100-第100章老年风湿病各论

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:37:22

目录：

第一节老年系统性红斑狼疮（2楼）

第二节老年类风湿关节炎（3楼）

第三节老年人与晶体性关节炎（4楼）

第四节老年人和骨关节炎（5楼）

第五节老年人与骨质疏松症（6楼）

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:38:38

系统性红斑狼疮(SLE)为一特发性自身免疫病，主要影响育龄期女性，已知其为一多基因病，而环境因素介导易感基因表达。除环境外，其他如地理位置、年龄影响SLE的临床表现和过程。近20年，流行病学分析表明SLE，可发病于儿童至60岁或更老的人群。本病在40岁后发病的病例其临床表现和病程有别于年轻患者。

   SLE患者体内细胞和体液免疫均有异常。人类在自然衰老过程中体内免疫功能发生了明显的变化，这个复杂的过程逐渐发生延续数十年，免疫功能变化起因于细胞免疫低下，最终自身抗体产生增加。曾经长期怀疑这些失控的抗体是异常的内在T细胞、B细胞和抗原递呈细胞的产物。为了解健康老年人体内这些不正常的反应做了多方面的研究工作:①定量T细胞亚群;②定量细胞表面受体的表达;③检测由T细胞、抗原递呈细胞产生的细胞因子;④研究信号通道。通过这些方面的研究发现了明显的多方面的变化，即所谓免疫衰老。早在20世纪80年代中期就提出原发性免疫衰老的可能性。这些工作在健康的老年人体内发现了CD3在细胞膜水平移动受损(即成冠形成),T细胞增殖对抗 CD3mAb的功能下降以及B细胞生长因子产生减少。这些异常的细胞反应可发生在50%-80%健康的中老年人当中。

一、晚发SLE的流行病学

   从流行病学角度晚发系统性红斑狼疮指50-55岁或以上年龄组。表100一1罗列 9个有关SLE的人口统计学的研究结果。

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   晚发SLE流行病学研究发现特点为:女性发病占优势的倾向下降，从青年组9:1到老年组6.9:1。从出现症状、体征到确诊时间为32.5月，相对间隔时间延长。通过对西方人群分析，在美国黑人患病率较高的趋势随人群老化而转向白人。有人发现 SLE年轻患病者中590/,是黑人，而晚发 SLE中80%是白人。另外，。年生存率统计结果年轻患病者为79 ，晚发者为72 。虽然两组病人种族构成不同，但不能完全解释此现象，恐怕不同的基因组成起很大作用。社会经济落后、某些环境因素常与重症狼疮病情活动有关。

   晚发SLE人口统计学研究表明，中国与西方国家无本质上区别。

二、晚发SLE的临床特点

   晚发 SLE从出现症状到确诊时间可长达48个月以上，此期间内症状和体征多变、反复，常常对诊断有所怀疑而不能确立。临床表现能类似风湿性多肌痛。

   年轻发病和晚发 SLE在常见症状方面亦有变化，两组病人出现关节痛、关节炎、皮疹都是常见症状，但是肺纤维化、浆膜炎、血细胞减少、周围神经病和继发性干燥综合征在晚发SLE老龄病人中多见。脱发、颊部红斑、光过敏、口腔鼻粘膜内溃疡、肾小球肾炎、淋巴结病则少见。(表100一2,3)

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   晚发SLE病情趋向较轻，通常与死亡原因关系不大。死亡多见于感染、消化道出血、心血管疾病或死亡原因不明。与类风湿关节炎、进行性系统硬化相比，除非霍奇金淋巴瘤外，晚发SLE不易并发恶性肿瘤。

三、晚发SLE的诊断

   主要的诊断困难是对本病可波及老年人的认识不足。一些不易引起注意的表现，如体重下降、肌肉隐痛、剧痛，认知能力及情感的障碍在老年人中并不是少见，很可能是 SLE的早期表现。另外，老年人群多发感染和内分泌系统疾病，常需要花一定时间和多种试验去排除它们。而ANA在老年人群中作为对SLE的筛选手段有一定局限性，因为36%的健康人可出现非特异性低滴度ANA。不过只有ANA滴度进行性升高才有临床意义。在老年人群中如果出现双手小关节、腕关节的关节痛和关节炎、皮疹、雷诺现象、轻度中枢神经系统症状如头痛、记忆力下降、注意力不集中、易怒、忧虑以及ANA滴度变化，应高度考虑与SLE的可能，尤其是对男性晚发SLE需加强对其临床随访。

四、晚发SLE的治疗

   对晚发SLE的治疗原则要考虑到老年人本身的特点以及疾病的临床表现。一般说，晚发SLE病情活动趋向缓和，由于很少使用大量皮质激素和免疫抑制剂，所以上述药物引起的副作用比较少见。但老年人同时服用多种药物的机会较多，不顺从、不规律服药的失误现象也较多。而且，老年人多种生理功能衰退，对药物吸收、分布、代谢、排出均有影响，药物动力学发生不同程度的变化，在治疗实施中应充分注意。

   晚发SLE出现的关节炎和浆膜炎使用非麻醉性消炎镇痛药即可收到满意治疗效果。NSAIDs同样是有效的，但如有消化道病变、充血性心力衰竭、肝肾功能不全或使用华法令患者，则为使用 NSAIDs的相对禁忌证。目前选择性抑制环氧酶2的NSAIDs可减少此类药出现的副作用。对无效病例可短期使用糖皮质激素药，并联合止痛药使用。

   对轻度、中度疼痛的关节炎尚可使用乙酞氨基酚(acetominophen )常有效且无副作用，耐受性好。

   曲马多作为止痛药对老年人使用受限，但对中等度的疼痛在治疗早期小剂量使用可有效的代替对乙酞氨基酚，需注意在使用曲马多过程中可能出现5-f!色胺综合征，在服药后数天内出现呕吐、出汗、肌无力、惊恐甚至精神紊乱。

   轻氯喳为一传统性治疗皮疹和关节炎的药物，SLE患者对此药有很好的耐受性。它可以减轻皮疹、关节炎病变和发作频率，使血沉下降、减轻高丙种球蛋白血症，并且可以长期使用。在适当监测下对老年人无特殊禁忌证。当然同样存在发生视网膜病变、心肌病、心脏传导阻滞、运动困难、肌痛的危险性。虽然这些副作用出现的频率不高，在使用前应对患者眼底做常规检查，并由眼科医生每半年随访检查，以便及时发现有无角膜色素沉积、黄斑症的出现。

   狼疮性肺炎、血小板减少、溶血性贫血需要肾上腺皮质激素治疗。但对老年人激素的副作用非常明显，如骨质疏松、脊柱压缩性骨折、无菌性坏死、败血症，其他常见的有肾上腺萎缩、紫瘫、电解质紊乱、高血压、水肿、青光眼。但因激素引起精神症状在老年人并不多见。激素、氯唆、甲氨蝶吟联合使用可以减少激素用量，并可长期使用。甲氨蝶吟对肝脏潜在毒性作用，但对晚发SLE无明确禁忌证。虽然肾小球肾炎在晚发SLE中并不多见，但仍有20%-25%的病人可因肾脏病变加重病情。治疗上同样给予激素和环磷酞胺。不过应注意环磷酞胺引起如长期恶心、呕吐等胃肠道反应，这种情况会出现脱水、血容量降低，还会引起因骨髓抑制导致的血细胞下降，出血性膀胧炎，感染等。其中带状疤疹在老年人中是一伴有严重剧痛的并发症，使用环磷酞胺和硫哇嗓吟免疫抑制剂是引起带状疤疹的危险因素。治疗带状疤疹可使用核昔类似物如无环鸟昔、f amcyclovir，它们可缩短病后神经痛的时间。严重的并发症是败血症，可造成人休克或死亡。晚发SLE中枢神经系统病变较年轻患者少见，约25%老年患者出现脑部症状。当除外体内代谢障碍、隐性癫痛药物中毒或原发抑郁症，应考虑是本病造成的神经精神症状。另外，多种原因可造成晚发SLE病人的认知功能障碍、高血压以及抗磷脂抗体高凝状态，此时可适当选用小剂量阿司匹林或华法令。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:39:58

类风湿关节炎为一系统性炎性疾病，主要影响中年妇女。美国统计发病高峰在30-50岁，平均发病年龄为55岁，1/3在60岁后发病，目前发病年龄增加的趋势已进人80岁。随着世界人口老龄化进展，处理老年类风湿关节炎是我们未来工作的重要任务。

   一、老年型类风湿关节炎和青年型的区别

   (1)性别分布:青年型女:男=3：1

               老年型女:男=1：1

   (2)发病情况:青年型隐袭型发病较多

               老年型倾向急性发作，类似急性感染状

   (3)一般RA以四肢小关节受损为特点，而老年人RA以大关节、向心性关节如肩关节受损明显，类似于风湿性多肌痛。了解这一特点很重要，因为老年性RA、风湿性多肌痛及缓和性血清阴性、可凹性水肿、对称性滑囊炎均是老年人炎性疾病表现之一。

   (4)一般情况:病情活动时出现的疲倦、体重下降、血沉加快，较青年型RA明显。

   (5)类风湿因子检出率:青年型80%;老年型66%一89%，低者32%。

   这可能与选择研究人群不同，或由于随年龄免疫系统发生改变有关。

   (6)老年型RA病变后果较重:如严重的关节损伤、明显的关节功能受限，与老年人同时患有多种疾病以及随年龄出现的损伤与修复之间平衡变化有关。(表100一4)

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   对两组RA在免疫衰退、基因、激素等众多因子进行比较，可能有重要变化，影响机体对疾病的反应。

二、免疫衰退

   与年龄相关发生的免疫变化:

   (1)胸腺萎缩;

   (2) T淋巴细胞表型的功能特点发生变化;

   (3)与老龄相关的凋亡缺陷;

   (4)细胞因子失衡;

   (5)对抗原的处理、加工出现缺陷。

   这些变化改变了机体对抗原的反应和疾病的表现。随年龄变化老年人免疫防御功能下降而对自身抗原反应增强。在免疫系统中，建立自我耐受的关键是清除那些与HLA分子抗原高度结合自我反应的T细胞和增殖释放产生低亲和力反应受体分子的T细胞。这个过程发生在胸腺，胸腺随年龄而萎缩，造成T细胞区域组织构成发生变化。当机体遭受刺激后，T细胞增殖和细胞因子产生减少。

三、老年RA的基因表达

   已经证明RA与某些HLA II类等位基因密切相关，尤其是DR4，这个基因标记与类风湿因子及病情的严重程度高度关联。类风湿因子阳性的老年RA病人其所携带的DR4在年轻患者同样可以检出，而且在16.86岁的RA患者中60 % DR4阳性。所以说，类风湿因子阳性的RA对基因的易感性与年龄无关。

四、老年RA激素水平变化

   性激素在RA的临床表现方面起重要的作用。相当数量的女性病人在妊娠时炎症过程可明显改善。口服避孕药的病人，病情趋向稳定。但口服雌激素不能减轻病情的活动。闭经后女性RA发病率下降，这时雌激素、黄体酮水平降低，雄激素水平上升，说明老年男性雄激素水平下降与RA发病相平衡。

五、老年 RA的临床表现

   急性发作、体重下降是老年RA的突出表现。大关节尤其是肩关节的受累非常多见。与青年患者相比老年RA肩关节受损可达 10%--36%。许多人出现盂肪关节积液。血沉及病情活动复合记分均升高。某些研究表明老年RA类风湿因子阳性有减少的趋势，但亦有人认为类风湿因子的检出对两组不同年龄的病人无明显区别。在分析各种不同的研究结果时应考虑本病异质性的作用。(表100一5)

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六、老年RA的鉴别检查

   由于老年人同时患有多种疾病易使病情复杂化，对本病诊断带来一定的困难。尤其是类风湿因子阴性的老年 RA，由于不易鉴别很容易归属其他疾病。

   一些病毒引起的感染性关节炎和血清阴性脊柱关节病多见于年轻人，老年人很少见到。而晶体性关节炎、炎性骨性关节病、肿瘤伴随的关节炎常常发生在老年人。

   晶体诱发的关节炎可出现对称性手指、足趾关节多发性关节炎，30%可有类风湿因子阳性，X线可有痛风性关节炎的表现。骨性关节病亚型可出现反复发作的指、趾间炎症和第一腕掌关节炎，其滑囊积液呈非炎性改变，细胞数目不多，类风湿因子阴性，X线表现为中心性灶性侵蚀。但是出现重症滑囊炎时不易与RA区别。

