113-第113章咸染性关节炎

可乐加水 · 发表于 2008-11-21 10:00:51

目录：

第一节总论（2楼）

第二节非淋球菌性细菌性关节炎（3楼）

第三节淋球菌及脑膜炎球菌性关节炎（4楼）

第四节分枝杆菌感染的关节炎（5楼）

第五节人工关节置换术后关节感染（6楼）

可乐加水 · 发表于 2008-11-21 10:02:34

细菌性、败血性关节炎又称化脓性关节炎(septic arthritis)，为关节的化脓性细菌感染，它使关节结构破坏及功能丧失。若在不可逆的组织损害前早期诊断和治疗，关节功能可完全恢复，否则病人将致残。因此，对化脓性关节炎的研究具有非常重要的临床意义。

   化脓性关节炎多见于儿童及年老体弱、全身免疫功能低下者，男性发病率是女性的2-3倍，最常累及骸、膝关节。

一、感染过程及病理

   滑膜是高度血管化的疏松结缔组织，内面并未衬有基底膜，细菌很容易随着血流通过滑膜进人关节，所以败血症是关节感染的最常见原因。此外细菌也可直接进人关节，如手术、创伤、关节穿刺及药物注射时带人，或由关节附近组织的感染或骨髓炎蔓延而发生关节感染。

   一旦细菌进人关节，滑膜吞噬细胞及嗜中J性粒细胞即开始吞噬细菌。然而，这种局部防御机制只能消灭关节内的表皮葡萄球菌，对金黄色葡萄球菌是无效的。实验证明，关节内注射103一10“个金黄色葡萄球菌后24-48小时内，出现滑膜增生和成团的嗜中性粒细胞浸润。48小时后可见软骨细胞坏死，脓肿及肉芽组织形成。滑膜细胞及嗜中性粒细胞释放蛋白酶，引起滑膜、软骨及骨坏死。蛋白酶在滑膜微粒酶的激活下，使软骨糖蛋白退化，软骨破坏。实验表明硫酸软骨素的丧失早于胶原。Smith和Schurman将金黄色葡萄球菌与骨一起培养，发现金黄色葡萄球菌能产生蛋白多糖的释放因子，使软骨在48小时内释放的蛋白多糖增加3- 4倍，从而证实了化脓性关节炎中，软骨基质丧失早于酶改变的原因。无生命力的细菌虽对蛋白多糖的释放无作用，然而有证据表明，无生命力的细菌存在时，滑膜炎及软骨破坏仍可进展，原因是细菌的脂多糖类可直接促使软骨降解释放IL-l。

   原发感染灶形成后，通常需要几天才发生血行传播。在此期间，淋巴细胞被激活产生抗体。抗体与细菌或抗原的碎片形成免疫复合物，它们在关节中释放组织胺，产生趋化因子，直接或间接促进酶的活化及吞噬作用。因此，化脓性关节炎的致病过程可分两个阶段:细菌毒性因子产生的炎症过程及患者的免疫系统产生的无菌性炎症。同一种致病因子在不同病人中，可表现出不同的炎症症状;而同一病人的不同时期，可有不同的炎症表现。由于致病菌或无活性的抗原与自身免疫系统发生相互作用，其对关节的持续损害并不因感染受到控制、病原消失而停止。因此，单纯加强感染性关节炎的早期诊断与治疗，并不能降低关节炎的致残率。

   细菌进入关节腔后即产生滑膜炎。有生命力的细菌激活软骨细胞释放软骨降解酶，滑膜巨噬细胞释放金属蛋白酶，嗜中性粒细胞释放弹性蛋白酶，破坏软骨和骨。肉芽组织同类风湿关节炎的血管翁一样，影响关节软骨获取营养，侵蚀软骨和骨，使关节进一步破坏。

   炎症的病理过程可分为滑膜炎与关节炎。前者仅影响滑膜，后者则累及软骨。实际上是一个病程的两个不同阶段。根据细菌的毒力、组织的反应和感染的时限，不同的炎症阶段有不同的关节渗出液:①浆液性渗出期:滑膜肿胀、充血、白细胞浸润、渗出液为浆液性。此时软骨尚未破坏，若能控制感染，软骨基质糖蛋白尚可恢复，关节功能可完全康复。②浆液纤维蛋白性渗出期:滑膜炎程度加剧，滑膜表面形成纤维蛋白斑。渗液增多、粘稠、细胞成分增多。大量脓细胞和纤维蛋白渗出物覆盖于滑膜和软骨表面，关节内纤维粘连。由于细菌产物的协同作用，糖蛋白成分改变，软骨细胞的机械性压力增加、营养障碍、产生基质的能力丧失。治疗后关节功能有不同程度的受损。③脓性渗出期:为炎症的最严重阶段。滑膜肿胀、增厚，并开始坏死;关节腔内大量黄白色脓液;白细胞自溶产物破坏骨胶质和剩余糖蛋白;软骨细胞坏死;滑膜破坏，并侵犯骨质;关节腔内大量肉芽组织形成;关节囊和周围软组织感染，有蜂窝组织炎和脓肿形成。治疗后，虽能控制炎症，但关节功能不可能完全复原，常遗有纤维性或骨性强直、病理性脱位及各种关节畸形。

二、易感因素及常见致病菌

   关节滑膜细胞具有吞噬和清除人侵细菌的功能，因此败血症患者并非均发生化脓性关节炎，只是在下列情况下才发生:

   (1)全身抵抗力降低:化脓性关节炎多见于儿童和年老者，因为他们抵抗细菌的能力差。还可见于遗传缺陷或者用了妨碍机体防御机制的药物(如糖皮质激素或免疫抑制剂)后的病人，慢性疾病者也易并发化脓性关节炎，特别是恶性肿瘤、慢性肝病、糖尿病和系统性红斑狼疮等。镰状细胞疾病的患者倾向于沙门菌的关节炎和骨髓炎，也可有革兰阳性和阴性菌的感染。多发性骨髓瘤易继发肺炎球菌感染。白血病患者易并发革兰阴性杆菌感染。慢性肾病也是易感因素，但在肾移植患者中，化脓性关节炎却极少见。

   (2)类风湿关节炎:是化脓性关节炎重要的易感因素。在化脓性关节炎患者大部分有长期血清反应阳性的病史。类风湿关节炎并发化脓J性关节炎的患者中，约有50%曾口服或关节内注射糖皮质激素，而且约75%为金黄色葡萄球菌所引起，治疗效果差。

   (3)结晶性关节炎:痛风患者以及二水焦磷酸钙化合物(calcium pyrophosphate dihydrate,CPPD)结晶沉着的关节炎易伴有化脓性关节炎，常为广谱菌感染，仅50%为革兰阳性菌，滑膜液中有结晶。化脓性关节炎可降低滑膜液的pH值，减少了尿酸盐结晶的溶解度，并且蛋白溶解酶也可促进软骨上结晶的剥落。

   (4)关节退行性变:原发或继发的关节退行性变都易引起化脓性关节炎。

   (5)严重创伤的关节以及血友病患者也是倾向因素:伴有慢性滑膜炎的关节内积血，以及软骨和骨的结构破坏都可成为感染灶。穿刺抽出的血性滑膜液应常规培养。

   (6)静脉内用药是重要的危险因素:有些感染由革兰阴性杆菌引起，如绿脓杆菌。但有些部位，常见的是金黄色葡萄球菌，常好发于骸骼关节、胸锁关节以及椎间关节。此外静脉内放置导管或血液透析也是同样的危险因素。

   (7)医源性化脓性关节炎:关节腔穿刺、糖皮质激素或放射性药物的关节内注射均可引起化脓性关节炎。

   几乎所有的致病菌均可引起化脓性关节炎，以金黄色葡萄球菌最常见，约50%以上。其次为化脓性链球菌和肺炎双球菌(巧%一20%)。革兰阴性杆菌占12%，其中以大肠杆菌多见。此外还有沙门猪霍乱菌属、流行性感冒嗜血杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白菌属、厌气杆菌、耶尔森尼亚肠炎杆菌和嗜盐杆菌、产气单胞菌属和胎弧菌等。链球菌性化脓性关节炎通常来源于呼吸道和皮肤的血源性播散，革兰阴性菌性化脓性关节炎常常与泌尿系统感染有关。此外，约有10%的患者具有典型的感染性关节炎临床表现，但临床检查难以获得病原学证据，这种病原不明的感染性关节炎中有19%左右可通过特殊毒素检测而发现艰难梭状菌属的病原体。淋球菌性化脓性关节炎是国外感染性关节炎中最常见的，国内少见，但目前有增多的趋势。

