|
楼主 |
发表于 2008-12-3 10:46:34
|
显示全部楼层
100-5-第五节 老年人与骨质疏松症
骨质疏松症(osteoporosis)是一种系统性骨病,其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏,表现为骨的脆性增加,因而骨折的危险性大为增加,即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前,通常无特殊临床表现。该病女性多于男性,常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口的增加,骨质疏松症发病率处于上升趋势,在我国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。
, g {0 n" b/ r5 m
$ |/ Q5 x" _$ u2 }" X. l4 g 一、发病率
0 u* O! u' I8 c/ L5 N4 J% {* N8 e9 [& g; U4 N6 i* W# |' |: Q
在美国,约有1千万人催患骨质疏松,另有1.4一1.8千万人患有骨质减少(osteopenia )(低骨量,low bone mass)。根据国际骨质疏松症基金会的报告,全球每3名妇女和每8名男性中分别有1人患骨质疏松症。在美国,每年因骨质疏松症导致的骨折约150万,超过37,000人死于骨折相关的并发症。在催患髓骨骨折的妇女中,约 14%的患者骨折后 1年出现活动受限,约50%的患者终生活动受限,只有约1/3的患者能恢复到骨折前的功能状态,其余患者生活质量下降,日常活动不能自理。在欧洲,估计在50岁以上人群中,每8人就有 1人曾因骨质疏松患过脊椎骨折,在80岁以上人群中,1/3的妇女以及1/9的男性曾因骨质疏松患过骸骨骨折。北京协和医院徐菩等对北京四城区随机抽样调查,选出402名50岁以上妇女进行椎体侧位相检查,椎体压缩性骨折的发病率为15%,同时对北京103所医院所在城区的居民骸部骨折发生率进行调查,按1990年人口普查资料统计,计算出北京市年龄标化的舰部骨折发生率,女性为88/10万,男性97/10万。
" h" k/ }% G" n: s6 B* Y' h) Z, `9 H. u- ^$ g* [1 a
二、发病原因
6 y- ^. e7 {3 y& a% x
/ w; o( m; q7 z, \# t% D. r% a- q 骨质疏松症的具体病因尚未完全明确,一般认为与以下因素有关。
7 y( V# g) p' U9 S! z) G9 r4 i
/ U( H% X4 t) S* l+ j 1.内分泌因素
# r0 w- q- x( Q& ?
/ I6 ?8 e! N6 G* }# L o 女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松,男性则为性功能减退所致皋酮水平下降引起的。骨质疏松症在绝经后妇女特别多见,卵巢早衰则使骨质疏松提前出现,提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素。绝经后5年内会有一突然显著的骨量丢失加速阶段,每年骨量丢失2%一5%是常见的,约20%一30%的绝经早期妇女骨量丢失>3%/年,称为快速骨量丢失者,而70%一80%妇女骨量丢失<3%/年,称为正常骨量丢失者。瘦型妇女较胖型妇女容易出现骨质疏松症并易骨折,这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果。与年龄相仿的正常妇女相比,骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异,说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的唯一因素。
5 ?5 o. x7 {' O/ \6 ?/ O6 \- P, E% V1 G6 \& i
一般来说,老年人存在肾功能生理性减退,表现为1,25(OHZ)D3生成减少,血钙降低,进而刺激甲状旁腺激素分泌,故多数学者报道血中甲状旁腺激素浓度常随年龄增加而增加,增加幅度可达 30%甚至更高。对绝经后骨质疏松妇女的甲状旁腺功能研究结果显示,功能低下、正常和亢进皆有。一般认为老年人的骨质疏松和甲状旁腺功能亢进有关。
9 B, p1 K5 p% q3 B: U
! c" Z, E% C G- X1 i" r7 T 有研究显示各年龄组女性的血降钙素水平较男性低,绝经组妇女的血降钙素水平比绝经期妇女低,因此认为血降钙素水平的降低可能是女性易患骨质疏松的原因之一。静脉滴注钙剂后女性血降钙素的增高值明显低于男性,血降钙素的基础值与增高值均与年龄呈负相关。北京协和医院内分泌科报告,对绝经前和绝经后的健康志愿者进行静脉滴注降钙素兴奋试验,未见降钙素储备功能有显著差别。而骨量减少和骨质疏松症患者的降钙素储备功能则都降低,后者更为明显,这提示降钙素储备功能的降低可能参与了骨质疏松症的发生。对绝经后骨质疏松妇女的血降钙素水平报道多数是降低,但也有正常和轻度升高的报道。 4 i5 D" ?& h6 z5 o" b% _- k
+ s% E& R' K# F8 A
成骨细胞功能、肾的1-a-经化酶活性随老龄化而受损,与此有关的1,25(OHz)D3浓度降低,亦参与骨质疏松的形成。其他内分泌失调性疾病,例如库欣综合征(Cushing综合征)产生过多的内源性皮质激素或慢性甲状腺毒症,导致骨的吸收或排泄增加,这些都与骨质疏松症形成有关。 7 ~0 N/ M. v: G# {
# S0 [6 ^( G b 2.遗传因素
* [& _8 T6 y. R: |
