135-第135章 跪关节和中抽关节的骨科治疗

可乐加水

目录：

第一节 髋关节的骨科治疗(2楼)

8 Y3 \3 f; s" \+ Y第二节 中轴关节的骨科治疗（3楼）

可乐加水

一、髓关节的解剖与生物力学

      (一)91关节的应用解剖

2 J( a+ S" u* x; f+ E8 F9 N, h7 ?2 j      髋关节属于柞臼关节，由股骨头和髓臼组成，是全身最大且最深的关节乙髓关节既具有较大的强度和稳定性，又具有较好的灵活性，因而能适应负重和多种形式的运动，而这些功能有赖于半球形的头、深陷的臼、坚韧的关节囊以及周围强大的肌肉群覆盖等解剖特点。

      由于存在上述解剖特点，因此镜关节的检查往往需要借助各种骨性标志进行参照和测量。这些骨性标志包括骼前上棘、骼后上棘、股骨大转子、坐骨结节、耻骨联合等。正常人大转子顶端与骸关节处于同一平面，大转子上移是髓关节疾患较为常见的特征。此外，人们还设计了多种测量方法来诊断髓关节的异常，如奈拉通(Nelaton)线、布瑞安(Bryant)三角、卡普兰(Kaplan )交点、耻骨联合横线、股骨大转子间线等(图135一1.A--E)。
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( N" ~: a! |' D% {! O  Q     髋髓部的骨骼由股骨头和髓臼组成。前者呈球形，向内、上、前倾斜，头的顶端稍下方有股骨头凹，为圆韧带的附着处。除此凹外，股骨头被一层光滑的关节软骨所覆盖。股骨头下较细的部分为股骨颈，向外下方移行于股骨大转子，向后下方移行于股骨小转子。股骨颈与股骨干之间形成的角称为颈干角，平均约为1270(图135一2)。股骨颈的纵轴线与股骨内外裸中点的连线形成的夹角成为前倾角，正常为150--200(图135一3)。这些角度对于髓关节的负重和步态是至关重要的，因此在进行髓部矫形手术时，应特别注意维持和恢复这些角度。髓臼面向前、外、下方，由骼骨、坐骨和耻骨所构成。髓臼关节腔在后上方最强最深。骸臼软骨呈马蹄或半月形，中央无软骨覆盖的部分称为髓臼窝(或称卵圆窝)，窝内被覆有滑膜的脂肪组织填充。臼缘呈堤状的环形纤维软骨称为关节盂缘。它加深了髓臼的深度，从而强化了髓关节的稳定性。下方关节盂不完整，形成骸臼切迹，其上有髓臼横韧带横跨。

      
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     髋关节囊和韧带构成了良好的舰关节稳定结构。髋关节囊致密而厚实，紧张而坚韧，分为纤维层和滑膜层。其纤维层又可分为纵行走向的浅层和环行走向的深层。整个纤维层的前上部坚厚，可阻止人体直立时股骨头向前方移位的力量，而后下部则相对薄弱，再加之该处也为韧带和肌肉的薄弱区，故在暴力作用下可发生髓关节后脱位。滑膜层的分布很广泛，其内有股骨头和颈的血管分布通过，因此对于该部位创伤后的骨愈合起着重要的作用。髓关节韧带包括骼骨韧带、耻骨韧带、坐骨韧带、股骨头韧带、髓臼横韧带和轮匝带。这些韧带的存在对于防止髓关节脱位和过度运动起着重要的作用。

      
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     髋周肌肉丰厚，既是髓关节稳定的重要结构也是髋关节动力的来源，对于维持髓关节的各种静态和动态的姿势起着十分重要的作用。它们包括髓肌和大腿肌两大部分，各部分的协同作用形成了骸关节的六大运动肌群，即屈肌群，主要由腰大肌、骼肌和耻骨肌组成;伸肌群，主要由臀大肌组成;内收肌群，主要由内收长肌、内收短肌、内收大肌闭孔部分、耻骨肌和股薄肌组成;外展肌群，主要由臀中肌、臀小肌组成;内旋肌群，主要包括臀中肌和臀小肌的前束、阔筋膜张肌、内收长肌、内收短肌、内收大肌、耻骨肌、腰大肌和骼肌等;外旋肌群，主要包括臀中肌和臀小肌后束、梨状肌、闭孔外肌、闭孔内肌、上仔肌、下开肌、股四头肌、臀大肌、缝匠肌和股二头肌长头等。上述肌群中还各包括了数条辅助肌肉的作用。   
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1 l; S9 J! ?" _: c( t      髋关节的血液供应较为丰富，然而也有其特殊性。在成人，股骨头的血供有三个来源，即关节囊、股骨髓腔和股骨头韧带。前者有旋股内、外侧动脉的分支，是股骨颈的主要血供来源;中者为股骨干滋养动脉升支，对股骨颈血供很少;后者为圆韧带内的小凹动脉，较细小，仅供应股骨头下方不到1/3的区域，而在老年时多闭塞。因此，股骨颈囊内损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。   

0 Q- g& F  N. c6 d: j0 |% A0 t' n- K      髋关节主要由坐骨神经的股方肌支、臀上神经、股神经和闭孔神经的分支支配。其中，股神经和闭孔神经后支有终末支分布于膝关节周围的动脉，因此，当有髓关节疾患时，常可出现膝关节的牵涉痛，应注意加以分析和鉴别。

  F0 T1 o+ [& \7 l1 L4 l      (二)髋关节的生物力学

      对于髓关节生物力学特性的正确了解，有助于对髓部疾病的发生机理、临床表现、诊断与治疗原则以及手术方法与假体设计的改进提供更为科学的解释和认识。   
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      单足静止站立时，骸关节可以被视为一个平衡的天平，股骨头为支点，天平的两端由身体的重量和外展肌的力量相平衡(图135一4)。