三、临床表现

   (1)典型的临床表现:①单关节感染，2个以上的少见。②下肢负重关节最易累及，尤以舰、膝关节多见，其次为跺、肘、腕和肩关节，手、足小关节罕见。③局部症状:关节红、肿、热、痛。活动受限，呈半屈曲位。表浅关节感染时，压痛明显，膝关节感染浮骸试验阳性。深部关节受累时，周围软组织肿胀，但红、热不明显。④全身症状:常有败血症病史。起病急，畏寒、发热、周身不适、食欲减退及其他全身中毒症状。⑤有原发感染的症状和体征:如肺炎球菌引起的肺炎，葡萄球菌引起的痈、尿道炎、咽炎和前列腺炎等。

   (2)非典型的临床表现:原有关节疾病患者并发的关节感染，临床表现可能不典型，易为原有的关节疼痛和慢性肿胀所混淆。因此，确诊前必须揭示出与以前不同的感染症状。某些老年患者或用免疫抑制剂、糖皮质激素等治疗的患者更易感染，而且症状不明显。此外机体深部的关节或中轴关节，如髓、肩、耻骨和骸骼关节感染的临床症状常易被掩盖。尤应注意急性肩关节疼痛，如延误诊断和治疗可导致严重的关节破坏和功能障碍。

四、诊断

   (1)病史及一般检查:完整的病史和全面的体检是重要的。特别要注意感染的人口处，如皮肤、鼻窦、中耳、肺、直肠和骨盆。

   (2)实验室检查:90%的患者白细胞总数及嗜中性粒细胞百分比明显增多。但白细胞正常并不能除外化脓性感染，特别在体弱患者中。血沉、C反应蛋白和淀粉样蛋白AA的血清前体(serum precursor of amyloid protein AA,SAA)均升高。测量血清中与刀豆蛋白A起反应的al一酸糖蛋白可能反映是否感染，红斑狼疮患者关节感染时al一酸糖蛋白明显升高。滑膜液为脓性，白细胞多于50 x 10'/L，甚至高达200 x 10'/L以上，90%为嗜中性粒细胞。革兰染色可找到细菌，85%滑膜培养为阳性。培养阴性时，宜作其他特殊检查，如检查滑膜液中细菌的代谢产物，一般4小时内可获结果。免疫电泳法检测滑膜液中的细菌抗原，即使细菌已被杀死，其抗原仍为阳性。乳酸实验有助于鉴别化脓或非化脓性关节炎。须作需氧和厌氧2种血培养，若有相同的细菌即可除外标本的污染。此外在感染的可疑人口处，需作分泌物培养。

   (3)X线检查:早期X线无明显改变，但可证实以前的病变，可估价功能恢复的程度。拍摄对侧关节的X线，进行两侧对比可以发现一些细小的病变，X线的定期复查有助于监测治疗的结果。X线的表现为软骨下骨疏松，近关节的骨质腐蚀，软骨破坏，关节间隙变窄，关节面的骨小梁增生。髓关节的关节腔扩张，软组织阴影增大。闭孔内肌征阳性更有助于诊断，即邻近骸关节囊的闭孔内肌肌健边缘变宽和弯曲。透X线的空气征较少见，这种现象仅在产气荚膜梭状芽胞杆菌、厌氧菌和革兰阴性菌产生的椎体骨髓炎的椎间隙或化脓性关节炎的关节中才能见到。

   (4)关节造影:除显示关节内的各种结构，还能显示关节囊和韧带的损伤。常常可以显示肩袖的断裂以及脓骨头的半脱位。此外还可显示股骨头的位置及其完整性。

   关节内注射造影剂不会加重感染，也不会干扰抗生素的治疗。不过取关节液作染色和细菌培养必须在关节内注射造影剂前进行。

   (5)CT检查:解剖结构复杂的部位(如脊柱)以及病变的部位为骨组织包围时，CT检查的诊断价值较高，然而在颈部或周围关节，则诊断价值较小。CT可以显示骨的破坏、空洞形成、死骨以及椎旁组织脓肿，还可以显示体内较深的部位，如骸骼关节的肿胀和渗出。

   (6)磁共振(MRI )检查:MRI能详细清晰地显示并区分肌肉、骨骼以及软组织结构。而CT几乎无法区分这些结构。此外，MRI还可清楚地显示关节软骨以及儿童的生长软骨，能将膝关节半月板的纤维软骨显示出与关节软骨明显不同的低强度结构。并能清楚地显示感染延伸到临近关节的软组织。但MRI对死骨及钙化灶的显示不如 CT，扫描时间也较长。此外，对体内带有顺磁性金属者如人工关节、血管夹、起搏器等，不宜行MRI检查。

   (7)放射核素闪烁照相:99m Tc和“7 Ga拘椽酸盐闪烁照相可以显示出早期感染，特别是对深部关节，如骸、肩关节和脊柱的感染更有用。但阳性结果并无特异性，一些非感染性炎症，甚至关节的退行性变，也能产生同样的影像。因此需要与其他资料综合考虑。对于骨、关节感染的特异性而言，阳性的“7 Ga拘椽酸盐闪烁照相比阳性的99m T。更重要。因为Ga集中在蛋白质和白细胞渗出部位，而Tc的吸收与血流增加的关系更密切。此外在感染关节中，Ga的吸收更早。虽然此项检查无特异性，但扫描的异常表现早于普通X线片，因此是早期诊断的重要辅助手段。

   (8)关节液的检查:关节液穿刺、检查是诊断的关键，宜尽早进行，并需严格无菌。为防止将皮肤或关节周围的感染灶引进关节腔内，穿刺应通过未累及的皮肤及皮下组织进人关节。关节液除了作必要的涂片检查和培养外，对需要复杂营养条件的细菌引起的感染，应将滑膜液接种到特殊的培养基中。关节液的各项检查需要有规律地进行，滑膜液常表现为脓性液体，白细胞总数升高，嗜中性粒细胞百分比占优势。有些急性痛风、假性痛风或类风湿关节炎的滑膜液中，白细胞计数也增高，而且含有较多的嗜中性粒细胞，因此需鉴别。感染性关节炎的空腹滑膜液葡萄糖值通常减少，仅为空腹血糖值的1/2。在非化脓性关节炎，病毒感染的关节炎以及淋球菌性关节炎的滑膜液中，葡萄糖值并不减少。感染性关节炎滑膜液中乳酸盐水平升高，但在淋球菌性关节炎及已经治疗的化脓性关节炎的滑膜液中，乳酸盐常无升高。需要强调的是滑膜液中糖和乳酸盐的测定提供了诊断依据，但诊断价值是有限的。此外在儿童感染性关节炎的滑膜液中，肿瘤坏死因子 a(tu-mor necrosis factor a, TNF a)和白细胞介素一1俘(interleukin-1日,IL-1俘)常常升高，在非感染性的滑膜液中却很少发现甚至不存在。这些细胞因子的浓度与滑膜液中白细胞数有关，此发现很重要，但尚需进一步研究。

   各种炎症均能增加滑膜血管的渗透性，使血清蛋白如补体蛋白的流入量增加。然而在感染性关节炎的滑膜液中，C3与总蛋白浓度的比例却低于血清中的比例，其原因可能在炎症过程中，关节内消耗掉了这些白蛋白。而在类风湿关节炎的滑膜液中，此比例又有上升。因此滑膜液中补体水平的降低只是表明了化脓的发病机制，对诊断的作用甚小。

   (9)滑膜和骨活检:滑膜液培养阴性的患者，需作组织学检查来明确诊断。滑膜及骨活检均可通过闭合穿刺、关节镜下取材或切开直视下取材来完成。取得的组织应在严格无菌的条件下，放在用生理盐水浸湿的海绵中，送实验室作细菌学及组织学检查。

