134-第134章 时关节和肩关节的导科治疗

可乐加水

目录：

! H; C# T) a5 ?# E4 P6 w! G$ T第一节 肘关节的骨科治疗（2楼）

& s# Y  Z+ p; h* C, a- E7 C第二节 肩关节的骨科治疗 （3楼）

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一、肘关节的解剖与生物力学   

      肘关节是由脓骨下端、尺骨及挠骨上端所组成，包括三个关节，即脓尺关节、肪挠关节及尺挠近端关节，前两者位于同一个关节腔内。由于舷尺关节作铰链式运动，近端尺挠关节作旋转运动，脓挠关节也参与部分旋转运动，因此，肘关节可被视为旋转绞链关节。
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      肘关节的运动方式主要有四种，即屈曲(1450)、伸直(00)、旋前(75’一800)和旋后(800-85*)，此外肘关节在伸直时与上臂可产生约15’的外翻运动，而完全屈曲时则回到中立位，即偏心运动。
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' b4 O  c5 c, H0 k8 R: N      肘关节对于手在空间的运动与定位起着十分重要的作用。在日常生活中肘关节的运动范围是300--1300(即100’的伸屈幅度)，同时还要有 1000的旋转活动范围(旋前与旋后各占50%)。此外，肘关节还起着杠杆的作用，能减轻肩关节的负荷。当肘关节活动低于上述范围时就会明显地影响日常生活，然而身体其他部位的关节对其功能的丧失也能起一定的代偿作用，如肘关节的伸屈功能障碍可由颈、髓及膝关节功能代偿;前臂的旋前功能受限在某种程度上可通过肩关节外展来代偿，尽管患者会对这种代偿状态感到疲劳。但是有一种运动的缺失不容易被代偿，那就是旋后动作，因为这种障碍难以通过肩关节的内收来调节。   
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      正常肘关节所具有的稳定性使其成为上肢有效的连接点和支点，这种稳定性的维持有赖于各关节面解剖结构的完整性和周围软组织的张力。后者主要包括四个韧带结构，即内侧副韧带(MCL )、外侧尺骨副韧带(LUCL)组成的外侧副韧带复合体(LCL),挠侧副韧带(RCL)以及环状韧带。此外，还有关节囊、筋膜和肌膜的被动粘弹性，以及关节周围肌肉的牵张反射。在上述结构中，MCL最为重要，可吸收大部分扭转应力，起着肘关节的稳定支点作用。在屈曲状态下，外翻应力的稳定结构也主要是MCL的前斜部，其次是肪尺关节和肪挠关节的几何形态以及前关节囊。内翻应力的稳定结构则主要是脓尺关节形态，其次是伸直时的前关节囊，再次是 LCL。而 LCL尤其是 LUCL受损可导致肘关节的后方旋转稳定性丧失。当肘关节的病变使其产生严重的不稳定时，即使不伴有疼痛，也能构成手术治疗的指征。   

      肘关节主要承受的应力为张应力和扭转应力，其次为压应力(图134一1)。

      
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     研究表明，当肘关节承受的压应力超过4.5kg时，有2/3的力量作用在肪挠关节，因此，挠骨小头的完整性对于缓冲肘关节的压力起着重要的作用。肘关节屈曲时力量最长的位置是900，并使前臂于中立或旋后位。由于肌群大小和力学特征的区别，使得伸直力量仅为屈曲力量的70 ，而旋后力量约比旋前力量大10%，优势支配侧的力量约比非优势支配侧的力量大5%-'7%。此外，在肘关节的伸屈运动中，关节周围肌肉收缩所产生的力量有使肘关节后脱位的倾向(图134一2)。

      
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   二、风湿病的肘关节病变

      (一)类风湿关节炎   

0 V; N! ~/ I7 I9 l      1.临床表现与分期   

* \9 I6 f- M+ i      类风湿关节炎是肘关节病变的最常见原因。疼痛和活动受限是常见的临床症状，可出现于疾病的各个阶段。该病开始的滑膜炎为重要，肘关节周围皮温升高，肿胀，痛性活动受限可伴有轻度的屈曲挛缩。随着病变的发展，滑膜炎的程度可以减轻，但由于关节面的破坏导致关节活动时出现碾轧感、绞锁或关节不稳定。此外，肘关节症状还可来自于关节外，如滑膜的过度肿胀增生可产生尺神经或骨间背侧神经的压迫症状;尺骨鹰嘴和尺骨峪的类风湿结节可产生刺激症状或引起皮肤破溃;尺骨鹰嘴滑囊炎可产生局部疼痛和肿胀，也可继发感染。  

