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发表于 2008-11-20 10:51:09
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128-2-第二节 白芍总甙
一、植物品种和资源
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白芍是毛蓑科植物芍药(Paeonia lactiflo-ra Pall.)的干燥根,全国各地均有栽培,主产浙江东阳、磐安,安徽毫州、涡阳,四川中江、渠县。根据产地不同,习惯上分为杭白芍、川白芍和毫白芍,其中以安徽省毫州的毫白芍产量最大,质量最佳。
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二、化学成分和制剂 # i) }- X& V; E, H8 M
7 w( Z4 }$ x, {/ | 毫白芍干燥根中提取的有效成分是白芍总昔(total glucosides of paeonia, TGP),包括芍药昔( paeoniflorin) ,经基芍药昔(hudroxy-paeoni-florin)、芍药花昔(paeonin )、芍药内醋昔(albi-florin)、苯甲酞芍药昔(benzoylpaeoniflorin)等。其中芍药昔的含量占总昔的90%以上,因此将芍药昔作为白芍的主要有效成分。
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8 q' t2 T( D4 [/ w1 c- @0 D 目前国内只有一家药厂生产白芍总昔,即从毫白芍干燥根中所提取,商品名帕夫林,上市仅四五年。尽管白芍作为中药方剂中的重要组分,在祖国传统医学中已应用了上千年,但是提取其有效成分单独治疗疾病,尤其是风湿性疾病,还是近几年的发现。
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三、药理学作用及作用机制 1 n# K) _; a: ?" d9 x3 _
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白芍为传统中药,历代本草认为白芍具有养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗之功效。在临床治疗一些免疫性疾病的有效方剂中大多含有白芍。20世纪60年代末,日本学者报道,白芍提取物有抗炎、抗溃疡、解痉止痛等作用。 & w7 J% i5 q/ u
$ m4 s# E3 t$ ~% a1 A 从开发药物的研究过程中发现,白芍总昔具有抗炎、调节免疫功能、镇痛、催眠和抗惊厥等作用。尤其是对自身免疫性疾病的治疗有着积极的作用。
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(一)杭炎作用
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实验表明,白芍总昔可以抑制大鼠角叉菜胶性足肿胀、弗氏完全佐剂引起的大鼠足爪肿胀以及大鼠佐剂性关节炎。进一步的研究发现,切除松果腺的大鼠给予白芍总昔,可使松果腺切除引发的足爪过度肿胀得以抑制。另外,白芍总昔可以对抗D一半乳糖胺或四氯化碳所致的小鼠肝损伤,如血清谷丙转氨酶升高、血清白蛋白下降及肝糖原含量下降,并可明显改善形态学上肝细胞的变性和坏死,而且对乙醇诱导的血清转氨酶的升高亦有抑制作用。; L7 g7 ?; u0 l- s! b
8 d# [! D: G7 k8 W3 D9 d 白芍总昔通过以下环节产生抗炎作用: K! d" ~( S1 a9 K7 O3 N
' t2 v: Y: ~( d- O+ F 1.对下丘脑一垂体一肾上腺轴的影响 3 R/ b( _' T" k8 C, S; L
% d6 R7 u' s2 Y 通过对大鼠的实验得到,白芍总昔对正常大鼠的下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPAA)呈现小剂量(12.5一50mg/kg)兴奋(血浆皮质酮含量升高)和大剂量(100一 200mg/kg)抑制(血浆皮质酮含量降低)的剂量依赖性调节作用。对轻度应激(20℃水中游泳)大鼠的HPAA轴有兴奋作用,对重度应激(4℃水中游泳或24小时束缚)大鼠的HPAA轴有抑制作用,这提示白芍总昔对应激大鼠的HPAA呈功能依赖性的调节作用。上述实验说明,白芍总昔的抗炎作用可能与其调节HPAA轴的功能有关。 ( `7 s d3 {2 C+ _! _" \
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2.对PGE:的影响 7 x. b1 `1 V- z2 I) ?, T4 x7 v
j5 z& A8 N- J" n! U) c' S+ T 白芍总昔对亚适浓度A23187 (0. lpmol/L)激活的大鼠腹腔巨噬细胞产生的PGE:呈现低浓度促进和高浓度抑制的双向调节作用;而对最适浓度A23187 (ltmol/L)激活的大鼠腹腔巨噬细胞产生的PGE:呈现浓度依赖性的抑制作用。在整体模型上,白芍总昔能使佐剂性关节炎大鼠的巨噬细胞产生过高的PGE:恢复正常水平。实验发现,高浓度的白芍总昔对PGE:的负向调节作用可能与抑制细胞内钙离子有关。但是上述结论都是在动物实验中得到的,在人体内白芍总昔对PGE:的具体作用尚不清楚。
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3.对自由基的影响 " h) j, A3 O3 p& H8 ~8 W
