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发表于 2008-11-20 10:20:53
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135-2-第二节 中轴关节的骨科治疗
在风湿病中,以强直性脊柱炎(AS)为代表的血清阴性脊柱关节病主要侵犯中轴关节。强直性脊柱炎是慢性进行性脊柱关节病,特征表现为脊柱韧带附着处发生骨化,最终导致脊柱的强直、僵硬和畸形。这里主要介绍强直性脊柱炎的骨科治疗。
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, [5 _& w) b4 T3 T. S4 d/ i- [ 强直性脊柱炎晚期常导致脊柱后凸畸形及髓关节强直,畸形不仅影响外观,而且严重影响患者的生活和劳动能力。患者不能平视不仅与脊柱后凸有关,亦与髓关节屈曲强直有关,因此单纯行脊柱后凸矫正难以恢复患者的生理功能和体态,只有先后进行脊柱后凸和靓关节强直手术矫正,才能最大限度地恢复人体生理曲线,改善外观畸形和功能。
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一、骨科治疗的准备与方法 6 @+ k2 e8 x/ a2 i( Y
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手术对机体创伤较大,适应证要严格掌握。AS病人往往全身状态不佳,多有贫血、心肺功能不良,要充分作好术前准备。术前适量输血,调整心肺功能,以保证手术顺利进行。手术治疗的目的是矫正畸形,而不是阻止其病程发展,因此手术最好在病变停止活动后进行,对于病情处于活动期患者,应先行对症治疗,血沉降至30mm/1 h以下时再考虑手术。
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强直性脊柱炎后凸畸形并髓关节强直病人手术顺序的选择十分重要,如果仅行脊柱后凸截骨矫正,不仅难以恢复人体的生物力线,而且矫正的脊柱后凸也易发生矫正度丢失。因此应同时矫正脊柱后凸畸形和靓关节强直。手术的顺序应先矫正髓关节强直,再矫正脊柱后凸畸形方才比较符合生物力学原理。但对于髓关节强直于功能位或强直于屈曲位不重的患者(小于40'),若两次手术间隔时间不长,先行髓关节矫正或先行脊柱后凸矫正,临床效果无明显差别。对于髓关节强直于屈曲位较重患者,先行脊柱后凸矫正有利于心肺功能的改善,提高机体对全髓关节置换手术的承受性,而且由于脊柱后凸矫正后身体轴线得以大部恢复,扩大了全髓置换的术野,有利于手术操作。全髓关节置换术与脊柱后凸矫正术的间隔期限目前尚无统一标准,一般应间隔3个月以上。耽关节强直若为双侧,则选病变严重或患者感到行动最不方便的一侧,先作舰关节置换手术。单侧髓关节强直,屈曲程度较轻(小于200)的患者,由于对人体生理功能影响较小,可单行脊柱后凸矫正。
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; S" m& X+ {+ K* Y O0 _ 二、驼背畸形的矫正3 u$ }- d" z, Y
1 g/ C2 @8 M7 F+ r& ?/ @ 强直性脊柱炎晚期可以出现后凸畸形。外科手术的目的:①使患者直立,双目可平视前方;②解除胸腹腔压迫,改善呼吸、循环及消化系统的功能;③纠正患者的外观,解除患者的心理压力,提高其生活质量。 * }5 K! J# |; C6 d( B2 _/ h$ V
4 B& J5 t: J, n$ ^( I 手术适应证:脊柱后凸大于550,年龄最好在50岁以下,对个别身体健康、体质较好者年龄可放宽至60岁,肺活量最好在 1200一2000m1以上。心肺肝肾功能正常,能够耐受手术。