       
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     此时承载侧髓关节大约要支撑体重的81%。然而由于重心的非负重侧移位，使体重的力臂大约是外展肌力臂的3倍，故髓关节所受到压力是体重和肌肉牵拉力的合力，大约为体重的3倍。当舰关节有疼痛时，患者本能地通过向患侧倾斜躯干以减轻症状，这是因为此时外展肌的力量可以相对减少，其结果是减少了通过髓关节的力量，从而减轻了疼痛。这个生物力学原理也说明了治疗髓关节疾病时减肥的重要性。此外，手杖的使用也可以通过这个生物力学模型来解释。当健侧手使用手杖时，身体的部分重量传给了手臂，即减少了作用于髓关节的身体的重量，相应地就减少了外展肌的力量，从而是患髓受力大大减少。测量证实，20磅的力量作用于手杖时，对侧舰关节承受的力量可减少160磅以上。   
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  n* `% E! R  ^7 x; f      正常髓关节的应力大小与分布主要取决于体重与外展肌力的合力的大小、关节承重面的大小及合力在承重面上的位置。正常行走时，合力的大小一般为体重的4倍以上，但也有一定个体差异。研究表明，舰臼月状软骨面越宽大，合力至骸臼外缘的距离越远，股骨头半径越大，承重面积也就越大。正常情况下，股骨颈轴线与合力的力线并不一致，合力力线与股骨头中心相交后向远侧延伸并向下方偏离’(图135一5)，从而在股骨颈产生压应力和张应力，且前者总是大于后者，最大压应力经于股骨颈的内侧缘。由于合力斜向作用于股骨颈，因而也产生出剪应力，其大小取决于合力的力线与股骨颈轴线的夹角。
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' P/ o5 o3 ]9 K: s& R" `9 k+ y# }7 W* T   二、风湿病的髓关节病变
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      正常髓臼与股骨头有着很大的接触面，使通过髓关节的应力广泛分布，因而一般情况下，软骨可以维持终身。但是由于这种应力又是巨大的，因此，即使是小的关节畸形、创伤或炎症均可能使软骨或骨产生力学上的过度负重，从而导致退行性关节炎。骸关节病变的慢性刺激又可导致其活动度的减少，从而产生继发性髓关节囊或髓关节周围肌肉的挛缩。此外，股骨头和舰臼边缘的骨赘乃至骨性强直，可以部分或完全限制髓关节的运动。

      
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     (一)骨关节炎

7 ~; G  u; p' M) V' Z      原发性骨关节炎好发于50岁以后，而力线改变则可于30-40岁时便出现，但多数无临床症状。研究表明，有76%一79%的髓关节骨关节炎患者有儿童时期未被发现的骸关节疾病。然而，无论具体的发病机制是什么，骨关节炎的发展最终可导致关节软骨的破坏，股骨头和骸臼的骨赘形成和软骨下骨的囊性变。这种病变常常代表了许多最终导致相似软骨结构破坏的不同疾病的典型病理改变。在一侧骸关节置换的骨关节炎患者中有47%的人在 10年内需要行另一侧骸关节置换，比普通人群的骸关节置换率高15倍。
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      (二)髋关节发育不良   
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      髋关节发育不良，也称不稳定髓关节，虽在儿童时期已存在，但多无症状，随着年龄的增加，逐渐出现易疲劳、活动受限等功能障碍，至成年可较早出现骨关节炎而导致髓部疼痛，因此，该病是年轻人骨关节炎的最常见的原因之一(图135一6)。由于本病表现为髓臼斜度异常，臼窝浅平，无法充分覆盖股骨头，使股骨头缺少有力的支点，前倾角变大，颈干角变直(外翻)，因而使骸臼应力集中在外侧，局部过度负重，股骨头的应力分布异常，最终导致软骨破坏。

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      (三)股骨头缺血性坏死
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4 I6 o8 p4 I7 k$ j+ ]7 L      股骨头缺血性坏死(图135一7)与多种疾病、某些药物和髓部创伤有关。该病也是骸关节疼痛的主要病因之一。这种疼痛可能源于骨坏死的过程或软骨下骨的塌陷以及伴随产生的滑膜炎症。曾经有不少学者对该病的病理变化过程进行分期，旨在以各个不同时期的放射学征象来指导早期诊断和不同治疗方法的选择，但至今仍没有找到最理想的针对不同时期病变的相应治疗方法，直至最终行人工关节置换。
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1 I5 x6 ~$ V6 n# @9 R$ C  y      (四)类风湿关节炎  

* Q1 M7 y$ s/ u, W      类风湿关节炎可累及全身多个关节，而ift关节受累率约达20 ，多为双侧病变，可有程度的不同，但单侧受累者仅约3%。其典型表现为反复发作的、多发性、游走性关节疼痛，最终导致髓关节破坏和畸形，直至功能完全丧失。有学者根据该病的不同特点归纳为四种病变类型，即增生不良型、髓臼内凹型、骨质破坏型和关节退变型。此外，近病变关节的骨质疏松在类风湿关节炎患者中是广泛存在的，这除了类风湿性炎症本身的因素外，还与疼痛带来的制动或关节僵硬以及长期使用皮质激素有关。

6 {% r: z8 S& i3 |' Q8 H3 ~   三、舰关节疼痛的诊断
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      (一)病史与体检