. R* d3 \7 Y1 f+ n- x1 C 骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见,其次为亚洲人,而黑人少见。骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标,骨密度值主要决定于遗传因素,其次受环境因素的影响。有报道青年双卵孪生子之间的骨密度差异是单卵孪生子之间差异的4倍;而在成年双卵孪生子之间骨密度差异是单卵孪生子的19倍。近期研究指出,骨密度与维生素D受体基因型的多态性密切相关。1994年Morrison等报道维生素D受体基因型可以预测骨密度的不同,可占整个遗传影响的75 ,经过对各种环境因素调整后,bb基因型者的骨密度可较BB基因型高出15%左右;在椎体骨折的发生率方面,bb基因型者可比BB型晚10年左右,而在髓部骨折的发生率上,bb基因行者仅为BB型的1/4。此项研究结果初步显示在各人种和各国家间存在很大的差异,最终结果仍有待进一步深人研究。其他如胶原基因和雌激素受体基因等与骨质疏松的关系的研究也有报道,但目前尚无肯定结论。 + ]- \3 W+ U8 @! Y1 B) e8 t/ q& w( f
2 z6 [# n; v( K
3.营养因素 1 s [2 |1 S. }. b; Q( C
' w! X) w/ ~ i0 I 已经发现青少年时钙的摄人与成年时的骨量峰值直接相关。钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加,低钙饮食者易发生骨质疏松。维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损,可出现骨质软化症。长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足,导致新骨生成落后,如同时有钙缺乏,骨质疏松则加快出现。维生素C是骨基质经脯氨酸合成中不可缺少的,能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶,如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少。
3 W1 Z {8 P: l. R' M' c! S; y- d; m
4.废用因素 ! q) m0 o& s* r2 l9 v
, }5 u( b! c: q8 r. f
肌肉对骨组织产生机械力的影响,肌肉发达骨骼强壮,则骨密度值高。由于老年人活动减少,使肌肉强度减弱、机械刺激少、骨量减少,同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤,伴有骨量减少时则易发生骨折。老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动,因废用因素导致骨量丢失,容易出现骨质疏松。 / X8 }7 _+ o8 A5 |7 C' R) ]
! {' z: l/ F4 M: ` 5.药物及疾病
; j1 Q! X; u% b2 `% R: ^9 F5 f
' V8 ?( m( j3 P 抗惊厥药,如苯妥英钠、苯巴比妥以及卡马西平,引起治疗相关的维生素 D缺乏,以及肠道钙的吸收障碍,并且继发甲状旁腺功能亢进。过度使用包括铝制剂在内的制酸剂,能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解。糖皮质激素能直接抑制骨形成,降低肠道对钙的吸收,增加肾脏对钙的排泄,继发甲状旁腺功能障碍,以及性激素的产生。长期使用肝素会出现骨质疏松,具体机制未明。化疗药,如环抱素A,已证明能增加啮齿类动物的骨更新。 N* C8 O5 d1 k9 ]
/ \7 j$ N' k. K( T4 n% \3 z 肿瘤,尤其是多发性骨髓瘤的肿瘤细胞产生的细胞因子能激活破骨细胞,以及儿童或青少年的白血病和淋巴瘤,后者的骨质疏松常是局限性的。胃肠道疾病,例如炎性肠病导致吸收不良和进食障碍;神经性厌食症导致快速的体重下降以及营养不良,并与无月经有关。珠蛋白生成障碍性贫血,源于骨髓过度增生以及骨小梁连接处变薄,这类患者中还会出现继发性性腺功能减退症。 5 N& _8 O; }$ \' c2 S* m; E8 }. ~0 B
. P F% e' d9 E \# t 6.其他因素
) t. G4 u4 U3 I+ j7 E0 A* F n4 w' q( I
酗酒对骨有直接毒性作用。吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用,另外还能造成体重下降并致提前绝经。长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症。) W0 D6 J7 T' b- N( S
" x8 d( Y' Q& g- d7 [) V 三、病理生理学
7 X, _$ m+ P2 C' a
& C8 r. d2 }% Y, P/ Z 骨质疏松症是在遗传因素和环境因素的共同作用下,影响高峰骨量以及骨量丢失并最终发展至骨质疏松。这些因素包括药物、饮食、种族、性别以及生活方式。骨质疏松症可以是原发性的也可以是继发性。原发的骨质疏松症可以分为工型和II型,继发的骨质疏松症也称为In型骨质疏松症。本文主要讨论的是原发性骨质疏松症。 ) U6 }$ y- O$ z) t) C j; q& z
( u" j; T" ^, @5 `' F! I I型或称为绝经后骨质疏松症,认为其主要原因是性腺(雌激素和攀酮)功能的缺陷,发生在任何年龄段的雌激素和翠酮缺乏都将加速骨量丢失。骨量丢失的确切机制尚不完全明确,原因是多方面的,其中最主要的原因是破骨细胞前期细胞的募集和敏感性增加,以及骨吸收的速度超过骨形成。在绝经后的妇女,第一个5--7年中骨的丢失以每年 1%--5%的速度递增。结果是导致骨小梁的减少,容易出现科勒斯骨折(Colles' fracture)和椎体骨折。