   老年人出现多关节炎或少关节炎时，异常新生物性关节炎应给予充分考虑。其特点主要影响下肢远端关节比上肢关节多见。癌性关节炎多见于乳癌、前列腺癌等。

七、老年RA与风湿性多肌痛、缓和性、血清阴性、对称性、可凹性滑囊炎

   血清阴性老年RA占总体的10%-48%,与风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)和缓和性、血清阴性、对称性、可凹性滑膜炎(remitting seronegative symmetrical synovi-tis with pitting edema. RS3PE)在临床上不好区别。PMR和血清阴性老年RA经常重叠，甚至比血清阴性老年RA更多见。肩关节的滑囊炎在PMR非常多见，可误认为是老年RA好发肩关节表现之一。PMR对小剂量激素反应十分敏感，而对老年RA却无如此满意效果。

   典型的RS3PE综合征以突发手、腕关节滑膜炎、水肿为特点，多有屈肌键鞘受累，晨僵明显，而一般症状如发热、疲倦少见，类风湿因子阴性。低剂量激素有明显效果。但不论治疗是否完善，许多病人在发病后一年内可自行缓解。某些病人可发展成RA, SLE和某种血管炎。

八、老年 RA的治疗

   老年RA治疗原则不同于一般RA，在设计治疗方案时要考虑老年人的认知能力下降、有多种疾病共存、使用多种药物治疗以及体内存在多系统功能衰退等特点，而且老年人依从性差也是正规治疗中的障碍。特别是RA治疗用药均存在一定程度的毒副作用。

   非类固醇抗炎药(NSAIDs)非常普遍用于老年RA，但需慎重使用。老年人胃肠道、中枢神经系统、肾脏对此类药的副作用特别敏感。65岁以上的患者用药一年后，持续用药的可能性极小。当一旦选用NSAIDs治疗时，应立即考虑给予质子泵抑制剂、米索前列醇或 H-2拮抗剂作为预防副作用的药物。

   近来，选择性环氧酶-2抑制剂的出现对减轻胃肠道、血小板的副作用提供了一个新的用药选择。

   小剂量皮质激素(5一10mg/d)对老年RA有明显疗效，被视为重要的二线抗风湿药，尤其对血清阴性老年RA.

   骨质疏松依然是一重要问题，正常的老年人即有骨量丢失的倾向，易发生骨折，因此所有需长期服用激素病人应每日补充1500mg钙和8001U维生素D3。

   对65岁以上及小于65岁两组病人，在二线抗风湿药疗效和耐受性这两方面的研究发现，两组撤药率无区别。

   至于一些特殊的不良反应在老年RA病人亦常见到:如使用金制剂引起血细胞减少、肾病综合征;柳氮磺胺毗陡对消化道的刺激作用;青霉胺引起的皮疹、味觉异常;抗疟药对视网膜的损伤;甲氨蝶吟对肝脏影响等。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:41:03

1961年，McCarty和Hollander在急性痛风患者的关节液中发现单钠尿酸盐(monosodiumurate, MSU)，从而首先确立了关节内晶体沉积与关节炎的关系。随后McCarty于1962年报道了由二水焦磷酸钙(calcium pyrophosphatedihydrate, CPPD)引起的假性痛风(pseudogout)。痛风与假性痛风常见于老年人，从首次报道以来，人们对这类疾病的认识愈来愈深人。此外，其他的晶体也可以沉积在关节内或关节周围，引起炎性反应，其中包括以经基磷灰石(hydroxyapatite)为主的碱性磷酸钙盐(basiccalcium phosphate, BCP)和草酸钙盐(calciumoxalate)。偶尔，关节腔积液也可见胆固醇结晶(cholesterol crystal)，但它很少引起炎症。

   痛风以及假性痛风通常表现为急性、自限性的单关节炎发作，也可表现为多关节炎或慢性关节炎。在无症状患者的滑膜组织和滑液中，以及急性发作期具有炎症反应的关节中可检出MSU和 CPPD结晶，参与结晶引起炎症反应过程的因素尚未完全清楚。晶体的致炎特性似乎和它们与免疫球蛋白以及其他蛋白的结合能力有关，尤其是补体和脂蛋白。晶体形成的复合物可以和多形核细胞的表面受体相结合，使之活化并释放炎症前细胞因子、趋化因子以及其他介质。这些介质导致更多的吞噬细胞，尤其是白细胞聚集于炎症部位并吞噬晶体，吞噬晶体的白细胞迅速脱颗粒、分解，释放出溶酶体酶，并进一步释放出前列腺素代谢产物、胶原酶以及氧自由基，引起关节软骨的溶解和软组织的损伤。推测痛风的自限性与以下因素有关:髓过氧化物酶对晶体的消化分解作用;炎症局部发热、血流增快，使关节局部的结晶溶解，并被血流带离局部;炎症过程本身导致晶体特J性以及结合蛋白的改变。

   痛风通常从中年以后起病，老年的发病率呈增加趋势。一方面，老年人痛风通常不典型，但仍具有一定的临床特点。另一方面，假性痛风在老年人的发病率更高，且具有更明显的特点。区别认识老年人的晶体诱导的关节炎，能提高对疾病的诊断，更合理地指导治疗以及带来好的转归。

一、痛风

   1.流行病学

   一般地，痛风是一种中年以上人群常见的疾病，男性的发病高峰年龄为40-60岁，女性为60-80岁，实际上，痛风在老年的发病率明显增高。国外资料显示，痛风的年发病率为1/千人一3/千人，女性发病则远低于此。Abbott等人于 1988年进行的一项名为FraminghamStudy的研究，共对5,209位受试者随访了32年，发现每2年男性痛风的发病率增加3.2/千人，女性为 0.5/千人。在普通人群，自我发现的痛风男性为0.7%一1.4%，女性为0.5%一0.6%，而在65岁以上男性，以上比例男性增至4.4%一5.2%，女性亦高达1.8%一2.0%。包括老年人群在内的绝大多数痛风患者都是男J性，而在60岁以后发病的痛风患者，则男女比例大致相同，80岁以后发病的痛风则似乎以女性多见。

   痛风的发病率与总体人群的高尿酸血症的比率相平行，青春期以后男性的血尿酸盐水平可升高1一2mg/dl，而女性要到绝经后血尿酸盐水平才开始升高。多数血尿酸增高的患者并无痛风发作，但高尿酸血症却明显的增加痛风发作的危险性。例如，血清尿酸水平高于10mg/dl的人群痛风的年发生率为70/千人，5年间30%的患者将发作一次痛风，而血清尿酸水平低于7mg/dl的患者痛风的年发生率只有0.9/千人，5年间只有0.6%的人有痛风发作。在普通人群中，其他与血清尿酸盐的水平以及痛风发生率相关的因素有:血清肌醉水平、体重、身高、血压以及酒精摄入量。

   2.典型痛风的临床特点

   典型的痛风，尤其是中年以上的痛风，在MSU沉积于滑膜组织后出现典型的首次发作前，常经历持续多年(约20年)的高尿酸血症。85%-90%的患者首次发作时为单关节发作，患者表现为突然的、剧烈的重度疼痛，关节局部出现红肿，下肢关节最常受累，60%的患者首次发作为拇拓关节，又称足痛风(podagra)，其次为趾肠关节(metatarsophalangeal, MTP )。痛风发作可持续数日到2-3周，然后所有的炎症体征逐渐缓解消退，直至恢复正常，此时便进人缓解期(intercritical period)，持续数周、数月乃至数年后可以在同一关节和/或另一关节出现一次新的发作，很少有患者只发作一次。未经治疗的痛风可以反复发作，并可累及多关节，而且可以出现发热以及全身症状。痛风首次发作多年以后(未经治疗者约在首次发作后的10年)可以在肘部、手指以及其他部位出现痛风石结晶沉积，从而出现慢性多关节炎，有时可以类似于类风湿关节炎，或退行性关节病变(degenera-tive joint disease, DJD)。典型的痛风与尿酸生成增加、肾脏尿酸排泄减少等因素有关，如肥胖、骨髓增生性疾病、银屑病、肾脏疾病以及大量饮酒。另外，有很多药物可以干扰肾脏的尿酸排泄，如利尿剂、环抱素A、低剂量水杨酸盐、乙胺丁醇、毗嗦酞胺、烟酸以及二脱氧肌昔( di-danosine)。很少有痛风患者是由单一致病因素引起的，但大多数患者都有相应的肾脏尿酸排泄功能障碍。

   3.老年痛风的临床特点

   临床观察发现，老年痛风与年轻患者的痛风有所不同，具体表现以下方面:①老年人痛风常为多关节受累;②老年女性痛风发病率升高;③老年人痛风常累及双手小关节;④老年人痛风容易在疾病早期形成结节瘤，常在不典型部位。见表100一6。

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   (1)多关节痛风(polyarticular gout):有文献报道，60岁以上发作的痛风有50%的患者表现为多关节起病，远高于中年发病者。老年人痛风表现的多关节受累是由多因素造成的，老年人除具有多关节发病的趋势以外，很多患者还同时患有其他慢性疾病，如肾功能不全;或同时服用其他药物，如小剂量阿司匹林或利尿剂。许多未经治疗的慢性痛风患者可发展为慢性多关节炎，并具有很多慢性炎症的表现，不宜与类风湿关节炎鉴别。对这类患者追问病史通常很难知道具体的发病时间，甚至不能确认以往是否有间断的急性关节炎或足痛风发作。另外，表现为多关节发病的痛风患者常较单关节发作者年龄大，平均为60-64岁，其中10%一39的患者有多关节发病的病史。

   (2)女性发病增加:老年发作的痛风中女性比例明显增加，尤其是那些老年以后才发病的痛风患者。约85%的女性患者痛风发作于绝经以后。综合众多的研究发现，女性痛风发作的年龄较之男性平均大10岁，但发作时间较短0 60岁以上发作的痛风女性约占50%一60 ，而80岁以上发作的痛风，则绝大多数为女性。

   (3)双手小关节受累:近年来，逐渐发现老年痛风常累及小关节，尤如在骨关节炎中，老年患者常见双手近端指间关节(PIP)以及远端指尖关节(DIP)受累，尤其是女性患者。Simkin首次对DIP事先有骨关节炎的患者同时发作痛风进行了有说服力的报道，他报道了5例患者(女性4例，男性1例，年龄67.77岁)，在已有骨关节炎的DIP出现急性痛风发作，受累关节检出尿酸盐结晶。这些患者多数既往有痛风发作病史，而且在受累关节及其他部位有明显的痛风石结晶。随后的不少报道有类似发现，即老年患者的痛风好发于手的小关节，尤其是老年女性。在一项大系列的老年发作痛风的研究中，其中25%的女性以手指为原发，而男性则无。另一项针对女性痛风患者的研究发现，上肢常易受累，通常为指间关节，约占30%.另2项关于DIP和PIP受累的痛风研究发现，此类患者以女性多见，平均年龄在70岁以上，DIP受累略多于PIP，其中PIP受累的患者多有服用利尿剂的病史。受累小关节X线表现为软组织肿胀，关节囊外的骨侵蚀，骨质呈凿孔样缺损，边缘可锐利突起以及增生钙化，早期不伴关节间隙的狭窄以及关节周围的骨质疏松。

   (4)早期非典型的痛风石痛风:老年痛风患者，尤其是女性患者，疾病早期常在不典型的位置形成痛风石。一项研究指出，即便女性患者的痛风病程短，以往发作少，其痛风石的形成仍高于男性(为44%对8%)。其中部分患者既往无痛风发作而直接出现手的痛风石。这种在无痛风发作史的前提下短期(约 1年的时间)出现手关节痛风石的报道日益增加。另一项研究显示，27%的绝经后痛风发作的妇女可形成痛风石，其中70%沉积在手指，未发现肘部沉积。