' Q# Z9 {& i0 i8 P# S 通过对佐剂性关节炎大鼠的实验表明,白芍总昔不仅能抑制大鼠的足肿胀,而且可降低大鼠过高的丙二醛和亚硝酸盐水平以及巨噬细胞过度产生的H202,同时还使其过低的超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷胧甘肤过氧化物酶(GSH-Px)活性恢复正常。结果提示,白芍总昔的抗关节炎作用与其降低脂质过氧化、恢复抗氧化酶活性和巨噬细胞分泌功能有关。
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; v9 c. [+ f b: g4 e6 Y" l (二)免疫调节作用 . Y% U2 ?3 H% j
0 l/ l9 t' a" j4 e 在不同的病理状态下,白芍总昔对异常的免疫功能具有双向调节机制。在小鼠的实验中,对环磷酞胺降低的迟发型超敏反应有恢复作用,而对环磷酞胺增高的迟发型超敏反应则有抑制作用。在佐剂型关节炎大鼠模型、系统性红斑狼疮小鼠模型和多种肝损伤模型上,白芍总昔可在不同程度上调节机体的免疫功能紊乱,包括对免疫应答的多个环节产生作用,而且作用特点呈功能和浓度济叨量依赖性的双向免疫调节。 * Z b' R1 H9 P5 W" {) q+ v
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1.对巨噬细胞的影响
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巨噬细胞在炎症的刺激下可以产生多种促炎细胞因子,这些促炎细胞因子在自身免疫性疾病的发病中起着非常重要的作用。在动物实验中可以看到白芍总昔对这些重要的细胞因子有抑制作用。例如,白芍总昔对大鼠巨噬细胞产生的白三烯场(LTB4)的抑制作用与同剂量的非类固醇抗炎药氟灭酸相当,但作用缓慢;在整体模型上,白芍总昔能使佐剂性关节炎大鼠巨噬细胞产生过高的IL-1恢复至正常水平;白芍总昔对脂多糖诱导大鼠巨噬细胞产生的TNF具有浓度依赖性双向调节作用。
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* r' V6 w. W" }2 F* r9 i 2.对T细胞的影响
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根据体外实验结果,白芍总昔对刀豆球蛋白A(ConA)诱导的小鼠T淋巴细胞增殖具有浓度依赖性双向调节作用,这可能与其促进巨噬细胞产生一氧化氮和PGE:有关。另外,白芍总昔可浓度依赖性的促进超适量抗原(二硝基氟苯和绵羊红细胞)诱导的小鼠特异性 Th细胞数目增多,还可促进ConA体外非特异性Th细胞和Ts细胞的诱生,并分别拮抗环抱素A对 Th细胞诱生的抑制和左旋咪哩对 Ts细胞诱生的抑制。徐叔云等临床研究报道,白芍总昔可恢复类风湿关节炎患者过低的Ts细胞和过高的Th/Ts细胞的比值。 7 P6 ?0 E: Y1 F( k M
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3.对B细胞的影响 + {1 `& U- B/ h9 A7 N+ w6 `5 _
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体外实验表明,白芍总昔对脂多糖诱导的小鼠B淋巴细胞增殖,具有浓度依赖性双向调节作用。有报道,白芍总昔可使类风湿关节炎患者异常升高的血清IgG, IgA和Igm水平以及RF滴度下降。 - ?2 H* O* V+ Q+ u
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4.对佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞的影响
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9 A& N" W6 C3 D0 `) y7 f0 Y, P 滑膜细胞的原代培养表明,佐剂性关节炎大鼠滑膜细胞分泌的IL-1, TNF和PGE2均高于正常大鼠。而且这种大鼠滑膜的培养上清液可明显诱导滑膜的成纤维细胞的增殖,而白芍总昔可降低滑膜细胞过高的分泌功能和成纤维细胞的增殖。
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7 j0 O$ s( `! N0 U7 ] 5.对外周血淋巴细胞的影响
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白芍总昔对正常人脂多糖诱导的外周血单个核细胞产生的IL-1、对植物凝集素诱导的人淋巴细胞增殖均呈浓度依赖性的双向调节作用,同时可浓度依赖性的降低正常人淋巴细胞上IL-2R的密度。对类风湿关节炎病人来说,白芍总普可使植物凝集素致分裂素反应与产生IL-2水平恢复正常,使外周血中较低的Ts细胞数目升至正常水平,使单个核细胞过度产生的IL-1降至正常范围,同时能显著降低过高的淋巴细胞 IL-2R的密度。0 P- m! d' ?, }; q7 `) Z8 @5 `
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(三)其他作用 ! J' G: w8 l+ ]# K% q( _
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通过对小鼠扭体反应模型和热板反应模型的实验,发现白芍总普对上述模型的实验指标都有明显的抑制作用,并呈现剂量依赖性,而且还可加强氯丙嚓、吗啡、可乐定抑制小鼠扭体的作用。
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实验表明,白芍总普可延长正常大鼠慢波睡眠的持续时间,并能使咖啡因诱导的失眠大鼠其睡眠各参数恢复到接近正常水平。另外,还可明显延长游泳大鼠慢波睡眠和异相睡眠的总时间,提示白芍总昔可改善不同功能状态下的大鼠睡眠。