      根据临床症状和 X线表现可将本病分为四期(HSS改良Steinbrocker分级):①工期:关节疼痛、肿胀、肌力下降，屈肘畸形小于150，除软组织肿胀和骨质疏松外，放射学检查基本正常，属轻到中度滑膜炎。OOII期:关节疼痛，有骨摩擦感，屈肘畸形15。一300，放射学呈轻度对称性关节间隙变窄和早期骨囊性变，关节面尚平整，为活动性滑膜炎。30 III期:关节活动疼，骨摩擦感明显，屈肘畸形大于300，可伴有尺神经症状，根据影像学表现又可分为:ma期:关节间隙基本完全消失;mb期:软骨下骨进行性破坏，正常关节对合消失，关节形态破坏导致不稳。ON期:屈肘畸形伴严重功能障碍，不稳定，影像学检查可见关节破坏，脱位或半脱位，也可发生骨性强直。   

      2.非手术治疗

      适应证有:早期的类风湿肘关节炎，局部疼痛肿胀和功能障碍是由于滑膜炎所致者;肘关节疼痛已明显缓解，功能位强直或活动范围尚能满足日常生活需要者;有手术禁忌证的病人，如局部感染、不能耐受手术创伤的老年病人及一般情况差的病人。   

! L6 O/ _) V2 Q( C1 i      治疗方法包括:全身药物治疗、肘关节腔内长效皮质激素封闭疗法、适当的功能锻炼、合理使用夹板或支具以及各种形式的物理治疗等。这些疗法的配合使用，能有效地解除疼痛，减轻和控制炎症，并且有助于保留最大的活动度和肌力。   
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  M% t# G' ]! x1 F7 @      必须注意的是，保守治疗应该在骨科医师与风湿科医师的密切协作下进行，这样既有利于局部症状的改善，又有利于控制其他系统或器官的病变，同时也有利于正确地把握外科手术的时机。   

& ~1 s3 c- F" r5 v  {      3.手术治疗   

: f* r8 Y, ^( y6 O. V      正如其他关节炎的手术治疗一样，肘关节病手术的根本目的是恢复功能和缓解症状。对于肘关节来说，畸形的矫正是次要考虑的。肘关节的手术时机取决于多种因素，除其本身的病变所导致的疼痛和功能受限程度外，还受其他部位的关节受累情况制约。当手和腕有明确的功能障碍时，应先重建手和腕的功能，这样再进行肘关节的置换后才能真正发挥手的作用。而当同侧肩、肘关节同时受累时，则应先治疗肘关节，临床观察表明，这种选择能有效地恢复肘关节功能，同时推迟肩关节的手术时间。但对于肩关节强直的病人来说，却应该先行肩关节置换术，因为当肩关节旋转受限时，肘关节假体受到的旋转应力增加，易导致肘关节置换术失败。此外，当下肢也受累或手术后需使用助行工具时，应后行肘关节手术，以免上肢假体承受过大的应力。   

% l) C8 D% N8 s5 i      (1)适应证和禁忌证:适应证包括:① 疼痛:是类风湿肘关节炎最常见的手术指征，滑膜切除术、尤其是人工关节置换术能使疼痛得以大部分缓解或消失;② 活动受限:肘关节活动范围缩小或僵直能明显地影响日常生活和工作，通过关节成形术或人工关节置换术可使功能得到一定的改善;③ 不稳定:由于关节结构的严重破坏，可造成关节的不稳和运动无力，通过手术可以重建关节的稳定性或恢复肌力。禁忌证包括:①全身状况不耐受手术者，如高龄、重要脏器或系统严重疾患等;② 有全身活动性感染或局部感染，骨化性肌炎、神经性关节炎及不合作者，不宜行人工关节置换术;③ 当疼痛已缓解，肘关节强直在功能位或活动范围能满足日常生活需要时，则没有手术的必要。   
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      (2)手术方法   
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      1)滑膜切除术:是治疗类风湿肘关节炎的公认术式。其作用是去除病灶，防止血管豁形成，使关节软骨和软骨下骨免受进一步破坏，从而改善关节功能，延缓病程发展。其优点在于不影响重复手术和进一步的手术，也可与其他手术联合进行。其目的主要是缓解疼痛，而不是增加活动范围，有观察显示，50%的患者术后活动度无变化，大约30%的患者术后活动度有所改善，而20%的患者术后活动度反而降低。随着时间的推移，这种手术的满意度会逐渐下降。

      滑膜切除术的适应证为经过半年正规内科治疗无效的肘关节滑膜炎，持续性疼痛，肘关节基本稳定，活动范围至少900，放射学检查无明显关节破坏者，而肘关节活动度明显受限则是该手术的相对禁忌证。   
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      滑膜切除术的方法有多种，包括化学性和放射性滑膜切除术、关节镜下滑膜切除术以及开放性滑膜切除术。化学药物有饿酸，放射元素有32磷、115摘和98金。将药物注人关节腔，可杀伤病变的滑膜组织，操作简单，侵袭性小，易被患者所接受，且治疗确切。应该注意的是，对于关节软骨已有破坏者应慎用，因为这种方法本身对于软骨细胞就有损伤，所以，在已有软骨破坏的基础上对软骨下骨易造成损害。有报道在放疗病人中，有诱发染色体畸变的倾向，但罕见。   
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      随着微创手术技术的发展，关节镜下滑膜切除术逐渐被较广泛的应用，其具有创伤小、康复快等特点，但要注意手术技术的提高和滑膜清扫的彻底性。有报道显示，关节镜下滑膜切除与开放式滑膜切除有类似的效果。   
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      开放性滑膜切除术相对于其方法更为直接和实用，也被视为比较其他疗法的金标准，可通过不同的手术入路(外侧人路、内外双侧人路、经三头肌人路、经鹰嘴人路等)达到滑膜切除的目的，同时可联合进行如挠骨头切除、关节腔清理、关节囊松解、尺神经前移、类风湿结节或尺骨鹰嘴滑囊炎切除等手术。   

