二趾、三趾上上下重叠，引起更大的畸形。

   正侧位X线片可用于评价姆趾畸形，可看到姆指外翻，第一m骨内翻，严重病例可显示m骨头的隆起和足趾关节面的破坏、脱位。

三、治疗

   (一)保守治疗

   症状较轻的病人穿矫形鞋可以很好地缓解症状和改善功能。这类鞋可以提供额外的足尖部空间容纳姆囊炎。进一步的矫形设计鞋可以使体重平均分配在足底，并减轻和转移病变部位96骨头的压力。矫形鞋可以设计成特殊的长度、宽度和深度，以适应足趾。对症状较重者可行局部理疗、激素局部封闭疗法，来缓解症状。

   (二)手术治疗

   通常情况下，保守治疗无效出现持续性疼痛、进行性畸形以及对因旧畸形的加重或新畸形的出现而经常对鞋进行调整而感到厌烦时，需要手术治疗。

   目前常用的几种手术方法有软组织重建、关节切除成形、关节融合和人工关节置换等。应根据病人的不同情况，采取相应的措施，达到缓解症状、改善畸形的目的。

   1.踌趾关节

   尽管m趾关节的滑膜切除在过去常常被实施，但如果没有免疫抑制治疗作为辅助措施，其效果是不完全的。且滑膜切除术一般需在畸形发生之前进行，病人不宜接受，现已很少使用。

   m趾关节切除成形术有多种方法，对于有多个m趾关节病变及皮肤软组织挛缩等严重畸形的病人可考虑进行经典的踌趾关节截骨关节成形术，或通过切除趾间关节和转移肌腿来缩短m骨、趾骨。一般认为仅移除一个或两个突出的m骨头，效果不满意，会很快地在残存的环骨下出现脐胀o Fowler建议使用背侧切口，切除m骨头和近侧趾骨基底，结合切除m侧破裂皮肤。Rates等主张用肠侧人路，切除肠骨头及其颈，保留趾骨，自足底切除皮肤。在第一趾上插人固定钢丝，固定足趾。下面简单介绍切除所有m骨头和近节趾骨近侧1/2的Clayton术式。Clayton肠趾关节切除术适用于高度姆外翻及严重爪形趾畸形的患者。手术时沿第一及第五m骨头背侧作横切口，显露趾总伸肌键和趾短伸肌键，将趾总伸肌键作“Z”形延长，再将趾短伸肌键横行切断，切开肠趾关节背侧关节囊后，依次切除第二一第五趾的m趾关节，最后切除姆趾的m趾关节。注意勿损伤趾屈肌键，切除后的m骨远端要排成一条直线，残端要修整光滑，勿留骨尖。用克氏针将姆趾固定于功能位。大多数患者进行m趾关节切除后效果很好，但矫形的效果随时间的延长而发生丢失。矫形丢失的最常见原因是畸形的复发，常发生在姆趾。姆趾m趾关节融合比关节切除效果好。

   对于第一bw趾关节病变，常用手术方法有以下几种。

   (1) Keller手术:包括两部分，即软组织手术和骨切除术。软组织手术主要将姆收肌在近节趾骨上的止点切断，移位到第一m骨头的近端排侧。这样既解除了姆收肌对近节趾骨使之外翻的牵引力，又利用该肌力对第一拓骨的牵拉而矫正了第一m骨的内翻畸形。骨切除术主要是截除近节趾骨基底1/3及第一m骨头内侧骨赘和滑囊。这样造成了第一m趾关节的无痛性假关节，同时去除了姆收肌的止点，缓解了肌键和韧带的张力，防止了畸形的复发。保留m骨头，不影响负重功能。这是常用的、效果较令人满意的手术。适用于姆外翻角在300-v450,无其他m趾关节脱位、m痛症、m骨头下脐服及姆僵直的病人。Keller手术虽然能减轻术后场趾关节疼痛症状，但由于术后姆趾永久性短缩，主动屈伸能力下降，另外也可能出现姆趾过伸等问题。

