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发表于 2008-11-21 10:05:58
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113-5-第五节 人工关节置换术后关节感染
人工关节置换术后的感染是一个严重的、“灾难性”的并发症。最初的感染率大于10%,随着经验的丰富,髓、膝关节成形术后的感染已降至1%--3%。然而,随着关节置换术的应用越来越广泛,手术数量日益增加,因此术后感染已成为非常重要的问题。9 R+ v7 G( Q" y# f
4 z* c# X& }6 B2 k* [ 一、致病菌感染的危险因素# y6 q: F& k7 Q
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人工关节术后感染最常见的细菌为葡萄球菌,约占70%-80%。革兰阴性杆菌、厌氧菌和非A族链球菌是另外一些较常见的细菌。( G' K3 h/ t; n/ j' a8 n8 {0 i/ c
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手术期间和手术后均可感染。前者为手术时细菌直接进人关节,常见表皮葡萄球菌。手术后感染为血源性,多见金黄色葡萄球菌。
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过去曾作过手术的关节较易感染。重新关节成形术的感染率约为 10%。此外类风湿关节炎、慢性消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退的患者也易引起关节感染。据报道类风湿关节炎患者人工关节术后的感染率为2.2%,总的感染率为1.5%。男性患者的感染率为4%,女性仅1.7%。7 r% e7 f9 j' c4 z$ a+ b
7 [5 O2 _+ X! G6 |# S& t 二、临床表现及诊断 * z* ~+ A' G. P8 e- E. \( r3 U0 V6 Z
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1.临床表现 2 S, b4 b$ z; n1 T. L/ I' M8 S9 x4 T$ }
1 z" f' Z/ n+ `$ C3 r, \ 大部分感染发生在术后几个月内,最早可出现于术后两周,也有晚至几年才出现,早期主要表现为急性关节肿胀、疼痛和发热,发热症状须与其他并发症鉴别,如术后肺炎、泌尿系感染等。持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别。感染的疼痛在夜间更甚,为深部持续剧痛或跳痛,应用抗生素后症状可减轻。假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关,并由于剧烈运动而加重。必须明确感染局限在表浅组织,还是已深及关节。若伤口引流物为脓性,对抗生素治疗无反应,就必须考虑假体周围的深部感染。晚期感染常有无痛期。发热患者少于50 ,而且仅10%的患者周围血中白细胞增多。表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。必须依靠 X线和其他检查来证实。 % l5 ]) ?7 M# P
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2.X线检查
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! ?% ^5 @% c3 J' X9 B! k% @" O 普通X线要在感染几星期或几个月后才能反映出来,骨和骨水泥之间形成 X线透亮带,皮质边缘成薄片,骨膜反应成板层样、骨密度增加区与透亮区并存。必须与以前的X线片对比分析,以发现早期的改变。
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关节内造影可显示关节腔的轮廓,以及感染的部位和范围,若窦道已通到皮肤表面。可作窦道造影以协助诊断。 [$ E' _0 H% L6 A" P
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3.放射性核素闪烁照像 ) `. Z' o# R5 N, ?$ V* K+ o
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与化脓性关节炎一样99mT。和“7 Ga拘椽酸盐的摄取能帮助诊断,但99m T。无特异性、而67Ga拘椽酸盐也仅中度特异性。 $ c$ J9 E8 L6 Y( Q" }6 I: H" c- t
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4.组织或滑膜液的培养 4 K+ b& q1 E, n l
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关节的诊断性穿刺是必要的。组织或滑膜液的培养须严格无菌,通常在手术室进行。若常规养为阴性,又高度怀疑感染时,需采用特殊的培养技术,因厌氧菌的生长需要复杂的营养。
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; g$ r& U M- O 三、人工关节感染的预防和治疗4 O, D: H7 W6 b7 b( y) h
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感染是手术最主要的并发症,常需要取出假体才能消除感染。因此必须术中避免感染。术后预防迟发感染,尤其在可能有菌血症的情况下更应注意。 * X! j9 N0 u+ K
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1.预防感染 / z4 m- c' J7 x% Z @+ d
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(1)手术前后及术中使用抗生素。抗葡萄球菌的抗生素,如苯甲异恶哇青霉素和万古霉素最常用。虽然术中已严格无菌,但伤口长时间地暴露,很易污染。此外术前应认真治疗身体其他部位的感染,以预防菌血症。
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(2)严格无菌技术,术者应尽可能穿戴全包裹式的手术衣帽,戴双层无菌手套,避免手术室内有不必要的人员以及尽可能少地走动。手术台上安装空气层流系统,以净化空气。
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! ?5 i4 K1 ^& `1 I (3)抗生素浸泡骨水泥,使手术部位有一药物贮存器,抗生素由此扩散到整个伤口,常用庆大霉素。8 a1 D9 j" u! P5 c& r. \% b
- @0 g1 x2 u p2 a+ O# h (4)手术者要有丰富的经验,(ikang.org)缩短手术时间,减少术中污染的可能性。 0 V) J2 W x2 F* u: _ T7 Z2 u
; d* [$ N: c5 F (5)预防迟发菌血症。预防性地应用抗生素,防止菌血症通过血液播散到植入区。 ' r8 S* B" O! P
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2.治疗 - `1 D* q- g# Q* L/ e+ ~
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(1)根据培养和敏感试验,使用有效的抗生素,若多次进行细菌培养仍未找到病原体,应根据医院细菌室报告选用针对最常见院内感染细菌的敏感抗生素,并延长使用时间。若需重新行关节成形术,需用6一12周抗生素。 * p" G' ?) P. o5 H( Q- B
$ B2 H" z, c0 W" H1 V+ h5 r (2)手术处理:术后立即感染,可手术引流感染的血肿,清除感染和异常组织,必要时置管冲洗,常可消除感染,挽救关节功能。然而感染常累及假体周围组织,因此假体保留率不足20%。一旦感染,假体及骨水泥都应清除。有3种手术方法可供选择:①一期关节翻修术。在清除感染的清创手术中,使用抗生素骨水泥,短期效果满意,但长期随访效果并不理想;②二期关节翻修术:一期先进行清创并取出已感染的关节假体,以抗生素骨水泥和/或抗生素链填充,维持关节形态,预防关节挛缩,静脉抗生素治疗6-12周,6个月后再行二期关节置换术;③三步关节翻修术。若骨干缺损,清创 6个月后先作骨移植,12-18个月后再作关节置换术。以上3种方法须根据病人的具体情况综合考虑。
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