132-第132章 骨科手术治疗风湿病的原则

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目录：
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第一节 概 述（2楼）
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+ u* c& B  E1 m. i4 F7 W第二节 术前评估（3楼）

第三节 术后治疗 （4楼）

第四节 结 论（5楼）

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无论什么类型的关节炎，最终结局大都相似，即疼痛，功能丧失，软骨破坏等，所有这些都是逐渐进展的。从某种程度上讲，骨科手术有时可缓解病变进程或减少其引起的残疾，甚至有些情况下，只有手术才可预防不良后果的发生。尽管关节破坏的最终结果都相似，但骨关节炎和类风湿关节炎之间还是有显著差别的。对许多风湿病涉及的关节炎而言，手术治疗会增加病人的危险性，影响最终的手术效果。因此，术前需认真评估，其中最需要考虑的因素包括:对关节炎特别是类风湿关节炎术者应具备熟练的专业技术;同时应成立一个专门的医疗小组，包括术者、风湿病学专家、护士、理疗师、社会工作者和病人本身。因为外科治疗只是风湿病整个治疗过程中的一部分，乍一看上去，把病人列人这个队伍有些荒唐，其实这是非常重要的。必须认识到，类风湿关节炎的患者常常是情绪低沉，心情沮丧，对将要接受的手术治疗及其效果有着过高的期望值。让病人亲身参与手术计划的制定，能使其更好地理解治疗方案、长时间康复的必要性，以及骨科手术治疗风湿病的主要目的和最终可能达到的效果，并配合治疗。   

      骨科手术治疗风湿病的主要目的是缓解疼痛，因此疼痛也就成了手术的主要指征。而运动和功能的恢复，则不像缓解疼痛那样可以预测。因此，在获得最佳结果以前需对每个病人的功能残疾情况进行仔细的评估。一些类风湿关节炎的手术，更多的是作为一种预防手段，比如滑膜切除、寰枢椎融合、拇指基底融合等。应使病人理解，作为预防性的治疗措施，比如肘、膝关节，手肌腿的滑膜切除等，虽可使症状得到长期缓解，但不可能防止软骨的破坏。   
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      除了缓解疼痛和改善功能以外，社会和经济因素也必须考虑。类风湿关节炎患者在每一次手术前都需有一段长的间隔期，而且常常需要多次手术治疗。即使每一步都很顺利，没有并发症发生，治疗的费用也必须考虑在内。如果在单髓关节置换后发生深部感染，其花费则要增加好多倍。有时在没有并发症的情况下，要评价骨科手术治疗的价值也是很困难的。对于那些需行多关节置换的病人来说，要么因为残疾丧失劳动力，要么将手术推迟到他们退休后再说。另外还有许多是在社会上没有工作的妇女。这些因素给计算成本一效益比率带来了困难。   

2 M2 a6 k/ a& l4 ]8 ~. I      一项对16例行双侧骸膝关节置换术病人的研究显示，这些病人在接受昂贵的手术之后，平均住院时间为3月，结果没有一例病人能重返工作岗位。虽没有精确的数字支持，但初步的生活质量评估显示，这些患者减少了家庭扶助、住院时间和因自主功能的丧失依赖公共机构的需求，因此对整个社会来说，还是获益的。此外，由于病人术后自身生活可自理，这就可使其配偶解放出来重返工作岗位。骨科手术对许多病人来说，目标必须是能够达到缓解疼痛，恢复自主功能和提高生活质量，而不是单纯去衡量经济因素。衡量一个手术潜在的效益，无论对医生还是患者而言，困难之处是在术前或术后缺少统一的衡量标准。对类风湿关节炎行关节置换的患者来说，很少有研究去报告其严格的术后评估。   

      骨关节炎的患者，特别是年轻的病人，除了关节置换，还有许多其他方法可用于治疗。对类风湿关节炎患者来说，诸如关节融合，滑膜切除，修复破裂的韧带，及其他非关节置换的方法，仍然是有效的治疗方法。就缓解疼痛、恢复功能的预期效果来讲，关节置换手术已给多关节受累的患者带来革命性的乐观前景。因此，在本部分的其他章节，将重点讲述类风湿关节炎的关节置换术。