; d( k/ Z" N9 O' |7 Y) o g5 B5 M
8 m( i6 X- {3 e 雌激素缺乏使骨对甲状旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加,导致钙从骨中丢失增加、肾脏排泄钙降低、1125 (OH)2D:生成增加。1,25(OH)2D:的增加促进肠道和肾脏对钙的吸收,并通过增加破骨细胞的活性和数量促进骨吸收。PTH的分泌通过负反馈机制而下降,引起同上述相反的作用。破骨细胞也受细胞因子的影响,如TNF-a, IL-1以及IL-6,上述细胞因子由单核细胞产生,在性激素缺乏时产生增加。 5 y( S+ c. D; B- l' U6 E- `
0 `2 N% `; D( z4 [8 z: \& J
II型,或称老年性骨质疏松症,见于男性和女性,源于骨形成下降和老年人肾脏形成1,25(OH)2D3降低。上述生理变化的结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失,增加了骸骨、长骨以及椎骨的骨折发生危险性。表103一10为I型骨质疏松症和n型骨质疏松症的区别。) A7 [: J4 ?3 H
4 W% d3 h* ^- @1 E# A6 m
+ h2 [6 `2 ] e5 `3 ^$ t
103-10.jpg j4 |) u0 c1 u( R1 h
% t( h$ R3 W) ~
3 z0 A. b+ G* j6 [' z3 S/ L0 {
III型骨质疏松症继发于药物,尤其是糖皮质激素,或是其他各种能增加骨量丢失的病变。 7 N w* s* i% b9 Y K
; N# E) G5 p9 t2 K; }; ^! C1 _
在工型和n型骨质疏松症中,以妇女为多见,男女比例分别为6:2(工型)和2:1( II型),班型骨质疏松症中,男女发病比率无差异。I型骨质疏松症的发病高峰年龄为50.70岁,IIf骨质疏松症的高发年龄为70岁以上,lu型骨质疏松症发病与年龄关系不大,可见于任何年龄。; i: g8 i6 Z# z; m* X z
& l; {& j1 b. e6 |1 \0 }6 D 四、临床表现 * J4 y p. g4 |: @" l
$ A! n8 S$ n- V; J
骨质疏松症在骨折发生以前多无症状,部分病人可因椎体压缩性骨折出现身高下降并且逐渐出现脊柱后凸。骨质疏松症的患者骨折好发于椎体、股骨近端和挠骨远端,轻微创伤即可导致上述部位骨折。
. d5 e" @& c: t& B- `$ f* M
5 B9 o3 H0 s8 n& y5 I, n+ x 骨质疏松症可以全身起病,也可以局部起病,主要病变包括骨折、以及与骨折发生部位相关的临床表现。椎体骨折可以表现为弯腰、举重物或咳嗽后出现背部疼痛,或是无症状的进行性的身高下降或脊柱后凸。大部分骨折发生在中下位的胸椎或上部分腰椎。疼痛性质和程度各异,可表现为不适、钝痛以及锐痛,活动时疼痛增加,有时疼痛可向腹部放射。急性疼痛通常在4一6周后缓解,在伴有脊柱后凸驼背的多发性骨折患者,常出现慢性疼痛。如脊柱后凸加重,患者将出现限制性通气功能障碍。 " n. f9 a, ?( k
9 Z5 ^- u6 I, e- p+ P
前臂、靛骨以及股骨近端的骨折通常发生跌倒之后,往前跌倒时常出现料勒斯骨折(Colles' fracture),而往后跌到常导致舰骨骨折。肋骨骨折最常见于继发于糖皮质激素引起的骨质疏松,也可见于其他因素。
: @# X+ z7 W5 t# i# f" r* [; c8 ^% h$ P2 J3 o- y
五、实验室检查以及辅助检查
' h, o; O8 ^3 p+ A9 J$ e# C% E+ l6 T1 T% `+ h- G
1.实验室检查 9 U% Z) D! I: C) o9 M) y2 U8 W1 ^
4 V; J" I \8 x (1)血钙、磷和碱性磷酸酶:在原发性骨质疏松症中,血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的,骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。
4 A" ], s9 r7 x' u9 {
1 M; d2 a' w0 N3 @& E (2)血甲状旁腺激素:应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。
1 _; T, d) G# |+ c+ @$ Q6 U, V
/ N' m# {+ H4 k# h! |' J (3)骨更新的标记物:骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换(包括骨形成和骨吸收)状态,在骨的高转换状态(例如工型骨质疏松症)下,这些指标可以升高,也可用于监测治疗的早期反应。但其在骨质疏松症中的临床意义仍有待于进一步研究。这些生化测量指标包括:骨特异的碱性磷酸酶(Bone-specificalkaline phosphatase,反应骨形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrat resistant acid phosphatse,反应骨吸收)、骨钙素(Osteocalcin,反应骨形成)、I型原胶原肤(Type I procollagen peptides,反应骨形成)、尿毗陡琳(Urinary pyridinoline)和脱氧毗吮琳(Urinary deoxypyridinoline,反应骨吸收),I型胶原的N-C一末端交联肤(cross-linkedN- and C-telopeptide of type I collagen,反应骨吸收)。 ( l/ B- F6 N$ o# g" V