   (5)与利尿剂的关系增加:老年人痛风的发作与使用利尿剂和肾功能不全的相关性增加。75%以上的老年痛风患者同时使用利尿剂，其中女性患者更高达95%-100%。一项回顾性研究发现，连续2年使用唾嗦类药物抗高血压治疗的患者，较之使用非 2嚓类药物降血压的患者需要抗痛风治疗的比例增加2倍。老年痛风与饮酒的相关性减低，尤其是老年妇女。大多数的老年痛风患者存在肾功能不全，由于缺乏与其他情况下老年人的比较，尚不清楚肾功能不全与痛风有何特定关系，还是肾功能不全仅反应老年人的肾脏功能普遍下降的趋势。

   4.诊断以及鉴别诊断

   痛风的确诊依靠关节液或组织中MUS的检出。在老年患者，痛风石可以出现在疾病早期，尤其是老年女性，而且常出现在不典型位置。因为老年患者并不出现许多有诊断意义的临床表现，因此尿酸盐结晶的诊断意义更为突出。

   如果老年患者原有骨关节炎的指间关节出现急性疼痛以及肿胀，尤其对有慢性肾功能不全的患者以及使用利尿剂的患者，应考虑痛风可能。如果 DIP或 PIP肿大，超出常见的Heberden's结节和Bouchard's结节，应怀疑痛风的可能，对这类患者可摄关节片，如出现痛风特有的骨侵蚀可资诊断。

   关节滑液在偏振光显微镜检查见针状、无双折射现象的尿酸盐结晶是痛风的确诊试验。首先对急性发作的关节进行穿刺抽液，必要时可对以前发作过的关节进行穿刺抽液或怀疑为痛风石的皮下结节进行穿刺检查，常对诊断有帮助。

   对于怀疑痛风的患者应除外其他的关节疾病，如感染性关节炎、其他晶体诱导的关节炎和其他疾病。因为老年人常为多关节发病，有时可出现发热，故应除外血培养阴性的细菌性关节炎。个别病例可以出现痛风合并细菌性感染，致使诊断和治疗困难。对于任何怀疑痛风、同时具有发热、全身伴随症状以及关节液呈化脓性改变的患者，需行关节液的培养。CPPD结晶引起的假性痛风，也可以出现类似痛风的单关节或多关节炎。

   5.治疗

   痛风的治疗目的包括终止急性发作、阻止后继发作、评估发病因素以及诱因并考虑高尿酸血症的长期治疗，见表100一7。需注意老年患者的伴随症状常影响其治疗方案的制定，并导致急性处理和长期治疗的不同。

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   (1)急性痛风发作的治疗:对于急性发作应尽可能的早期治疗，已取得最佳预后。终止痛风急性发作的药物包括秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素和ACTH。由于治疗药物的毒副作用，需根据患者的年龄和总体健康情况选用药物，尤其是老年患者潜在的肾脏和胃肠疾病，限制了NSAIDs和秋水仙碱的使用。近年来，由于相对较低的药物毒性作用，糖皮质激素和ACTH的使用逐渐增加，尤其是伴有其他疾病的老年痛风患者。

   秋水仙碱用于痛风急性发作的治疗有过百年历史，但达到控制严重急性发作的剂量时，患者常出现恶心、呕吐、肠痉挛以及腹泻。因此老年患者使用秋水仙碱尤应慎重，应该给予最小有效控制发作剂量，并应避免用于肝、肾功能不全的患者以及已经长期使用维持剂量秋水仙碱的患者。次外，秋水仙碱还具有骨髓抑制以及全身毒性等副作用，对部分患者还缺乏疗效，因此在老年性晶体诱导的关节炎中使用有限。

   NSAIDs仍然是无并发疾病的年轻痛风患者治疗急性发作的首选药物之一，NSAIDs的副作用包括消化道溃疡、急性肾功能衰竭、水储留以及干扰抗高血压治疗，这些副作用在老年人更为突出，尤其是肾功能不全的老年患者。叫噪美辛(消炎痛)的消炎镇痛效果较好，但老年人对其耐受性较差，不宜使用。目前有很多新的NSAIDs可供选择，如COX-2的选择性抑制剂，如美洛昔康，以及新近上市的有罗非昔布(ref ecoxib，商品名为万络“)和塞来昔布(cele-brex，商品名西乐葆)，这类药物疗效确切，且胃肠副作用小。新的NSAIDs仍有潜在的肾脏的不良作用，可致水肿，其在痛风的疗效仍有待进一步观察。

   近年来，使用糖皮质激素治疗老年人痛风呈上升趋势。病变关节穿刺抽液后关节内注射糖皮质激素，对于快速缓解疼痛等症状和关节肿胀疗效很好。激素的用量视关节的大小而定，可选用得宝松(diprospan)或去炎松(triam-cinolone)，如手或足的小关节使用去炎松5一10mg，对于膝关节等大关节可用致40一60mg o对于不宜使用秋水仙碱和 NSAIDs和/或多关节发作的患者可全身使用激素。泼尼松从40- 60mg/d开始，逐渐减量，或ACTH 40U肌内注射，或去炎松40一60mg，对于急性发作都有效。少数患者有药物依赖或停药后反跳现象。

   (2)间歇期痛风(intercritical gout):多数患者在一次急性发作缓解后的数周内有另一次发作的危险性，因此，对于特定的患者应该选用小剂量的秋水仙碱和 NSAIDs预防用药，以防止再次发作。秋水仙碱0.6mg每日1次或每日2次，对于80%的患者可以预防复发。预防用药应自最近一次发作起连用 1-2个月，对于有反复发作史的患者应连用数月，同时需使用降低尿酸的药物。对于肾功能不全的患者，秋水仙碱应减量使用，0.6mg每日一次或隔日一次，或短期内使用。肌fif清除率降低时，即使使用小剂量的秋水仙碱仍有导致骨髓抑制的危险。

   大多数老年痛风患者都伴有不同程度的肾功能不全，因此收集24小时尿液通过测定尿酸总量来判断尿酸生成过多或排泄不足，对于老年人来说意义不大，不能完全依靠此结果指导用药。对于长期服药控制的患者，饮食因素对病情的影响较小。痛风患者的合并用药应予重视，特别是利尿剂的使用，视病情停用或换用其他药物。

   (3)降低血清尿酸水平(lowering uric acidlevels)的长期治疗:对于检查见尿酸盐结晶且反复发作、以及有痛风石的患者，应开始降低尿酸治疗。年轻的痛风患者控制血尿酸水平有利于减少复发的可能性、防止骨关节的破坏，而老年患者多同时患有其他疾病，且预期生存期不长，加之药物本身的毒副作用，因此降尿酸治疗的强度以及重要性不如年轻患者。对于发作2到3次以上、有痛风石、或者影像学有骨关节破坏的患者都应降低尿酸治疗。如能将尿酸降至正常水平，则可最终预防再次发作，并且能使痛风石吸收。在开始降尿酸治疗时，应同时服用小剂量的秋水仙碱和 NSAIDs，以防止治疗过程中的急性发作。

   因为多数老年痛风患者都伴有肾功能不全，因此较少使用促尿酸排泄药，但对于肌fff清除率在 50m1/min以上、无肾结石病史以及 24小时尿酸排泄量在700mg以下的患者，可以考虑使用排尿酸药。常用药物丙磺舒(probenecid) ,1 -2g/d，也可用苯磺哇酮(sulfin-pyrazone) 400 _800mg/d。这类药物有在肾脏沉积的危险，可通过大量饮水或同时服用小苏打碱化尿液来对抗。但是即使服用上述药物，仍有25%以上的患者控制不佳。较上述 2种药物更强的促尿酸药有苯澳马隆(benzbro-二)，该药在欧洲使用较广，其降尿酸效果同别缥吟醇，可用于轻到中度肾功能不全的患者。

   别嗦吟醇(allopurinol)是目前仅有的抑制尿酸生成的药，能抑制黄嚎吟氧化酶的活性，对几乎所有能服用该药的患者都具有降尿酸作用。肾功能正常的年轻患者的标准剂量是300mg/d;肌醉清除率(Ccr)小于60ml/min时，剂量应减至200mg/d; Ccr小于30m1/min时，剂量应减至 100mg/d, Ccr小于10ml/min时，可每2天或每3天给100mg。硫哇漂吟等药物与别嚷吟醇具有相同的代谢途径，合并用药时注意减量使用。约2%的患者服用别嚷吟醇可出现过敏性皮疹，其中少数患者可进展为表皮剥脱性皮炎。上述过敏常见于同时服用氨节青霉素以及肾功能不全的患者。严重的皮疹可同时伴有血管炎综合征、肝炎或间质性肾炎，有20%的死亡率。因此，服用别嗓吟醇的患者一旦出现皮疹，即应停药，如皮疹轻微，且病情确实需要别嚷吟醇治疗，可重新使用。

二、二水焦磷酸钙化合物沉积症

   1.概述

   二水焦磷酸钙(calcium pyrophosphate de-hydrate, CPPD)沉积症(CPPD deposition dis-ease, CPDD)，由McCarty等人于1962年描述。他们用假性痛风(pseudogout)来定义这一新类型的关节炎，其特征为CPPD结晶在关节软骨沉积(称为软骨钙质沉着症，chondrocalcinosis),在急性期关节滑液中可检出CPPD结晶。这以后，CPPD结晶沉积相关的疾病被不断认识，并逐渐使用焦磷酸钙双水化合物沉积症(CPDD )这一病名。

   和痛风一样，CPDI)中滑膜组织和关节软骨针对晶体的炎症是如何开始的，仍不是很清楚，但已知和许多影响软骨代谢以及软骨退行性变的因素有关。临床观察已经发现，含钙晶体(包括CPPD和碱性磷酸钙(BCP))在骨关节炎的形成中起一定作用，而且体外实验证实这些结晶对软骨有影响;还发现这些晶体和重症骨关节炎(OA)相关，常见于()A的受累关节以及有炎症存在的关节。另外，这些含钙晶体可以促进滑膜过度增生，诱导胶原酶以及金属蛋白酶的产生，导致炎症性前列腺素和细胞因子的产生。

   关节内软骨钙化(软骨钙质沉着症)常见于老年人，而40岁以下的年轻人则少见。软骨钙质沉着症可以是无症状的、偶然发现的，也可以和关节炎相关。多关节的影像学研究发现65--75岁的老年人发生软骨钙质沉着症的比例为10% -15% ,80岁以上人口的发生率则高于40 。这些有软骨钙质沉着症的老年人大多数同时患有骨关节炎。因为骨关节炎在老年人中很常见，所以尚不清楚两种疾病的病变过程互相之间有何影响。虽然有家族性 CPDI)的报道，但大多数病例却是散发性的。CPDD可以继发于很多内分泌以及代谢性疾病，这些疾病包括甲状旁腺功能亢进症 (hyper-parathyroidism，见于5%的病例)、低镁血症以及血色病(hemochromatosis)。 CPDD相关的临床类型包括:①老年化、无症状的软骨钙质沉着症或与()A相关;②特发性、原因不明;③家族性，相对少见;④继发与内分泌或代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进症、血色病、低磷酸醋酶症(hypophosphatasia)和低镁血症。

   2.临床特点

   CPDD的很多临床表现类似于其他风湿性疾病和系统性疾病，如急性痛风、RA, OA以及神经源性关节炎(neuropathic arthritis)。此外，CPDD可以以无症状或有症状的形式与上述疾病共存。CPDD最常见的3种临床表现为:①单关节或多关节的急性发作及假性痛风;②与OA相关的慢性关节病变;③伴随的无症状的病变过程。假性痛风最常累及的关节是膝关节、腕关节、肩关节和髓关节。临床工作中，膝关节受累是假性痛风的特征性改变，正如趾m关节对于痛风有特征一样。

   急性假性痛风的发作极其类似于急性痛风的发作。急性假性痛风可由于外伤促使结晶由软骨脱落至滑囊、或于手术后发生，常表现为单关节炎。腕关节受累时，可以出现手背和腕关节的明显肿胀，偶尔以发热为主要症状。少数患者关节破坏严重，以膝关节多见，类似于神经病性关节炎(也称 Charcot关节炎)，但缺乏神经系统以及其他全身性表现如意识错乱、定向力障碍、颈项强直和白细胞增多等。