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一、一般评估   
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1 h. d6 f4 D9 A9 b      首先要考虑的是，类风湿关节炎患者的疼痛，是否必须要手术。如果受累滑膜是引起疼痛和残疾的主要原因，那么持续的药物治疗和理疗是合适的;如果能肯定疼痛是关节破坏引起的，可先采用试验性的抗炎药物和理疗，对于负重关节，可使用拐杖让急性发作的症状减缓到病人可耐受的水平，来观察这些治疗方法的效果。当这些治疗方法失败，再通过体格检查或影像学检查证实关节结构破坏以后，方可考虑行关节融合或关节置换，最好不要等到多关节破坏以后才考虑行手术，那样会增加住院时间、麻醉药用量和手术风险。   
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      一般的手术风险应加以评估，特别应注意风湿性疾病的系统表现。病人应处于最佳状态，如果病人正在服用糖皮质激素，则应将其减少到最小维持量。如有明显的感染灶，应及时清除，以预防术后手术区血源性感染。关节手术前应去除龋齿，及时发现并治疗泌尿系感染。许多女性病人患有无症状的菌尿症，术前尿培养有助于早期发现和治疗这类病人。对前列腺严重肥大的男性患者，应在术前予以治疗，以避免术后导尿引起感染和细菌繁殖的危险。术前让病人练习非卧位，将有利于术后康复期的康复。术前麻醉师对病人进行评估，可有效减少呼吸并发症的发生。
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* d( @. y2 y8 Q- r' p/ A5 A: a      最困难的是评价病人术后参与康复治疗的意愿和能力。职业的康复理疗师应评估病人参加康复锻炼的能力，并决定在术后应用哪种特殊的方法。术前锻炼使用拐杖可以缩短术后住院时间。起先，使用单一的锻炼程序，这样可以评估病人适应术后康复锻炼的能力。如果骸、膝关节都要行手术，那么对髓关节行评估可以使用这种评估方法。髓关节置换后，疼痛缓解和功能恢复从本质上讲与病人的合作无多大关联。术后病人有轻微疼痛是正常的，如果病人不能配合一种康复治疗方法，那么在行膝关节置换以后，他(她)也不可能参与到术后所要求的康复锻炼中去。   

      类风湿关节炎及其带来的许多特殊问题，将会影响手术的危险性和手术效果。这类病人往往多关节受累，一般要比骨关节炎患者平均的置换年龄年轻 10岁，因此，关节出现并发症的机会也要大，比如迟发性感染，松动及关节的磨损等。   

, b0 @3 W8 L, E4 ~      类风湿关节炎患者关节置换会增加感染的危险性，这已为许多临床研究所证实，类风湿关节炎患者，在行关节置换术后，病人的假体周围会有显著增高的迟发性血源性感染的危险性。长期药物治疗带来的副作用也必须引起注意，防止给术后康复带来副作用。不少病人就诊时依然在服用糖皮质激素，这会增加术后感染的危险。阿司匹林和其他非类固醇类抗炎药会增加术中、术后的出血，在术前应尽可能的停用，特别是在准备应用肝素或华法令抗凝的时候。还有一些病人长期接受免疫抑制剂治疗，必须考虑到这些药物对术后感染的影响。甲氨蝶吟治疗会增加术后感染的可能性，在术前必须停药，直到术后伤口愈合为止。尽管在青霉胺应用和伤口愈合方面的关系仍存在争论，但许多经验丰富的外科医生都认为，正在接收青霉胺治疗的患者，其伤口愈合确实受到了影响，而这会影响术后的康复过程。
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. }4 B" n2 R; N4 S      临床资料显示，在保留了关节软骨的关节中，类风湿关节炎的病理过程还会继续进展下去。或许是因为隐藏的抗炎小体复合物，关节软骨破坏产物的持续释放，现在还不很清楚。临床上经常会遇到这样的现象:在全膝关节置换术后，保留骸骨软骨的病人，会在以后出现系统性急性发作的情况;而全部软骨去除的病人中，则很少会发生这种情况。   