   (2) m趾关节融合术:jW趾关节融合术适用于严重的其他方法无法纠正的姆外翻、非功能位强直、m趾关节脱位或其周围皮肤反复慢性感染的病人，也可作为其他矫正手术失败后的补救措施。手术不但可以减轻疼痛症状，纠正畸形，还可以有效地增加第一m趾及内侧的负重功能，减少应力转移引起的m骨痛，防止外翻畸形复发。融合时切除近节趾骨的近1/3，并将近节趾骨背屈 150，与第一拓骨纵轴成外翻10。一200。

   (3) M趾关节置换术:以上几种关节成型术、融合术虽然能够较好的减轻患者疼痛症状，恢复足趾负重能力，但是术后需要较长时间的局部固定;另外由于M趾关节位置固定，使得病人对鞋子的形态只能有一种选择。有些病人可能由于术后趾间关节活动量代偿性增加，应力集中，出现继发性趾间关节炎。正是由于成型术及融合术存在以上缺点，许多医师将人工关节置换引人第一m趾关节，希望通过切除病变并重建人工关节而获得满意的疗效。

   1974年Swanson针对Mayo手术的缺点，设计出新型高强度硅胶材料的双柄铰链式m趾关节假体。1985年，Dow Corning设计了钦金属锁环与此假体相匹配，防止骨端与假体接触、切割和磨损，提高了假体使用寿命。Swanson双柄铰链式1W趾关节假体由硅胶材料制成，中间部分略宽厚以适应im趾关节的解剖和生理要求。近端柄为长柄，可完全插人m骨髓腔，远端插入近节趾骨髓腔，铰链的开口部分向上或朝向背侧以使趾骨的屈伸范围更大，近端及远端柄为十字交叉可以提供在髓内的旋转稳定性。Swanson铰链式假体具有以下优点:①术后关节活动好，保存了m趾关节的抓地功能;②矫形后的外观良好，无足趾短缩;③关节具有内在稳定，不需要完全依赖周围软组织的重建;④疼痛减轻;⑤同时该假体制作简单，费用较低。它适用于:①继发于类风湿关节炎的第一bw趾关节功能丧失;②继发于类风湿关节炎的中度或重度1e外翻畸形，影像学上表现为囊性变、关节间隙变窄或畸形;③类风湿关节炎所致的M趾关节的一侧或两侧关节面的骨性破坏;④类风湿关节炎行关节面切除术后，bw趾关节并发关节脱位;⑤关节成形术或关节融合术失败后的翻修。以下几种情况应禁用人工肠趾关节置换:①患者存在精神疾患，术后不能严格遵医嘱，应禁忌手术;②关节内和关节周围存在活动性炎症，应禁忌手术;③远处感染，可视为相对手术禁忌证;④患者年龄较轻，术后负重较多，也可视为相对手术禁忌证。手术人路以第一m趾关节背内侧人路最常用，也可采用第一、=m骨间人路及足背侧横切口。国内已有人报道应用国产硅胶材料假体进行第一m趾关节置换，近期临床效果良好。同时国内多家医院也已开始使用Swanson铰链式假体治疗第一m趾关节病变。铰链式m趾关节假体也存在一定不足:①铰链式结构应力较集中，容易出现疲劳断裂;②人体对硅胶材料存在组织相容性问题，可引起反应性滑膜炎、局部骨质囊性变等。人工m趾关节置换对减轻m趾关节疼痛，改善功能、矫正畸形等方面有着较为理想的效果，但其长期疗效如何仍需随访。

   总之，足趾的手术种类繁多，正说明没有一个手术能适应不同类型的类风湿性畸形。应根据病人的情况，选择最合适的、破坏最小的手术，加强足的康复锻炼，以保持足趾的功能。

   2.趾间关节

   趾间关节的问题往往继发于m趾关节的畸形、脱位。所以治疗应先考虑原发畸形，再治疗趾间关节畸形。Girdlestone-Taylor手术通过软组织矫形将趾伸肌转移到第三排骨肌，并将趾短伸肌转移到趾伸肌腔远端，可以矫正第二趾的轻微的锤状趾畸形。如果没有挛缩，可以仅进行这些肌腔的固定术。如趾间关节发生明显外翻或严重过伸畸形，可在矫正m趾关节畸形的基础上，在趾间关节中立位进行关节融合术。如果关节已有严重破坏，应采用松质骨植骨。手术采用近侧趾间关节纵弧形切口或横梭形切口，将趾伸肌键牵向一侧，切开背侧关节囊，即可露出向背侧突出近节趾骨和中节趾骨的远端。切断侧副韧带，充分游离上述骨端后，即可将其切除。切除骨端后应能将足趾放平，软组织也不应紧张。畸形完全纠正后用细克氏针由末节趾骨远端，穿过中节趾骨并进人近节趾骨，进行内固定。