2 x( ^# t5 r2 g      滑膜切除术后，应早期行功能锻炼，一般术后24小时就应开始，可使用CPM，并鼓励病人进行主动运动以提高肌力。   
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7 g2 @3 ^0 N, ~- G9 L      2)肘关节融合术:主要适应证为关节成形术失败后的补救或单纯肘关节非功能位强直的年轻患者。尽管该手术的融合成功率很高，但术后仍会有明显的功能障碍，因为类风湿关节炎常累及多个关节，如肩、腕、手或对侧上肢的关节，所以导致其他关节的代偿能力下降。对于需行双侧肘关节融合的患者，一侧应融合于90。位，另一侧则应融合于45’位，这样可兼顾病人的各种基本生活需要，如处理个人卫生、进食和使用物品等。   
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      3)切除成形术和间隔性肘关节成形术:主要适应证为非功能位强直或严重的局部疼痛的年轻患者以及感染等原因导致肘关节置换术失败者。这种手术方法始于20世纪80年代，主要有两种方法，即骨膜外切术(Herbert法)和骨膜下关节囊内切除术(Hass法)。尽管该术式在早期可使绝大多数患者的疼痛缓解，但是由于伸肌乏力，关节稳定性差和常发生再融合而影响了总的临床疗效，因此已很少使用。  
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      间隔性肘关节成形术的主要适应证基本与肘关节切除成形术相同。而手术方法的不同点在于尽可能少地扫除骨组织，再对骨端进行解剖形态修整，然后将自身筋膜等组织或其他材料填充于关节间隙，目的是避免关节再强直和减少术后关节不稳定的发生。因此，该手术一度成为类风湿肘关节炎首选的手术方法。然而理论要求与实际效果有较大的差距，临床观察发现，这种手术的失败率仍然很高，甚至由于骨吸收对以后的重建手术带来不利影响，因而现在也很少应用。   

      为了提高这类手术的疗效，Morrey在成形术的同时结合使用一种外固定架式的撑开牵引装置，随访结果显示手术前后平均活动度由33。改善至980，获得了90%的满意率。这种装置改进前最早曾在1975年由Volkov和Ogane-sian报道过，后来经Sledge等人引人到北美，并对原始装置作了改进。但这种方法并未被广泛使用。   

" v/ I# E; z0 C- i* q' F! K      4)挠骨头切除术和挠骨头置换术:1943年Smith-Peterson首先报道了这种手术。一直以来人们认为这种手术可以改善肘关节的旋转功能，并为滑膜切除术提供良好的术野，但随着人们对大量临床资料的长期观察，发现这种手术其实存在很多的弊端，如关节乏力、稳定性下降、挠骨近端骨赘形成、进一步造成内外翻畸形而导致继发性功能障碍等。因此目前多倾向于只有在影像学检查显示明显的肪挠关节破坏时才行该手术。为了克服单纯挠骨头切除术带来的不利后果，人们也一度用硅胶制成的挠骨头假体进行挠骨头置换。遗憾的是，这种被认为能通过保持挠骨长度、提供外侧支持、维持肪挠关节和近端尺挠关节的正常关系、增加术后关节稳定性以及便于康复训练的方法并不能明显地提高疗效，因此现在已基本放弃使用。   
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( e7 F/ I8 ^0 l5 U/ r# H      5)人工肘关节置换术:在现代关节置换术的历史上，全肘关节置换术是相对发展较晚的，随着人工关节基础与临床研究的不断深人，自20世纪40年代末发展起来的人工关节置换技术也日趋成熟。类风湿关节炎占肘关节置换术患者的绝大部分，这种手术可以重建一个长期无痛、稳定和可满足日常生活需要的肘关节。  
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      人工肘关节置换术的适应证包括:疼痛并由此引起的功能障碍;关节不稳定;活动度下降;关节间隙变窄和明显的骨质破坏。其他包括非关节置换手术失败者、无痛性非功能位强直且有明确手术要求的患者。对于年龄大于60岁，而肘关节活动量又不大的患者适宜此类手术。