      类风湿关节炎患者的骨质量常常是很差的，这可能是由于类风湿组织对软骨下骨小梁的侵犯，或是由于服用类固醇激素引起的慢性分解代谢，或类风湿滑膜分泌过多的前列腺素引起的骨吸收，或肿瘤坏死因子等其他炎性介质的释放。不管是哪种原因，骨的质量和假体复合物固定的长期性最为相关。许多的假体装置都是把巨大的关节反应力转化为骨一骨水泥界面相互作用力，导致假体长时间承受负荷。因此，最合理的是减少限制性，转变应力从骨一骨水泥界面到软组织上。   

      多数有慢性关节炎的病人都伴有贫血，因而预存自体血用于术中和术后有一定困难。自体输血有好多的优点，在术前最好应用促红细胞生成素提高血红蛋白，使自体输血成为可能。
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   二、特殊评估   

. \! h7 x! d2 J% y  f# s      幼年类风湿关节炎的患者，因其特有的特征，会对手术的预期结果带来直接的影响。像强直性脊柱炎的患者，看起来关节周围的软组织更易被侵犯，导致关节置换术后最终的活动度，要比手术时所预期的差得多。在关节成形术后，这些病人的关节活动会进行性的丢失，这种最终关节功能的丢失必须要考虑到。幼年类风湿关节炎的年轻患者，在行关节成形术后，会面临着更大的关节功能需求和后期并发症，如感染、松动等问题。此外，这类病人往往会伴有严重的口咽部狭窄，这会给麻醉插管带来困难，或会产生术后呼吸并发症。

! @/ m; K% G# v+ \) u1 u# u      强直性脊柱炎的患者也有特殊的危险性。因为这类病人胸廓活动度差，常常给术后康复带来肺功能的问题，需要胸科理疗减少这些并发症的发生。因为颈椎的强直麻醉插管有时非常困难，甚至有时在术前应行气管切开。脊柱韧带的骨化会给硬膜外麻醉带来非常大的困难。此外，要提防这类病人有无合并寰枢椎脱位。因此，麻醉师在术前一定要对病人进行评估，从而选择合适的麻醉方式，考虑到所要遇到的任何困难。  
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      在全镜关节置换后，强直性脊柱炎的患者可能不会达到类风湿关节炎和骨关节炎的活动角度范围。这不仅由于关节周围软组织的进行性受侵，也与高发生率的靓关节周围肌肉和关节囊骨化有关。尽管髓关节屈曲活动度可能仅有650，但这对于病人关节功能和独立生活已有明显提高。如果在术前告知患者，患者可能会作出关于期望值的更合理决定，也很少会在术后对结果失望。

; w+ u( j& x4 ]6 W. z3 I9 g! T2 m      伴有痛风的患者，无论是主要诊断，还是次要诊断，常会在术后出现痛风的急性发作。这种急性发作处理起来与自发的发作相比更为困难，需要有相当的专业能力。

; Y1 ^3 `" |1 l+ Y' Q# x$ b      对有银屑病关节炎的患者，在设计切口时应注意避开皮肤损害部位。有文献报道银屑病皮肤易被微生物污染，如手术切口通过该区域，会增加术后感染率。因此最好在术前对手术区域的皮肤进行合适的局部治疗。与肠道炎症相关的关节病变，也会给术后感染带来特殊的问题，这可能是迟发性的来自肠道的血源性感染，也可能是在结肠造痰术后邻近切口的意外污染。   

# M/ j) ~& x. m3 T9 b      系统性红斑狼疮可能会造成膝或骸关节的骨坏死，这对医生和患者来说都是一个棘手的问题。此类病人往往非常年轻，且接受大量的激素治疗，而在骨坏死发生时，他们还都可能会有接近正常的预期寿命。如果行关节置换，会因为远期的磨损、松动而至手术失败。在长期服用糖皮质激素的患者，还会增加感染的危险性。而病人的肾功能受损害，会影响其寿命预期值。对于预期寿命不长的年轻患者，关节置换可较好地缓解疼痛，改善生活质量。而对于预期寿命接近正常的患者，关节置换术后 30-40年几乎肯定要出现问题。这些病人，常常会出现股骨裸的缺血性坏死，表现为疼痛，畸形和功能丧失。为此，最好对此类病人行胫骨截骨术以获得较好的效果，而不是行有高发晚期并发症的关节置换术。
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      赖特综合征和强直性脊柱炎的患者，发生心脏损害的几率较高，对这类病人应行详细的术前心脏评估。