可乐加水 · 发表于 2008-11-20 10:06:29

一、解剖及生物力学

   后足结构包括距骨、跟骨、舟状骨、般骨、内中外侧楔状骨，以及它们所组成的距下关节、距舟关节、跟散关节和其他的跄骨间关节及跄m关节等。其中距下关节、距舟关节和躁关节对足的活动功能有不可或缺的作用。这些关节的主要功能是通过内翻和外翻使足和躁适应不平的路面，通过旋前和旋后缓冲冲击力，在站立时保持稳定性。距下关节由三个关节面组成，它们在功能上绕同一单轴运动，类似一斜铰链，其运动轴由后外下方斜向前内上方，活动范围约,4,，包括旋前、外展、伸直或旋后、内收、屈曲。距舟关节和跟般关节组成附中关节，主要是配合距下关节的活动，当足外翻时，此两关节之运动轴互相平行，较易活动，使足部更具柔软性，但不稳定;当足部内翻位时，此两关节的运动轴不再平行，运动受限，但足部稳定性增加。这些关节的运动功能显著或完全丧失会导致步态改变并对其他关节造成严重的压力。严重的关节炎在后足并不常见，但一旦出现就会造成严重的功能障碍。

   其他的跄骨间关节和跄m关节并不承担什么运动功能，除了般骨一第四bw骨、骸骨一第五jw骨关节有一些轻度的活动外，舟状骨一楔状骨关节、楔状骨间关节和楔状骨一Ri骨关节非常稳定，以上关节融合后对运动功能的影响很小。只有在病理情况下，以上关节才会出现活动，典型的情况是会导致平足畸形。

   此外，足部有内外两纵弓，由足部的跄骨、m骨及足底的韧带共同构成。具有支持、缓冲震荡和保护足底血管、神经免受压迫的作用。其中内纵弓由跟骨、距骨、舟骨、楔骨及第一、二、三踢骨组成。距舟关节是内纵弓最重要的关节，它的破坏将使足纵弓塌陷，出现平足及旋前畸形。跟舟韧带和m键膜对保持纵弓也起着重要的作用，它们如受到炎症损伤或过于劳损等，均能导致足弓塌陷，呈现平足。

   胫后肌肉的作用在于使中足区域锁定在距骨头前方，从而保持内侧足弓。在刚刚站立时胫后肌肉处于松弛状态，而距骨处于内旋位。在这种姿势下，足弓旋前和变平，可以吸收冲击力。在中立站立位时，足底平置，胫骨外旋，并通过躁关节使距骨外旋。如果胫后肌肉挛缩，中足在距骨头上方向下内旋，抬足弓并使之僵直。排肠肌的挛缩会因杠杆作用产生强大的下压力而对抗内侧结构。

   只有对后足的诸多结构及功能很好的理解，才能使医生推断出足躁关节的损伤程度，选择最好的治疗方式。

二、临床表现

   后足最重要的临床症状是足跟外翻及由此引起的中足足弓塌陷和前足在轴面上的旋转。这些畸形可由滑膜炎、滑膜增生或胫距(躁)、距下和距舟关节的关节破坏而引起。

   病人常主诉行走困难，足部疼痛、僵硬和畸形等。体检时可发现病变区肿胀，后足广泛压痛。部分病人关节活动受限并伴有畸形。伴胫后肌健炎者，由于胫后肌肉和肌腔的挛缩会导致患足内翻凹陷畸形。肌键的撕裂会导致患足扁平外翻畸形，肌肉无力会导致足外翻和平足。跄间关节往往会自发融合于中立位或畸形位。若后足固定于外翻位，而躁关节仍能活动，排骨常会发生扭曲，甚至发生应力性骨折，从而产生暂时性疼痛。