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, [% |' V9 X- J( L5 h# A1 R 1945年Smith-Peterson首先描述了脊柱截骨矫正脊柱的后凸畸形,现在手术方法已有了很大的改进,临床上出现了各种截骨术并结合应用内固定的方法治疗AS等原因引起的脊柱后凸畸形。手术时需根据脊柱后凸的严重程度选择、设计截骨平面及截骨椎体的数量,既往都主张不论畸形位于何处,截骨平面最好位于玩以下,因为此处椎管宽大,且椎管内为马尾神经,不易出现脊髓及神经的损伤;再者,由于胸肋关节僵硬,胸段的截骨受到胸廓的限制,畸形难以矫正。在LL 1场处的代偿性截骨,可使病人获得直立。近年来有学者主张在后凸的弧顶截骨,实践证明,弧顶截骨有时难以使病人直立,而且胸段的截骨危险性大。目前一般认为上胸段的畸形,以腰段的代偿性截骨来改善外形较好。畸形主要位于胸腰段、腰段者,应在弧顶截骨。弧顶截骨可直接矫正驼背畸形,术后体态恢复正常。而代偿性截骨,术后病人虽可直立,但仍存有驼背。至于椎体的截骨段数,有学者主张多段截骨,认为其应力分散,不易发生大血管的撕裂,安全、矫正效果好。通常一处楔形截骨可矫正后凸约300左右,后凸600以下者,可作一处截骨;60’一800者,可作二处截骨;80’以上者可作三处截骨,但多段截骨费时,术中出血多,危险性大,矫形效果也多主要集中于一处,因而目前多数学者仍选择一处截骨的方法。对于后凸畸形严重患者(如后凸角度大于800),为了确保手术的安全性,避免创伤过大,一些学者认为应通过两次手术来完成矫正过程。对于颈椎同时存在后凸强直的驼背畸形者,腰部截骨时应仔细计划其矫正量,保证矫正术后患者能看到脚下10英尺以内范围,否则走路时由于不能低头看路,容易绊倒;而且应保证坐下后能看到座位前桌面上的东西,可进行读书写字和正常进食。
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手术的麻醉方法有局麻和全麻两种,局麻的优点是术中患者清醒,可随时了解脊髓、马尾神经根的功能状况及胸腹腔脏器、血管的受损情况,但俯卧位下长时间手术,如发生意外,抢救困难,一些学者主张局麻仅用于腰段手术。我们认为在全麻下手术更为安全,患者术中无疼痛和恐惧感,并能保持呼吸道通畅,充分给氧,颈部前屈强直、插管困难者,可用纤维喉镜引导插管,无条件的单位可行气管切开插管。术中为及时了解脊髓神经的功能状况,术中的唤醒试验非常重要,对于有条件的单位,可采用术中脊髓诱发电位监护,从而使手术过程更为安全。 ) [3 c* \) Q! N; K N I: V
9 y; j* W4 Q L( N+ p# d 矫正后凸截骨的方法有脊柱后柱截骨法、脊柱后柱及中柱截骨法、脊柱后柱截骨中柱掏空法以及椎体去松质骨截骨法(图135一9一12),椎弓、椎体楔行截骨术矫正效果确实,可避免腹主动脉断裂等副损伤,具体采用何种截骨方法应根据术者的经验及技术条件选用,目前常用Harrington加压棍、Dick, CD及其他的节段内固定系统加压固定以促进后凸的矫正和防止矫正的丢失,手术应尽量恢复身体的轴线。对于后凸畸形未能完全矫正的患者,由于身体明显前倾,超出侧方中轴线,使棘突后缘存在牵张力,在重力作用下,矫正截面间会出现分离,若没有坚强可靠的内固定,畸形可迅速加重。近年来经椎弓根内固定技术的应用,可通过椎体三柱达到对脊柱的三维固定,既可防止截骨平面张开,又可防止截骨平面的滑脱与旋转,是较为确实的固定方法(图135一13),对提高脊柱截骨的疗效具有重要的帮助,但部分骨质疏松患者,椎弓根内固定的牢固性仍存在问题。4 ]( m7 {* n0 X2 w: a% P4 s% x% q) a
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s M3 X) |/ I+ O- r+ O( ^ `; E' p _& N
& h: q+ g3 `, x# _; Y 术后应注意围手术期的护理,患者术后应多取平卧位,过多的侧卧及身体的屈曲,不利于截骨平面的骨性愈合,应定时按摩骸尾部,预防压疮的发生。并嘱病人及家属密切配合治疗,必要时给予非类固醇抗炎镇痛药,以缓解平卧时脊柱的疼痛和不适。为保证内外固定的可靠性,预防截骨矫正术后矫正度的丢失,传统的方法为术后石膏背心固定,石膏固定的时间不少于6个月,在拆除石膏后,改用支具固定,直至病情稳定。近年来随着坚强内固定的应用,已基本废弃了石膏背心,但术后仍然需要穿戴支具保护直至截骨部位愈合为止,截骨愈合后患者要坚持挺胸行走,否则由于AS的自身特点,远期可能出现后凸畸形的再发。