   3.诊断

   关节液的穿刺抽液检查有诊断意义。假性痛风的关节液多为炎性或血性，白细胞常介于(10--20) X 109/L，在腕关节等小关节，白细胞计数可更高。建议首先用普通光学显微镜观察CPPD结晶，因为CPPD结晶在偏振光显微镜下呈弱的双折光而易于忽略。CPPD结晶呈多形性，可位于细胞内或细胞外。再次强调，CP-PD结晶呈微弱的双折光性，极易漏诊。受累关节的影像学检查可见关节软骨钙质沉着，半月板双侧钙化以及腕关节处挠骨尺骨三角韧带的钙化是特征性的改变。其他的特点包括挠腕关节和骸股关节的关节间隙狭窄和硬化。

   主要的鉴别诊断包括其他晶体诱导的关节病变、痛风以及感染性关节炎。少数情况下，CPPD可以和感染以及其他结晶(如 MSU和BCP)共存。极少数患者可出现关节外病变，出现肌键钙化以及结晶石的形成。其他的临床表现包括假性类风湿关节炎型，具有多关节受累、晨僵、疼痛、血沉增快以及类风湿因子阳性。关节影像学发现软骨钙质沉积、无骨侵蚀，关节滑液检查发现CPPD结晶，这两点可将 CPDD与RA相区别。CPDD和OA可以同时出现于同一患者。1964年Schumache:首次描述了继发于血色病的CPDD，这类关节炎可类似于OA和RA。血色病的关节病变以掌指关节(MCP I尤其是第2,3MCP)、腕关节以及髓关节常见。其病变可从无症状到轻微症状，乃至出现急性的假性痛风，其中以软骨钙质沉着症常见。如出现髓关节受累，则说明病情较重，MCP受累时与RA易混淆。前者一般症状轻微，病变关节呈骨感，X线见掌骨头有钩状骨赘形成，晶体改变以及钙质沉积，以上特点可与RA相鉴别。

   因为CPDD和众多的代谢性疾病相关，故对于疑诊CPDD的患者就诊时需检查血钙、血磷、碱性磷酸酶以及铁代谢情况，同时应该对受累关节进行 X线检查。对于考虑 CPDD的年轻患者尤应如此。

   4.治疗

   对于假性痛风的处理与痛风十分相似(参见上节痛风的治疗)，其主要目的为控制急性炎症反应。保证炎症关节得以充分的休息、使用NSAIDs以及关节内注射糖皮质激素是主要的治疗方法。秋水仙碱对于假性痛风亦有效，但因其治疗剂量和中毒剂量非常接近，且老年人多有肾功能不全，因此尽可能避免用于老年人。多数情况下，充分抽吸关节积液可以有效地解除关节痛疼和不适。部分患者给予肌内注射或皮下注射ACTH 400，或肌内注射去炎松60mg可以有效地控制炎症反应。对于有慢性痛疼和炎症的患者，理疗、止痛治疗、给予NSAIDs或秋水仙碱都是行之有效的方法。新近的一项小规模的临床对照试验发现，由CPPD沉积引起的假性痛风，给予经氯喳200一400mg/d较之安慰剂能有效地控制病情。

三、碱性磷酸钙盐一轻基磷灰石沉积疾病

   CPPD主要沉积在关节内，而碱性磷酸钙盐(BCP)一经基磷灰石主要沉积在关节周围。在一些老年患者 BCP的沉积和肩关节以及膝关节的破坏过程有关。在大多数BCP沉积的患者，可见关节周围软组织的钙化。和其他晶体诱导性关节炎一样，BCP的沉积一般为非对称性的。

   BCP沉积疾病的发作常和急性炎症反应有关，临床可见到急性的钙化性关节周围炎一肌膛炎一滑囊炎(periarthritis-tendinitis-bursi-tis)。常见肩关节受累，在年轻女性有第 1 m趾关节受累的报道。在伴有慢性肾功能不全的患者以及合并有结缔组织病(如炎性肌病)的患者，可发现皮下或关节周围钙化。严重OA患者的滑液、软骨、滑膜也可见到BCP沉积，BCP还可能参与关节的破坏病引起关节症状。

   老年女性在肩关节和膝关节可见严重的关节破坏性病变，通常为双侧病变，称为Milwau-kee肩一膝综合征(Milwaukee should-knee syn-drome)。大多数患者有严重的关节功能受损以及疼痛。该综合征可引起回旋肌套(rotatorcuff)的退行性变，导致关节不稳定。影像学改变包括盂肪韧带退行性变、关节周围钙化、回旋肌套的退行性变和断裂，以及肪骨头的脱位。

   关节液检查可呈血清血液样(serosan-guineous)改变，细胞成分少。在普通光学显微镜下，经基磷灰石呈丛状分布，或在细胞内呈发光钱币样(shiny coins)，在偏振光显微镜下无双折光现象。为确证晶体性质需X一线衍射以及生化检查。

   BCP-经基磷灰石沉积症患者缺乏有效的治疗方法，关节液抽吸以及关节内注射糖皮质激素能缓解症状。对于急性关节周围炎患者，可以给予止痛治疗、NSAIDs、糖皮质激素注射以及理疗，有一定效果。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:43:51

关节炎是影响老年人活动的主要疾病，而其中骨关节炎(osteoarthrits, OA)最为常见。关节炎，尤其是OA的发病率与年龄的增长直接相关。60岁的人群中，几乎100%出现膝关节软骨组织学上的退行性变，80%以上至少有 1个关节会出现OA的影像学改变，约40%可诊断关节炎，10%可因关节炎而出现活动受限。但关节炎的起病绝非单纯源于关节的老化，组织学上可观察到与年龄相关的软骨退行性变，而影像学上可见骨赘形成等骨的退行性变，二者均很常见，但并非均有临床症状。因此 OA的发生、发展以及引起疼痛和功能障碍等病理生理变化与多种因素有关。近来，在膝关节OA的危险因素方面有较大进展，除年龄外，肥胖、遗传、肌无力以及关节损伤都参与本病的发生。但是，这些因素如何与机体老化发生关联，又是如何导致OA的，确切的机制尚不清楚。因为膝关节()A比其他部位OA更易引起疼痛和功能障碍，因此常是讨论和研究OA的代表，而且大多数文献都是以膝关节OA为主来探讨年龄等因素在 OA的病因学和发病机制中的作用。

一、老年人膝关节OA的流行病学

   1.膝关节OA的发病率和患病率

   在膝关节OA的流行病学研究中一致发现OA的发病率和患病率随年龄增长而增长。针对年龄介于63--94岁(平均73岁)之间的老年人群中进行的Framingham OA研究发现膝关节()A的影像学表现和症状的发生率均随年龄增高而增高。这项研究中，年龄小于70岁的人群中有膝关节OA影像学表现的占27 ，而80岁以上的人群中则占44 。有症状的膝关节OA比影像学有改变的OA少见，70岁以下者为7%,70-79岁者为11.0%,80岁以及80岁以上者为 11.2%。他们同时就老年人的新增OA进行了研究，发现平均基线年龄为71岁的人群，出现OA的影像学改变和关节疼痛的平均时间为8.1年。对妇女而言，影像学下的膝关节OA每年新增2%

   另有研究发现OA的发病率随年龄上升的趋势也许有上限，在此上限之后，发病率的上升趋势停止甚至有所下降，这个分界的年龄一般为80岁，其具体原因不明。一个可能的解释是因为80岁以后重体力活动减少。Felson等报道以70.5岁为基线，8年为一时段，高强度的体力活动与()A的影像学改变的进展相关。另一项相似的研究证实重体力活动与膝关节OA的症状发生率相关，尤其对肥胖的人群影响更大。这些所谓的重体力活动并不包括一定速度的散步、爬楼梯等活动。

   患全身性OA的女性死亡率增高，全身性OA的受累关节包括手、脊柱、膝、骸，且可能与遗传因素有关。Cerhan等发现，在进行年龄调整后，女性OA患者的生存率随着受累关节数的增多而下降。全身性OA患者多于年轻时发病，因而与老年组OA的发病率增高无关。

   2.老年人膝关节OA的危险因素

   老年人膝关节OA的发病有较大的性别差异。大约在50岁以后，女性膝关节OA发病率高于男性，有影像学改变以及临床上有症状的OA发生率均较高。在Framingham OA研究中，研究人群的平均基线年龄为71岁，其中女,胜患者OA的发病率是男性的1.7倍。最近的流行病学资料显示，绝经后雌激素的缺乏在老年女性膝关节OA的发病中起重要作用。应用雌激素替代治疗的女性膝关节OA的发病率似乎较低。究竟是雌激素对关节组织会产生有益的作用，还是由于其他因素如选择雌激素替代治疗的人群生活方式的不同所带来的OA发病率的下降，尚缺乏前瞻性随机试验的证实。最近的研究发现在对卵巢切除术后的猴进行雌激素替代治疗后，其关节滑液中有较高浓度的胰岛素样生长因子(IGF )，表明雌激素对关节组织有潜在的影响。

   继年龄之后，尤其是女性患者，肥胖是膝关节OA的重要危险因素，这在年轻女性和老年女性中都很重要。在Framingham的研究中，体重指数(BMI二体重/身高“，单位kg /m2)每升高5个单位，OA发病的几率就增高1.6倍;就个人而言，体重每增加10英镑(4.54kg)，患膝关节OA的危险性就增加40 ;相应地，体重减轻会使得OA的危险性下降。Felson等报道，如消除肥胖这一因素的影响，膝关节OA的症状在男性患者可减少26%一52 ，女性可减少 28%一53 。

   膝关节外伤史也是 OA的危险因素之一。比如，在对107例患者进行的为期21年的随访观察中发现，在因半月板撕裂而接受半月板切除术的患者，与年龄、性别相匹配的对照组相比，影像学提示膝关节OA的相对危险度(rela-tive risk, RR)为14。年龄可以影响外伤后膝关节OA的发生，与年轻患者相比，老年患者在半月板撕裂后发生OA的间隔时间要短。

   膝关节OA代表着“膝关节失能”(jointfailure)，因此能够影响关节功能的任何组织损伤或变化均与OA的起病相关。近来的研究提示肌无力、本体感觉减退、膝内翻肌一外翻肌群松弛均与膝关节 OA的发生有关，而这些因素又肯定会影响膝关节的功能。在一项随机选择的65岁以上的社区居民人组的研究中发现，股四头肌无力与膝关节()A的影像学改变及症状相关。对同一组患者进行的随访时间超过31.3个月的前瞻性研究还发现，在女性膝关节OA患者，其膝关节伸肌肌力比基线水平降低18%，在对体重进行调整后，P值为0.053。另外，体重与股四头肌肌力呈显著负相关，提示体重相关的肌力减退至少在女性患者膝关节()A的发病中起重要作用。

   膝关节本体感觉随年龄增长而减退，而老年OA患者则进一步减退，这也进一步影响了关节的功能状态。年龄相关的膝内翻肌群和外翻肌群松弛在膝关节〔)A发病中的作用也引起了注意，而当关节间隙狭窄时，松弛会更加严重。

   上述结果提示，肌力、本体感觉、关节松弛等与年龄相关的变化均参与随年龄老化而发展的OA的起病。同时也表明，不可能用单一因素来解释老年人高发OA的现象。总结OA的一些主要危险因素包括以下诸多方面:年龄、肥胖、女性、遗传、股四头肌无力、膝外伤、本体感觉减退、重体力活动以及未行雌激素替代(此点仅与女性OA相关)。但由于目前的研究多集中于单一因素对OA的影响，因此，是否具有多种危险因素的个体发病较早或较严重尚不可知。似乎肥胖会对其他因素的影响产生混杂效应，比如，重体力活动作为OA的危险因素在高BMI的人群中的机会比(odds ratio, OR)为13,而在低BMI的人群中仅为2.10

   另外，尚有资料认为饮食(成分及量)也会影响OA的发病，饮食中维生素 C,D含量高有助于降低OA的发病率，但这些结论尚需大规模的前瞻性研究进一步证实。

二、肌肉骨骼系统与老龄化相关的改变及OA的发病

   1.年龄相关的软骨改变

   软骨的结构常随年龄增长而改变，因此，很难区分什么是机体老化相关的改变，什么是疾病相关的改变，这在随年龄增长而发病率增高的膝关节OA的研究中尤其困难。而且，OA是一个临床诊断而非病理诊断，这就使得判断什么样的病理改变真正代表疾病状态更加困难。有证据表明，同时与年轻人的软骨相比，老年OA患者软骨的改变与健康老年人的软骨改变不同，详见表103一8。

103-8.jpg

   软骨表面的结构早在十几岁时就开始发生变化。在一项对63例年龄在1个月到90岁之间的尸体和截肢的膝关节进行的细致的病理研究中发现，尽管这些研究对象均无关节症状的病史，但15岁以上的病理标本均显示不同程度的软骨退行性变。最早发生的变化是承受最大压力的关节部位的软骨面粗糙，随着年龄的增长，形态学改变更加常见和广泛。尽管60岁以上的个体膝关节都有不同程度的粗糙和形态学改变，但个体差异很大，这说明除年龄因素外，尚有其他因素影响其病理学变化。虽然随着年龄的增加，膝关节软骨都有不同程度的磨损，但并不一定会发展为OA.