   距舟关节常最早出现症状，一般可在距下关节的外下方出现疼痛，常伴随排侧的肌肉痉挛。患者常主述“跺部”疼痛，但经过仔细的检查后可发现真正的疼痛部位。检查时，医生需牢固的握住患者的躁关节(左手握左躁关节)，用力迅速反转前足。距舟关节如有炎症，进行以上动作时会产生该关节的疼痛和胖侧肌肉的反射性痉挛。通过放射学检查可以确定诊断。因为跺关节和距舟关节交通密切，局部注射麻醉剂无助于诊断。

   X线检查表现为局部骨组织疏松，随疾病进展出现关节边缘软骨下骨侵蚀性破坏、关节间隙狭窄、边缘不整或囊性变等。疾病严重期可出现自发性关节强直，甚至整个跄骨变成一大骨块。倾向于发生半脱位和脱位，并有严重的外翻畸形。如在负重侧位 X线片发现距m角明显增大，提示有胫后肌键断裂的可能。

三、治疗

   (一)保守治疗

   患者早期症状可通过局部理疗、封闭以及穿特殊的矫形鞋来改善症状，较持久的疼痛可用短腿石膏固定来缓解。如反复将患足固定于中立位，有些病人的病变关节会产生融合。待完全融合后，疼痛就消失。需要注意的是，对于胫后肌键炎患者反复使用局部激素注射可能加大肌健撕裂的风险。

   (二)手术治疗

   持续的胫距关节滑膜炎和滑膜增生，经过6个月的内科治疗没有减轻，但还没有发生严重的关节炎症是滑膜切除的手术指征。单纯的距下关节滑膜切除很少应用。

   由胫后肌肌键单位功能不全引起的有症状的足跟外翻、扁平足很少需要肌键转移、肌健移植或肌键推移术治疗，这是因为类风湿关节炎具有破坏性病程。骨性稳定是矫正畸形和减轻症状(疼痛和压痛通常位于跄骨窦和在胖骨与跟骨之间胖骨肌的走行区域)所必需的。但是，当足跟外翻伴有仅沿胫后肌键分布的症状，而此肌健有明显的键鞘炎和膛鞘肥厚增生时是个例外。如果没有后足外侧疼痛，胫后肌腔的键鞘切除术可减轻症状，距下和中跄关节畸形可完全矫正。如果使用足弓托、穿适当的矫形鞋、戴躁和后足支架以及口服抗炎药物不能减轻后足外翻的症状，在没有胫距关节不稳定情况下则可行关节融合术。距下关节融合矫正足跟外翻的前提是中跄关节没有类风湿损害。否则，应行三关节融合。外科治疗的目的是在合适的位置上恢复后足的稳定性，后足应该保留5’一10’的外翻。这需要手法将距骨头向外侧背侧抬起，将前足向内侧m侧移动，直至后足得到矫正。最终固定距舟关节时必须避免前足旋后。另外，如果复位后躁关节处于马蹄位时还需经皮延长跟腔。

   僵硬和畸形不是手术的很好适应证。对于炎症性患者，可行胫后肌键周围滑膜切除术及距舟、跟般关节滑膜切除术。滑膜切除可以缓解疼痛，但不能阻止畸形进一步加重也不能恢复正常的解剖位置。

   对体征局限于距下关节、距舟关节者，可行单关节融合术。治疗的目的是在不牺牲重要关节运动功能的前提下恢复结构、舒适和功能。现有的多种关节融合术，如距舟关节、距下关节、二关节和三关节融合术，都是为了矫正距骨过度旋前和背外侧半脱位畸形。所有这些融合术都牺牲了距下关节的活动功能，因此如非必要最好不采用，而争取早期诊断和采取保守治疗的途径。有报道，如果确实需要通过关节融合来稳定胫后韧带已丧失功能的足部，独立地进行距下关节的融合有很好的效果。如果需要进行关节融合术，后足需融合至轻度足外翻位。这需要将距周关节旋至中立位并以加压螺钉固定。在严重畸形的情况下，将关节解剖复位是很困难的。但即使如此，也不能通过截去或塞人楔形骨块的方法来复位，否则会影响足部的功能。