5 Y; U& Z/ H. V- A0 v7 ~' G
(4)晨尿钙/肌ffF比值:正常比值为0.13士0.01,尿钙排量过多则比值增高,提示有骨吸收率增加可能。 + D( {3 F4 ]: r) |4 e% |
* U Y' M* k. r( L0 d2 I- F/ Z( U( g* L 2.骨影像学检查和骨密度
( s6 a# O5 k" R4 |! a/ d+ j) ~9 `( X6 d2 L& ?1 F. u4 r F1 d
(1)对于有局部症状的患者应摄取病变部位的X线片。即使无脊柱症状的患者也应摄取该部位的侧位片,以免遗漏椎体骨折。X线可以发现骨折以及其他病变,如骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少(低骨密度)摄片时可见骨透亮度增加,骨小梁减少及其间隙增宽,横行骨小梁消失,骨结构模糊,但通常需在骨量下降30%以上才能观察到。大体上可见因椎间盘膨出所致的椎体双凹变形,椎体前缘塌陷呈楔形变,亦称压缩性骨折,常见于第11,12胸椎和第1,2腰椎。
4 _4 h d& e: @: U2 ~' E. |+ t$ w& ]" Z& P
(2)骨密度检测:骨密度检测(Bone mineraldensity, BMD)是骨折最好的预测指标。测量任何部位的骨密度,可以用来评估总体的骨折发生危险度;测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。 4 ]4 \# s# l8 o
; ^. T; L6 j! N4 h1 O: Q0 t
根据美国最新的国家骨质疏松症基金会(National Osteoporosis Foundation)制定的治疗指南规定,以下人群需进行骨密度的检测:65岁以上的绝经后妇女,尽管采取了各种预防措施,这类人群仍有发生骨质疏松的危险,如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗;存在 1个或 1个以上危险因素、小于65岁的绝经后妇女;伴有脆性骨折的绝经后妇女;需根据BMD测定值来决定治疗的妇女;长期激素代替疗法的妇女;轻微创伤后出现骨折的男性;X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者。
0 a3 ^ i s# X- N3 M$ r0 L$ I% f
7 h& B( k# q5 y 通过与健康成年的BMD比较,WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级,规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差(SD)为正常值,较正常值降低(1-2.5)SD为骨质减少;降低 2.5SD以上为骨质疏松症;降低2.5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症。
# z- F/ s; m1 N& ~3 }- Z' @1 W6 T' W6 `" `8 ~
测定骨密度的方法有多种,其中定量计算机体层扫描(quantitative computerized tomogra-phy, QCT)测量BMD最为准确,单位为g/cm 3,该方法不受骨大小的影响,可用于成人和儿童。但QCT只能测定脊柱的BMD,骨赘会干扰测定值,而且费用较高,同时所受射线亦不可低估。
( s" C7 L/ X7 ]$ q1 K: W2 }9 R
* K4 P- {" o' Q9 b, W, s" p 双能X一线吸收法(dual energy x-ray ab-sorptiometry, DXA)接受射线较少、相对便宜,而且可重复性较 QCT高,可用于成人及儿童。DXA可以测定脊柱以及髓骨的BMD,可视为测定BMD的标准方法,然而DXA存在校正值的差别。建议使用同一台机器上对患者进行随访连续测定BMD。影响DXA测定的因素有脊柱骨折、骨赘以及主动脉等脊柱外的钙化。外周DXA可以测定腕关节的BMD. & ~2 C! h9 P# p* r
" e, u' e" I7 Z9 s9 v 跟骨的定量超声(quantitative ultrasound,US)可用于普通筛查,该方法费用低、便携且无电离辐射,但该方法不如QCT和DXA准确,因此不用来监测治疗效果。
# Z8 u C W/ \; b' x) @( F5 [( h1 z4 H; W: B+ j
射线测量(radiogrametry ),通常用于测定手的骨皮质情况,尤其是第二掌骨。该法可用于儿童的BMD测定,费用最为低廉。但该法不如DXA精确,而且对于BMD变化的敏感性不大。
+ O. N: L( p, H' c! i" X% R
! X. f: y! c6 Y2 a4 a9 t 六、诊断与鉴别诊断
+ C% V* S3 Q1 v8 c0 ?# T
& d: ^- S8 F x+ x 绝经后和老年性骨质疏松症的诊断,首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症,如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。 3 {: j* a8 ?$ @1 ]1 d* u& e% x
3 {/ o0 a4 s% B" k
1994年WHO建议根据 BMD或 BMC(bone mineral content,骨矿含量)值对骨质疏松症进行分级诊断:正常(Normal)为BMD或BMC在正常成人骨密度平均值的 1个标准差(SD)之内;骨质减少(Osteopenia)为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低 1一2.5个标准差;骨质疏松症(Osteoporosis)为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低 2.5个标准差以上;严重骨质疏松症(Osteoporosis)为BMD或BMC较正常成人骨密度平均值降低2.5个标准差以上并伴有 1个或1个以上的脆性骨折。该诊断标准中BMD或BMC可在中轴骨或外周骨骼测定。