   有证据表明，在30-100岁之间，髓关节软骨存在年龄相关的软骨细胞胞质的减少，并且细胞密度下降30%。动物实验证实存在与年龄相关的软骨细胞凋亡的增多，但大多数细胞凋亡发生在钙化的软骨，而细胞质的减少却多出现于关节表面。另外，随年龄增长软骨细胞的增殖和合成能力减退。有实验证实，取自11岁至83岁个体的关节软骨细胞在血清和生长因子刺激下有丝分裂的能力随年龄增加而减退，蛋白多糖合成减少。OA患者的关节软骨细胞对IGF-I的反应能力也较正常软骨减退。

   关于生长因子的研究提示随着年龄的增长，软骨对受损基质的修复能力减退。软骨基质成分的变化使得软骨对机械压力的支撑作用减弱。大多数关于年龄相关的软骨基质蛋白的研究集中于软骨的两种主要组成成分— 蛋白多糖和胶原蛋白。年龄相关的软骨生化改变包括水合作用减弱，而水合作用的减弱可能与软骨中结合了大多数水分的蛋白多糖的结构改变有关。软骨中胶原蛋白的总量并不随年龄增长而减少，但胶原的结构和功能却发生了变化。随着年龄的增加，胶原网络变得较为僵硬，生化研究表明这种僵硬的胶原网比较容易疲劳。在老年人的骸关节可见作为软骨主要类型胶原一n型胶原的损伤，其损伤方式是早期病变发生于表面区域，然后延伸到深部，进而逐渐出现OA的改变。这些结果与OA的病理研究结果相一致，即疾病早期为软骨表面的改变，逐渐进展至软骨深层，出现更广泛的基质损坏，并最终导致()A的出现。

   与细胞和基质蛋白变化相关的改变还包括软骨内晶体形成和软骨钙化。但是很难判断年龄和疾病对软骨钙化的相互关联的影响。软骨钙化和晶体形成是OA的常见表现，尤其在疾病进展时，其中晶体包括二水焦磷酸钙(CPPD)以及经基磷灰石(详见本章老年人与晶体性关节炎)。

   2.关节非软骨性组织年龄相关的改变

   关节的构成除软骨外，尚有其他组织，这些组织随年龄增长而发生的变化同样参与OA的发病。半月板在 10-20岁之间即会出现轻微的磨损，半月板的损伤比关节软骨的改变进展要慢，大约50-60岁时才会发生纤维化，60-70岁时逐渐加重，70-80岁时则会变薄、磨损甚至钙化。滑膜的形态学改变出现于 70-80岁时，可见内膜下层的绒毛增生肥大和纤维组织压缩。但与OA关节所出现的轻微滑膜炎的典型表现相比，无滑膜炎的组织学证据。

   肌键和韧带对于正常关节的功能来说也至关重要。随年龄增长而发生的关节运动功能的减退至少部分与肌键、韧带以及软骨面的变化相关。老年人关节的运动能力可减退 20%一25 。研究证实，肌键和韧带的强度以及二者对骨的嵌人均随年龄而减弱，这些肌键和韧带随年龄增长而发生的变化对于上文所提到的膝内翻肌群和外翻肌群松弛的发生有一定的影响。

   流行病学研究提示股四头肌无力也参与膝关节()A的发生，很多研究结果都认为股四头肌肌力随着年龄增长而减退。这种肌力的减退似乎部分源于体力活动的减少，但即使接受高强度训练的人群，其肌肉的性能也随年龄而减退。但有一点很重要，即肌力即使在老年人也可经训练而提高。很难明确肌力随年龄增加而减退的生物机制，原因可能是神经源性的，也可能是肌源性的，或是二者共同作用的结果。

   3.老龄化和OA的发病机制

   OA的病理学特征是关节软骨的纤维化和缺失，伴有邻近骨的过度增生，包括软骨下骨增厚和骨赘形成，以及不同程度的滑膜改变(包括局灶性滑膜炎和区域性肥厚，关节囊的增厚等)。以往认为软骨的退行性变是由于软骨变性或关节的长期应用而导致的磨损、撕裂所致，因此 OA仍然常被认为是关节退行性变疾病(DJD)。其中认为()A是一种磨损、撕裂所致的退行性变疾病的原因之一，OA中承重关节软骨的改变在接受最大机械应力的部位最为严重。

   OA的病理生物学比简单的关节老化或因关节长期应用所致的磨损和撕裂要复杂得多。软骨是一种代谢旺盛的组织，它在 OA进展时合成能力和分解代谢活性均增高。所有由软骨细胞合成的蛋白在OA软骨中的水平都升高。而分解代谢活性的增高是由于几种金属蛋白酶，如基质金属蛋白酶(MMP，包括MMP-1, 2 ,8,9,13的水平增高)，以及其他新近发现的酶造成的。软骨细胞可对自身基质的降解进行修复，但OA患者的软骨仍存基质的净含量减少，这也许是由细胞增殖能力的减退造成的。细胞数量的减少可能与老龄后有丝分裂的能力减弱有关。在(DA软骨可见到细胞凋亡现象，这也许对于明确OA软骨细胞数目的减少有重大意义。

   对基质损伤的修复不足可能导致OA软骨细胞对生长因子刺激的反应能力减退。尽管OA软骨细胞的IGF-I水平是增高的，但(DA软骨细胞对IGF-I的反应能力却低于正常组织。OA软骨内炎性细胞因子如 IL-1的水平增高，认为可能会刺激细胞分解代谢增高而合成代谢降低。如果软骨细胞失去了对生长因子如IGF-I的反应能力而维持对 IL-1这类细胞因子的反应就会打破软骨细胞的代谢平衡，以分解代谢为优势，从而产生退行性变。

   软骨下骨的变化在OA的发病中可能也有重要作用。除了年龄相关的总骨量减少外，还可在OA中见到软骨下骨的变厚。曾有假说认为软骨下骨的增厚和僵硬会使软骨承重时接受双重的压力，但究竟 OA是起源于软骨还是软骨下骨的变化尚有许多争议。近来有一项研究强调了软骨下骨的变化对于OA的作用，并认为通过骨扫描可以预测OA的进展。

   关节组织随年龄增长而发生的变化导致关节容易受损且修复能力减退，见表103一9。这些能够导致OA的改变很可能在早年就已经开始了，远远早于症状出现以前。多种因素如体重、关节的稳定性、肌力及遗传都影响疾病发生和发展过程中与年龄相关的改变。只有在损伤程度足以使关节结构改变而致痛并影响关节功能时，患者才开始出现临床症状。另外，其他物理性、心理性、社会性的因素会影响患者疼痛和关节失能的程度，因此OA是一种多因素的、异质性的疾病，其症状的严重程度并不一定与病理改变完全平行。

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三、老年人膝关节OA的治疗

   膝关节OA患者就诊时常要求止痛，但缓解疼痛并非 OA治疗的唯一目标。OA患者的活动能力下降不仅是因为疼痛，还因为上文所讨论的发展至 OA过程中的各种结构变化，包括软骨、肌肉、骨、肌键、韧带、半月板、滑膜以及关节囊等等。这些变化使得关节功能和肌力发生改变并影响步态和有氧运动能力。从而进一步引起老年人失能并使老年人其他常见疾病如心血管病情况复杂化。缓解疼痛对于OA的治疗很重要，因为在疼痛缓解的同时，关节功能状况也会相应得以改善。目前的情况是对老年人疼痛的治疗不足而非过度。通过体能锻炼来改善关节功能与缓解疼痛同样重要。

   1.非药物治疗

   治疗老年人痛性膝关节OA的初始方案应因人而异，要包括非药物疗法并联合镇痛治疗。美国风湿病学会(ACR)制定的膝关节OA的治疗指南中强调了非药物治疗的重要性。以下列出了各种不同的非药物疗法:①增强膝关节伸肌肌力;②如超重则减肥;③需氧运动;④宣教和社会支持;⑤穿合适的鞋子，如有膝关节成角畸形可穿楔形跟底鞋;⑥病情较重者使用手杖或其他辅助工具;⑦如有骸骨股骨疾病则进行骸骨固定术。

   股四头肌锻炼对于膝关节OA的治疗非常重要，究竟哪种锻炼效果最佳尚无指导性建议。有研究提示老年人可以通过负重训练来提高股四头肌的肌力，如有条件可借助于器械训练。理疗专家的目标在于帮助OA患者找到一套适合自己的并可终生进行的训练方法，个体化的体能训练可以改善膝关节 OA患者的肌力、功能并缓解疼痛。

   多项研究证实了体能训练对于膝关节OA的治疗效果，其中样本量最大、进行时间最长的实验有439例患者参与，随访时间长达18个月，接受训练的患者关节失能和疼痛分别较前改善10%和12%。最佳训练计划可能是下肢强度训练和慢跑联合进行。OA患者开始慢跑训练时需指导其穿合适的鞋子，并逐渐增加锻炼时间和强度，以防症状加重。如为严重 OA患者不能耐受慢跑训练，则可进行适当的水上运动锻炼，对改善疾病有帮助。

   对于肥胖的OA患者可鼓励其减肥，这是基于体重和膝关节OA发病之间密切相关，但目前尚无严格的病例对照研究证实体重减轻可以缓解疼痛及改善关节功能，目前正在进行这方面的多中心研究，预计几年后即会有相应的结论。

   其他重要的非药物治疗方法包括宣教和社会支持、理疗，对膝关节有成角畸形的患者可通过穿楔形跟底鞋来校正。有骸骨股骨疾病者可进行骸骨固定。另外，对于病情较为严重的患者推荐使用手杖。

   2.药物治疗

   在维骨力问世前尚没有能够延缓OA病情进展的药物，一般的药物治疗主要在于缓解疼痛。可选择的药物包括对乙酞氨基酚( ac-etaminophen)，其他非麻醉类镇痛药如曲马多(tramadol)和局部应用的镇痛药、NSAIDs、关节内应用的药物如糖皮质激素和透明质酸以及麻醉性镇痛药。毒性最小、最经济又能控制疼痛的药物应为第一选择。尽管NSAIDs在OA的治疗中应用非常广泛，但它们并不优于其他类型的镇痛药，而且具有很多潜在的副作用，尤其对于老年人而言，NSAIDs引起消化性溃疡、出血和死亡的危险明显增加。另外，肾毒性和中枢神经系统症状如精神错乱、头痛、头晕的发生率在老年人也更为常见。