8 H# ^6 o3 N  O" A9 {* m1 U      髋关节炎患者的临床表现包括疼痛、僵直和跋行。而疼痛是最主要的表现，其直接原因一般是来自于受炎性刺激的富含神经的滑膜和关节囊。疼痛病程的不同，往往能反映出不同疾病的特征，如慢性进行性疼痛常见于髓关节的骨关节炎，反复发作的疼痛则多见于类风湿关节炎，而急性的烧灼样疼痛则可能与软骨下骨折、骨赘骨折、急性滑膜炎、急性感染或关节腔积血有关。疼痛部位也可能是其病变的提示。通常骸关节的疼痛表现在腹股沟处，也可出现在臀部或髓关节外展肌区域，即大粗隆至大腿外侧。由于闭孔神经同时支配髓关节和膝关节，所以疼痛可能会牵涉到膝关节。反之，有的主诉髓关节疼痛的患者可能实际上是下腰部或a骼关节的牵涉痛，因此，应注意与骸骼关节炎、腰椎间盘病变或椎管狭窄等相鉴别。通常，下腹部病变可有膝关节以下的疼痛，而髓关节病变则不会牵涉到膝关节以下。   
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. X0 p& P. }8 W  F      对首诊的髓关节炎患者进行正规的生活质量评估是了解疾病对其生活质量影响程度的必不可少的手段，能够为今后的随诊打下良好的基础。这些评价与测量方法应该使用国际通用的标准。应注意患者的行走能力及对辅助器械的依赖情况，同时应了解患者进行日常生活所必须具备的能力，如穿鞋袜、剪指甲、进浴缸、坐马桶、骑车、开车或坐车以及上下楼是否用扶手等。当患者考虑接受手术时，还应对其功能恢复的程度作实际的估计，以便告诉患者可能遗留的功能缺陷。   
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7 p8 p! C5 ]9 ?      了解患者的其他病史乃至治疗史也能够对fit关节疼痛的病因提供有益的帮助。如糖尿病会增加髓关节缺血性坏死的可能;而盆腔的放疗则可能会产生放射性骨坏死的后遗症。
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' _+ m5 s0 |+ W* H! p      步态检查是查体中不可忽视的步骤，应观察有无跋行和跋行的特征及程度，如痛性步态、下肢不等长、关节活动受限或髓部肌力异常等都会产生不同特点的步态。站立位检查也是很重要的，可以观察有无骨盆倾斜以及下肢不等长时放置脚垫后的改变情况。此外，各种有关骸关节疼痛的简单而经典试验与测量对骸痛的筛选、鉴别以及'A功能评价有着实用的临床价值，如Trendelenburg试验、Allis试验、Thomas征、"4”字试验、直腿抬高加强试验等。
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      (二)影像学检查   
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      1.X线  

& x0 N6 ~) p4 F, k( Q      任何主诉髓关节疼痛的患者均应拍髓关节平片。甚至某些主诉膝关节疼痛但各种检查没有异常发现或治疗后仍有明显症状的患者，也有检查髓关节的必要，在临床上常能有这类“意外”发现。标准的摄片包括直立位骨盆前后位、病变髓关节前后位和侧位片。应仔细观察关节间隙、形态、关节周围以及骨质的异常变化。      

      2.CT  
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' x* _; h8 `" O6 E     当骨的解剖有异常时，这项检查对全靓关节置换术前的计划是有帮助的。CT扫描还能显示缺血性坏死的程度，髓关节内骨折以及肿瘤的损害情况。      

& Z6 S, L, Y' m5 t5 ?- y      3.MRI   
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- L! ]+ a5 L4 @7 n' E5 U     在平片尚无明显改变之前，早期的舰关节缺血性坏死改变可以通过MRI诊断。此外，对关节腔及软组织的病变，如积液、滑膜炎等都能提供有用的依据。

# c2 G2 i1 F' J9 V      4.骨扫描   
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      这种检查有较高的敏感性，对于诊断早期的股骨头缺血性坏死有帮助。然而对于隐秘性股骨颈骨折、rr,a部原发或转移肿瘤，甚至可疑的骨髓炎都可能呈现出阳性结果，因而其特异性不够强。因此，还必需结合患者的病史、查体及其他放射影像学检查结果加以分析。   

      5.髓关节穿刺检查   

      这项检查能够直接获取关节液以了解其变化情况，尤其对于诊断化脓性感染以及骸关节假体松动的原因有意义。另外，有时还能通过观察关节腔局部麻醉后髓关节疼痛是否减轻或消失来判断疼痛的来源。

   四、髓关节病和非手术治疗
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" p" t1 A3 _- _# J: T      除非症状使患者的生活质量遭遇严重的损害，否则对髓关节炎的患者应首先考虑行非手术治疗。这些保守治疗除了系统的内科药物治疗外，功能锻炼、理疗、减轻体重、器械辅助、关节内注射等以及容易被忽视的健康教育和心理治疗都是必不可少的综合治疗手段。   

      功能锻炼和理疗，加上适当的休息是ift关节炎的治疗基础，对于保持关节的活动度和肌力、最大限度地延缓病情的发展和改善症状都十分有益。在病变的急性期正确的功能位卧床体位、适当的牵引以及必要的活动，对于防止软组织挛缩、畸形强直以及减轻疼痛也是十分重要的(图135一8)。
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     对于单侧髓关节炎的患者，使用健侧拐杖可以大大地减轻患髓负担，从而减轻疼痛和延缓病情的发展。此外，减轻体重对髓关节病变患者也有很大的好处，同时也对进行了骸部手术的患者有益。  
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  @7 L% Z2 M- I3 ?8 f+ o      关节腔内进行药物注射也有很多年的历史。注射的药物主要为皮质激素、放射性同位素以及关节软骨营养药物(透明质酸钠)。许多学者的观察研究证实了上述不同的药物注射对于不同疾病的不同时期都有相应的疗效，但也有一些学者持否定态度。