) @. s4 L- T* u8 D" I" t$ d# j      人工肘关节置换术的禁忌证包括:活动性感染;以前有过肘关节感染史;神经性关节病;软组织破坏挛缩及伸缩肌群瘫痪;因职业或其他需要而使得肘关节活动量需求较大者。

; K. R+ }/ n9 V) C8 Y      人工全肘关节假体可分为三大类，即全限制性、半限制性和非限制性。早期设计的坚强铰链式假体虽然能获得短期的疼痛缓解和功能改善的效果，但远期松动率极高，还可导致假体柄断裂，严重地影响了疗效。后来发展的半限制性和非限制性假体，可减少骨与骨水泥界面的应力，从而降低了松动率。半限制性假体也有类似的铰链结构，但允许有5’一10’的内外翻和轴向旋转，这种假体内在的松弛性，使得肘关节周围软组织能分担关节的负荷。目前使用的半限制性假体多为axle-bearing sloppy假体。而非限制性假体之内在稳定性，能更大程度地降低骨与骨水泥之间的应力，但对于肘关节周围软组织的各种要求却较高，同时有导致术后稳定性降低的可能，因此，这种假体的使用受到需要充足的骨组织和韧带完整性的限制。   

) ?- c! ]5 k0 Z( {      根据上述假体的特点，临床上在选择假体时就必须认真地检查和评估肘关节的状况以及患者自身的其他条件。一般原则是关节囊和韧带较稳定、关节周围肌肉力量较好且残余骨组织多或较年轻、关节活动量相对较大的患者适于用表面置换或非限制性假体;而对于严重肘关节破坏、韧带松弛、关节稳定性差、骨组织广泛缺损或肌肉明显萎缩的患者可考虑用制约性高的假体。

7 v% `6 o8 _( j( U  @. I      常用的手术人路为后侧人路，也有采取其他人路的。固定方式主要还是使用骨水泥，如果使用含抗生素的骨水泥可明显降低术后早期感染的发生率。近年来也有人使用非骨水泥方法行假体的固定。安装假体要注意尽可能精确的对线和恢复旋转中心。(图134一3)
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( T) m* z% F+ b4 \( e# K' d     术后应早期进行功能锻炼，被动活动(CPM)与主动活动应该相结合，一般在术后24小时即可开始进行，但开始时不宜过强，以免加重炎症反应和疤痕形成，在术后三周时，患者多可达到400一1200的活动度。关节肿胀可在术后3-6个月后逐渐消失，以后活动度可能进一步提高。要鼓励患者在日常生活中习惯使用患肢，但提物重量不宜超过2一4.5kg。
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' t8 M$ D% ]' Z7 y9 s6 z     人工肘关节置换术的并发症在报道中比其他关节置换术的发生比例要高，这与肘关节本身的特殊性有关，如皮下组织薄，缺乏软组织保护，尺骨鹰嘴突起而易受外伤或产生滑囊炎或感染以及尺神经紧邻受累组织等。最主要的并发症是感染，曾有报道感染率高达n%，随着手术方法的改进和含抗生素骨水泥的应用，感染率已显著下降，约在3%。尺神经麻痹到尺神经炎也是较常见的并发症，损伤率约为7%,其主要原因包括:过度牵拉、显露过程创伤、神经周围血肿、骨水泥热制伤以及神经移位后的血供障碍等。假体松动的发生由于表面置换假体和半限制性假体的使用而变的较少见。伤口愈合不良的发生率约有3%-5%，但75%的患者不需要手术处理，只要合理设计切口，小心保护软组织，充分止血和引流是可以减少这种情况发生的。关节不稳定是表面置换或sanp-fit假体置换所独有的并发症，术前对软组织条件的正确评估及熟练而精确的手术技术是减少不稳定发生的关键，可使发生率降低到5%以下。此外甚至并发症还包括肮骨裸或尺骨鹰嘴骨折、脓三头肌无力、骨化性肌炎等。   
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' Q7 T. C' [: Y      总之，多年来的临床实践表明，人工肘关节置换术有着良好的长期随访效果，对于严重类风湿肘关节炎患者来说是一种很有价值的手术方法。

) C& N5 r% V0 a' B, o+ \      (二)其他常见的风湿病

; K& Q2 y/ S) R1 Q) ^% d      1.创伤性关节炎  

. K9 w, I4 E" N. P8 O/ H      相对于那些类风湿肘关节炎的患者，创伤性肘关节炎的典型主诉是活动度减低，不能适应日常生活，疼痛较少见，肘关节的稳定性和力量也常是良好的。当病情发展到一定程度，人工肘关节置换可获得良好的效果。   

      2.骨关节炎   
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% i; t9 ~8 T  u+ u7 G' v3 V      肘关节的骨关节炎在北美逐渐被人们所重视，在亚洲，尤其是日本，人们也同样越来越注意到它的存在。这是一种退行性关节炎，典型的早期表现为伸展功能受限，以后出现屈曲功能受限，并在过屈或过伸时产生疼痛，患者通常会在伸展度减少30‘或屈曲度减少100- 200时引起注意而就诊，影像学上可见明显的骨赘形成，约25%的患者有游离体。可在关节镜下行关节腔清理和游离体摘除，这对于缓解过伸过屈痛有效。晚期病人也可行人工肘关节置换术。