   对乙酞氨基酚对于膝关节OA患者的疗效与NSAIDs相当，因其副作用较少，所以对OA患者而言是较好的选择，ACR的膝关节 OA指南以及《美国老年社会》杂志(American Geri-atric Society)关于老年患者慢性疼痛的治疗均推荐其作为首选药物。指导患者应用适当剂量的对乙酞氨基酚非常重要，每次可应用1g，每日3-4次。剂量太小不能控制疼痛，而每日剂量超过4g则可引起肝毒性，尤其在酗酒的患者。许多患者可能只试用过小剂量的对乙酞氨基酚，如没有明显改善即认为其无效。应鼓励这些患者规律性应用并多次试用。如果2周的正规用药后，症状仍不改善需考虑换用其他类型的镇痛药，因为并非所有患者都对乙酞氨基酚有良好反应。但目前尚无法估测什么样的患者对这种药物的反应好。

   老年患者应用NSAIDs发生副作用的危险性增高，在应用 NSAIDs之前应试用用局部治疗，包括糖皮质激素关节内注射、透明质酸关节内注射、辣椒辣素软膏(capsaicin cream)的应用都对膝关节()A有效。多数患者对关节内注射皮质激素类药物都能缓解疼痛，但维持时间不超过1个月。长期缓解疼痛需结合糖皮质激素的关节灌洗，但这种方法并未被广泛应用。不推荐经常进行关节内激素注射的方法，因为可能发生镇痛药关节病(analgesic arthropathy)而致关节病变加重，或出现激素对关节组织的慢,胜副作用(在动物模型中已观察到)。一般来讲，激素关节内注射要求6周之内不在同一关节进行注射或每年注射不超过3一4次。透明质酸关节内注射的疗效以及能否长期受益目前尚不可知，这一方法的缺点是至少要注射3次且费用昂贵。

   如果镇痛、局部治疗联合非药物治疗不能有效缓解疼痛，则需换用其他镇痛药如曲马多、小剂量布洛芬和非氨基水杨酸类药物。这些药物的毒性比规律应用足量的NSAIDs要小。另外，在应用镇痛药的同时，可联用减量的NSAIDs。老年人OA禁用叫噪美辛(消炎痛)，因其在所有NSAIDs中毒性最大，且比其他NSAIDs更易出现中枢神经系统症状。目前，新型的NSAIDs一选择性COX-2抑制剂的毒性很小，是一种较好的选择。目前上市的COX-2的特异性抑制剂罗非昔布、塞来昔布，包括我国在内，国际上已有数宗大规模的临床对照试验证实二者对OA疗效好，且胃肠副作用少，尤其适用于老年 OA患者。但二者在肾毒性、抗高血压治疗以及凝血等方面仍有一定副作用，合并上述疾病的患者仍应慎用。NSAIDs近年来不断有新药上市，总的趋势是治疗效果可靠，副作用减少，临床可根据患者具体情况选用，但切记注意观察药物的毒副作用。

   3.其他治疗

   近来应用营养支持来治疗包括OA在内的慢性疾病引起了广泛关注。对 OA患者最常用的营养支持疗法是氨基葡萄糖合用或不合用硫酸软骨素，有资料提示这一方法可以使轻中度OA患者的症状得到短期缓解，作用优于安慰剂。目前可选用的药物有维骨力，其主要成分为硫酸氨基葡萄糖(glucosamine sulfate, GS).GS是一种氨基单糖，为人体合成氨基葡聚糖和蛋白多糖的基本物质。正常情况下，硫酸氨基葡萄糖通过葡萄糖的氨基化来合成，在OA患者，此种合成受损和不足，因此供给GS对OA的治疗有效。GS还刺激软骨的蛋白多糖的合成，并使之合成正常化。而且 GS还可抑制某些破坏软骨的酶，如胶原酶和磷酸酶A2，减少损伤细胞的失症介质的释放。2001年，Lancet杂志发布一项为期三年的、多中心合作关于GS治疗OA的随机安慰剂对照临床试验，该研究共纳人212例膝OA患者，口服GS每天一次，坚持3年，结果提示GS能阻止膝OA症状的发展，在疼痛和残疾方面均有显著改善。其他的营养疗法包括鳄梨、大豆，其活性成分尚不清楚，有待进一步证实。

   有资料认为维生素C,D摄人量不足则患膝关节OA的危险性增加，因此应鼓励 OA患者进食富含维生素 C和D的平衡饮食。补充维生素对于进食差或吸收障碍的患者是有益的。对于绝经后女性OA患者是否应进行激素替代治疗目前尚无定论，但应警惕乳腺癌、子宫内膜癌等副作用的发生。

   如果有症状的OA患者药物治疗失败需考虑手术干预。单纯高龄并非手术禁忌证，但应注意有无严重的心、肺疾患。

四、总结

   老年人的膝关节OA是多种因素共同作用的结果，有的是关节组织本身的内在因素，有的则是外因，如肥胖，它们影响疾病的进展及严重程度。肥胖和股四头肌无力是可以改善的因素。膝关节()A治疗的重点不应放在缓解疼痛上而是重在改善关节功能。临床验证证实维骨力确有缓解症状，阻断OA病变进展的作用。建议联合应用镇痛和非药物治疗方法，如体育锻炼和增强膝关节伸肌肌力，应鼓励患者进行有氧运动，如慢跑、游泳等。由于老年人用药容易发生副作用，因此如需药物治疗，则宜选用毒性最小的药物。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 10:46:34

骨质疏松症(osteoporosis)是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口的增加，骨质疏松症发病率处于上升趋势，在我国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。

一、发病率

   在美国，约有1千万人催患骨质疏松，另有1.4一1.8千万人患有骨质减少(osteopenia )(低骨量，low bone mass)。根据国际骨质疏松症基金会的报告，全球每3名妇女和每8名男性中分别有1人患骨质疏松症。在美国，每年因骨质疏松症导致的骨折约150万，超过37,000人死于骨折相关的并发症。在催患髓骨骨折的妇女中，约 14%的患者骨折后 1年出现活动受限，约50%的患者终生活动受限，只有约1/3的患者能恢复到骨折前的功能状态，其余患者生活质量下降，日常活动不能自理。在欧洲，估计在50岁以上人群中，每8人就有 1人曾因骨质疏松患过脊椎骨折，在80岁以上人群中，1/3的妇女以及1/9的男性曾因骨质疏松患过骸骨骨折。北京协和医院徐菩等对北京四城区随机抽样调查，选出402名50岁以上妇女进行椎体侧位相检查，椎体压缩性骨折的发病率为15%，同时对北京103所医院所在城区的居民骸部骨折发生率进行调查，按1990年人口普查资料统计，计算出北京市年龄标化的舰部骨折发生率，女性为88/10万，男性97/10万。

二、发病原因

   骨质疏松症的具体病因尚未完全明确，一般认为与以下因素有关。

   1.内分泌因素

   女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松，男性则为性功能减退所致皋酮水平下降引起的。骨质疏松症在绝经后妇女特别多见，卵巢早衰则使骨质疏松提前出现，提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素。绝经后5年内会有一突然显著的骨量丢失加速阶段，每年骨量丢失2%一5%是常见的，约20%一30%的绝经早期妇女骨量丢失>3%/年，称为快速骨量丢失者，而70%一80%妇女骨量丢失<3%/年，称为正常骨量丢失者。瘦型妇女较胖型妇女容易出现骨质疏松症并易骨折，这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果。与年龄相仿的正常妇女相比，骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异，说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的唯一因素。

   一般来说，老年人存在肾功能生理性减退，表现为1,25(OHZ)D3生成减少，血钙降低，进而刺激甲状旁腺激素分泌，故多数学者报道血中甲状旁腺激素浓度常随年龄增加而增加，增加幅度可达 30%甚至更高。对绝经后骨质疏松妇女的甲状旁腺功能研究结果显示，功能低下、正常和亢进皆有。一般认为老年人的骨质疏松和甲状旁腺功能亢进有关。

   有研究显示各年龄组女性的血降钙素水平较男性低，绝经组妇女的血降钙素水平比绝经期妇女低，因此认为血降钙素水平的降低可能是女性易患骨质疏松的原因之一。静脉滴注钙剂后女性血降钙素的增高值明显低于男性，血降钙素的基础值与增高值均与年龄呈负相关。北京协和医院内分泌科报告，对绝经前和绝经后的健康志愿者进行静脉滴注降钙素兴奋试验，未见降钙素储备功能有显著差别。而骨量减少和骨质疏松症患者的降钙素储备功能则都降低，后者更为明显，这提示降钙素储备功能的降低可能参与了骨质疏松症的发生。对绝经后骨质疏松妇女的血降钙素水平报道多数是降低，但也有正常和轻度升高的报道。

   成骨细胞功能、肾的1-a-经化酶活性随老龄化而受损，与此有关的1,25(OHz)D3浓度降低，亦参与骨质疏松的形成。其他内分泌失调性疾病，例如库欣综合征(Cushing综合征)产生过多的内源性皮质激素或慢性甲状腺毒症，导致骨的吸收或排泄增加，这些都与骨质疏松症形成有关。

   2.遗传因素

   骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见，其次为亚洲人，而黑人少见。骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标，骨密度值主要决定于遗传因素，其次受环境因素的影响。有报道青年双卵孪生子之间的骨密度差异是单卵孪生子之间差异的4倍;而在成年双卵孪生子之间骨密度差异是单卵孪生子的19倍。近期研究指出，骨密度与维生素D受体基因型的多态性密切相关。1994年Morrison等报道维生素D受体基因型可以预测骨密度的不同，可占整个遗传影响的75 ，经过对各种环境因素调整后，bb基因型者的骨密度可较BB基因型高出15%左右;在椎体骨折的发生率方面，bb基因型者可比BB型晚10年左右，而在髓部骨折的发生率上，bb基因行者仅为BB型的1/4。此项研究结果初步显示在各人种和各国家间存在很大的差异，最终结果仍有待进一步深人研究。其他如胶原基因和雌激素受体基因等与骨质疏松的关系的研究也有报道，但目前尚无肯定结论。

   3.营养因素

   已经发现青少年时钙的摄人与成年时的骨量峰值直接相关。钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加，低钙饮食者易发生骨质疏松。维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损，可出现骨质软化症。长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足，导致新骨生成落后，如同时有钙缺乏，骨质疏松则加快出现。维生素C是骨基质经脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶，如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少。

   4.废用因素

   肌肉对骨组织产生机械力的影响，肌肉发达骨骼强壮，则骨密度值高。由于老年人活动减少，使肌肉强度减弱、机械刺激少、骨量减少，同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤，伴有骨量减少时则易发生骨折。老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动，因废用因素导致骨量丢失，容易出现骨质疏松。

   5.药物及疾病

   抗惊厥药，如苯妥英钠、苯巴比妥以及卡马西平，引起治疗相关的维生素 D缺乏，以及肠道钙的吸收障碍，并且继发甲状旁腺功能亢进。过度使用包括铝制剂在内的制酸剂，能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解。糖皮质激素能直接抑制骨形成，降低肠道对钙的吸收，增加肾脏对钙的排泄，继发甲状旁腺功能障碍，以及性激素的产生。长期使用肝素会出现骨质疏松，具体机制未明。化疗药，如环抱素A，已证明能增加啮齿类动物的骨更新。

   肿瘤，尤其是多发性骨髓瘤的肿瘤细胞产生的细胞因子能激活破骨细胞，以及儿童或青少年的白血病和淋巴瘤，后者的骨质疏松常是局限性的。胃肠道疾病，例如炎性肠病导致吸收不良和进食障碍;神经性厌食症导致快速的体重下降以及营养不良，并与无月经有关。珠蛋白生成障碍性贫血，源于骨髓过度增生以及骨小梁连接处变薄，这类患者中还会出现继发性性腺功能减退症。

   6.其他因素

   酗酒对骨有直接毒性作用。吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用，另外还能造成体重下降并致提前绝经。长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症。

三、病理生理学

   骨质疏松症是在遗传因素和环境因素的共同作用下，影响高峰骨量以及骨量丢失并最终发展至骨质疏松。这些因素包括药物、饮食、种族、性别以及生活方式。骨质疏松症可以是原发性的也可以是继发性。原发的骨质疏松症可以分为工型和II型，继发的骨质疏松症也称为In型骨质疏松症。本文主要讨论的是原发性骨质疏松症。