   (10)细菌学检查:滑膜液和组织标本常规用血琼脂培养。怀疑有淋球菌或嗜血杆菌感染时，用巧克力琼脂培养。Thayer和Martin设计了一种培养基，其中有万古霉素与粘菌素的甲磺酸盐，使其他细菌不能生长，从而将淋球菌从妇女生殖系统的混合菌丛中提取出来。微需氧的细菌在硫氨胆酸盐的肉汤中比固体培养基中生长更迅速。厌氧菌的分离需专门的厌氧技术。萨布罗露琼脂可作真菌的培养基。若用血琼脂培养，室温下2周能发现真菌，但血琼脂板应用石蜡密封，以防止其干燥。分枝杆菌的培养至少需用2种培养基，一种为鸡蛋一甘油一白薯培养基，如A.T.S培养基;另一种为合成培养基，如Middle Brook 7H10琼脂。由于培养基的改进，结核杆菌的发现不必接种于豚鼠，当分枝杆菌培养为阴性时，豚鼠接种很少为阳性。

   滑膜液除了作各种培养外，可在玻璃上作涂片，空气干燥后作革兰染色，瑞氏染色以及适当的抗酸和对真菌的染色。

   (11)微生物残渣的检查:对流免疫电泳可用于鉴定各种体液中的可溶性细菌抗原，能发现各种微生物和病毒的抗原，如肺炎球菌、脑膜炎球菌和乙型肝炎病毒。可在几小时内，对体液内抗原数量作定量测定。分子生物学家使用聚合酶链式反应(PCR)的技术，将几乎是无限少量的遗传物质放大到能精确地分析其数量。当常规培养为阴性或抗生素消灭了细菌后，可用此方法来鉴定那些无生命力的细菌的核酸碎片。此方法已在临床上应用于检查标本内微量的结核杆菌。

   (12)抗体和其他实验:在感染的机体内，发现特殊的抗体，表明了宿主以前的免疫反应。但试验阳性并不能说明体内是否还有细菌。不过Igm抗体反应则意味着近期有感染。葡萄球菌的胞壁酸抗体在许多骨髓炎患者的血清中发现，但在葡萄球菌性化脓性关节炎中却很少见。因此这个试验不足以作为一种独立的诊断手段，只是当细菌培养为阴性时，作为其他检查结果的一种补充。

五、治疗和预后

   急性化脓性关节炎的治疗必须遵循3大原则:早期有效的抗生素治疗，消灭病原菌、杜绝感染源;充分有效地局部引流，减低关节腔内压力，减少关节的破坏及后遗症;积极全身支持疗法，提高机体抵抗力。

   (一)抗生素的治疗

   (1)早期及时应用抗生素:在感染的微生物确定前即应使用抗生素。根据滑膜液涂片革兰染色和临床特征来初步估计致病菌。若确定为革兰阳性菌，开始时用抗青霉素酶的青霉素。若抗二甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌占优势，用万古霉素。确定革兰阴性菌后，开始时用氨基糖昔类抗生素和抗假单抱菌青霉素或第三代头抱菌素治疗。一旦确定了细菌，得出抗生素的药敏试验后，重新考虑抗生素及剂量。早期应用抗生素不仅可迅速控制感染，还可使病变逆转，减少后遗症。抗生素的选择见表 113一1。

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   (2)给药途径:急性期需静脉给药，剂量要足够，疗程10天到2周。每天分几次给药，每次间隔6一8小时。抗生素很容易从血液循环中渗透到关节液内。研究表明，毋须将抗生素直接注人关节腔内，滑膜液中也能产生有效的杀菌浓度，从而减少了注人新的感染因子的危险性，还减少了局部药物浓度过高而产生的化学性滑膜炎的可能性。抗生素与血清蛋白结合并不影响药物渗入关节，也不影响关节外给药的功效。当一种抗生素的渗透性较差时，可用其他更易进人关节腔的抗生素，必要时才考虑关节内局部用药，用法为每天 1-2次。氨基糖昔类抗生素的作用在pH6. 5时降低，因此为了使局部用药更有效，必须去除能降低pH值的脓性渗出物。

   (3)制定治疗方案:感染的微生物确定后，必须根据敏感试验的结果制定出确切的治疗方案。可继续用最初的抗生素，也可用更适当的抗生素。在滑膜液和血清中测定药物的抗菌作用。需要强调的是，药物必须达到杀菌作用而非抑菌作用，静脉给药须维持到临床体征和关节炎向正常转化为止。治疗过程中，应反复进行滑膜液的细菌培养。若希望延长抗生素的应用，可放置抗生素的皮下贮存器，注人大的中央静脉如锁骨下静脉来持续给药。感染控制后，可口服抗生素。口服后滑膜液中抗生素浓度的高峰值是血清中浓度峰值的60%一80 。若仅口服给药，须用一系列的滑膜液中抗生素浓度测定来监测。早期口服疗效不可靠，因脓毒血症患者常有恶心、呕吐及胃肠紊乱。抗生素治疗宜持续到症状消失后2周。

   (4)预后:关节的红、肿、热、痛以及运动范围的改变均可用来分析治疗的反应。滑膜液中白细胞总数进行性减少以及无细菌发现是预后好的表现。相反，细菌持续生长，白细胞水平稳定或升高，宜重新估价治疗方案。淋球菌和某些球菌，如肺炎球菌或链球菌感染，对抗生素治疗的反应迅速，疗程较短，需2周或更少。葡萄球菌和革兰阴性杆菌的感染对治疗的反应慢，疗程需延长到数周。正常关节受到抗生素敏感的细菌感染后，只要及时治疗，关节功能可完全恢复。延误诊断超过2周，或者治疗方案不正确，关节可发生慢性炎症的病理改变包括软骨和骨的损害，纤维化增加，关节正常机制被破坏。此时应分析治疗失败的原因，重新估计关节内细菌的情况，停用抗生素后再作滑膜液培养。若有活动性滑膜炎，宜1一2周后再次培养，并重新制订治疗方案。

   (5)抗生素引起的血清病是药物治疗的不常见并发症。几乎所有的抗生素作为一种半抗原均能发生这种反应。治疗过程中，关节的发热、潮红及皮疹等症状发展时，必须鉴别是感染的反复还是多发性关节炎的血清病。须仔细检查关节内的细菌，作涂片和细菌培养，并作细胞计数和糖水平测定。必要时，换用不同类的抗生素。

   (6)感染后滑膜炎:感染性关节炎的组织损伤可由细菌产生的毒性因子直接引起，也可由宿主对细菌抗原的反应间接所致。抗生素的杀菌作用并不能清除细菌的产物，这些物质可长期存在于关节中，使炎症反应持续存在。Yu.D和Kuipers报道由于志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属和弯曲杆菌属引起的化脓性关节炎与脊柱关节病(例如强直性脊柱炎、赖特综合征)具有相同的临床模式。所以必须注意对感染后滑膜炎的治疗。治疗时可加用非类固醇抗炎药物，但必须用抗生素治疗数日后才能加用。早期并不提倡应用非特异性抗炎药，因它们有退热作用，为此需严格掌握关节内注射糖皮质激素药物的适应证。培养为阴性，关节内炎症反应持续了几周以及不宜关节切开或做关节镜检查的患者，可考虑关节内注射。抗生素的应用必须持续到滑膜炎症状停止为止。

   (二)关节引流

   化脓性关节炎的治疗原则之一是迅速、完全地引流脓性渗出物，因为它们能迅速破坏关节软骨及骨。充分的引流可减少关节腔的压力和破坏，减少毒血症反应。

   (1)穿刺引流:几乎所有的感染性关节炎都需穿刺引流，每天1次。用生理盐水或林格液冲洗。其优点是简便、易行。而且可以预防闭合的感染转化成开放的伤口。

   (2)手术引流:适应证是:①幼儿 o关节的化脓性关节炎，需马上切开引流。因为其他关节炎的关节囊附着于股骨髓相同的水平上，形成封条，阻止化脓物质与骨接触。然而髓关节的关节囊附着于股骨颈的基底，失去了保护机制。而且，股骨头的血液供应松松地围绕着股骨颈，增加了细菌的直接侵人机会，并增加了关节内压力。②诊断延误的化脓性关节炎或一些顽固的细菌如葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感染。③解剖上引流困难的关节以及难以充分引流的关节。④由关节周围的组织蔓延而来的感染。⑤合并需要手术的骨髓炎。⑥穿刺引流不足以关节减压，如粘连或小腔形成阻碍了充分的引流、幼儿拒绝反复穿刺等。