   还有一种选择就是对非基本关节的跟殷关节进行撑开牵引融合术。这可以在距骨前使距舟关节复位，并被动的维持足弓，而保留了距下关节的运动功能。为了获得好的效果，此手术同时必须有其他辅助手段，包括以趾屈肌加强或置换胫后韧带或排肠肌的延长术。如果不常活动的内柱关节出现过度的活动，如舟楔关节和楔骨一第一m骨关节，需要对其进行固定。还可通过跟骨内侧水平截骨来矫正跟骨外翻畸形。如果没有躁关节、距下关节或距舟关节的关节炎性实质损伤，以上手术治疗可以恢复这些关节的正常功能。

   重建手术的成功关键是早期诊断和选择适当的治疗方式。如果能早期诊断出肌键炎(特别是由于跟健紧张导致的跟键炎)，并进行肌键延长，就可以避免出现导致足弓旋前和塌陷的并发症。同样，胫后肌膊断裂并发的畸形可以通过早期诊断和恰当的不牺牲足部功能的治疗来避免。一旦出现了关节实质损伤而且患者在日常活动中出现疼痛症状，唯一的治疗选择就是进行关节融合术，从而牺牲足部的部分正常功能。

可乐加水 · 发表于 2008-11-20 10:06:52

一、解剖及生物力学

   躁关节包括胫距关节和排距关节，类似于铰链关节。矢状面上可作屈伸活动，是身体主要的负重关节。与其他负重关节相比，躁关节活动范围小，但更为稳定。周围多为韧带，无强壮肌肉组织附着。内外躁与距骨侧方紧密贴合，起到防止躁关节侧方移位及过度的顺胫骨纵轴旋转。正常躁关节能背伸300,拓屈450 o其活动范围在平地行走时约需250，上楼则增至360，下楼则增至560，从坐位起立，躁关节需背伸25’一350。类风湿关节炎也可发生在躁关节，但远比发生在骸和膝的少见，一旦发生，其功能丧失是比较严重的，其原因可能是直接的，也可能是间接的。间接的因素如肌键膛鞘炎引起胫后肌健的撕裂导致足外翻，使排和胫外侧关节面受损。直接因素典型的就是躁关节滑膜炎以及随之而来的关节破坏。

二、临床表现

   患者常主诉躁关节肿胀、触痛，局部皮肤温度升高，受累关节有红斑。病变晚期，关节活动受限，背屈时更为明显，并出现躁关节畸形、强直。跺关节炎的诊断不是很难，应常规让病人脱鞋及袜子。仔细检查，不难发现患者躁关节肿、痛、活动受限及滑膜肥厚等症状，特别是前外侧症状更明显。负重位、前后位X线检查结合侧位X线检查可以明确诊断，胫侧关节面的病变可以通过胫骨正侧位X线诊断，足侧关节面的病变可以通过负重下前后位 X线及侧位X线、跟骨轴位X线诊断。跺关节疼痛可发生在两跺之间，应与距下关节疼痛作鉴别。距下关节疼痛一般表现在外躁以下，距舟关节疼痛一般表现在内躁以下，所以当病人行走时，应明确疼痛的部位，鉴别病变是在躁关节还是在距下关节、距舟关节。

三、治疗

   (一)保守治疗

   如果患者躁关节没有明显畸形，关节面尚平整，可以采用非手术治疗以缓解患者的躁部疼痛和活动僵硬。如采用矫形鞋的方法可以缓解患者的一些症状，改善患者的活动范围及步态。在鞋底垫一些棉织物可使鞋变得更柔软，提高鞋跟的高度可增加鞋的摇摆度。采用这些措施可减少由于棵关节的过度活动而导致的疼痛。此外还可采用一种足躁矫正器来固定躁关节。此装置为塑料制成，置于足跟底部并向后上方延伸直至膝肠肌。可以限制躁关节的活动，帮助足跺负重，以缓解病人的症状。在急性发作期，需卧床休息和使用石膏外固定。经前外侧注射激素药物，有助于病人的活动。若需要，可反复注射。理疗可增加局部血液循环，达到消炎、消肿和止痛等作用。应鼓励患者在疼痛允许的情况下，争取关节活动，加强锻炼。使理疗和功能锻炼相配合，可保持和增进关节功能，防止畸形。