/ D( f5 O& S' T: K7 W      类风湿关节炎除了全身多系统的受累之外，多关节被累及也带来许多特殊的问题。病人在下肢术后需要用拐杖，术前评估病人使用拐杖的能力非常重要。如果病人有肩、肘、腕关节的广泛损害，腋下拐杖可能就不合适了。前臂拐杖有时可能会是合适的替代品，特别是在病人腕、肘关节受累，使用腋下拐杖产生疼痛时。

- X' S1 m0 a. v7 B. z) c      有时，在下肢手术以前，有必要先行腕关节的关节融合或关节成形术，以便于病人在术后康复时能使用拐杖。如不需上肢扶助，从坐立位站起时，要求膝关节屈曲至少要达1100。在上肢不能扶助的情况下，要求舰、膝关节术后尽量要获得最大的屈曲度，以减少对上肢扶助的需求。上肢的主要关节、肘和肩关节相对于下肢的负重关节而言，需行关节成形术的较少。事实上，在fit、膝关节行关节成形术后，缓解了病人对使用拐杖的要求，常常可使肩关节疼痛减少到可耐受的水平。而对于某些病人，因肩关节疼痛和活动受限不能使手置于功能位，在这种情况下，可考虑行手术治疗。对肘关节而言，滑膜切除术(伴或不伴挠骨小头切除)一般就足够了，在行滑膜切除术后，疼痛缓解不满意或关节活动功能不充分，可再考虑行关节成形术。肩关节可通过肩脚骨获得较大的代偿活动，在肩关节持续疼痛情况下，可考虑行关节成形术。
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7 n* c; X. _" `; R: B      类风湿关节炎患者常常在早期即累及髓关节。在儿童中，骸关节受累时常并不感觉到疼痛，但可有关节活动受限。在这种情况下，软组织松解可恢复髓关节活动，避免或延迟髓关节屈曲畸形的发生。成人患者尽管开始时往往只有一侧髓有症状，但以后双侧受累常常是不可避免的。对侧髓关节受累往往会妨碍病人术后康复，削弱术侧手术效果。如果病人双髓关节都需要行关节成形术的话，最好在住院期间双侧都行手术，以利于术后功能康复锻炼。在许多医院，除非在一些特殊的情况下，比如严重的麻醉插管困难等，一般不会在同一麻醉下同时行双侧髓关节置换术。虽然有报道认为，同时骸关节置换不影响术后康复结果，不增加术后并发症。而膝关节的双侧同时置换则较为常见。
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7 A* |. i  W" m: x      髓、膝关节置换术后的病人，常常会因为足部疼痛性畸形不能恢复正常步态。此外，足z面和足趾背面易因类风湿病变破坏而引起皮损，这可能会在关节置换术后成为细菌污染源。在行邻近关节手术以前，这些区域内的皮损应予以治愈，防止邻近污染。这些，有时可通过调整鞋的宽松度和穿保护性袜子来改善，但有时仍需手术矫正。这类手术应先于髓、膝关节手术，以致于这些皮损和感染不会影响邻近关节的关节成形术效果。在幼年和成人类风湿关节炎中，颖下领关节经常受累。对幼年类风湿关节炎来说，受累的颖下领关节合并口咽狭窄，给手术插管带来困难和产生术后拔管后的呼吸问题。详细的术前评估有助于麻醉师避免许多类似困难。光纤气管插管会减轻术中损伤和术后喉部水肿。   
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      约30%一40%类风湿关节炎患者可累及颈椎，通常这种累及是无症状的，病人根本不知道，但这在术前评估中应被发现，以防止术前插管时过度活动颈部带来灾难性的后果。尽管目前对每一个类风湿关节炎患者在行麻醉之前，是否都需要行X线检查还存在争议，但明确的颈椎不稳定症状在这类病人中比较常见，应引起重视。对合并有寰枢椎不稳定的患者，在行插管的操作中，可能会给呼吸中枢和颈椎管带来损害。在行椎管内麻醉时，病人被要求蜷曲身体，以利于穿刺针插人。在此操作中，如病人存在寰枢椎的不稳定，应避免颈椎屈曲。在类风湿关节炎行颈椎融合术后病人，光学纤维气管插管被认为是有效的防止术后气道阻塞的方法。
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      除了上述需要考虑的因素之外，相邻关节之间特殊的相互作用也可能会影响到手术。例如，同侧的髓、膝关节同时受累，通常会先行髓关节置换，膝关节屈曲位可为髓关节植人股骨假体做定位。在严重的膝关节不稳、外翻畸形或二者同时存在时，股骨假体的合理安装植入就可能要受到影响。如果假体后倾放人，术后会发生脱位。相似的是，如果髓关节已经行融合术，安装膝关节假体的位置调整时，则取决于髓关节内收、外展的程度。