   一般治疗4一7天后仍无改善的依据时需做手术引流。手术应彻底清除脓肿和坏死的滑膜，但不能破坏干髓端的血运。保持引流通畅，使关节软骨免于暴露在有毒物质中，因此术后常用负压吸引。

   (3)关节镜检查和治疗的优点:关节镜能直观展示关节腔内的各种结构，尤其对关节后面部分的显示比关节切开更清楚。可通过关节镜灌注冲洗其内容物，并在镜下去除纤维化和坏死的组织。可以取滑膜液和组织作培养和组织学研究，更重要的是关节活动度的丧失几率比关节切开小得多，创伤小，必要时可重复此手术。因此穿刺引流失败者以及体质太差不能耐受手术的患者，更应考虑关节镜引流。若邻近关节有广泛的骨髓炎，仍需切开引流和清创。

   (三)全身支持疗法

   急性期应卧床休息，夹板和石膏制动有助于控制炎症。有半脱位倾向者更需用石膏或支具制动。增加营养，纠正水电解质代谢紊乱，少量多次输血或白蛋白，提高全身抵抗力，努力控制引起关节炎的原发感染灶以及减轻疼痛等一系列全身疗法是必要的。

   (四)其他的治疗原则

   急性化脓期患者应将关节保持轻度或中度屈曲位，从而导致关节屈曲畸形，因此宜将关节维持在功能位。Satter等研究了家兔葡萄球菌性关节炎关节的活动度，发现感染关节用抗生素治疗和切开引流后，石膏制动组的疗效最差，而持续被动运动的关节X线表现较正常。软骨细胞和基质丧失较少，胶原、硫酸角质素以及总的氨基己糖含量正常。他们认为持续的被动运动可以预防粘连，增加滑膜液渗出，改善软骨营养，加强脓性渗出物的清除，增加对软骨细胞的刺激以合成软骨基质。因此炎症消退时，须努力恢复运动范围，逐步增加肌肉力量，开始时作被动锻炼以后改为主动锻炼。负重必须在急性炎症的体征消失以后开始。

   感染性关节炎包括非淋球菌性关节炎和淋球菌性关节炎，二者的临床表现与诊断手段不同，因此分别予以讨论。

可乐加水 · 发表于 2008-11-21 10:03:44

非淋球菌性细菌性关节炎是一种严重的疾病。死亡率为5%一10%,25%一40%的患者有关节损伤与功能障碍。预后与多种因素有关，包括感染的长期性、细菌的特性、累及的关节、宿主的抵御能力以及一些治疗原则的应用等。但根据美国蒙大拿州立生物医学中心统计，即使得到及时有效的治疗，非淋球菌性化脓性关节炎仍比淋球菌性关节炎有更高的并发症、致残率及致死率。

一、诊断

   1.临床表现

   典型的表现:①突然发作关节疼痛与肿胀。②有明显的关节内渗出，主动及被动运动受限。3080%一90%的患者仅累及单个关节。若多个关节被侵犯，提示患者伴有严重的慢性病或慢性关节炎，如类风湿关节炎等。（爱康之家）多关节化脓性关节炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、G族链球菌以及流感嗜血杆菌。死亡率2倍于单关节化脓性关节炎。④好发部位为膝关节，约占成年人感染关节的50%以上。儿童的髓关节感染更多见，特别在新生儿中。⑤低热，寒战的儿童不多见。

   2.致病菌

   成年患者中，金黄色葡萄球菌占60 。近来革兰阴性菌及非A型链球菌引起的关节炎变得越来越普遍，同时肺炎球菌更少。此外，厌氧菌的发现较为常见，可能与厌氧菌培养技术的改进有关。

   3.滑膜液的细菌培养和检查

   明确诊断的最初和最重要的方法是关节穿刺、滑膜液培养。应在无菌条件下，尽可能多地取出滑膜液，直接放在肉汤和固体培养基上，也可接种到需氧和厌氧的血培养瓶中。怀疑有奈瑟菌或嗜血杆菌的滑膜液应放在巧克力琼脂上，并在5%一10%的二氧化碳环境中孵化。髓、肩关节的造影可用来确定关节的渗出并帮助确定穿刺部位。用荧光检查法及CT来指导胸锁关节或ft骼关节等中轴关节的穿刺。必要时用关节镜或手术切开来取得可以确诊的滑膜液。但大量利多卡因不能接触滑膜液，以免干扰细菌生长。滑膜液培养几乎均为阳性。革兰染色的阳性率有所不同，金黄色葡萄球菌的阳性率为75 ，革兰阴性菌的阳性率仅50%,叮吮橙染色对革兰阴性菌而言，比革兰染色更好。

   滑膜液中白细胞数量、分类及葡萄糖的测定均有助于诊断。一般白细胞总数大于50 x1护/L,嗜中性粒细胞大于 80 。早期约有30%的滑膜液白细胞总数少于50 x 10'/L。类风湿或产生结晶的关节炎的白细胞数也常增多，需鉴别。革兰阴性的细菌性关节炎的白细胞数可低至10 x 109/L.

   禁食2--4小时后，若滑膜液中葡萄糖水平低于同时测得血糖的 50%，提示细菌性关节炎。若葡萄糖特别低，每100m1为。一25mg，提示化脓性关节炎。

   气液相色谱法(gas liquid chromatography,GLC)可用作辅助诊断。细菌的代谢产物包括脂肪酸是能挥发的，它能通过GLC进行分析。

   乳酸和唬拍酸水平升高。乳酸酶和乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)的测定有助于那些用过抗生素，滑膜液培养阴性患者的诊断。乳酸盐或LDH水平低时，可以帮助排除细菌性关节炎。乳酸水平的提高与滑膜液中白细胞增高，pH值降低以及葡萄糖在厌氧的条件下转化成乳酸有关。

   滑膜液中细菌抗原的鉴定是更专业化的诊断方法。对流免疫电泳(countereurrent immu-noelectro phoresis, CLE)、胶乳粒子凝集以及协同凝集均可帮助诊断。特别是带有包囊的抗原，如流感嗜血杆菌和肺炎球菌的诊断更有帮助。

   4.血培养和其他试验

   几乎50%的血培养为阳性。有时滑膜液培养为阴性，而血培养却为阳性。此外关节外的感染灶也应作革兰染色和培养。例如，泌尿道感染可能引起革兰阴性菌性关节炎。皮肤感染又常为革兰阳性球菌的人口。

   67%患者周围血液中白细胞增多，但无特异性。几乎所有病人的红细胞沉降率增高，C反应蛋白(CRP)阳性，但均无特殊的诊断意义。

   5.放射学检查

   早期X线片无明显感染的改变。仅揭示关节内渗出和脂肪垫移位，还可除外邻近的骨髓炎。一周后可见骨质疏松，以后关节间隙变窄，关节外形改变，这些改变取决于细菌的毒性。关节内气体形成提示有大肠杆菌或厌氧菌感染的可能，不易看清的关节可用关节造影、荧光镜检查或CT。此外放射核素的闪烁照像对早期化脓性关节炎的诊断有所帮助(详见本章第一节)。

二、革兰阳性细菌性关节炎

   1.金黄色葡萄球菌性关节炎

   革兰阳性球菌是非淋球菌性化脓性关节炎中最常见的致病菌，其中金黄色葡萄球菌占60%。关节中大部分的金黄色葡萄球菌对二甲氧苯青霉素有抵抗力。静脉药物注射嗜好者患有金黄色葡萄球性关节炎时，常对二甲氧苯青霉素或苯甲异恶哇青霉素有耐药性。类风湿或其他慢性关节炎患者的关节感染约80%由金黄色葡萄球菌引起。

   其他一些凝固酶阴性的葡萄球菌也能引起关节感染，但较少见。它们对多种抗生素有耐药性，但对万古霉素是敏感的。

   金黄色葡萄球菌感染的关节炎特点为浆液期短，脓性期长，脓液为黄白色、稠、厚、软骨及骨破坏较早。

   2.链球菌性关节炎

   为另一常见的脓性关节炎，近来非A族链球菌性关节炎的报告增多，其特点是病情严重，感染很难根除。溶血性链球菌常在健康个体中引起关节炎，细菌常自皮肤或上呼吸道扩散而来。链球菌关节炎的特点是常为单关节，只有约10% -25%A族和B族链球菌性关节炎是多关节的。关节炎表现为浆液期较长，脓性期短，脓液稀薄带血性，关节破坏出现较晚。