   I型或称为绝经后骨质疏松症，认为其主要原因是性腺(雌激素和攀酮)功能的缺陷，发生在任何年龄段的雌激素和翠酮缺乏都将加速骨量丢失。骨量丢失的确切机制尚不完全明确，原因是多方面的，其中最主要的原因是破骨细胞前期细胞的募集和敏感性增加，以及骨吸收的速度超过骨形成。在绝经后的妇女，第一个5--7年中骨的丢失以每年 1%--5%的速度递增。结果是导致骨小梁的减少，容易出现科勒斯骨折(Colles' fracture)和椎体骨折。

   雌激素缺乏使骨对甲状旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加，导致钙从骨中丢失增加、肾脏排泄钙降低、1125 (OH)2D:生成增加。1,25(OH)2D:的增加促进肠道和肾脏对钙的吸收，并通过增加破骨细胞的活性和数量促进骨吸收。PTH的分泌通过负反馈机制而下降，引起同上述相反的作用。破骨细胞也受细胞因子的影响，如TNF-a, IL-1以及IL-6，上述细胞因子由单核细胞产生，在性激素缺乏时产生增加。

   II型，或称老年性骨质疏松症，见于男性和女性，源于骨形成下降和老年人肾脏形成1,25(OH)2D3降低。上述生理变化的结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失，增加了骸骨、长骨以及椎骨的骨折发生危险性。表103一10为I型骨质疏松症和n型骨质疏松症的区别。

103-10.jpg

   III型骨质疏松症继发于药物，尤其是糖皮质激素，或是其他各种能增加骨量丢失的病变。

   在工型和n型骨质疏松症中，以妇女为多见，男女比例分别为6:2(工型)和2:1( II型)，班型骨质疏松症中，男女发病比率无差异。I型骨质疏松症的发病高峰年龄为50.70岁，IIf骨质疏松症的高发年龄为70岁以上，lu型骨质疏松症发病与年龄关系不大，可见于任何年龄。

四、临床表现

   骨质疏松症在骨折发生以前多无症状，部分病人可因椎体压缩性骨折出现身高下降并且逐渐出现脊柱后凸。骨质疏松症的患者骨折好发于椎体、股骨近端和挠骨远端，轻微创伤即可导致上述部位骨折。

   骨质疏松症可以全身起病，也可以局部起病，主要病变包括骨折、以及与骨折发生部位相关的临床表现。椎体骨折可以表现为弯腰、举重物或咳嗽后出现背部疼痛，或是无症状的进行性的身高下降或脊柱后凸。大部分骨折发生在中下位的胸椎或上部分腰椎。疼痛性质和程度各异，可表现为不适、钝痛以及锐痛，活动时疼痛增加，有时疼痛可向腹部放射。急性疼痛通常在4一6周后缓解，在伴有脊柱后凸驼背的多发性骨折患者，常出现慢性疼痛。如脊柱后凸加重，患者将出现限制性通气功能障碍。

   前臂、靛骨以及股骨近端的骨折通常发生跌倒之后，往前跌倒时常出现料勒斯骨折(Colles' fracture)，而往后跌到常导致舰骨骨折。肋骨骨折最常见于继发于糖皮质激素引起的骨质疏松，也可见于其他因素。

五、实验室检查以及辅助检查

   1.实验室检查

   (1)血钙、磷和碱性磷酸酶:在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。

   (2)血甲状旁腺激素:应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。

   (3)骨更新的标记物:骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换(包括骨形成和骨吸收)状态，在骨的高转换状态(例如工型骨质疏松症)下，这些指标可以升高，也可用于监测治疗的早期反应。但其在骨质疏松症中的临床意义仍有待于进一步研究。这些生化测量指标包括:骨特异的碱性磷酸酶(Bone-specificalkaline phosphatase，反应骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrat resistant acid phosphatse，反应骨吸收)、骨钙素(Osteocalcin，反应骨形成)、I型原胶原肤(Type I procollagen peptides，反应骨形成)、尿毗陡琳(Urinary pyridinoline)和脱氧毗吮琳(Urinary deoxypyridinoline，反应骨吸收),I型胶原的N-C一末端交联肤(cross-linkedN- and C-telopeptide of type I collagen，反应骨吸收)。

   (4)晨尿钙/肌ffF比值:正常比值为0.13士0.01，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。

   2.骨影像学检查和骨密度

   (1)对于有局部症状的患者应摄取病变部位的X线片。即使无脊柱症状的患者也应摄取该部位的侧位片，以免遗漏椎体骨折。X线可以发现骨折以及其他病变，如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少(低骨密度)摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降30%以上才能观察到。大体上可见因椎间盘膨出所致的椎体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第11,12胸椎和第1,2腰椎。

   (2)骨密度检测:骨密度检测(Bone mineraldensity, BMD)是骨折最好的预测指标。测量任何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度;测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。

   根据美国最新的国家骨质疏松症基金会(National Osteoporosis Foundation)制定的治疗指南规定，以下人群需进行骨密度的检测:65岁以上的绝经后妇女，尽管采取了各种预防措施，这类人群仍有发生骨质疏松的危险，如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗;存在 1个或 1个以上危险因素、小于65岁的绝经后妇女;伴有脆性骨折的绝经后妇女;需根据BMD测定值来决定治疗的妇女;长期激素代替疗法的妇女;轻微创伤后出现骨折的男性;X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。

   通过与健康成年的BMD比较，WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级，规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差(SD)为正常值，较正常值降低(1-2.5)SD为骨质减少;降低 2.5SD以上为骨质疏松症;降低2.5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。

   测定骨密度的方法有多种，其中定量计算机体层扫描(quantitative computerized tomogra-phy, QCT)测量BMD最为准确，单位为g/cm 3，该方法不受骨大小的影响，可用于成人和儿童。但QCT只能测定脊柱的BMD，骨赘会干扰测定值，而且费用较高，同时所受射线亦不可低估。

   双能X一线吸收法(dual energy x-ray ab-sorptiometry, DXA)接受射线较少、相对便宜，而且可重复性较 QCT高，可用于成人及儿童。DXA可以测定脊柱以及髓骨的BMD，可视为测定BMD的标准方法，然而DXA存在校正值的差别。建议使用同一台机器上对患者进行随访连续测定BMD。影响DXA测定的因素有脊柱骨折、骨赘以及主动脉等脊柱外的钙化。外周DXA可以测定腕关节的BMD.

   跟骨的定量超声(quantitative ultrasound,US)可用于普通筛查，该方法费用低、便携且无电离辐射，但该方法不如QCT和DXA准确，因此不用来监测治疗效果。

   射线测量(radiogrametry )，通常用于测定手的骨皮质情况，尤其是第二掌骨。该法可用于儿童的BMD测定，费用最为低廉。但该法不如DXA精确，而且对于BMD变化的敏感性不大。

六、诊断与鉴别诊断

   绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。

   1994年WHO建议根据 BMD或 BMC(bone mineral content，骨矿含量)值对骨质疏松症进行分级诊断:正常(Normal)为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的 1个标准差(SD)之内;骨质减少(Osteopenia)为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低 1一2.5个标准差;骨质疏松症(Osteoporosis)为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低 2.5个标准差以上;严重骨质疏松症(Osteoporosis)为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有 1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。

七、治疗

   如前所述，骨质疏松症在出现骨折前多无症状，因此事先确定患者的危险因素并采取相应的预防措施，例如改变饮食和生活习惯非常重要。同时，药物只能使变细的骨小梁增粗，穿孔得以修复，但尚不能使已经断裂的骨小梁再连接，即已经破坏的骨组织微结构不能完全修复，可见本病的预防比治疗更为现实和重要。

   预防包括获得最佳峰值骨量，干预发生骨质疏松症的危险因素，减少骨量丢失。骨峰值决定于遗传因素和环境因素两方面。遗传因素是主要的，约占75%，但迄今尚无有效的干预措施，环境因素是可以调整控制的。因此环境因素的防措施应该从儿童以及青少年时期开始，包括摄人足够的钙、适当锻炼，尤其是负重锻炼可以增加骨峰值。消除危险因素也是预防骨质疏松症的一种有效手段，如戒烟和避免酗酒，过多咖啡因、低体重、长期制动以及过度运动都因尽可能避免。对于必须摄人糖皮质激素、以及其他有增加骨质疏松症危险因素的患者，应该采取一定的预防措施，尽可能使用最低有效剂量，可能的话采用吸人法使用激素，或使用激素的隔日疗法，以及进行肌肉增强锻炼法。有效的预防措施有以下几种。

   1.运动

   儿童及青少年时期如果有规则的运动，其骨量较之不进行规则运动者要高，各种运动中以负重运动为佳，能增加BMD，尽管其确切的机制尚不清楚。在成年，多种类型的运动有助于骨量的维持。为绝经期妇女每周坚持3小时的运动总体钙增加，运动宜适量。但是运动过度致闭经者，骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力，减少老年人摔倒的几率。鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。

   2.营养

   良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义，包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起，日常饮食应有足够的钙摄人，钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张青少年时期日摄人钙量(元素钙)为1,000-1, 200mg，成人为800一1, 000mg，绝经后妇女每日1, 000 -1, 500mg, 65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者，推荐钙的摄人量为1, 500mg/d。个体小和蛋白质进量较低的人群，钙的摄人量可略低于上述量。碳酸钙、氯化钙、乳酸钙以及葡萄糖酸钙元素钙的含量分别为40%,27%,13%和9%。如果钙剂在进餐后服用，同时服用200ml液体，能促进钙的吸收，而且分次服用比一次服用效果好。胃酸缺乏者可服用构椽酸钙，以利于吸收。维生素D的摄人量为400 - 800 IU/d。

   3.预防摔跤

   应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率，以减少骸骨骨折以及科勒斯骨折。老年人摔跤的发生几率随着年龄的增长呈指数增加。适量运动能提高灵敏度以及平衡能力，对于预防老年人摔倒有一定帮助。对于容易引起摔跤的疾病及损伤应及时加以有效地治疗。避免使用影响身体平衡的药物。

   4.药物治疗

   有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症，包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二麟酸盐，这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小。经验治疗发现缓释氟化钠以及低剂量的PTH能增加骨形成，可以阻止雌激素缺乏妇女的骨量丢失。前者还可以减少椎体骨折的发生率。研究证实这些药物能改善BMD，对于性腺功能减退的骨质疏松症男性给予肇酮治疗能维持骨量。给予钙和维生素D是重要的预防措施。

   用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类，第一类为抑制骨吸收药，包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二麟酸盐、雌激素以及异黄酮;第二类为促进骨性成药，包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。到目前为止，所有的治疗药物都是在女性进行的实验，除雌激素和选择性雌激素受体调节剂外，假定所有的药物对男性的治疗作用是相同的。(具体用法参见第86章)

   (1)激素代替疗法(hormone replacementtherapy, HRT):激素代替疗法被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择，也是最有效的治疗方法，存在的间题是 HRT可能带来其他系统的不良反应。HRT避免用于患有乳腺癌的患者，以及不能耐受其副作用者。对于上述患者，可选用其他药物。

   HRT的药物为雌激素，可用结合型雌激素(conjugated estrogens)倍美力(premarin) , 0. 3一0. 625mg/日，对于未切除子宫者，建议周期使用雌激素，即每天1次，连用3周，再停用1周。有报道指出，雌激素治疗能减少绝经后妇女心血管疾病危险性的增加，其机制可能是由于药物改善了血浆脂质浓度(高密度脂蛋白增高、胆固醇和低密度脂蛋白降低)和药物对动脉的直接作用。如果停用雌激素，那么将在1-v2年内迅速地再次发生骨量丢失，同时丧失雌激素带来的心血管保护作用。对本药过敏、乳腺癌、诊断未明的阴道或子宫出血、活动的血栓性静脉炎、血栓形成性疾病、以及既往使用此激素引起类似症状者禁用。雌激素可减低抗凝药的作用，与巴比妥、利福平以及其他可诱导肝微粒体酶的药物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素还可降低肝P450酶的活性，与糖皮质激素联用时可因此影响糖皮质激素的作用与毒性。部分患者服用雌激素可以出现雌激素过度刺激的症状，如不正常的或大量的子宫出血、乳房痛，部分患者还可以出现液体醋留。长期服用雌激素治疗增加了子宫内膜增生的危险性，加用黄体酮能抵消此副作用，对于子宫已切除者则不须加用孕激素。服用雌激素患者应定期接受包括妇科检查在内的全面体检以及乳腺检查和摄影。出现黄疽以及不能控制的高血压时应停药。手术前2周应停药，以免引起血栓栓塞。