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   五、髋关节病的手术治疗   

      在对髋关节疼痛进行外科干预前，必须全面了解病变的程度，关节受累的多少以及内科治疗的效果等，这些都是决定是否需要外科治疗的关键。在此，有诸多因素要考虑在内，如前面所强调的对患者基本生活自理能力的了解，相关部位(对侧髓关节、脊柱以及膝关节)是否也存在病变及其程度，还有畸形的类型可能给手术带来的困难与风险等。   

$ l; N) k: K4 u7 N- g( }      保守治疗已不能控制病情的进展或减轻临床症状的情况下，手术治疗往往被看成是最后的但不是唯一的办法。首先，根据不同的病人、不同的病情(病种、病程、病变程度等)、不同的地区(医疗水平的条件、经济发展的状况等)可能有多种手术方式供选择;再者即使患者接受了重建手术，还可以需要辅助的药物，理疗及功能锻炼疗法。
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      (一)髋关节镜

$ T+ y6 _5 O" m; T$ J1 S  P  c      相对于关节镜对治疗膝关节和肩关节病变的广泛应用而言，关节镜在治疗fit关节疼痛方面目前尚有一定的局限性。髓关节镜的报道始见于20世纪80年代初，主要用于滑膜活检或切除以及识别经传统方法无法查到的骸关节内病变，还有诊断和去除游离体(包括骨水泥碎屑)，切除撕裂的髓臼唇以及治疗骨软骨病变等。因此，就骸关节镜来说，它的主要优点在于能够利用小的切口将器械插人最深的关节内去切除那些令人头痛的“多余”结构。但同时还要警惕由于舰关节解剖形态的特殊性以及对于这种治疗方法经验的不足而导致的并发症风险。

      (二)滑膜切除术

  E7 s- A' |5 ]" T9 D      由于滑膜组织是许多关节炎症病变的共同途径，因此通过这种手术可以清除既是炎症因子的靶器官又是炎症因子的发源地的滑膜组织，达到治疗目的。经髓关节的滑膜切除术在成年人较少采用，而主要用于治疗儿童和青少年早期慢性反复发作的单关节炎，尤其是病变活跃，有靓臼内凸倾向的病例。然而也有学者认为这种手术会增加股骨头缺血性坏死的可能。

      (三)滑囊切除术   
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      该手术主要是针对髓关节类风湿关节炎的关节周围滑囊炎(粗隆滑囊和骼耻滑囊)的治疗。此病的主要临床治疗表现为疼痛、肿物、髋关节活动受限(非关节内因素)以及压迫症状等，关节造影能确诊本病。

      (四)软组织松解术

      本手术主要是进行挛缩肌键的切断或松解，同时可包括对关节囊及其周围挛缩组织的松解。髓关节病可出现各种姿态的挛缩畸形(如内收、屈曲、外旋等)，当物理治疗无效时才可采用这种手术，而急性炎症期挛缩的患者应在其缓解期观察挛缩是否消失后再决定是否行松解术。对于某些髓关节置换的患者，由于术前即存在的挛缩畸形而影响置换后的应有活动度，因而也需同时进行松解术。
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      (五)髋关节融合术   

      髋关节融合术是使患髓的股骨头与髓臼之间产生骨性连接，从而消除所有的髓部活动的手术方法。它能彻底而持久地缓解疼痛，并有效地满足患侧承受强大负荷的需要。因此，尽管手术后髓关节丧失了活动功能，但对于不适合行髓关节置换术的，从事体力劳动和较大运动量的年轻患者来说，不失为一个良策。随访发现，术后30年的患者 70%感到满意。进行这种手术应考虑需具备的必要条件，即稳定的脊柱和对侧髓关节以及同侧膝关节没有明显的关节病变。有研究发现，许多髓关节融合术后的患者产生了脊柱的关节炎(55%-60%)，同侧膝关节炎(45%一60 )和对侧髓关节炎(25%)，因为该手术后，这些关节的负担会大大地增加。此手术原多用于年轻人的单侧fA关节病变，现则多用于人工全髓关节置换术失败后又不宜翻修的病例。
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      (六)截骨术  
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      在明确的髓关节炎产生之前，骨盆或近端股骨截骨术可以纠正骸关节的畸形。其治疗原则在于通过纠正变形的髓关节，使不正常的力学机制得到改善，从而延缓甚至预防关节炎的发生。在一项对25年的股骨截骨术后随诊的结果发现，18%的患者不需要再接受进一步治疗，而其他患者显然需要行髓关节置换手术。但得到约10年由满意的截骨术带来的正常生活。这说明如果手术时机和方法选择适当，则该手术的价值是可以肯定的。但对于类风湿关节炎来说，此术的治疗作用有限，甚至不宜采用，因为该病是关节软骨的广泛的进行性破坏，同时由于骨质疏松，术后固定欠稳定，而且术后需要长时间制动，很容易导致活动度的进一步下降甚至强直。
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& @' b" {9 k" f. V6 ^      (七)髓关节切除成形术   

; D+ G. m! u7 u1 S5 K$ A2 F% Z      该手术首先由Gridlestone报道用于治疗髓关节的慢性感染，目前很少使用。手术方法是将股骨头、颈和部分髓臼缘切除，造成假关节，再经短期的牵引后逐步负重，可保留部分骸关节功能，但患肢短缩明显且关节不稳定，需扶拐行走。这种手术现在主要用于人工全髓关节置换术失败后存在严重感染或大块骨缺损，无法进一步翻修的病例。