   (二)手术治疗

   躁关节炎的手术治疗方法众多，包括关节滑膜切除术、关节清理截骨矫形术、关节融合术及躁关节置换术等。术前应充分考虑患者的各种情况，包括年龄、病程、其他关节的畸形和活动范围、对手术的要求等。

   1.躁关节滑膜切除术

   滑膜切除术实施较多，适应面广。其适应证为:①经6个月正规药物治疗无效;②躁关节持续疼痛;③间歇或持续性关节内渗出;④可触及肥厚滑膜;⑤出现跺关节轻度屈曲畸形;⑥躁关节X线像显示早期改变。早期手术切除滑膜，可以改善关节功能，减少关节渗出液和血管翁形成，保护软骨和骨组织。

   2.关节清理术

   若病变已有较严重发展，滑膜炎已发生血管6，扩展至关节软骨边缘，并侵犯部分软骨，可行关节清理术。关节清理术是一种比较有效的方法，尽管躁关节炎可能会进一步加重。大多数患者最终症状复发，但其可以减少疼痛，并可使患者接受关节融合术或关节置换术的时间延迟十年或更长的时间。

   3.躁关节融合术

   是主要治疗方法之一，适用于:①年轻、活动量大、仅躁关节受累者;②躁关节严重不稳及难以矫正的固定性后足畸形。目前躁关节融合的方法有很多种，但没有一种方法是完美的。关于理想的融合部位有很多争论。一些专家认为对于男性应该融合在中立位，对于女性应融合在轻度m屈位以便穿低跟鞋。也有人认为女性的标准需要做一些改动，改为m屈加轻微的足跟外翻。足在矢状面上从解剖部位向后错位不超过l cm，以减少走动时手臂的杠杆作用而获得较稳的步态。

   跺关节保持完整可以为胫后韧带、趾伸肌和排侧的肌键保留正常通道。这些肌键控制着中足弓处距舟关节的位置和活动。跺关节融合后更具有稳定性。

   手术后需要以石膏管型固定，并维持2-3周，以后可部分负重。骨愈合通常在术后 8一12周完成。

   对于类风湿关节炎患者，手术的目标是保证每个关节的活动功能。如果需要进行躁关节的融合，大多数患者术后能获得足够的功能并缓解疼痛，大多对术后结果满意。关节融合通常是最后的治疗手段。

   很多文献报道了跺关节融合术的优点，但这种手术也存在以下弊病:①很难将跺关节维持在一个理想的位置，尤其是在关节周围存在骨缺损的情况下;②假关节发生率约为41%,虽然近年来采用了植骨和加压融合技术，但仍然很高;③关节融合也伴有一定的感染率;④躁关节融合术后，患者不能爬楼梯，不能在凹凸不平的路面上正常行走，跑步也更加困难;⑤躁关节融合术后需要较长的固定时间，长期固定使中后足关节活动进一步受限，甚至出现关节僵硬。

   步态分析表明，关节融合术后跺关节运动范围的丧失可以被同一侧足的小关节运动范围增加及对侧躁关节运动改变来代偿。跺关节所受负重力转移至距下关节和跄间关节，常导致这些关节发生退变性关节炎。如关节炎持续发展，可能导致躁关节融合术后所带来的好处丢失，在距下关节及附间关节出现疼痛。一旦出现这种情况，仍可采用上述的非手术治疗措施来缓解患者的症状。

   4.跺关节置换术

   目前国内人工躁关节置换术尚未广泛开展，有关文献报道较少，国外文献人工跺关节与下肢其他主要关节置换比较也相对较少。研究表明，人工跺关节置换术后短期随访效果满意，但是长期随访发现多数人工躁关节缓解疼痛较差，改善跺关节功能也不满意。尽管进行了广泛的研究和测试，在目前所用的躁关节置换假体中仍旧会出现困扰其他关节置换手术的问题— 松动和下沉。因此，关节置换手术的适用范围仅限于很窄的指征内，通常是类风湿关节炎的老年患者。