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一、肩关节的解剖与生物力学   

- y& a' ^6 l, h3 y) C) r3 v9 b      通常人们所说的肩关节是指盂肮关节，而在临床上常指广义的肩关节复合体，即盂肪关节、肩锁关节、胸锁关节和肩脚胸壁关节。   
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      正常肩关节上举时的前300以盂脑关节运动为主，后 60。由盂肪关节和肩脚胸壁关节各承担50 。盂肪关节是人体最大的球臼关节，盂肮关节的运动大致上可视为沿着某个相对固定的中心单纯旋转，仅有少量的滑动和滚动。由于盂肪关节面缺乏内在的限制力，使肩袖肌群的动力性稳定因素对于限制过度的滑动和滚动起着决定性的作用。当肩关节主动运动时肩袖肌群将胧骨头稳定于肩脚骨成为旋转的支点，使上肢上举时脑骨头的移位仅有3-4mm,而当肩袖功能不全时，上方移位可大大超出这个范围。据测算，在上肢上举过程中，肩关节所承受的负荷可高达体重的0.5--1倍。肩关节的稳定性主要依赖于关节周围软组织，如关节囊、韧带、肌肉和肌腔等的静力性和动力性作用。

   二、风湿病的肩关节病变
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      (一)类风湿关节炎   

  e! b# @$ i7 P* E9 J; E! d7 Q      1.临床表现与分型

      由于类风湿肩关节炎患者常存在其他关节的明显疼痛和功能障碍等问题，同时肩关节相对深在，查体时不易发现其异常，且疼痛常牵涉到较远的部位，因而使肩关节病变常被患者和医生所忽视。此外，人们对外科治疗肩关节病变的意义缺乏认识，因此常常延误了诊治。   

: w  w3 z" I0 q" h0 B8 L( N      尽管在类风湿关节炎初期肩关节很少受累，但到了晚期肩关节炎发病率约占60%.

     肩关节病变可发生在不同的解剖部位，各病变之间又有一定的关联，这样就给诊断带来了很大的困难。因此仔细的查体和严格的辅助检查对确立诊断尤为重要。  

      该病的主要临床表现为疼痛、肿胀、活动受限或强直以及关节不稳或半脱位等。但由于病变类型、侵袭部位和发病时期的不同而表现得多种多样。临床上单个肩关节发病较少见，而主要是多关节受累或对称性发病，在组成广义肩关节的四个关节中，盂脸关节受累较为常见，约占2/3。   
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8 `5 w0 e! w/ ^6 _. L     影像学检查能对本病的诊断提供客观的依据。X线前后位片可以了解肮骨头关节盂的病变情况。根据临床需要还可拍摄特殊体位 X光片，如内旋及外旋位、穿胸位、腋位、肪骨结节间沟位等。X线显示的早期表现为软组织肿胀、骨质疏松、关节边缘及关节盂侵蚀、软骨下骨囊性变、硬化和骨赘等，晚期则表现为关节间隙狭窄、骨缺损以及胧骨头的半脱位。关节造影和MRI对判断滑膜炎的严重程度和范围以及肩袖撕裂等有重要帮助。此外，CT、超声波检查对骨组织和软组织病变的观察也有很大帮助。   
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3 i  C6 X8 ]# H' _4 d  u1 o      Neer按照类风湿肩关节炎的临床特点将其分为三型，即“干型”、“湿型”和“吸收型”，每型中又根据程度的不同分为轻度、中度和重度。“干型”的特点是关节肿胀不明显，关节破坏后很快发生纤维性强直，X线可见关节间隙狭窄或消失，关节周围骨质硬化和囊性变，边缘有小的侵蚀灶和骨赘形成，临床上与骨关节炎相比关节僵硬和肌肉萎缩更为明显。“湿型”的特点是由于滑膜肿胀和大量增生的血管翁及肉芽组织使关节肿胀明显，关节边缘骨质侵蚀，肪骨头失去原有的圆滑外形，逐渐突向关节盂。“吸收型”的显著特点是骨质吸收和骨质破坏。根据上述病变特点不难看出，“干型”病变的局部骨质破坏较少，有利于手术治疗，而后两型病变多伴有严重的骨质疏松或缺损，使手术中易发生骨折以及假体安装困难。   