6 N5 h- l1 m$ i$ G5 c$ L4 Z
. S. q0 U$ k) z 七、治疗
1 N/ w; C% y# l+ Q7 @
7 j, g4 T5 q8 c8 X5 N 如前所述,骨质疏松症在出现骨折前多无症状,因此事先确定患者的危险因素并采取相应的预防措施,例如改变饮食和生活习惯非常重要。同时,药物只能使变细的骨小梁增粗,穿孔得以修复,但尚不能使已经断裂的骨小梁再连接,即已经破坏的骨组织微结构不能完全修复,可见本病的预防比治疗更为现实和重要。
; D7 B9 m X1 \ L% G3 e! l& L, c+ }9 Y. W, H% O% f
预防包括获得最佳峰值骨量,干预发生骨质疏松症的危险因素,减少骨量丢失。骨峰值决定于遗传因素和环境因素两方面。遗传因素是主要的,约占75%,但迄今尚无有效的干预措施,环境因素是可以调整控制的。因此环境因素的防措施应该从儿童以及青少年时期开始,包括摄人足够的钙、适当锻炼,尤其是负重锻炼可以增加骨峰值。消除危险因素也是预防骨质疏松症的一种有效手段,如戒烟和避免酗酒,过多咖啡因、低体重、长期制动以及过度运动都因尽可能避免。对于必须摄人糖皮质激素、以及其他有增加骨质疏松症危险因素的患者,应该采取一定的预防措施,尽可能使用最低有效剂量,可能的话采用吸人法使用激素,或使用激素的隔日疗法,以及进行肌肉增强锻炼法。有效的预防措施有以下几种。
6 _/ t0 K g7 K6 F3 e" r7 T- Q) G' U5 J0 x* W9 E% B% P6 g' u4 v) r
1.运动 9 {4 \$ `: U5 n0 {
- w9 M4 _& ^& u- k" i/ E 儿童及青少年时期如果有规则的运动,其骨量较之不进行规则运动者要高,各种运动中以负重运动为佳,能增加BMD,尽管其确切的机制尚不清楚。在成年,多种类型的运动有助于骨量的维持。为绝经期妇女每周坚持3小时的运动总体钙增加,运动宜适量。但是运动过度致闭经者,骨量丢失反而加快。运动还能提高灵敏度以及平衡能力,减少老年人摔倒的几率。鼓励骨质疏松症患者尽可能的多活动。 ( M" F+ P( m" W/ M
9 z/ j6 B+ m, ?1 p5 o 2.营养 ' d$ q& s3 Q+ ^2 n
! i( K9 k* w# T% M0 o4 b8 c. c
良好的营养对于预防骨质疏松症具有重要意义,包括足量的钙、维生素D、维生素C以及蛋白质。从儿童时期起,日常饮食应有足够的钙摄人,钙影响骨峰值的获得。欧美学者们主张青少年时期日摄人钙量(元素钙)为1,000-1, 200mg,成人为800一1, 000mg,绝经后妇女每日1, 000 -1, 500mg, 65岁以后男性以及其他具有骨质疏松症危险因素的患者,推荐钙的摄人量为1, 500mg/d。个体小和蛋白质进量较低的人群,钙的摄人量可略低于上述量。碳酸钙、氯化钙、乳酸钙以及葡萄糖酸钙元素钙的含量分别为40%,27%,13%和9%。如果钙剂在进餐后服用,同时服用200ml液体,能促进钙的吸收,而且分次服用比一次服用效果好。胃酸缺乏者可服用构椽酸钙,以利于吸收。维生素D的摄人量为400 - 800 IU/d。
* m& C+ t$ S: {0 z9 |4 ?& c: o- F. b
3.预防摔跤
2 F" D& R' c- F
1 B3 j7 n: {( F. v/ I 应尽量减少骨质疏松症患者摔倒几率,以减少骸骨骨折以及科勒斯骨折。老年人摔跤的发生几率随着年龄的增长呈指数增加。适量运动能提高灵敏度以及平衡能力,对于预防老年人摔倒有一定帮助。对于容易引起摔跤的疾病及损伤应及时加以有效地治疗。避免使用影响身体平衡的药物。
2 A2 B9 n4 ^. V+ F
1 j% E1 ] _. o/ Q 4.药物治疗 - M/ w1 e, r6 Y8 F9 Y
1 U6 J T* r% a 有效的药物治疗能阻止和治疗骨质疏松症,包括雌激素代替疗法、降钙素、选择性雌激素受体调节剂以及二麟酸盐,这些药物可以阻止骨吸收但对骨形成的作用特别小。经验治疗发现缓释氟化钠以及低剂量的PTH能增加骨形成,可以阻止雌激素缺乏妇女的骨量丢失。前者还可以减少椎体骨折的发生率。研究证实这些药物能改善BMD,对于性腺功能减退的骨质疏松症男性给予肇酮治疗能维持骨量。给予钙和维生素D是重要的预防措施。
% Z7 J5 o$ ~& v: y O" m
( [- `) E6 E) P4 \ 用于治疗和阻止骨质疏松症发展的药物分为两大类,第一类为抑制骨吸收药,包括钙剂、维生素D及活性维生素D、降钙素、二麟酸盐、雌激素以及异黄酮;第二类为促进骨性成药,包括氟化物、合成类固醇、甲状旁腺激素以及异黄酮。到目前为止,所有的治疗药物都是在女性进行的实验,除雌激素和选择性雌激素受体调节剂外,假定所有的药物对男性的治疗作用是相同的。(具体用法参见第86章)
0 P4 i$ `3 Y8 @( r; R: q7 G( N$ x) d% A+ G2 l! W) {
(1)激素代替疗法(hormone replacementtherapy, HRT):激素代替疗法被认为是治疗绝经后妇女骨质疏松症的最佳选择,也是最有效的治疗方法,存在的间题是 HRT可能带来其他系统的不良反应。HRT避免用于患有乳腺癌的患者,以及不能耐受其副作用者。对于上述患者,可选用其他药物。
& u$ x$ V6 |# K. W7 @6 V \6 M9 G8 Z( h. o& [% R5 G