   人工躁关节的设计必须符合以下几项基本要求:①活动度:人工躁关节假体设计的屈伸活动范围一般为700左右，轴向旋转活动范围超过120，否则，人工躁关节会因本身限制程度高而容易出现术后松动。②稳定性:躁关节假体必须提供良好的内在侧方稳定性。其原因为，在躁关节绝大部分活动中，软组织起前后稳定和抗旋转的作用。关节内外侧稳定性主要由关节面的几何形状决定，关节的侧副韧带只起辅助作用。③限制程度:正常躁关节除屈伸之外还可以旋转，这就要求跺关节假体的限制程度不宜过高，这样关节的扭力较少传导到假体的固定界面，从而防止假体松动。

   跺关节置换术使跺关节保留了活动功能并保护了足部的其他关节。如果置换失败但未出现明显下沉现象，有时还可以试行其他假体的再置换术。当然，也可以再作关节植骨融合术来保持关节的长度和稳定。

   躁关节置换术的效果及应用目前绝大多数作者仍在评估。目前使用的躁关节假体其使用寿命在十年左右。关节置换术失败后的补救措施仍是一个挑战性的问题，置换术失败的原因主要是假体下沉和松动。目前正在着手研究解决假体失败后采取什么样的补救措施。置换术后大块骨缺损是影响重建足躁关节的主要问题，使关节融合术变得比较困难。

   躁关节置换的并发症:①术后疼痛:疼痛的缓解是衡量人工躁关节置换术后效果的重要指标。Pyevich报道，跺关节置换术后持续疼痛的发生率约占2%，原因不明。其中一例需去除假体，行躁关节融合。患者手术时的年龄、体重与术后疼痛无关。②假体松动:是人工关节失败的主要原因。松动与骨质量欠佳有关。掩ility人工躁关节置换术后平均随访4.8年的研究显示，其松动率约为2%。影像学研究显示，距骨假体的移位与下胫排联合延迟愈合或不愈合无关，胫骨假体的移位与下胫胖联合延迟愈合或不愈合相关。下胫胖联合不愈合的胫骨假体与坚强愈合的移位危险度比值为8.50③假体断裂:假体的断裂较少见。Agility的研究中仅有一例出现假体断裂，该患者无症状，未给予特殊处理。④假体位置不当:胫骨假体的位置对躁关节置换的手术效也有影响。如胫骨假体外翻超过4-，则术后出现疼痛的几率明显增大。⑤感染:感染的发生率约为2.7%,类风湿关节炎患者易患感染。⑥内外躁骨折:多与术中骨质去处不当有关。在处理上，如骨折无移位，可以石膏固定;如骨折已移位，可先行手法复位。如失败，再行切开复位内固定。⑦马蹄足畸形:与长期m屈位固定有关，因为长期固定后可以出现m屈肌挛缩。治疗上，可行跟腔延长术。总之，人工躁关节置换虽然已进人临床，但是仍然存各种缺陷，临床医生对此项技术应谨慎应用。

   现代医学对于足和躁关节炎的手术治疗不仅包括缓解疼痛和矫正畸形，还包括使患者恢复正常步态和穿着接近正常的鞋。

   另一个影响结果的特点是首诊医生要注意到许多潜在因素的作用。比如胫后韧带炎和功能不全会导致单侧的进行性平足畸形;脚趾固有肌肉的功能不全会导致关节脱位和m痛。一些肌肉的不平衡，例如，跟健紧张会导致胫后肌膛和前足的张力增加，并且这一继发病变的症状可能掩盖原发的畸形和功能不全。因此，首诊医生诊断后应立即建议患者到足、躁关节专科医生处就诊。在畸形早期，即使简单的手术也可以获得满意的效果，例如肌肉平衡和截骨术。但如果关节出现了病变，就只能进行复杂的和影响功能的手术了，例如关节置换和关节融合术。