      2.其他特殊病变   

      (1)关节周围滑囊炎:类风湿肩关节炎患者可单独出现滑囊炎表现，受累的滑囊包括肩脚下滑囊、肩脚胸壁滑囊和三角肌下滑囊。其中由于三角肌下滑囊的解剖位置与肩峰下滑囊相连，使这种炎症进一步损害肩袖的完整性。临床表现为肩部慢性疼痛，肩关节活动时加剧或出现碾轧音、局限性肿胀、压痛，有时滑囊内充满米粒样物，使穿刺时难以抽出滑液，甚至误诊为肿瘤。  
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      (2)肩袖病变与撞击综合征:类风湿肩关节炎可出现肩峰下撞击和肩袖病变，这是由于盂肪关节滑膜炎和关节周围滑囊炎所导致。这种炎症可使肩袖肌键广泛性薄弱，但很少完全断裂。对于常规有关肩袖撕裂的临床检查很难确定其意义，因为病人还存在关节内的其他病变。当肩袖受损时可导致肪骨头向上移位撞击肩峰的下方，但撞击部位与退行性肩袖病变有所不同，位于外侧而不是前外侧，因此临床检查中可不出现撞击征。  
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     (3)肮二头肌肌键炎:肪二头肌键的键鞘与盂肪关节相通，而且其肌键长头在关节内通过，因此容易出现滑膜炎。其临床表现为肩关节周围的钝痛或酸痛，肩关节活动时可以加重，常有局限性压痛，并随上肢的旋转活动而改变痛点，这一特点鉴别三角肌下滑囊炎和撞击综合征。此外Speed试验和Yergason征有助于确诊。键鞘内局部封闭也有助于诊断同时可缓解症状。

     (4)肩锁和胸锁关节炎:有大约115的类风湿肩关节炎病人可出现肩锁关节炎，表现为肩痛和局部肿胀、压痛，肩关节前屈内收时疼痛加重，X线可见肩锁关节间隙变窄，可有小骨赘形成。而胸锁关节炎常表现为无痛性的局部肿胀，严重时也可有明显疼痛，甚至不能患侧卧位，但独立发病很少见。   
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2 g/ P, x, j7 s9 w5 j" }6 b0 I      此外，还有一些相对独立的病变，如肩脚上神经卡压和肩手综合征。前者是由于肩脚上神经受周围炎症肿胀压迫而导致肩峰或肩脚区疼痛。后者是因慢性肩痛而导致上肢肌肉废用性萎缩和血管供应障碍。

; f* A# ^" z3 h" p( r* K      (二)与肩关节相关的其他风湿病   
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      在临床上还有很多种风湿病可累及肩关节，而出现相应的临床症状，可是当类风湿关节炎的全身症状不明显时，又容易与这些疾病相混淆而出现误诊。   

      1.肩周炎   

      也称为肩关节粘连性关节囊炎，或冰冻肩、50肩。主要表现为肩关节活动受限及关节周围疼痛(尤其在活动时)。临床上常分为疼痛期、渐进僵硬期和逐渐恢复期，因而被认为有自限性。X线检查常无特征性改变。关节镜有助于诊断。   
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- M% c: K% k0 U- p      2.骨关节炎   

      原发性肩关节骨关节炎较髓、膝关节骨关节炎少见。表现为疼痛和活动部分受限。X线检查有其典型的特征，即肪骨头上部硬化灶及软骨下骨囊性变，这一区域正好是肩关节外展时肪骨头与关节盂的接触点，而关节盂下方则出现骨赘。此病很少合并肩袖损伤。  
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; F. Y; g& n" d: O, d  W5 @7 c      继发性肩关节骨关节炎的临床表现比较复杂，其原发病可以是创伤、感染、代谢性疾病或坏死性疾病等，因此临床上不仅有骨关节炎的表现，还可以有原发病的表现，X线检查有时也难以确定诊断，常常需要仔细了解病史才有可能作出正确的判断。   
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6 f5 @8 L' c# y      3.脓骨头无菌性坏死   
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7 t' l2 T( M) Y- f! v      本病也可分为原发性和继发性两大类，但其临床表现并无明显特异性，仍然是疼痛与功能障碍。在临床上继发性占大多数，可见于创伤、皮质醇的应用、高尿酸血症、减压病、酒精中毒、放射病、系统性红斑狼疮、镰刀细胞性贫血等。同位素扫描、CT, MRI、骨内血管造影等可以早期明确诊断，当病变后期肪骨头发生塌陷变形时关节孟逐渐被磨损，此时普通 X线片才有明显改变，而当肪骨头上脱落的骨碎片被包裹在滑膜内时，X线片表现可以类似神经病性关节病。
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      4.痛风与假性痛风  

      为尿酸钠或二水焦磷酸钙在体内沉积所致。痛风的临床表现是急性发作性疼痛，且疼痛较为剧烈，在多关节发作的病人中可以累及肩关节，关节穿刺液检查如见强阴性双折射针状晶体可确诊本病。而假性痛风则通常是慢性发作，且程度较轻，但更常累及肩关节，其典型X线表现为软骨钙化，穿刺液检查发现阳性的双折射晶体可诊断本病。   
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      5.风湿性多肌痛   