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$ f0 o7 g3 ^3 N& h 三、颈椎屈曲畸形的矫治
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颈椎强直性后凸较为少见。AS患者颈椎屈曲畸形,病人不能平视,一般可通过腰椎的代偿性截骨而达到满意的矫正。但当下领紧贴胸骨、张口困难,影响患者进食时,应考虑行颈椎截骨以抬起下领,达到张口进食、直视前方的目的,并防止寰椎及其他颈椎脱位,解除气管及食道的扭曲,纠正发音困难,缓解脊髓和神经根牵拉所引起的症状。颈椎截骨的危险性大,一旦出现脊髓损伤,将会发生四肢瘫,对颈椎的截骨应谨慎进行。大多数学者建议取患者坐位手术,截骨部位选在C7和T1之间,因此处间隙较大,椎管相对较宽,第8对颈神经的活动度较大,即使出现损伤,对手功能的影响最小。术中应注意颈7椎体的前方有椎动脉上行,在颈6水平进人椎管,截骨过程中应防止损伤。8 M6 c2 g# a) G; ?2 B6 \. h; k1 S
# U. L. e1 ]* F 四、关节强直的手术治疗 u2 E6 H! ?* d8 Z' i) l
6 @3 P0 E" z C) E2 e. J& f 近年来随着人工关节技术的日益成熟,对髓膝关节强直的病人可行人工关节置换治疗,其可改善患者的关节功能及日常生活能力,明显提高患者的生活质量。对骸膝关节均强直的病人,在手术顺序上通常主张应先行靛关节的置换,因髓关节置换后下肢力线的恢复,更有利于膝关节置换手术和术后的康复;对于膝关节挛缩的病人,全靓置换后仍然可行髓关节的康复治疗,如果先行膝关节置换,由于髓关节的强直,术后康复困难,康复过程中增加了膝关节假体承受的应力,术后容易发生膝关节假体的松动和失败。再者全髓关节置换术对病人的合作态度要求较低,即使术后锻炼配合较差的病人仍可获得较为满意的结果,而膝关节置换后的康复要求较高,需要病人术后艰苦的锻炼和密切配合方能取得满意的疗效。
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" D6 m) k8 }9 `: S# ]+ c 全舰关节置换手术通常多选择骸部改良的Gibson切口,有学者认为对于髓关节强直于功能位或屈曲400以下者,可采用前外侧切口,此切口便于掌握髓臼位置,利于手术操作。对于骸关节强直于屈曲位较重者,由于术野范围小,宜取外侧切口。在凿除股骨头时,要避免位置过深造成的髓臼断裂等副损伤。骸关节屈曲内收位患者,由于关节囊挛缩,髓前侧肌群短缩,对术后骸关节活动造成不利影响,因此术中需适当加深fit臼,选择短颈超半径人工髓关节,并将髓前侧肌群止点下移,以保证术后人工髓关节的正常活动。对于髓关节强直于屈曲极重的患者,需行两次手术,首先手术锯断股骨颈,松解局部软组织,行患肢牵引,二期再行人工髓关节的置换。对于双侧髓关节强直的患者可一期行双侧的全骸关节置换,只要术后进行有效的康复训练,仍然可取得满意的疗效(图135一14)。, {8 b/ O! f# A# r3 t
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膝关节置换手术多选择膝正中手术人路,因AS疾病的自身特点及术前激素的应用,不少患者存有中重度的骨质疏松,术中应细心操作,防止发生截骨端的骨折,导致假体放置困难或失败,对于膝关节屈曲畸形重的患者,术中应行软组织包括后关节囊的充分松解,但有可能发生术后的血管危象,因而对重度屈膝畸形不应强调术中完全矫正,对于术中未能矫正的轻度屈膝畸形,术后可通过牵引、石膏及麻醉下手法治疗逐渐矫正残存的畸形。 3 m: R! \0 W0 F. G+ Y
; I( `, Q& y5 c: E% I! m$ E+ }! h 关节置换后,积极的术后康复可最大限度地提高手术效果,增强肌肉力量、改善关节活动、提高关节的功能,并可减少术后的粘连、水肿,从而激发病人的生活热情,增强病人的信心。
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