HRT的药物为雌激素,可用结合型雌激素(conjugated estrogens)倍美力(premarin) , 0. 3一0. 625mg/日,对于未切除子宫者,建议周期使用雌激素,即每天1次,连用3周,再停用1周。有报道指出,雌激素治疗能减少绝经后妇女心血管疾病危险性的增加,其机制可能是由于药物改善了血浆脂质浓度(高密度脂蛋白增高、胆固醇和低密度脂蛋白降低)和药物对动脉的直接作用。如果停用雌激素,那么将在1-v2年内迅速地再次发生骨量丢失,同时丧失雌激素带来的心血管保护作用。对本药过敏、乳腺癌、诊断未明的阴道或子宫出血、活动的血栓性静脉炎、血栓形成性疾病、以及既往使用此激素引起类似症状者禁用。雌激素可减低抗凝药的作用,与巴比妥、利福平以及其他可诱导肝微粒体酶的药物合用可降低雌激素的血清水平。雌激素还可降低肝P450酶的活性,与糖皮质激素联用时可因此影响糖皮质激素的作用与毒性。部分患者服用雌激素可以出现雌激素过度刺激的症状,如不正常的或大量的子宫出血、乳房痛,部分患者还可以出现液体醋留。长期服用雌激素治疗增加了子宫内膜增生的危险性,加用黄体酮能抵消此副作用,对于子宫已切除者则不须加用孕激素。服用雌激素患者应定期接受包括妇科检查在内的全面体检以及乳腺检查和摄影。出现黄疽以及不能控制的高血压时应停药。手术前2周应停药,以免引起血栓栓塞。 8 u- B2 M( [+ p8 l+ v
' X7 ~* S+ Y% O: F5 w
虽然HRT治疗骨质疏松的疗效确切,但2002年7月美国的一项研究结果显示,雌激素加孕激素替代疗法预防心血管疾病弊大于利,为此美国国立卫生院(NIH)建议停止预防目的的雌激素替代治疗。美国NIH下属的国立心肺血液研究所(National Heart, Lung, and BloodInsititue, NHLBI)进行了一项命名为妇女健康倡议(Women's Health Initiative, WHO、采用雌激素加孕激素为预防目的的激素替代疗法的研究,该研究是一项随机对照的一级预防研究,从 1993年开始,原计划持续 8.5年,预计于2002年3月结束。出于安全性考虑,在平均随访了5.2年后,该研究于2005年5月31日终止。WHI共纳入了16,608名 50-79岁的绝经后有完整子宫的妇女,其中8,506名妇女随机接受雌孕激素联合治疗,8,102名妇女随机接受安慰剂治疗。研究在美国的40个临床中心进行。该试验采用雌激素加孕激素联合治疗(结合型雌激素 0. 625mg/d,醋酸甲经孕酮2 . 5mg/d) ,每天1次。到目前为止的WHI结果显示,与安慰剂相比,雌孕激素联合疗法的转归为:脑卒中增加41%;心脏病发生增加29%;静脉血栓形成率加倍;总的心血管疾病增加22%,乳腺癌增加26%,结肠癌减少37%,髓关节骨折减少1/3,总的骨折减少24 ,两组间总死亡率无差异。上述结果的危险/益处比不能满足一级预防慢性病干预的需要。WHI的结果提示该方法对心血管疾病和乳腺癌的实际弊端可能超过预防骨质疏松带来的益处。鉴于此,在选择雌激素加孕激素治疗骨质疏松时应慎重,必须结合患者情况权衡利弊。 + v: ~5 k! }' G9 b2 x/ s
* S% b$ H9 ?# _
雌二醇(estradiol ):能减轻骨吸收增加成骨细胞活性,多项研究表明雌二醇能阻止脊柱和魏骨的骨量丢失,建议绝经后即开始服用,在耐受的情况下终生服用。成人0.1mg/d,周期服用,即连用3周,停用 1周。可经皮肤贴膜使用,每天释放雌二醇的量不小于0.05mg,必要时调整剂量以控制绝经期症状。过敏、乳腺癌、血栓性静脉炎、以及诊断不清的阴道出血禁用。另有炔雌醇 ( ethinyloestradiol)和炔诺酮(norethindrone)属于孕激素,用来治疗中到重度的与绝经期有关的血管舒缩症状,每日1片。 + q! f4 j; c0 h
$ @- B& u, c- B; _0 g2 j H0 Y 雄激素:研究表明对于性激素严重缺乏所致的骨质疏松症男性患者,给予皋酮替代治疗能增加脊柱的BMD,但对髓骨似乎无效,因此雄激素可视为一种抗骨吸收药。 ' t& [% M+ H# Z4 Q
4 `, O& z% G0 Q) A/ a2 Z2 H; A 辜酮(testosterone):肌内注射每次200mg,每2一4周一次,可用于治疗性腺功能减退的BMD下降患者。肾功能受损以及老年患者慎用辜酮,以免增加前列腺增生的危险;皋酮可以增加亚临床的前列腺癌的生长,故用药需监测前列腺特异抗原(PSA);还需监测肝功能、血常规以及胆固醇;如出现水肿以及黄疽应停药。用药期间应保证钙和维生素D的供应。另有外用攀酮可供选择。 5 N- q+ J* c& c: H/ v$ j4 z
* `4 X$ p5 ?" I9 H
(2)选择性雌激素受体调节剂(selective es-trogen receptor modulators, SERMs):该类药物在某些器官具有弱的雌激素样作用,而在另一些器官可起雌激素的拮抗作用。SERM。能防止骨质疏松、还能减少心血管疾病、乳腺癌和子宫内膜癌的发生率。这类药物有雷洛昔芬(raloxifene,商品名Evista ),为非类固醇的苯骄01吩(nonsteroidal benzothiophene),是雌激素的激动剂,能抑制骨吸收、增加脊柱和骸部的BMD,能使锥体骨折的危险性下降40%一50%,但疗效较雌激素差。该药适用于不愿服用雌激素或因病不能服用雌激素的具有中度骨质疏松症危险的妇女,尤其是那些具有绝经期血管舒缩综合征(如燥热、脸红)的妇女以及具有发生心血管疾病和乳腺癌危险的妇女。绝经前妇女禁用,也不推荐和雌激素替代疗法合用。Evista的剂量为60mg/d。该药具有拮抗华法令的作用,禁止和阴离子交换树脂(如消胆胺)同时服用,与安定、二氮嚓、利多卡因等高蛋白结合率的药物联用时应谨慎。长期制动和手术前3天停用,以免引起血栓形成。
1 d5 K6 {5 n6 s/ m! C! d Q. `3 D8 W1 [