      (八)人工靛关节置换术
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0 _5 B: s) `. D8 g      人工髓关节置换术最早起源于1891年，但直到20世纪60年代末才由Charrley真正地开创了现代人工髓关节置换手术的新纪元。在此后的几时年间，人们在假体材料、设计、固定方式等方面进行了不懈的探索，使这项技术日趋成熟，并获得了满意的治疗效果。近年来，通过生物力学等方面更加深人的研究、计算机等高科技手段的广泛而巧妙的应用，手术治疗的完善，以及对翻修原因和方法技术的不断研究和改进，使人工骸关节置换术进一步朝着理想的方向发展。  
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      人工髓关节置换术包括人工股骨头置换术、人工骸关节表面置换术和人工全髓关节置换术。它们既有相似的临床作用又各有其特点和最佳适应证以及缺点。   

8 W& m( r+ G$ f      1.人工股骨头置换术和人工髓关节表面置换术  
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      人工股骨头置换术主要用于髓臼软骨面尚未被破坏的髓关节病变，尤其对年龄过大、不宜耐受较复杂手术并具备上述髓臼条件的患者较适合。但总的来看，这种手术的疗效不够理想;即使是目前常用的双极型假体也存在一些弊端，它不仅不适用于类风湿关节炎和骨关节炎，而且除了人工全髓有相同的并发症外，还有镜臼软骨磨损、髓臼内凸，甚至中心脱位的可能。因此，这种手术在临床上的使用正逐渐减少。

      髓关节的表面置换术分为单杯表面置换和双杯表面置换两种。实践证明单杯假体的失败率高，因此已基本被淘汰。而双杯假体尤其适用于有股骨近段畸形或存在其他金属内固定的病例。其优点在于术中去除骨质少，能最大限度地保留骸关节的自然生理特性，手术相对较小。但对于骨质缺损严重、下肢明显不等长、股骨旋前或明显内翻畸形、严重的股骨头缺损性坏死、严重骨质疏松及严重神经肌肉功能不全者不适用。这一手术的主要并发症有假体下沉、松动、股骨颈骨折、异位骨化及感染等。研究发现其手术失败率仍明显高于人工全骸关节置换术。   

      2.人工全髓关节置换术(THR )

     人工全髓关节置换术经过数十年的发展有了显著的进步，其优良的临床效果使这种手术被广大的患者和医师所广泛接受。THR可用于治疗多种骸关节晚期病变，通过重建这种功能正常的髓关节能使患者彻底摆脱髓关节疼痛、畸形、功能障碍等痛苦，提高生活质量，恢复健康心理。   
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. f9 G0 y  A- N, B# Y! @6 ?      (1) THR的适应证、禁忌证与并发症:THR的手术适应证为经保守治疗无效的髓关节疼痛或功能障碍，放射学检查显示明确的骸关节破坏征象。绝对禁忌证为全身或手术局部的感染，全身情况不耐受手术与麻醉，以及关节周围肌肉神经明显受损。相对禁忌证为局部皮肤或血管条件差，既往有髓关节感染史，过度肥胖和重体力劳动者。   
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      THR的主要并发症包括感染、下肢深静脉血栓形成、脱位、神经系统损伤，以及肺栓塞(死亡的重要原因)、骨折异位骨化、骨溶解、假体松动和损坏等。对于这些并发症都应有充分的估计、预防和及时的治疗。   
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      (2)THR的术前与术后:对于可能需进行THR的患者首先应进行认真的术前评估，不仅要考虑髓关节病变本身，还要注意全身情况，包括一般状况、骨科情况及骨科以外的其他疾病情况，同时还要结合患者本人对手术的理解认识与期望值以及信心，进行适当的术前教育与康复锻炼指导，这些是提高手术的综合临床效果的必要步骤。   
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' F: ^6 U6 W' y! c0 b. Z+ n      多数行THR的患者年龄较大或同时伴有其他系统病变。因此注意有无给手术带来潜在风险的心、脑血管疾病，并在术前请相关专科医师进行手术耐受性评价与必要的治疗。对于可能存在潜在感染因素的患者应认真寻找并清除感染源，如皮肤座疮、牙周炎等。仔细评价血栓性疾病的高危因素与适当的抗凝治疗，对于减少THR术后深静脉血栓和肺栓塞这种相对常见的并发症是十分重要的。但同时也应注意有无出血性疾病史，如颅内出血、消化道出血等。此外，各种特殊的术前用药，也可能对手术产生不利的影响。如为了避免术中过多失血，应在术前3.7天停止服用非类固醇抗炎药，长期接受皮质激素治疗的患者，其肾上腺功能可能受到抑制，因此，围手术期有的需要适当额外补充皮质激素，以满足手术应激的需要。接受MTX治疗的患者可能因手术导致的肾清除率下降而使MTX毒性相对增加，同时使用MTX的患者易出现伤口并发症，所以在围手术期应适当中断该用药。  
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9 v' s# P9 `+ h! i0 L# m      有30%-40%的类风湿关节炎患者存在明显的颈椎病变，包括颈椎的畸形、僵硬或不稳定，有的还可能存在下领关节炎，这些对于全麻可以造成困难与风险，应加以注意。