2 o% W& D4 [- m% K      本病属于一种血管炎，其临床表现有上肢带和骨盆带的疼痛和僵直以及发热、头痛、厌食和全身不适等，也可出现对称性肩关节滑膜炎的表现，少数患者可有胸锁关节和肩锁关节的肿胀。查体可有肌肉压痛和萎缩，但放射学检查可无明显异常。   

      6.其他   
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9 S/ W/ n% W5 N& b0 ?7 A( A      除上述疾病外，临床较常见的可以累及肩关节的风湿病还有许多，如创伤性关节炎、银屑病关节炎、血友病性关节炎、幼年类风湿关节炎等。在临床上它们均有各自的特点、诊断方法和内科治疗原则，而当关节病变需要外科处理时，其原则和方法可能很接近。
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   三、肩关节病变的非手术治疗   

- V  I+ Y6 C7 `7 X  i      非手术治疗主要包括药物治疗(全身及局部)、功能锻炼(主动及被动)、物理治疗、外固定等，其中功锻炼尤为重要。   
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      1.药物治疗   

      肩关节病变有不同的病因或全身性疾病作为背景，因此，对于不同疾病就要有不同的用药方法和使用不同的药物。如NSAIDs类药物治疗骨关节炎;免疫抑制剂、皮质激素等治疗类风湿关节炎;第珊因子治疗血友病性关节炎等。具体的药物治疗方法在各个疾病的有关内科治疗章节已有详述。
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) h. z4 |; Q0 A2 h# Q. r( K' H" l      局部用药也是治疗肩关节病变的一种有效手段，有助于减轻症状、减缓病情进展以及提高功能锻炼的耐受性。在这里局部用药主要指局部封闭疗法，通过向关节腔等病变区域内注人皮质激素可直接控制和消除炎症反应，减轻疼痛与粘连。但是这一疗法的使用应该慎重，使用前要除外局部感染，同时应避免过多使用，因为激素对软骨组织有一定的破坏作用，也可引起肌腿的自发性断裂。   

( `) t1 ^7 K2 ?% k- _7 d# D; f. ?; a; w      2.功能锻炼  

. G4 X5 E& l- r+ G      总的包括被动锻炼和主动锻炼两种形式，也可有交叉的方式，如辅助主动练习。可以在镇痛药物的支持下进行，应该具体教会病人如何配合被动锻炼以及各种主动锻炼的姿势和方法。当关节炎处于急性发作期时，不宜较大幅度的活动，可采用等长肌肉运动，随着急性期症状的减轻，逐渐增加活动量。在开始练习时应以上举和外旋活动为主，以后逐渐增加外展练习，各种动作又可在被动下、辅助主动下、非重力下、重力下以及抗阻力下进行。   
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5 G* p+ z3 |; U( ^4 ?% J      3.其他方法   

      如理疗、支具、推拿等。理疗的方法有多种，如热疗、电疗、水疗等，对于改善局部症状和配合其他疗法有一定的作用。在某些情况下支具治疗可以减轻疼痛和炎症反应，使肩关节维持在适当的功能位，防止畸形的发生，但要注意静与动的结合，即在支具外固定的同时还要尽可能地间断进行功能锻炼以防止关节强直。此外，也可以在向肩关节僵硬(“冻结”)患者的肩关节注人局麻药后或在全麻下进行推拿，以恢复关节的活动度。但由于这种方法技术要求高或操作强度不确切，可能加重创伤甚至发生骨折(尤其是骨质疏松者)，因此这种做法也受到了一些人的反对，他们认为关节镜的使用对于这类病人更加安全有效。

' l. ^) {% D% ]* r8 `1 F( T   四、肩关节病变的手术治疗   

6 L8 S  M2 p+ s  b      当非手术治疗无法控制疼痛和恢复功能时应及时采取手术治疗。因此手术治疗的目的是缓解疼痛、减少炎症或去除病变、保护或重建功能。肩关节手术的首要适应证是疼痛，其次为严重的关节活动障碍。   

      对于上肢乃至四肢关节病变的手术顺序存在很多的争议，各有其充足的理由。因此，科学的做法是个体化分析每一个病人，遵循从手术成功率高的部位开始的原则，这样才能做到兼顾上、下肢病变或双侧病变的相互牵制关系和康复的条件。   

      1.滑膜切除术   
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/ E6 b& _- i+ K" j( D# |      对于以滑膜炎为病变基础的疾病如类风湿关节炎来说，滑膜切除术是一种有效的去除炎症反应、阻止或延缓关节破坏和消除疼痛的方法。其指征是经正规保守治疗半年以上无效的肩关节滑膜炎，且无明显的关节软骨破坏者。尽管这种手术在临床上相对较少，但许多临床观察显示具有良好的手术效果。  

      开放性滑膜切除术适用于有肩袖损伤或有肩关节周围滑囊炎的患者。手术入路多采用经三角肌切口，可获得较好的视野，在进行滑膜切除的同时可进行肩袖修补、肩峰成形或三角肌下滑囊和肩峰下滑囊的切除。此外还有关节镜下滑膜切除术和放射性同位素滑膜切除术。   
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6 @' ^8 Z8 Q6 ?4 E) O( S      2.关节切除成形术