   此外还应注意药物治疗对足部手术的影响，包括甲氨蝶吟在内的大多数用于治疗类风湿的药物都会延迟术后恢复。泼尼松及其他激素类药物会使皮肤变薄。如果围手术期大剂量使用以上药物，同样会延迟术后恢复。非类固醇抗炎药可以导致凝血障碍，有时会引起伤口血肿。

   所有不利于术后恢复的药物的剂量都应控制在最低水平，而阿司匹林应在术前停用。并且术中应注意严格控制软组织损伤，在缝合伤口前去掉止血带，仔细止血以避免形成伤口血肿。类风湿性足、棵部病变患者的治疗安排比较困难，不仅需要有经验的骨科医生，还要有一个多科合作的类风湿治疗小组，其中包括类风湿科医生、麻醉医生、放射科医生和康复科医生。
                                                                                             （邱贵兴）
   参考文献：

   寇伯龙，吕厚山，郑国强等.类风湿足环趾关节硅橡胶假体置换术中华骨科杂志，2000.20:201 -204

   过邦辅.骨科教程:类风湿关节炎(十)— 躁关节与足类风湿关节炎的外科治疗.中华骨科杂志，1998.18:637一640

   金今，第一拓趾关节置换术的现状和展望‘当代医学，2002.1:45一47

   林剑浩、吕厚山.躁和足.风湿病学.见:蒋明、朱立平、林孝义主编.科学出版社.1998

   邱贵兴、赵宇.医师案头丛书一骨科学.见:邱贵兴.荣国威主编.中国协和医科大学出版社，2002

   Belt EA, Kaarela K, Lehto MU. Destruction and arthroplas-ties of the metatarsophalangeal joints in seropositive rheumatoidarthritis. A 20-yearsfollow一up study. Scand J Rheumatol 1998.27:194一199

   Cracciolo A. Rheumatoid arthritis. Hindfoot disease. Clin Or-thop.1997.340:58一68

   Deland JT,Otis JC, Lee KT, et al. Lateral column lengthen-ing with calcaneocuboid fusion: Range of motion in the triple joint omplex. Foot Ankle Int 1995.16:729一733

   Donatto KC. Arthritis and arthrodesis of the hindfoot. ClinOrthop 1998.349:81一92

   Felix NA, Kitaoka HB. Ankle arthrodesis in patients withrheumatoid arthritis. Clin Orthop 1998.349:58一64

   Hamalainen M,Raunio P. Long一term followup of rheuma-toid forefoot surgery. Clin Orthop 1997. 340:34一38

   Hanyu T, Yamazaki H, Murasawa A, et al. Arthroplasty forrheumatoid forefoot deformities by a shortening oblique osteoto-my. Clin Orthop 1997. 338:131一138

   Kindsfater K, Wilson MG, Thomas WH:Management of therheumatoid hindfoot with special reference to talonaviculararthrodesis. Clin Orthop 1997-340:69

   Mann RA, Schakel Men. Surgical correction of rheumatoidforefoot deformities. Foot Ankle Int 1995. 16:1一6

   Patsalis T, Georgousis H, Gopfert, S. Long-term results offorefoot arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Ortho-pedics 1998.19:439一447

   Stockley 1, Betts RP, Rowley DI, et al. The importance of thevalgus hindfoot in forefoot surgery in rheumatoid arthritis. J BoneJoint Surg Br 1990.72:705一708

   Takakuya Y, Tanaka Y, Sugimoto K, et al. Long-term resultsof arthrodesis for osteoarthritis of the ankle. Clin Orthop 1999.361:178一185

   Tillmann K. Surgery of the rheumatoid forefoot with specialreference to the plantar approach. Clin Orthop 1997. 340:39一47

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137-第137章裸和足关节的骨科治疗

137-1-第一节概述

137-2-第二节前足病变

137-3-第三节后足病变

137-4-第四节裸关节

137-第137章 裸和足关节的骨科治疗

137-1-第一节 概 述

137-2-第二节 前足病变

137-3-第三节 后足病变

137-4-第四节 裸关节

137-第137章裸和足关节的骨科治疗

137-1-第一节概述

137-2-第二节前足病变

137-3-第三节后足病变

137-4-第四节裸关节