      为减少输血反应和血液性传染病的危险性，患者应在术前选择是否自体输血以及具体方式。感染是关节置换术中灾难性的并发症，因此，手术前后应常规地预防性使用抗生素。此外，一旦行THR手术，患者如果在今后接受任何有创的检查或治疗时均应预防性使用抗生素，尽管这种预防性治疗的必要性尚有争论，但许多权威学者认为是有意义的。
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      研究表明，下肢深静脉血栓形成(DVT)在关节置换患者中有较高的发生率，因此，目前预防性抗凝治疗已成为许多医院的常规，其中，低分子肝素的使用较为广泛，常从手术当晚开始使用，直到术后10一14天。充气压力袜和足泵也可用于DVT的预防，并有不增加出血性并发症发病率的优点。
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      当今的THR技术已使术后关节脱位的发生率明显下降，一般说来，术后仅需注意不过度屈曲并接近中立位即可。通常建议患者使用较高的椅子及马桶，同时睡眠时在两腿间夹枕直到术后1个月。康复理疗在术后第一天即可，包括直腿抬高和外展运动，行骨水泥和混合型全髓关节置换术的患者可以使用拐杖或助行器的情况下完全负重，而行非骨水泥全髓关节置换术的患者则可部分负重或在医师的个体化指导下负重

      THR术后，应嘱患者进行终身的定期随访，这对于监测人工关节的状况是很重要的。因为即使患者无不适症状，也有可能及时发现假体的问题，从而在骨质明显吸收或情况恶化前予以必要的处理。   

      (3)关于THR手术:许多风湿性病变可累及多个关节，尤以类风湿关节炎为典型。如果上肢功能可以满足下肢术后适用助行装置的需要，那么应先行下肢手术。如果上肢功能较差，则可能需要先行上肢的手术。而当下肢多个关节病变时，则首先需评价足和躁关节的情况，以避免行舰或膝关节置换术后不便于行走等康复锻炼。当患者需要行双髓或同侧骸关节和膝关节的手术时，一般应先考虑疼痛较重的关节，或在条件允许的情况下同期置换。如髓膝疼痛无明显差别，通常情况下，应先行髓关节手术，除非患者的膝关节有严重的屈曲挛缩或不稳定而使THR术后的康复治疗变得困难，因为THR术后的康复治疗需要较少的膝关节活动，而THR术后康复则需要较多的靓关节活动。  

      至于假体的选择和固定方式，与诸多因素有关，如性别、年龄、职业、病情、客观条件、术者经验与观点等等。假体材料部分主要有钻一铬一钥合金、钦合金、陶瓷、超高分子聚乙烯等，以及各种表面处理技术，如多孔面、珍珠面、经基磷灰石涂面、海绵样金属等。固定方式主要有骨水泥固定型、紧密嵌插型、骨长人生物固定型和混合固定型等。同时骨水泥技术本身也有不同时代的改进。此外，还有不同的髓臼与股骨假体的接触方式，如塑料杯、金属杯以及螺钉固定、旋人固定等;股骨假体的近端固定与远端固定等。   
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- w1 _, S1 ~, ]2 ~1 q      使用骨水泥的好处在于可以使假体迅速地固定，而且20年以上的经验证明具有长期的可靠性。但其缺点包括骨水泥颗粒会加重骨质的吸收，增加聚乙烯的磨损。而非骨水泥技术的优点在骨质能长人假体表面从而达到牢靠的生物固定，同时也有利于翻修。但它的缺点是术后大腿痛发生率较高，少数患者可持续多年。另一方面，由于非骨水泥髓臼假体比骨水泥型使用期更长，故导致了混合型固定技术的出现，它一般是指骨水泥的股骨部分和非骨水泥的髓臼部分，目前的许多观察结果支持这种固定方式，它似乎可以克服这两种固定方式各有的弊端。

      一般说来，年龄较大的患者可考虑用全骨水泥假体，因为这样有利于尽早恢复正常的日常活动以减少术后并发症，同时，高龄患者比年轻的患者翻修的机会要少得多。但如果全身和骨质条件良好，则很少考虑选择混合型假体。而对于较年轻的患者，如果骨质良好，建议行非骨水泥型假体置换术。总之，各种情况常常不是绝对的，应综合分析和判断，以便作出最合理的选择。

      (九)人工全髋关节翻修术   

/ Z0 |& T" m- f) X* g! h2 g: y$ ]' T      髋关节置换术后的翻修远比初次手术复杂，疗效也不如初次，且翻修次数越多，疗效越差。翻修术主要遇到的困难是骨质缺损(使假体不易固定和准确地定位)、骨质疏松、股骨颈髓臼骨折、髓臼内凸、前次置人的假体或骨水泥不易取出或取净等，此外，患者对治疗的配合态度也将变差。然而，一旦前次置换术失败，就必然要考虑翻修。因此应更加谨慎地选择手术方式，提高翻修技术。对于假体的选择除了参照前述原则外，一般多选用更大、更长的假体，必要时可进行个体化定制，当然，之前要初步决定用何种方式进行再固定。

4 P- y% F- b8 l7 V3 L      植骨术在翻修术中是一项常用而重要的技术，它往往直接关系翻修术的成败。近年来，出现了一种新的植骨技术，即打压植骨术，它是将自体骨或异体骨处理成适当直径的颗粒状，然后紧紧打压塑形在股骨近端植骨床上，再压添骨水泥，置人假体。这种技术的早期临床效果是理想的。

可乐加水

在风湿病中，以强直性脊柱炎(AS)为代表的血清阴性脊柱关节病主要侵犯中轴关节。强直性脊柱炎是慢性进行性脊柱关节病，特征表现为脊柱韧带附着处发生骨化，最终导致脊柱的强直、僵硬和畸形。这里主要介绍强直性脊柱炎的骨科治疗。

      强直性脊柱炎晚期常导致脊柱后凸畸形及髓关节强直，畸形不仅影响外观，而且严重影响患者的生活和劳动能力。患者不能平视不仅与脊柱后凸有关，亦与髓关节屈曲强直有关，因此单纯行脊柱后凸矫正难以恢复患者的生理功能和体态，只有先后进行脊柱后凸和靓关节强直手术矫正，才能最大限度地恢复人体生理曲线，改善外观畸形和功能。