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关节置换术后康复治疗的作用还没有非常明确的定义，目前还缺少这方面的对照性和前瞻性的研究，在认为康复治疗重要的理论中，最让人接受的理由也还只是基于个人的经验。不同的关节对术后康复治疗的要求也不同。比如，Charnley不提倡髓关节置换术后行康复治疗。在对病人的早期和晚期随诊中显示，髓关节置换术后病人，术后康复治疗所起的作用非常小。而手部的手术，长期认真的康复治疗则起着非常重要的作用。尽管目前缺少科学的依据，但事实上，几乎所有的在关节置换术方面有丰富经验的医生都认为，病人和康复治疗师积极地参与术后康复治疗，可增加肌力，增加运动幅度，使病人懂得对手术和非手术关节进行合理的保护。   
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      对术前评估是否需要手术及采用何种手术方式非常重要的X线评估，同样在术后评估中也非常重要。具体评估的参数包括:假体的力线、骨水泥固定的可靠性、关节力线是否已恢复以及是否有术后松动征象。在骨界面和骨水泥界面之间有进展性的透亮带提示松动。在髓关节X线中，可发现股骨假体内翻畸形，经常因股骨近端填充骨水泥不充分或缺少骨水泥引起的松动，和在股骨假体后倾或靓臼过于外展时常发生的脱位。对膝关节而言，晚期的松动和假体的异常力线有关。早期进展性的透亮带出现在胫骨侧，可及早提示某种程度上假体设计的不合理。   

      因为松动常与时间相关联，感染会使松动更加明显，因此对关节成形术后病人的长期随访是必要的。如果发现早期的松动征象后，可通过使用拐杖减少患侧负重，避免剧烈的活动来防止或减缓松动的进展。业已证实，人工关节术后可长期存在血源性感染的危险性，必须时刻警惕着身体任何部位的感染，及早发现，及早治疗。

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尽管关节置换术在近30年来已取得许多重大的进展，但所有的操作仍还处于发展之中，如假体设计、外科技术和材料的改进在一些关节中已有很快的发展，而在另外一些关节，比如腕、躁关节却仍然发展很慢。因此，这类手术，对于在能耐受的范围内可获得满意活动的病人，应尽可能的推迟手术时间。在允许的情况下，一些陈旧的、可靠的方法，如关节融合、截骨术仍应使用，特别对于年轻患者更是这样。关节置换的一个明显的教训是:置换时解剖越清楚，关节使用的寿命也会越长。另外，关节置换术者技术越专业，其近期、远期的效果也会越好。   

      关节置换假体的材料和固定的设备肯定还会有所发展。骨水泥和生物固定哪个更优越，还要待长期的研究来证实。但从短期的效果来看，骨水泥固定更为有效。在对正常关节解剖和功能的完全理解上，才能进一步改善关节假体的设计，改善病人生活质量。只有在对大量的关节置换术后病人的功能分析基础上，才可得出合理的手术适应证及相应采取假体的设计类型。目前对选择病人进行手术和选择合适方法实施手术的医疗决策，仍是风湿病骨科治疗中最主要的因素。   
                                                                                                  （ 邱贵兴 ）
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