(3)二磷酸盐类(Bisphosphonates):二麟酸盐类是骨骼中与轻基磷灰石相结合的焦磷酸盐的人工合成类似物,能特异性抑制破骨细胞介导的骨吸收并增加骨密度,具体机制仍未完全清楚,考虑与调节破骨细胞的功能以及活性有关。禁用于孕妇以及计划怀孕的妇女。第一代命名为经乙基磷酸钠(Etidronate disodium),也称依替麟酸钠,治疗剂量有抑制骨矿化的不良反应,因此主张间歇性、周期性给药,每周期开始时连续服用经乙基磷酸钠2周,每天400mg,然后停用10周,每 12周为一个周期。服用轻乙基麟酸钠需同时服用钙剂,如能坚持连用3年,可使骨质疏松症患者的椎骨估量增加5.7%,股骨颈骨量的增加相对小些。骨活检的结果显示,这种周期疗法不影响骨矿化。
3 ~8 m/ L1 w2 x, M& f( Z. o! F" `
( q4 @2 U* K& A2 F2 l. Z# b2 M 近年来不断有新一代的麟酸盐应用于临床,如氨基二磷酸盐(alendronate Na,阿仑嶙酸钠)、利塞麟酸钠(risedronate sodium,商品名Actonel) ,氯甲二麟酸盐(coldronate,商品名Bonefos,骨 麟 )以 及 帕 米 二 麟 酸 盐(pamidronate,商品名Aredia,阿可达)等,抑制骨吸收的作用特强,治疗剂量下并不影响骨矿化。阿仑嶙酸钠(alendronate Na,商品名Fos-amax,福善美)证实能减轻骨吸收,降低脊柱、骸骨以及腕部骨折发生率达50%,在绝经前使用可以阻止糖皮质激素相关的骨质疏松症。预防剂量5mg每天,治疗量10mg/天或70mg/周。服用本药后需站立或保持坐位30分钟,低钙血症、食管功能异常以致影响药物经食道排空。与含钙药物以及其他多价阳离子共同服用时,建议分开服用,至少相隔30min。同时服用阿司匹林和NSAIDs可增加胃肠道反应。有上消化道疾病、肾功能不全(肌醉清除率<35ml/min)时慎用;服药期间保证足够的钙和维生素D的摄入。如出现严重的胃肠反应,如吞咽困难、吞咽痛、胸骨后疼痛以及胃烧灼感加重时应停药。目前国产的二麟酸盐有固邦,服用方法同默沙东的福善美。利塞麟酸钠能阻止骨吸收,增加骨密度,在脊柱与股骨颈分别 5%和1.6%。绝经的妇女连续服用利塞麟酸钠3年,椎体骨折和椎体外骨折的发生率分被下降41%和39%。利塞麟酸钠的剂量为5mg/d,新近上市35mg的剂型,为每周服用1次,疗效与5mg/d相当。骨麟主要作用于骨组织,其作用机制是防止经基磷灰石结晶溶解和直接抑制破骨细胞活性,从而抑制骨的吸收。骨麟可导致破骨细胞产生形态学变化例如细胞包含物的损耗(如溶酶体)和约状缘收缩。已有证据表明,骨麟还可抑制不同的中介物,如抑制酸液的产生、前列腺素的合成以及溶酶体的释放,间接降低破骨细胞的活性。骨麟的理化性质和经乙基麟酸二钠(EHDP)类似,但其潜在的抑制破骨细胞的活性功能较EHDP高10倍,而对骨矿吸收无影响。骨麟对钙和矿物质具有极强的吸附性,主要在骨骼中发挥作用。骨麟有胶囊、片剂以及注射液供选择。阿可达是破骨细胞性骨溶解的抑制剂,能牢固的吸附在骨小梁表面,形成一层保护膜,阻止破骨前体细胞吸附于骨,以及随后转化成为成熟破骨细胞的过程。阿可达为静脉使用。上述药物中,以福善美最常用于治疗和防止骨质疏松症。 6 L4 Z) [+ O# `' ~! P/ r$ @& u
O4 n" k; k- @+ e (4)降钙素(Calcitonin )降钙素为一种肤类激素,可以快速抑制破骨细胞活性,缓慢作用可以减少破骨细胞的数量,具有止痛、增加活动功能和改善钙平衡的功能,对于骨折的患者具有止痛的作用,适用于二麟酸盐和雌激素有禁忌证或不能耐受的患者。国内常用的制剂有密钙息(Miacalcin,蛙鱼降钙素)和益钙宁(Elci-tonin,鳗鱼降钙素)。密钙息有肠道外给药和鼻内给药2种方式,胃肠外给药的作用时间可持续达20个月。密钙息的使用方法是每日喷200 IU,两鼻孔交替使用,或100 IU肌内注射或皮下注射,或静脉给药皆可。接受降钙素鼻内给药治疗的患者应该定期检查鼻腔,如有严重的鼻腔溃疡应停药;长期静脉给药的患者应防止低钙血症所致的手足搐溺并应定期检查尿沉渣。
- |3 j) Q# @& y6 x5 o( V. \+ h+ {1 I0 a# k9 B# n
(5)维生素D和钙:维生素D及其代谢产物可以促进小肠钙的吸收和骨的矿化,活性维生素D(如罗盖全、阿法D3)可以促进骨形成,增加骨钙素的生成和碱性磷酸酶的活性。服用活性维生素D较单纯服用钙剂更能降低骨质疏松症患者椎体和椎体外骨折的发生率。另有维生素D和钙的联合制剂可供选择,治疗效果比较可靠。 ' v- c2 q, c* O s; [
3 {/ c3 _2 j9 M (6)氟化物:氟化物是骨形成的有效刺激物,可以增加椎体和髓部骨密度,降低椎体骨折发生率。每日15-20 mg的小剂量氟,即能有效地刺激骨形成且副作用小。单氟磷酸盐(Monoflurophospate, MFP)通过水解酶的作用在小肠缓慢释放,可持续 12小时。特乐定(Tridin )的有效成分为单氟磷酸谷氨酞胺和葡萄糖酸钙,每片含氟5mg,元素钙150mg,每日3次,与进餐时嚼服。本药儿童及发育时期禁用。 % T5 N" g8 J+ d. U
# o, |" ^0 W! ^( I
对于接受治疗的骨质减少和骨质疏松症的患者,建议每 1-2年复查 BMD一次。如检测骨的更新指标很高,药物应减量。为长期预防骨量丢失,建议妇女在绝经后即开始雌激素替代治疗,至少维持5年,以10一15年为佳。如患者确诊疾病已知会导致骨质疏松,或使用明确会导致骨质疏松的药物,建议同时给予钙、维生素D以及二麟酸盐治疗。
+ K9 ` V1 a% x f3 L# x8 k" I8 [
5.外科治疗
; u! j) ~2 z% Q7 i$ D& @% Q0 P X/ R9 Z8 W# l1 ^! ?