   3.肺炎球菌性关节炎

   在抗生素发明前相当常见，目前仅占细菌性关节炎的5%。常见于创伤患者或嗜酒者。50%病人有关节外感染，如肺炎球菌或脑膜炎。多见于儿童。关节炎一般发生于肺炎第三期，特点为浆液期短，脓性期长，脓液呈黄色，含大量纤维蛋白，软骨破坏，关节强直。

三、革兰阴性细菌性关节炎

   本病的发病率已增至非淋球菌性关节感染的15%--20%，多见于新生儿、老人、受创伤者以及静脉内用药者。

   2岁以下儿童多见，致病菌常为绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌、肺炎杆菌及流感嗜血杆菌。患儿通常是健康的，只是因为6个月后已失去了母体对流感嗜血杆菌的抗体，而本身还未产生有效水平的抗体，常伴有上呼吸道感染、中耳炎或脑膜炎。

   老年人、静脉内用药者及慢性病患者也多见。恶性肿瘤、糖尿病、镰状细胞贫血、结缔组织疾病以及肾移植更易并发革兰阴性的细菌性关节炎。大部分感染来源于泌尿道或皮肤。常累及单关节，大肠杆菌多见。海洛因吸毒者以绿脓杆菌及肠杆菌属更为多见，感染部位多见于胸锁关节，骸骼关节以及椎间关节，考虑与细菌从注射部位进入有关。由于无明显疼痛，骸骼关节感染的诊断较困难。骸关节主动、被动运动时才感疼痛，并放射到臀部，能骼关节有压痛。大肠杆菌感染的脓液稠厚、味臭，关节破坏明显。绿脓杆菌感染常见于绿脓杆菌败血症，脓液稀薄，呈绿色或草绿色。

   嗜水气单抱菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有发现。金氏杆菌及摩拉克菌属存在于正常鼻咽部，它们也可引起化脓性关节炎。临床表现为无痛，细菌生长缓慢，因此容易延误诊断。常伴有皮疹，革兰染色像淋球菌，容易误诊。这些细菌对青霉素是敏感的。

   出血败血性巴斯德菌是猫或其他动物的正常菌种，被动物咬伤、抓伤或免疫机制减弱的病人中可发生化脓性关节炎。

   沙门菌除了引起血源性化脓性关节炎外，还可引起骨髓炎或无菌性的反应性关节炎。镰状细胞疾病及系统性红斑狼疮患者最易并发沙门菌性关节炎。其特点是无痛，滑膜液中白细胞增多不明显。然而免疫机制低下或红斑狼疮患者并发沙门菌性关节炎时，可表现为典型的单关节急性炎症，治疗常不满意，而且很难确定这些病人以前是否有腹泻。

四、厌氧菌和多种微生物性化脓性关节炎

   近来厌氧菌性关节炎发病率增加的原因可能是细菌培养技术的改进，以及增加对厌氧感染的认识。大消化球菌、脆弱拟杆菌、各种梭形杆菌和棒状杆菌是主要的厌氧菌。常见手术后伤口感染，特别在关节成形术后。也可发生在功能低下的患者。脆弱拟杆菌属的化脓性关节炎常发生在类风湿关节炎的病人中，梭状芽泡杆菌的化脓性关节炎大部分是细菌直接侵人，或者腹部和盆腔内感染扩散的结果。

   临床特征是恶臭的滑膜液，X线显示关节内有气体。厌氧菌生长缓慢，培养至少2周。许多厌氧菌对青霉素有抵抗力，因此常规作抗生素敏感试验。

   其他一些微需氧的细菌有蜡样芽抱杆菌、嗜二氧化碳细菌属、座疮丙酸杆菌以及腐蚀埃肯菌等。

   多种微生物的细菌性关节炎占淋球性关节炎的2%一10%。几乎50%的厌氧菌关节感染是由多种微生物引起的，常见厌氧、需氧菌并存，多发生在重病患者，术后伤口感染或腹内、盆腔内感染直接扩散到ift关节。

五、布氏杆菌病性关节炎

   布氏杆菌为小的革蓝阳性菌，通过动物传染给人。国内以牛、羊为主要传染源。病菌存在于病畜的组织、尿、乳液、胎儿等。主要通过口进人体内，亦可由损伤的皮肤或呼吸道侵人机体。多见于牧区农民、肉类包装者或其他接触肉类的工人、兽医等，也可见于实验工作者。在许多落后地区是患者食用了未用巴斯德消毒的牛奶和奶酪所致。布氏杆菌经消化道人体内后多数被消化，少数在淋巴、骨髓及脾内繁殖。细菌及内毒素自感染灶进入血流后即出现急性症状。因多次进人血流引起症状反复发作和过敏反应，并可在脏器内广泛形成病理改变。

   1.病理

   基本病理变化在网状内皮系统，如肝、骨髓、淋巴结等处。急性期充血、水肿、细胞浸润。亚急性及慢性期弥漫性增生、肉芽肿形成。晚期病灶萎缩、硬化。在关节中也出现同样病理过程。

   2.临床表现

   布氏杆菌病可以是急性、自限性疾病，关节痛延续数天，关节炎持续数周后消退，无后遗症。也可是慢性、感染性疾病。需要用抗生素治疗。慢性或复发性的布氏杆菌病常由马尔他布鲁菌引起。

   男女发病率的比例为2:1。多见于20-40岁。急性布氏杆菌病患者中10%-20%并发关节炎。亚急性或慢性感染病例中，特别是感染超过6个月者，50%-65%的患者有关节炎。感染常见于单关节或不对称的少数周围关节。膝、髓、肩为好发部位，其次为骸骼、腕、躁、肘关节，还可侵犯脊柱。骸骼关节常见于单侧。某些患者既有周围关节炎又有脊柱关节病。患者感到背部及肢体疼痛，有热病症状。关节炎发病前数周患者有头痛、乏力、出汗等全身症状。累及的关节表现为肿胀、疼痛、发热及红斑，关节内有渗出。热型为波浪热，有时为驰张热或间歇热。

   3.诊断

   与沙门菌及耶尔森菌等引起的关节炎很相似。布氏杆菌需要复杂的生长条件，因此滑膜液培养的阳性率仅 50%-65%.滑膜液中白细胞总数为10 x 109/L一50 x 109/L，单核细胞更多见。血清学试验中最常用的是凝集试验。较新技术的酶联免疫吸附试验’(enzyme-linkedimmunosorbent assay, ELISA)可能更精确。补体结合试验及2琉基乙醇试验常用来诊断慢性布氏杆菌病。急性布氏杆菌病患者的血培养一般是阳性。慢性病例的血培养阳性率却小于10%，而骨髓培养的阳性率较高。

   X线检查常见肩、骸骼关节和脊柱有所改变。肩峰、缘突等肌腔韧带附着处的骨骼呈局限性表浅的小囊性骨质破坏和边缘硬化。肌键、滑囊处出现钙化。关节腔正常，无死骨及窦道。骸骼关节的骨质结构紊乱，关节间隙狭窄或模糊不清，关节面呈不规则硬化，邻近的骨质疏松，小范围破坏，彼此融合，破坏区周围硬化。腰椎受侵犯时，可见韧带钙化或骨化、椎间软骨炎。病变局限于1-2个椎间盘。椎间隙变窄，相邻椎体上、下缘骨质破坏，明显骨质增生，小关节炎，关节间隙不规则，关节腔狭窄等。

   4.治疗

   (1)一般疗法，包括休息、加强营养、补液。给予大量维生素B1,B6以及维生素C.