$ ~, ]  W+ N6 w) J   一、骨科治疗的准备与方法

      手术对机体创伤较大，适应证要严格掌握。AS病人往往全身状态不佳，多有贫血、心肺功能不良，要充分作好术前准备。术前适量输血，调整心肺功能，以保证手术顺利进行。手术治疗的目的是矫正畸形，而不是阻止其病程发展，因此手术最好在病变停止活动后进行，对于病情处于活动期患者，应先行对症治疗，血沉降至30mm/1 h以下时再考虑手术。
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      强直性脊柱炎后凸畸形并髓关节强直病人手术顺序的选择十分重要，如果仅行脊柱后凸截骨矫正，不仅难以恢复人体的生物力线，而且矫正的脊柱后凸也易发生矫正度丢失。因此应同时矫正脊柱后凸畸形和靓关节强直。手术的顺序应先矫正髓关节强直，再矫正脊柱后凸畸形方才比较符合生物力学原理。但对于髓关节强直于功能位或强直于屈曲位不重的患者(小于40')，若两次手术间隔时间不长，先行髓关节矫正或先行脊柱后凸矫正，临床效果无明显差别。对于髓关节强直于屈曲位较重患者，先行脊柱后凸矫正有利于心肺功能的改善，提高机体对全髓关节置换手术的承受性，而且由于脊柱后凸矫正后身体轴线得以大部恢复，扩大了全髓置换的术野，有利于手术操作。全髓关节置换术与脊柱后凸矫正术的间隔期限目前尚无统一标准，一般应间隔3个月以上。耽关节强直若为双侧，则选病变严重或患者感到行动最不方便的一侧，先作舰关节置换手术。单侧髓关节强直，屈曲程度较轻(小于200)的患者，由于对人体生理功能影响较小，可单行脊柱后凸矫正。

6 @7 d. l$ j8 n# S1 S/ w   二、驼背畸形的矫正

      强直性脊柱炎晚期可以出现后凸畸形。外科手术的目的:①使患者直立，双目可平视前方;②解除胸腹腔压迫，改善呼吸、循环及消化系统的功能;③纠正患者的外观，解除患者的心理压力，提高其生活质量。   
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' N* R# p4 P  S+ Z) T- `+ }      手术适应证:脊柱后凸大于550，年龄最好在50岁以下，对个别身体健康、体质较好者年龄可放宽至60岁，肺活量最好在 1200一2000m1以上。心肺肝肾功能正常，能够耐受手术。   

1 _- s5 b' N$ i      1945年Smith-Peterson首先描述了脊柱截骨矫正脊柱的后凸畸形，现在手术方法已有了很大的改进，临床上出现了各种截骨术并结合应用内固定的方法治疗AS等原因引起的脊柱后凸畸形。手术时需根据脊柱后凸的严重程度选择、设计截骨平面及截骨椎体的数量，既往都主张不论畸形位于何处，截骨平面最好位于玩以下，因为此处椎管宽大，且椎管内为马尾神经，不易出现脊髓及神经的损伤;再者，由于胸肋关节僵硬，胸段的截骨受到胸廓的限制，畸形难以矫正。在LL 1场处的代偿性截骨，可使病人获得直立。近年来有学者主张在后凸的弧顶截骨，实践证明，弧顶截骨有时难以使病人直立，而且胸段的截骨危险性大。目前一般认为上胸段的畸形，以腰段的代偿性截骨来改善外形较好。畸形主要位于胸腰段、腰段者，应在弧顶截骨。弧顶截骨可直接矫正驼背畸形，术后体态恢复正常。而代偿性截骨，术后病人虽可直立，但仍存有驼背。至于椎体的截骨段数，有学者主张多段截骨，认为其应力分散，不易发生大血管的撕裂，安全、矫正效果好。通常一处楔形截骨可矫正后凸约300左右，后凸600以下者，可作一处截骨;60’一800者，可作二处截骨;80’以上者可作三处截骨，但多段截骨费时，术中出血多，危险性大，矫形效果也多主要集中于一处，因而目前多数学者仍选择一处截骨的方法。对于后凸畸形严重患者(如后凸角度大于800)，为了确保手术的安全性，避免创伤过大，一些学者认为应通过两次手术来完成矫正过程。对于颈椎同时存在后凸强直的驼背畸形者，腰部截骨时应仔细计划其矫正量，保证矫正术后患者能看到脚下10英尺以内范围，否则走路时由于不能低头看路，容易绊倒;而且应保证坐下后能看到座位前桌面上的东西，可进行读书写字和正常进食。   

" ~1 x) G* }2 B; A* s: a      手术的麻醉方法有局麻和全麻两种，局麻的优点是术中患者清醒，可随时了解脊髓、马尾神经根的功能状况及胸腹腔脏器、血管的受损情况，但俯卧位下长时间手术，如发生意外，抢救困难，一些学者主张局麻仅用于腰段手术。我们认为在全麻下手术更为安全，患者术中无疼痛和恐惧感，并能保持呼吸道通畅，充分给氧，颈部前屈强直、插管困难者，可用纤维喉镜引导插管，无条件的单位可行气管切开插管。术中为及时了解脊髓神经的功能状况，术中的唤醒试验非常重要，对于有条件的单位，可采用术中脊髓诱发电位监护，从而使手术过程更为安全。   
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      矫正后凸截骨的方法有脊柱后柱截骨法、脊柱后柱及中柱截骨法、脊柱后柱截骨中柱掏空法以及椎体去松质骨截骨法(图135一9一12)，椎弓、椎体楔行截骨术矫正效果确实，可避免腹主动脉断裂等副损伤，具体采用何种截骨方法应根据术者的经验及技术条件选用，目前常用Harrington加压棍、Dick, CD及其他的节段内固定系统加压固定以促进后凸的矫正和防止矫正的丢失，手术应尽量恢复身体的轴线。对于后凸畸形未能完全矫正的患者，由于身体明显前倾，超出侧方中轴线，使棘突后缘存在牵张力，在重力作用下，矫正截面间会出现分离，若没有坚强可靠的内固定，畸形可迅速加重。近年来经椎弓根内固定技术的应用，可通过椎体三柱达到对脊柱的三维固定，既可防止截骨平面张开，又可防止截骨平面的滑脱与旋转，是较为确实的固定方法(图135一13)，对提高脊柱截骨的疗效具有重要的帮助，但部分骨质疏松患者，椎弓根内固定的牢固性仍存在问题。