   虽然HRT治疗骨质疏松的疗效确切，但2002年7月美国的一项研究结果显示，雌激素加孕激素替代疗法预防心血管疾病弊大于利，为此美国国立卫生院(NIH)建议停止预防目的的雌激素替代治疗。美国NIH下属的国立心肺血液研究所(National Heart, Lung, and BloodInsititue, NHLBI)进行了一项命名为妇女健康倡议(Women's Health Initiative, WHO、采用雌激素加孕激素为预防目的的激素替代疗法的研究，该研究是一项随机对照的一级预防研究，从 1993年开始，原计划持续 8.5年，预计于2002年3月结束。出于安全性考虑，在平均随访了5.2年后，该研究于2005年5月31日终止。WHI共纳入了16,608名 50-79岁的绝经后有完整子宫的妇女，其中8,506名妇女随机接受雌孕激素联合治疗，8,102名妇女随机接受安慰剂治疗。研究在美国的40个临床中心进行。该试验采用雌激素加孕激素联合治疗(结合型雌激素 0. 625mg/d,醋酸甲经孕酮2 . 5mg/d) ,每天1次。到目前为止的WHI结果显示，与安慰剂相比，雌孕激素联合疗法的转归为:脑卒中增加41%;心脏病发生增加29%;静脉血栓形成率加倍;总的心血管疾病增加22%，乳腺癌增加26%，结肠癌减少37%，髓关节骨折减少1/3，总的骨折减少24 ，两组间总死亡率无差异。上述结果的危险/益处比不能满足一级预防慢性病干预的需要。WHI的结果提示该方法对心血管疾病和乳腺癌的实际弊端可能超过预防骨质疏松带来的益处。鉴于此，在选择雌激素加孕激素治疗骨质疏松时应慎重，必须结合患者情况权衡利弊。

   雌二醇(estradiol ):能减轻骨吸收增加成骨细胞活性，多项研究表明雌二醇能阻止脊柱和魏骨的骨量丢失，建议绝经后即开始服用，在耐受的情况下终生服用。成人0.1mg/d，周期服用，即连用3周，停用 1周。可经皮肤贴膜使用，每天释放雌二醇的量不小于0.05mg，必要时调整剂量以控制绝经期症状。过敏、乳腺癌、血栓性静脉炎、以及诊断不清的阴道出血禁用。另有炔雌醇 ( ethinyloestradiol)和炔诺酮(norethindrone)属于孕激素，用来治疗中到重度的与绝经期有关的血管舒缩症状，每日1片。

   雄激素:研究表明对于性激素严重缺乏所致的骨质疏松症男性患者，给予皋酮替代治疗能增加脊柱的BMD，但对髓骨似乎无效，因此雄激素可视为一种抗骨吸收药。

   辜酮(testosterone):肌内注射每次200mg,每2一4周一次，可用于治疗性腺功能减退的BMD下降患者。肾功能受损以及老年患者慎用辜酮，以免增加前列腺增生的危险;皋酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长，故用药需监测前列腺特异抗原(PSA);还需监测肝功能、血常规以及胆固醇;如出现水肿以及黄疽应停药。用药期间应保证钙和维生素D的供应。另有外用攀酮可供选择。

   (2)选择性雌激素受体调节剂(selective es-trogen receptor modulators, SERMs):该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用，而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERM。能防止骨质疏松、还能减少心血管疾病、乳腺癌和子宫内膜癌的发生率。这类药物有雷洛昔芬(raloxifene，商品名Evista )，为非类固醇的苯骄01吩(nonsteroidal benzothiophene)，是雌激素的激动剂，能抑制骨吸收、增加脊柱和骸部的BMD，能使锥体骨折的危险性下降40%一50%，但疗效较雌激素差。该药适用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨质疏松症危险的妇女，尤其是那些具有绝经期血管舒缩综合征(如燥热、脸红)的妇女以及具有发生心血管疾病和乳腺癌危险的妇女。绝经前妇女禁用，也不推荐和雌激素替代疗法合用。Evista的剂量为60mg/d。该药具有拮抗华法令的作用，禁止和阴离子交换树脂(如消胆胺)同时服用，与安定、二氮嚓、利多卡因等高蛋白结合率的药物联用时应谨慎。长期制动和手术前3天停用，以免引起血栓形成。

   (3)二磷酸盐类(Bisphosphonates):二麟酸盐类是骨骼中与轻基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物，能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度，具体机制仍未完全清楚，考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女。第一代命名为经乙基磷酸钠(Etidronate disodium)，也称依替麟酸钠，治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应，因此主张间歇性、周期性给药，每周期开始时连续服用经乙基磷酸钠2周，每天400mg,然后停用10周，每 12周为一个周期。服用轻乙基麟酸钠需同时服用钙剂，如能坚持连用3年，可使骨质疏松症患者的椎骨估量增加5.7%，股骨颈骨量的增加相对小些。骨活检的结果显示，这种周期疗法不影响骨矿化。

   近年来不断有新一代的麟酸盐应用于临床，如氨基二磷酸盐(alendronate Na，阿仑嶙酸钠)、利塞麟酸钠(risedronate sodium，商品名Actonel) ,氯甲二麟酸盐(coldronate，商品名Bonefos，骨麟 )以及帕米二麟酸盐(pamidronate，商品名Aredia，阿可达)等，抑制骨吸收的作用特强，治疗剂量下并不影响骨矿化。阿仑嶙酸钠(alendronate Na，商品名Fos-amax，福善美)证实能减轻骨吸收，降低脊柱、骸骨以及腕部骨折发生率达50%，在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症。预防剂量5mg每天，治疗量10mg/天或70mg/周。服用本药后需站立或保持坐位30分钟，低钙血症、食管功能异常以致影响药物经食道排空。与含钙药物以及其他多价阳离子共同服用时，建议分开服用，至少相隔30min。同时服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃肠道反应。有上消化道疾病、肾功能不全(肌醉清除率<35ml/min)时慎用;服药期间保证足够的钙和维生素D的摄入。如出现严重的胃肠反应，如吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃烧灼感加重时应停药。目前国产的二麟酸盐有固邦，服用方法同默沙东的福善美。利塞麟酸钠能阻止骨吸收，增加骨密度，在脊柱与股骨颈分别 5%和1.6%。绝经的妇女连续服用利塞麟酸钠3年，椎体骨折和椎体外骨折的发生率分被下降41%和39%。利塞麟酸钠的剂量为5mg/d，新近上市35mg的剂型，为每周服用1次，疗效与5mg/d相当。骨麟主要作用于骨组织，其作用机制是防止经基磷灰石结晶溶解和直接抑制破骨细胞活性，从而抑制骨的吸收。骨麟可导致破骨细胞产生形态学变化例如细胞包含物的损耗(如溶酶体)和约状缘收缩。已有证据表明，骨麟还可抑制不同的中介物，如抑制酸液的产生、前列腺素的合成以及溶酶体的释放，间接降低破骨细胞的活性。骨麟的理化性质和经乙基麟酸二钠(EHDP)类似，但其潜在的抑制破骨细胞的活性功能较EHDP高10倍，而对骨矿吸收无影响。骨麟对钙和矿物质具有极强的吸附性，主要在骨骼中发挥作用。骨麟有胶囊、片剂以及注射液供选择。阿可达是破骨细胞性骨溶解的抑制剂，能牢固的吸附在骨小梁表面，形成一层保护膜，阻止破骨前体细胞吸附于骨，以及随后转化成为成熟破骨细胞的过程。阿可达为静脉使用。上述药物中，以福善美最常用于治疗和防止骨质疏松症。

   (4)降钙素(Calcitonin )降钙素为一种肤类激素，可以快速抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，具有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的功能，对于骨折的患者具有止痛的作用，适用于二麟酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者。国内常用的制剂有密钙息(Miacalcin,蛙鱼降钙素)和益钙宁(Elci-tonin,鳗鱼降钙素)。密钙息有肠道外给药和鼻内给药2种方式，胃肠外给药的作用时间可持续达20个月。密钙息的使用方法是每日喷200 IU，两鼻孔交替使用，或100 IU肌内注射或皮下注射，或静脉给药皆可。接受降钙素鼻内给药治疗的患者应该定期检查鼻腔，如有严重的鼻腔溃疡应停药;长期静脉给药的患者应防止低钙血症所致的手足搐溺并应定期检查尿沉渣。

   (5)维生素D和钙:维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化，活性维生素D(如罗盖全、阿法D3)可以促进骨形成，增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。服用活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率。另有维生素D和钙的联合制剂可供选择，治疗效果比较可靠。

   (6)氟化物:氟化物是骨形成的有效刺激物，可以增加椎体和髓部骨密度，降低椎体骨折发生率。每日15-20 mg的小剂量氟，即能有效地刺激骨形成且副作用小。单氟磷酸盐(Monoflurophospate, MFP)通过水解酶的作用在小肠缓慢释放，可持续 12小时。特乐定(Tridin )的有效成分为单氟磷酸谷氨酞胺和葡萄糖酸钙，每片含氟5mg，元素钙150mg，每日3次，与进餐时嚼服。本药儿童及发育时期禁用。

   对于接受治疗的骨质减少和骨质疏松症的患者，建议每 1-2年复查 BMD一次。如检测骨的更新指标很高，药物应减量。为长期预防骨量丢失，建议妇女在绝经后即开始雌激素替代治疗，至少维持5年，以10一15年为佳。如患者确诊疾病已知会导致骨质疏松，或使用明确会导致骨质疏松的药物，建议同时给予钙、维生素D以及二麟酸盐治疗。

   5.外科治疗

   只有在因骨质疏松症发生骨折以后，才需外科治疗，其目的在于治疗骨折，尽早恢复正常功能。

八、预后

   影响预后的因素主要是骨折后相关并发症，在美国每年有约37,500患者死于骨质疏松骨折的相关并发症。骨质疏松症虽不能完全预防，但给予一定的预防措施，如摄人足够的钙、维生素D、锻炼等，能在很大程度减轻骨质疏松症，防止严重并发症出现。

   此外，对于具有骨质疏松症高危因素、患有导致骨质疏松症高危情况的疾病以及使用可致骨质疏松症药物的患者，及时去除高危因素，给予相应的药物预防治疗尤为重要。可导致骨质疏松症的高危因素，包括年龄、性别以及种族;骨质疏松症骨折的家族史;生殖系统因素，尤其是过早绝经;与骨密度降低有关的生活方式有吸烟、酗酒以及缺乏锻炼、导致无月经的大强度运动(例如马拉松长跑者);饮食因素，尤其是影响钙和维生素D的摄人量(二者缺乏即可增加骨质疏松症的危险性)，以及进食障碍，如神经性厌食;其他疾病以及用药，尤其是糖皮质激素;为减少骨折的发生率，应警惕老年患者容易摔倒的危险因素，包括平衡能力减退、体位性低血压、下肢肌力下降、反应迟钝、用药(如镇静剂)、视力障碍以及认知缺损。
                                                                                                （马翼良艾脉心）
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100-第100章老年风湿病各论

100-1-第一节老年系统性红斑狼疮

100-2-第二节老年类风湿关节炎

100-3-第三节老年人与晶体性关节炎

100-4-第四节老年人和骨关节炎

100-5-第五节老年人与骨质疏松症

100-第100章 老年风湿病各论

100-1-第一节 老年系统性红斑狼疮

100-2-第二节 老年类风湿关节炎

100-3-第三节 老年人与晶体性关节炎

100-4-第四节 老年人和骨关节炎

100-5-第五节 老年人与骨质疏松症

100-第100章老年风湿病各论

100-1-第一节老年系统性红斑狼疮

100-2-第二节老年类风湿关节炎

100-3-第三节老年人与晶体性关节炎

100-4-第四节老年人和骨关节炎

100-5-第五节老年人与骨质疏松症