   (2)抗生素对急、慢性病例均重要。四环素族疗效较好，如强力霉素，每天 2次，每次100mg，疗程共4周。利福平或第三代头抱菌素疗效也较好。此外提倡与氨基糖昔类抗生素结合治疗，如庆大霉素、丁胺卡那、链霉素和甲氧节氨嗜吮。脊柱炎患者宜延长疗程。慢性的、对抗生素有抵抗力的布氏杆菌性关节炎，需联合应用免疫调节剂，如左旋四咪哇等，以增强免疫功能。

六、儿童中的细菌性关节炎

   1.致病菌及易感因素

   儿童关节中常见的细菌随年龄不同而改变。医院中的新生儿化脓性关节炎通常受阴道菌群的影响，包括革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。6个月至2岁儿童以流感嗜血杆菌为主，2岁以后其细菌谱与成年人类似。约1/3患者首诊时曾被误诊为其他疾病，50%以上患者滑膜液中可分离出致病菌。细菌可通过滑膜血管直接进人关节，但更常见的是由邻近的骨髓炎蔓延而来。新生儿出生时体重过低，或在产期中被迫使用一些器械引起的并发症，如新生儿监护或交换输血等均为化脓性关节炎的诱发因素。原发关节病也可使髓关节倾向感染。此外，股静脉穿刺可使感染直接进人关节。腹部脓肿延伸到骼腰肌附近的腹膜后间隙也可引起舰关节的感染。

   2.临床表现及诊断

   1-28天的新生儿中，出现败血症的症状和体征，如昏睡、发热、心动过速以及低血压，累及肢体的主动运动减少;年长儿童的临床表现累及的关节更接近于成年人，不同的是髓关节发病率高，特别是 6个月以下的儿童。治疗需从速，否则几天内即可产生不可逆的关节破坏，局部症状为腹股沟、大腿上外侧或臀部疼痛而活动受限。下肢维持在屈曲、内收、内旋位，疼痛可沿闭孔神经放射到膝关节。由于关节液的大量增加，关节囊扩张，因此腹股沟皱褶消失，大腿水肿，有明显压痛。儿童化脓性髓关节炎的诊断和治疗较为困难，（爱.康.之.家）因此，任何腿痛和发热的患儿都应警惕耽并节的感染。

   Fink和Nelson分析了591例儿童化脓性关节炎，发现34%的儿童所有培养均为阴性。389例培养为阳性的儿童中，50%仅滑膜液培养为阳性;10%血培养为阳性;二者均为阳性者仅为28 。抗生素的治疗并不影响血培养的阳性率，但滑膜液培养的阳性率从80%降至38 ，脑脊液的培养可能是发现儿童中细菌性关节炎的阳性途径，特别有助于嗜血杆菌或脑膜炎球菌性关节炎的诊断。

   滑膜液中白细胞总数大于100x1护/L的儿童占44%，少于50 x 109/L的占55 ，其中包括34%的儿童少于25x1护/L，然而有报道84 的儿童白细胞数大于50 x 109/L.

   3.治疗

   方法和原则见本章第一节，需要强调的是儿童的化脓性骸关节炎需要早期切开引流。

可乐加水 · 发表于 2008-11-21 10:04:26

一、淋球菌性关节炎

   本病由淋球菌感染所致。约0.5%一3%淋球菌感染患者因未经正确诊疗而导致淋球菌性感染性关节炎。播散性淋球菌感染(dissemi-nated gonococcal infection, DEI)在国外是最常见的关节感染。在波士顿大学的医疗中心，30岁以下感染性关节炎患者中，DGI病人为非淋球菌性关节炎患者的2倍多。国内较少，但近来有增多的趋势。

   女性的发病率约为男性的2-3倍，主要为性传播，与年龄、社会经济背景有关。月经期或怀孕期间感染的妇女更倾向于发生DGI。子宫内膜的变化可能促进出现毒性更大的菌株。约1/3弱的患者有淋球菌感染的既往史。

   淋球菌株有许多特性，特殊的外膜蛋白决定了菌落是否有透明性，并与菌株的毒性有关。85%的淋球菌株属于唯一的I型蛋白，淋球菌的脂多糖似乎有特别的致病意义。

   1.临床表现

   常见年轻人，性生活活跃的年轻女性及同性恋者多见。从性接触到发生DGI时间约 1天到2个月不等。大都分患者无局部感染的症状，如尿道炎或子宫颈炎。仅25%的DGI病人有泌尿生殖系统症状。

   确诊前3-5天大部分病人有游走性的多关节疼痛症状，膝关节最常见，腕、躁、肘关节次之。发病急，关节突然疼痛和肿胀，并有发热、寒战。关节及周围组织发热，有红斑，有渗出液，25%一50%病人有化脓性滑膜炎。2/3患者合并键鞘炎、皮炎。前者多见于手背、腕部、跺及膝关节。皮炎常为斑丘疹或水疤，但亦有报道为脓疤、出血性大泡、多形红斑及脉管炎。皮肤病多见于肢体和躯干，常不对称。治疗几天后皮炎就消失。皮肤病灶的活检证实了血管周围炎症、表皮内白细胞浸润以及血栓形成，但很少发现淋球菌。

   2.诊断

   (1)X线检查:急性期表现正常。慢性期可见关节腔消失，关节破坏。

   (2)化验检查:血液检查可见周围血中白细胞增多、血沉加快、血清转氨酶及其他肝功能轻度异常。滑膜液检查可见滑膜液混浊，白细胞数由34.1 x 109一68.4 x 10'/L，伴有键鞘炎或皮炎患者的白细胞数可能较低。

   DGI可从血培养阳性的皮炎和键鞘炎的细菌期发展到滑膜液培养为阳性的局部关节期。淋球菌的培养较困难，约一半以上的菌株培养需使用含精氨酸、次黄嚎吟和尿嚓咤的培养基。泌尿生殖系统培养阳性率80 ，滑膜液培养阳性率30%，血培养仅5%。培养阴性而临床高度怀疑的病例，可通过PCR检查滑膜液中的淋球菌。

   DGI的临床特征和实验室所见更像非化脓性关节炎。关节疼痛、键鞘炎和皮炎的特征提示了免疫传递和血清病的过程。局部很难发现淋球菌的原因可能与其需要复杂的营养才能生长有关。虽说皮肤、滑膜液中阳性培养率极低，但荧光免疫法和电子显微镜能确定皮肤和滑膜中的淋球菌。

   DGI的血清和滑膜液中有流动免疫复合物，滑膜液中的浓度比血清高，而且出现更早，它可能促进细菌进人关节。

   淋球菌的脂多糖以及杀死的淋球菌也能引起滑膜炎，与淋球菌引起的滑膜炎很难区分。

   淋球菌性关节炎的诊断需根据典型的临床表现，泌尿生殖系统或其他部位阳性的细菌培养来综合分析，滑膜液和血培养阴性不能除外此诊断。

   鉴别诊断包括非淋球菌性关节炎、赖特综合征、肝炎和其他病毒感染的急性风湿热和莱姆病。上述病人对青霉素和相同的抗生素均无明显的反应。

   3.治疗

   淋球菌关节炎患者常可在无抗生素治疗的情况下完全恢复，因此治疗非常有效，甚至可将治疗效果作为一种诊断手段。治疗后24一48小时内体温正常，关节和皮肤的表现在几天内即改善。首选静脉或肌注给药，症状体征改善后可选口服抗生素，总疗程不得少于 7天。方法

   (1)青霉素、静脉给大剂量青霉素 G，每天4百万到 1千万，疗程 7天，然后换用口服抗生素，如青霉素V(苯氧甲基青霉素)和氨苯青霉素[爱康.类风湿论坛]。

   (2)对青霉素过敏、耐药或治疗失败的病例，可用头抱菌素或氨节青霉素。

   关节引流须维持到关节渗出物消失。淋球菌关节炎少有脓性渗出物，一旦出现，须延长抗生素使用时间。患者的性伴侣也应进行相关检查。而患者本身还应进行支原体、梅毒和HIV的检查，如有异常再进行相应的治疗。必须对患者进行预防性传播疾病的健康教育。

二、脑膜炎球菌性关节炎

   脑膜炎球菌性关节炎较少见，临床表现像DGI. 2%一10%脑膜炎球菌血症患者有关节症状。

   1.临床表现

   有人将此类关节炎分成3种类型:①早期多关节型:关节炎发生于起病后第三天，常侵犯腕、膝、躁、肘等关节，呈对称性。关节突然剧烈疼痛、肿胀，并有发热及红斑，渗液为轻度或无;②晚期单关节型:得病后3天至3周发生关节炎。往往累及一个关节，多见于膝关节，有时可见躁、髓、肩、腕或肘关节。关节轻度疼痛，大量渗液、皮温高，有红斑及压痛，体温升高;③慢性型:肌肉及关节痛。50%患者有多关节炎，最多见于膝关节，也可见于其他大关节，手的小关节少见。呈游走性，常不对称，关节不同程度发热、红斑、触痛及渗液。以上3种类型的关节炎常常不易区分。关节的表现是主要的，并在滑膜液中可发现脑膜炎球菌。大部分关节炎伴有急性脑膜炎球菌血症。25%的病人可证实有脑膜炎或其他感染病灶。慢性的脑膜炎球菌血症，滑膜液培养很少为阳性，大部分病人有皮炎[爱康.类风湿论坛]。