      
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/ F0 t/ I. Q' [. w     术后应注意围手术期的护理，患者术后应多取平卧位，过多的侧卧及身体的屈曲，不利于截骨平面的骨性愈合，应定时按摩骸尾部，预防压疮的发生。并嘱病人及家属密切配合治疗，必要时给予非类固醇抗炎镇痛药，以缓解平卧时脊柱的疼痛和不适。为保证内外固定的可靠性，预防截骨矫正术后矫正度的丢失，传统的方法为术后石膏背心固定，石膏固定的时间不少于6个月，在拆除石膏后，改用支具固定，直至病情稳定。近年来随着坚强内固定的应用，已基本废弃了石膏背心，但术后仍然需要穿戴支具保护直至截骨部位愈合为止，截骨愈合后患者要坚持挺胸行走，否则由于AS的自身特点，远期可能出现后凸畸形的再发。

   三、颈椎屈曲畸形的矫治
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      颈椎强直性后凸较为少见。AS患者颈椎屈曲畸形，病人不能平视，一般可通过腰椎的代偿性截骨而达到满意的矫正。但当下领紧贴胸骨、张口困难，影响患者进食时，应考虑行颈椎截骨以抬起下领，达到张口进食、直视前方的目的，并防止寰椎及其他颈椎脱位，解除气管及食道的扭曲，纠正发音困难，缓解脊髓和神经根牵拉所引起的症状。颈椎截骨的危险性大，一旦出现脊髓损伤，将会发生四肢瘫，对颈椎的截骨应谨慎进行。大多数学者建议取患者坐位手术，截骨部位选在C7和T1之间，因此处间隙较大，椎管相对较宽，第8对颈神经的活动度较大，即使出现损伤，对手功能的影响最小。术中应注意颈7椎体的前方有椎动脉上行，在颈6水平进人椎管，截骨过程中应防止损伤。

2 w9 l$ l+ w' y/ R0 B5 c0 K' q   四、关节强直的手术治疗
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8 j1 @" D& B- r) H( @# h! u      近年来随着人工关节技术的日益成熟，对髓膝关节强直的病人可行人工关节置换治疗，其可改善患者的关节功能及日常生活能力，明显提高患者的生活质量。对骸膝关节均强直的病人，在手术顺序上通常主张应先行靛关节的置换，因髓关节置换后下肢力线的恢复，更有利于膝关节置换手术和术后的康复;对于膝关节挛缩的病人，全靓置换后仍然可行髓关节的康复治疗，如果先行膝关节置换，由于髓关节的强直，术后康复困难，康复过程中增加了膝关节假体承受的应力，术后容易发生膝关节假体的松动和失败。再者全髓关节置换术对病人的合作态度要求较低，即使术后锻炼配合较差的病人仍可获得较为满意的结果，而膝关节置换后的康复要求较高，需要病人术后艰苦的锻炼和密切配合方能取得满意的疗效。   

. Q$ e( k$ P* U# h6 l      全舰关节置换手术通常多选择骸部改良的Gibson切口，有学者认为对于髓关节强直于功能位或屈曲400以下者，可采用前外侧切口，此切口便于掌握髓臼位置，利于手术操作。对于骸关节强直于屈曲位较重者，由于术野范围小，宜取外侧切口。在凿除股骨头时，要避免位置过深造成的髓臼断裂等副损伤。骸关节屈曲内收位患者，由于关节囊挛缩，髓前侧肌群短缩，对术后骸关节活动造成不利影响，因此术中需适当加深fit臼，选择短颈超半径人工髓关节，并将髓前侧肌群止点下移，以保证术后人工髓关节的正常活动。对于髓关节强直于屈曲极重的患者，需行两次手术，首先手术锯断股骨颈，松解局部软组织，行患肢牵引，二期再行人工髓关节的置换。对于双侧髓关节强直的患者可一期行双侧的全骸关节置换，只要术后进行有效的康复训练，仍然可取得满意的疗效(图135一14)。
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+ i: I1 y4 G5 A- k     膝关节置换手术多选择膝正中手术人路，因AS疾病的自身特点及术前激素的应用，不少患者存有中重度的骨质疏松，术中应细心操作，防止发生截骨端的骨折，导致假体放置困难或失败，对于膝关节屈曲畸形重的患者，术中应行软组织包括后关节囊的充分松解，但有可能发生术后的血管危象，因而对重度屈膝畸形不应强调术中完全矫正，对于术中未能矫正的轻度屈膝畸形，术后可通过牵引、石膏及麻醉下手法治疗逐渐矫正残存的畸形。   

      关节置换后，积极的术后康复可最大限度地提高手术效果，增强肌肉力量、改善关节活动、提高关节的功能，并可减少术后的粘连、水肿，从而激发病人的生活热情，增强病人的信心。
                                                                                （ 王以朋   林 进   邱贵兴 ）   
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