      包括肚骨头切除和关节盂切除两种方式。由于该手术存在较多的弊端，如缓解疼痛和功能恢复不确定、早期不稳定、肩关节无力、晚期活动度差或强直等，因此主要适用于全肩关节置换术失败的挽救性手术、深部感染或难以重建的巨大骨缺损。   
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      3.关节融合术

. O7 ]* M1 Y. m1 v2 _! R+ B      由于这种手术使肩关节的运动完全丧失，因而对其他相邻关节会产生很大的影响，在某种意义上反而加重功能障碍的程度，所以应该严格掌握适应证，即关节周围软组织遭到严重破坏、大量骨缺损，无法进行人工关节置换手术或作为其他手术失败的挽救性手术。此外，同侧肘关节和手的功能基本正常以及年轻或术后仍需较多体力劳动者较适宜本手术。骨不连或延迟愈合是该手术的主要并发症，尤其在严重骨质疏松的类风湿关节炎患者中较常见。   

2 V  o; J& r2 E6 T4 g7 o      4.人工关节置换术  

      适应证为非手术治疗无效的肩关节疼痛和功能障碍。绝对禁忌证为局部活动性感染。   

" x, ]1 p' x5 G) S: q7 Q( E      (1)人工肤骨头置换术:主要适用于舷骨头缺血性坏死、肪骨头骨折以及胧骨头关节面破坏为主的骨关节炎以及肩脚盂严重骨缺损，无法安装关节盂假体者。对于类风湿关节炎，尽管许多人不主张采用这种手术，但术后仍可满足大部分日常活动的功能需求。手术方法一般为前方人路，切除病变的肪骨头，植人带柄的单极或双极肪骨头假体，然后进行尽可能的软组织修复。   
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      (2)全肩关节置换术:这种手术在缓解疼痛和改善功能方面较前面的一些手术方法更为可靠。其假体主要分为非限制性、半限制性、限制性和双极型四类。第一种手术适用于胧骨头严重病损、肩脚盂软骨同时有破坏而肩袖功能正常者;后三种主要适用于肩袖损伤使功能丧失或缺乏骨性支点而无法修复者以及肩关节融合术、成形术或非限制性假体置换失败者。禁忌证包括近期内肩关节有感染或其他部位有活动性感染、关节周围肌肉麻痹;相对禁忌证为关节融合术或关节切除成形术后无疼痛、以往有关节感染史。   

  u; k, _( p: U* Z! d      人工全肩关节置换术是将肪骨头和肩脚盂的关节面全部置换，一般肩脚骨侧假体为聚乙烯制成，胧骨侧假体为带柄的金属制成。非限制性假体以Neer型全肩关节为代表，已取得了很好的临床疗效，此外还有Aequalis型组合式全肩关节，是一种考虑了肪骨近端正常解剖特点的假体。(图134一4)

      
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     术后康复对肩关节的稳定性和活动度至关重要。早期活动可以防止术后粘连，促进功能J恢复。术后手臂用悬吊巾固定，4-5天后去掉悬吊巾，开始功能锻炼。肩袖修复的病人术后用支具将上肢固定在700外展和10’外旋位，固定时间根据具体情况而定。康复锻炼的时间和强度要根据假体的稳定性和软组织(肩袖和三角肌)的状况决定。一般功能锻炼要持续到术后 12一18个月。   

      大约90%的患者经过全肩关节置换术后获得满意的疼痛减轻的效果，这种百分率类似于全髓关节与全膝关节置换术。而活动度的恢复在很大程度上有赖于术前软组织的状况，不同的疾病有不同的效果，如骨关节炎就比类风湿关节炎为好，而后者又可能比广泛的肩袖损伤性关节病为好。观察发现，较年轻的患者不论是何种诊断，预后相对较差。
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! T. n, i4 V+ u- k* A. A      人工全肩关节置换术的并发症约14%一20 。主要并发症包括感染、骨折、脱位、假体松动或断裂和血管神经损伤等。   
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      (3)人工全肩脚骨关节置换术:其主要适应证包括肩脚部破坏较广泛的良性骨肿瘤和瘤样病变以及无转移和区域侵犯的恶性骨肿瘤、严重外伤导致肩脚骨和肪骨头完全性粉碎性骨折而不能复位者。禁忌证包括感染、肩袖及三角肌功能完全丧失。

) @' p# d( o/ V5 X! ]$ f      其他肩关节的手术还包括肩袖修补和肩峰成形术、滑囊炎与键鞘炎的手术以及肩锁关节炎的锁骨远端切除术等，这些手术都是相对于肩关节的一些特有病变而进行的，常常可以与上述其他手术联合进行。         
                                                                                            （ 林 进   邱贵兴  ）
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