   很多证据表明，脑膜炎球菌血症中，关节和皮肤的表现涉及到免疫传递机制。在滑膜液和滑膜中发现有抗脑膜炎球菌抗体、低水平的补体及脑膜炎球菌抗原。血清和滑膜液中发现有流动免疫复合体，补体不足的患者倾向于发生脑膜炎球菌血症。

   2.治疗

   大部分患者对抗生素的反应良好，可用青霉素及磺胺嚓陡等。关节引流也是必要的。其他抗生素作用不清，关节有后遗症的病例少于1%。

可乐加水 · 发表于 2008-11-21 10:05:23

分枝杆菌是慢性骨、关节感染的主要病原体之一。临床表现和X线特征是进展缓慢，有时保持静止状态，有时则潜伏多年。由于缺少体征，因此从症状发生到诊断明确平均需要 19个月。

一、骨、关节结核

   骨、关节结核是由结核分枝杆菌菌属引起的骨、关节感染。临床特点关节反复肿胀、疼痛，以后出现骨与软骨破坏，关节功能丧失。其发病率随地区的不同而有所差别。北美较少，亚洲部分地区、非洲和南美洲较多。近来，肺外结核病在总的结核病中的百分比有所增加，原因可能是肺结核的发病率降低以及结核病的病程长，复发率增加。在获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者中，其发病率比正常人高得多。

   1.发病机制

   80%以上的原发灶在肺部和胸膜，淋巴结、消化系统和腹膜结核也能引起骨、关节结核。结核菌经血循环传播至骨、关节后，如遇体弱者即形成病灶，如遇强壮者即潜伏下来，潜伏期长短取决于机体的健康状况。此外，结核病灶的形成还与局部因素有关，严重的急性损伤如骨折、脱位极少引起结核，但负重量大或运动多的关节和肢体的发病率较高，如下肢的结核比上肢多;下胸椎、腰椎结核比颈椎、上胸椎多;手指结核多于足趾等。由此可以推论，慢性或积累性劳损促使侵入骨、关节组织中的结核杆菌发展为病灶，这是休息治疗的理论依据。

   病理过程:①单纯骨结核或单纯滑膜结核:病变仅侵犯骨或滑膜，关节功能基本正常。此时如给予及时有效的治疗，关节功能可以基本保存。②全关节结核:单纯骨结核扩散侵人关节，或单纯滑膜结核穿透关节软骨面侵人骨组织时，全关节的结构均被侵犯。结核愈合后，关节功能有不同程度的障碍，甚至完全丧失。③合并继发感染:上述结核均能突破皮肤形成窦道，继发其他细菌感染。其症状与化脓性关节炎相似，全身发热，关节红、肿、热、痛及功能障碍等。

   2.临床表现和诊断

   儿童、老年人以及营养不良者多见，小儿约占40.7%，其中10岁以下者占31.2%。主要侵犯脊柱、髓关节和膝关节。

   (1)脊柱结核:发病率最高，约占全身骨、关节结核的46.7%,20-30岁者居多。其中腰椎结核最多，占 47.7%，下胸椎结核次之，占38.9%，其他椎体结核较少。脊椎位于体内深部，早期症状较少，不易诊断，其症状为患椎周围肌肉痉挛、脊柱运动障碍、功能性强直。颈椎结核时，患者不能仰头，有时用双手托住下* ,以防颈椎向前、向后过度活动引起疼痛。腰椎或胸腰段结核患者不能弯腰，拾物试验阳性。局部疼痛不明显，偶尔神经根受刺激后，患者有上、下肢或胸壁放射痛，咳嗽、大小便用力时疼痛加剧。可出现冷脓肿。脊髓受压时，能发生下肢震颤，步行无力，并可能进展为完全截瘫。

   正侧位X线可明确诊断，早期病变发生在椎体前缘和椎间盘。典型的X线表现:①椎间隙变窄;②椎体前面萎陷，导致脊柱后凸畸形;③椎旁脓肿，腰大肌阴影增宽;④骨质疏松，邻近椎体有破坏，考虑为脓肿直接延伸所致。也可产生所谓“跳跃”病变，表示了血源性的发病机制。病灶区有死骨形成。

   (2)髓部结核:包括髓臼、股骨头、股骨颈和大转子的单纯骨结核、单纯滑膜结核和大转子滑囊结核、全关节结核以及合并感染的髓关节结核。髓部结核占骨、关节结核的9.6%。早期症状不明显，经过一天奔跑后，下午或睡前略感骸部不适，偶见跋行。临床检查可能无阳性所见。因此有上述症状的小儿，尤其有结核接触史者，应仔细检查，询问下午发热、夜间哭的病史。肺部和双侧舰部对比X线是早期诊断的重要依据。髓关节运动的检查必须与健侧对比。病变发展到晚期，诊断比较容易。髓关节局部明显肿胀，呈屈曲、内收畸形，各方运动受限，体温略高，体重、食欲减少。X先表现为关节间隙变窄，骨质破坏，有时可见死骨。

   (3)膝部结核:包括股骨imnu和骸骨的单纯骨结核、单纯滑膜结核和合并感染的膝关节结核。膝部结核约占骨、关节结核的13.3%.

   膝关节部位表浅，症状发现较早，但常不引起患者及家属的注意，故仍可能延误诊断。早期症状:局部肿胀。滑膜或全膝关节被累及后，膝关节呈梭形肿胀。局部疼痛，关节逐渐发生屈肌挛缩和畸形。最后由于韧带和关节囊的破坏，发生半脱位或形成窦道。因此晚期膝关节结核的诊断较容易。早期单纯滑膜结核不易与类风湿关节炎、损伤性关节炎相鉴别，必须依靠观察和多方面的检查，如肺部X线、体温、关节液的动物接种、培养、血沉、活组织检查等才能诊断。

   3.实验室检查

   至少一半骨、关节结核的胸像是正常的。皮肤结核菌素试验可帮助诊断。此外组织血检查和培养可鉴别肿瘤和不典型分枝杆菌。闭合穿刺活检，还是切开活检，取决于病变的部位及医生的经验。组织病理学形态以及滑膜活检的组织培养对90%以上的病例有诊断意义。通过关节镜取得的滑膜具有相同的诊断价值，而且对病人的创伤极小。骨、关节结核的滑膜液通常是云雾样和黄白色的，蛋白质含量高，白细胞变化相当大，嗜中性粒细胞偏多。滑膜液抗酸染色的20%的标本可见结核杆菌，80%的培养为阳性。血沉快。

   4.治疗

   (1)休息及加强营养:抗捞药应用后，上述方法仍是抗结核的重要方法，尤其对早期滑膜结核及单纯骨结核更为重要。

   (2)抗痔药物:常用链霉素、对氨基水杨酸(para-aminosalicylic acid. PAS)、异烟腆等，经常集中药物联合使用。近来美国胸科协会(American Thoracic Society, ATS)介绍了3种肺结核治疗方案:一种为6个月疗法，最初2个月每天用异烟耕、利福平和毗嗓酞胺，以后的4个月中每天用异烟脱和利福平，也可每周用 2次。另一种为9个月的疗法，先每天用异烟脱和利福平1-2个月，以后每周用药2次。异烟麟耐药者，加用乙胺丁醇。骨、关节结核的治疗也可用这2种方法，但治疗时间应由X线检查和临床反应来调整。

   (3)手术治疗:研究表明早期引流及彻底清除坏死物质以改善病情的重要性。手术治疗必须在抗痊药物的辅助下进行。常用方法有单纯滑膜切除及病灶清除，以便缩短疗程，防止畸形，制止病变发展和保存关节功能。不过必须严格掌握手术适应证，因为很多病例可保守治疗。因此必须根据病变的部位、临床表现、X线所见及全身情况来综合考虑治疗方案。