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四、临床应用
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1.类风湿关节炎
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4 N) l$ w& m a( S9 s9 g 由于白芍总昔具有抗炎和免疫调节作用,特别是对类风湿关节炎的动物模型— 大鼠佐剂性关节炎有抗炎作用和功能依赖性免疫调节作用,所以该药首先应用于类风湿关节炎的治疗。因为白芍总昔在临床上的应用时间相对较短,故临床经验有待逐步积累。
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" ~/ u3 R, V. E7 v7 Q 一项有450例活动期RA患者参加的多中心、双盲、对照组实验,目的是比较白芍总昔与甲氨蝶吟(MTX)的治疗效果,前者用量是1.8g/d,后者用量是 15mg/周,皆为口服,结果12周的有效率分别是79%和77.46%,其中白芍总昔组患者在睡眠、食欲和体力改善等方面较MTX组明显。但是一些实验室指标如 RF,CRP,IgA, IgM, X线均无明显改善,只有ESR较治疗前有所降低。其中120例RA患者继续延长治疗半年,临床症状和体征得到明显改善,而且实验室检查指标也恢复正常,但是X线的改善不明显。 q% S4 t1 l) _+ |: A4 T
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另一项有1,016例活动期RA患者参加的多中心、开放实验中,给予帕夫林(每粒含白芍总昔300mg),每次2粒,每日3次,疗程为3个月,结果总有效率达80.6%,其中35.9%的患者晨僵改善,43.8%的关节肿胀指数下降两个指数,52%的关节压痛指数下降两个指数,34.1%和14.3%患者的ESR和CRP用药后恢复正常,这项实验未进行治疗前后 X线的比较。同时该实验显示,帕夫林的起效时间相对较慢,多数病人于 1个月后起效。
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' a) O! m5 l) T, B( u/ @ 上述两项实验总的不良反应发生率较低,包括大便性状改变、纳差、腹胀、腹痛、皮疹、恶心和头晕,未发现肝、肾功能损害,骨髓抑制等严重的不良反应。
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帕夫林推荐剂量为每次2-3粒,每日3次,每粒帕夫林中含白芍总昔约300mg。目前尚无临床资料证明在长期应用的过程中该药是否需要调整剂量;在停药后症状是否会出现反跳;以及该药与激素联合使用时是否有助于减少激素剂量等。
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. `% U8 Q8 r7 |3 Q. n8 O 目前公认 MTX是治疗 RA最有效的药物,但是它对胃肠道、肝脏的副作用使不少患者无法继续服用该药,而帕夫林对肝脏有保护作用,可以防止MTX对肝脏可能造成的损害,所以有人推荐帕夫林 +甲氨蝶吟(MTX)联合治疗,同时帕夫林和MTX的作用机制不同,联用时还可以加强疗效。另外,还可用帕夫林+柳氮磺胺毗咤(SASP)的联合治疗。部分病情严重的患者还可以采用帕夫林十MTX十SASP三联疗法。& U% D: @$ _7 k& ]7 B8 F
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对于早期高度怀疑RA患者、老年患者尤其是免疫力低下的患者、有肝功能异常的患者推荐使用帕夫林。对这几类患者不仅要关注药物的疗效,同时对药物的安全性有更高的要求。从目前的临床资料看,帕夫林是治疗 RA安全性较好、副作用较轻微的药物,不产生骨髓抑制、无生殖毒性,并对肝脏有保护作用。所以这几类患者最适合用帕夫林进行治疗。
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7 A- A1 i: G" k3 q 2.其他疾病 2 K1 @8 c2 a+ ^9 [. s% K/ @/ s7 D1 ]. A
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帕夫林在其他疾病中的应用正处于临床的实验阶段。例如,对于系统性红斑狼疮的治疗,有临床实验证明,与对照组相比较,在同时服用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的基础上,加用帕夫林,病情改善加快,并可减少激素的剂量。尚没有用帕夫林单独治疗SLE的临床经验。可以说帕夫林可作为治疗SLE的辅助药物。 ^2 U4 A+ b, B7 L% \6 s0 Q
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五、不良反应 * p8 }/ j3 c5 P% L6 y8 ?
0 X) O2 O+ x- _3 X. W 部分患者可能因帕夫林的胃肠道作用而出现腹泻,尤其是开始服用时。不过多表现为大便变软,不成形,大便次数增加,1周左右自行恢复,不需要治疗。如个别患者出现大便稀塘腹泻严重时(每天超过7次),则需根据医生意见酌情处理。对病症本身不会产生不良影响。尚未发现该药有骨髓抑制、对肝肾功能造成严重的损害等不良反应。
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