二、不典型分枝杆菌引起的肌肉、骨骼感染

   不典型分枝杆菌常可在土壤和水中发现，尚未证实其在人类之间有传播性。它们产生的病理改变与结核杆菌相似，因此必须仔细分析其生长特性、生物学和血清学特征。它们不象结核杆菌那样全身播散，因此骨骼的病变常为单个。而多发的以及多发性骨髓炎较多见。

   临床表现:关节病变常累及指、膝关节。关节周围炎多见于腕、指关节和滑囊的周围，无急性症状，化脓过程常不知不觉地发展，因此常常延误诊断3一5年。约一半患者在诊断明确前，有关节内注射糖皮质激素史。

   鸟型细胞分枝杆菌(mycobacteriun aviumintraccllulare, MAL(ikang.org))播散后仅侵犯骨和关节。治疗方法取决于病人的免疫状态和疾病的范围。一般患者仅有局限的关节，关节周围或骨感染，引流或病灶清除以及结合3.4种抗疥药物的治疗效果佳。而免疫功能降低的患者需要更严格的药物治疗方法，疗程约2.3年。此病易复发，骨的感染甚至在治疗后9年还可复发。

   堪萨斯分枝杆菌的临床表现为慢性肺部病变，也可有广泛的骨、关节和关节周围的病变。常见腕管综合征、关节炎、骨髓炎、筋膜炎和膜鞘炎。也在关节置换术后复发。可用利福平和其他抗结核药物，如异烟脱或乙胺丁醇来治疗，疗程为2一3年。

   海鱼分枝杆菌生活在水和鱼中，感染与职业及个人癖好有关，感染部位多见于皮肤、肌肉和骨骼系统，尤以手和膝关节更多见。临床表现为滑膜炎。肌键、韧带以及骨骼也可累及，用四环素治疗效果好，也有用利福平成功治疗的报道。症状消失后需继续用药4周(ikang.org)。

   偶发分枝杆菌与兔分枝杆菌的复合体能引起骨髓炎、滑膜炎和软组织感染。手术引流、清扫并结合抗生素治疗是有效的。有人复查了123例偶发分枝杆菌与兔分枝杆菌感染的病例，其中有8例原发骨髓炎和14例手术后胸骨骨髓炎的病人、经手术清扫结合丁胺卡那，并加上头抱甲氧霉素治疗2一6周，随后根据药物敏感试验的结果加用磺胺、四环素或红霉素，所有原发骨髓炎及 n例术后胸骨骨髓炎患者疗效良好，培养转阴，疗程6个月，随访控制感染平均 12个月。

   必须强调的是临床上不活动和疾病的静止并不意味感染已治愈，需要继续随访和监督。

可乐加水 · 发表于 2008-11-21 10:05:58

人工关节置换术后的感染是一个严重的、“灾难性”的并发症。最初的感染率大于10%,随着经验的丰富，髓、膝关节成形术后的感染已降至1%--3%。然而，随着关节置换术的应用越来越广泛，手术数量日益增加，因此术后感染已成为非常重要的问题。

一、致病菌感染的危险因素

   人工关节术后感染最常见的细菌为葡萄球菌，约占70%-80%。革兰阴性杆菌、厌氧菌和非A族链球菌是另外一些较常见的细菌。

   手术期间和手术后均可感染。前者为手术时细菌直接进人关节，常见表皮葡萄球菌。手术后感染为血源性，多见金黄色葡萄球菌。

   过去曾作过手术的关节较易感染。重新关节成形术的感染率约为 10%。此外类风湿关节炎、慢性消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退的患者也易引起关节感染。据报道类风湿关节炎患者人工关节术后的感染率为2.2%，总的感染率为1.5%。男性患者的感染率为4%，女性仅1.7%。

二、临床表现及诊断

   1.临床表现

   大部分感染发生在术后几个月内，最早可出现于术后两周，也有晚至几年才出现，早期主要表现为急性关节肿胀、疼痛和发热，发热症状须与其他并发症鉴别，如术后肺炎、泌尿系感染等。持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别。感染的疼痛在夜间更甚，为深部持续剧痛或跳痛，应用抗生素后症状可减轻。假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关，并由于剧烈运动而加重。必须明确感染局限在表浅组织，还是已深及关节。若伤口引流物为脓性，对抗生素治疗无反应，就必须考虑假体周围的深部感染。晚期感染常有无痛期。发热患者少于50 ，而且仅10%的患者周围血中白细胞增多。表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠 X线和其他检查来证实。

   2.X线检查

   普通X线要在感染几星期或几个月后才能反映出来，骨和骨水泥之间形成 X线透亮带，皮质边缘成薄片，骨膜反应成板层样、骨密度增加区与透亮区并存。必须与以前的X线片对比分析，以发现早期的改变。

   关节内造影可显示关节腔的轮廓，以及感染的部位和范围，若窦道已通到皮肤表面。可作窦道造影以协助诊断。

   3.放射性核素闪烁照像

   与化脓性关节炎一样99mT。和“7 Ga拘椽酸盐的摄取能帮助诊断，但99m T。无特异性、而67Ga拘椽酸盐也仅中度特异性。

   4.组织或滑膜液的培养

   关节的诊断性穿刺是必要的。组织或滑膜液的培养须严格无菌，通常在手术室进行。若常规养为阴性，又高度怀疑感染时，需采用特殊的培养技术，因厌氧菌的生长需要复杂的营养。

三、人工关节感染的预防和治疗

   感染是手术最主要的并发症，常需要取出假体才能消除感染。因此必须术中避免感染。术后预防迟发感染，尤其在可能有菌血症的情况下更应注意。

   1.预防感染

   (1)手术前后及术中使用抗生素。抗葡萄球菌的抗生素，如苯甲异恶哇青霉素和万古霉素最常用。虽然术中已严格无菌，但伤口长时间地暴露，很易污染。此外术前应认真治疗身体其他部位的感染，以预防菌血症。

   (2)严格无菌技术，术者应尽可能穿戴全包裹式的手术衣帽，戴双层无菌手套，避免手术室内有不必要的人员以及尽可能少地走动。手术台上安装空气层流系统，以净化空气。

   (3)抗生素浸泡骨水泥，使手术部位有一药物贮存器，抗生素由此扩散到整个伤口，常用庆大霉素。

   (4)手术者要有丰富的经验，(ikang.org)缩短手术时间，减少术中污染的可能性。

   (5)预防迟发菌血症。预防性地应用抗生素，防止菌血症通过血液播散到植入区。

   2.治疗

   (1)根据培养和敏感试验，使用有效的抗生素，若多次进行细菌培养仍未找到病原体，应根据医院细菌室报告选用针对最常见院内感染细菌的敏感抗生素，并延长使用时间。若需重新行关节成形术，需用6一12周抗生素。

   (2)手术处理:术后立即感染，可手术引流感染的血肿，清除感染和异常组织，必要时置管冲洗，常可消除感染，挽救关节功能。然而感染常累及假体周围组织，因此假体保留率不足20%。一旦感染，假体及骨水泥都应清除。有3种手术方法可供选择:①一期关节翻修术。在清除感染的清创手术中，使用抗生素骨水泥，短期效果满意，但长期随访效果并不理想;②二期关节翻修术:一期先进行清创并取出已感染的关节假体，以抗生素骨水泥和/或抗生素链填充，维持关节形态，预防关节挛缩，静脉抗生素治疗6-12周，6个月后再行二期关节置换术;③三步关节翻修术。若骨干缺损，清创 6个月后先作骨移植，12-18个月后再作关节置换术。以上3种方法须根据病人的具体情况综合考虑。
                                                                              （邱贵兴）
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113-第113章咸染性关节炎

113-1-第一节总论

113-2-第二节非淋球菌性细菌性关节炎

113-3-第三节淋球菌及脑膜炎球菌性关节炎

113-4-第四节分枝杆菌感染的关节炎

113-5-第五节人工关节置换术后关节感染

113-第113章 咸染性关节炎

113-1-第一节 总 论

113-2-第二节 非淋球菌性细菌性关节炎

113-3-第三节 淋球菌及脑膜炎球菌性关节炎

113-4-第四节 分枝杆菌感染的关节炎

113-5-第五节 人工关节置换术后关节感染

113-第113章咸染性关节炎

113-1-第一节总论

113-2-第二节非淋球菌性细菌性关节炎

113-3-第三节淋球菌及脑膜炎球菌性关节炎

113-4-第四节分枝杆菌感染的关节炎

113-5-第五节人工关节置换术后关节感染