只有在因骨质疏松症发生骨折以后,才需外科治疗,其目的在于治疗骨折,尽早恢复正常功能。
& s$ p" i. G$ B! R
, Y* D- p0 q! S1 Q! ~5 ?+ T 八、预后
* {) _7 f5 G+ ]3 X, t) g. u% D9 c% \1 k
影响预后的因素主要是骨折后相关并发症,在美国每年有约37,500患者死于骨质疏松骨折的相关并发症。骨质疏松症虽不能完全预防,但给予一定的预防措施,如摄人足够的钙、维生素D、锻炼等,能在很大程度减轻骨质疏松症,防止严重并发症出现。
2 }2 y& ~2 l# g! E# P- x7 p7 Y/ y. h) H1 \9 g
此外,对于具有骨质疏松症高危因素、患有导致骨质疏松症高危情况的疾病以及使用可致骨质疏松症药物的患者,及时去除高危因素,给予相应的药物预防治疗尤为重要。可导致骨质疏松症的高危因素,包括年龄、性别以及种族;骨质疏松症骨折的家族史;生殖系统因素,尤其是过早绝经;与骨密度降低有关的生活方式有吸烟、酗酒以及缺乏锻炼、导致无月经的大强度运动(例如马拉松长跑者);饮食因素,尤其是影响钙和维生素D的摄人量(二者缺乏即可增加骨质疏松症的危险性),以及进食障碍,如神经性厌食;其他疾病以及用药,尤其是糖皮质激素;为减少骨折的发生率,应警惕老年患者容易摔倒的危险因素,包括平衡能力减退、体位性低血压、下肢肌力下降、反应迟钝、用药(如镇静剂)、视力障碍以及认知缺损。
/ u5 U& q' i4 K# E: ^8 ?' O8 i ( 马翼良 艾脉心 ): M; l0 y. t; ]6 i' ^7 x
参考文献:
0 A6 q( G) _: L6 r, c* z% `( }" N8 `- s6 |3 U4 a% q0 i0 f! E
孟迅吾.原发性骨质疏松症 见:张乃峥主编 临床风湿病学 上海:上海科学技术出版社,1999.390- 396 - C! X0 g/ W3 }/ I3 a, |
4 `" ], O9 c6 a$ }5 K5 b4 C 曾小峰,董怡(罗非昔布多中心临床试验组).罗非昔布治疗骨关节炎的多中心双盲对照研究.中国新药杂志,2001.10:521一524+ M& E1 H j' j* h4 X+ R; @
; J+ K [! s/ R
Abbehearttt RD; Brand FN; Kannel WB; et al. Gout and cornnary1988disease: the Framingham Study. J Clin Epidemiol,.41:237一2424 l7 U3 ^2 ]6 |# ^' H7 L
. V/ i: o1 o2 @& l9 h8 G
Agudelo CA, Wise CM. Crystal-associated arthritis in the elderly. Rheum Dis Clin North Am, 2000.26:527一546
7 i7 S* j9 \; g! g1 x8 y2 l% p7 D# f
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee onGlacocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for theprevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis:2001 update. Arthritis Rheum, 2001.44:1496一1503 : g$ ] P( Y, ?2 ~* d
- E' }( q( P( o+ S8 n& [ American Geriatric Society Panel on Chronic Pain in OlderPersons. The management of chronic pain in older persons. J AmGeriatr See, 1998.46:635一651 + j. Z& F: Y' B, Z+ O! ^! g
/ \' V9 y5 C- i Fam AG.Gout in the elderly: Clinical presentation andtreatment. Drugs Aging, 1998.13:229一2439 y' U- r! ^9 Q& t# D5 [
* \' R, Y' O& H$ ` O8 f7 F
Felson DT, Naimark A, Anderson J,et al. The prevalenceof knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Os-teoarthritis Study. Arthritis Rheum, 1987.30:914一918
, b, v4 O x+ {; ?/ b. u" |; J% K$ V1 n: i3 |& L
Finkelstein JS, Klibanski A, Arnold AL, et al. Prevention ofestrogen deficiency-related bone loss with human parathyroid hor-mone-(1-34):a randomized controlled trial. JAMA, 1998.280:1067一1073 6 U. Q g. A2 q/ X7 R+ l
. Q& v7 U3 f5 j2 g Gambacciani M, Ciaponi M. Postmenopausal osteoporosismanagement. Curr Opin Obstet Gynecol, 2000.12:189一197
. W# m" g ~: H, R& K+ e, w& ?3 r! ~& W. ?6 y! {7 V# {1 r
Gregg EW, Pereira MA, Caspersen CJ. Physical activity,falls, and fractures among older adults: a review of the epidemio-logic evidence. J Am Geriatr Soc; 2000.48:883一893 9 Y/ E7 Y# g; v0 T1 V
) `! B3 ]1 c* }1 T& ]9 F. ] Gurwitz JH, Kalish SC, Bohn RL, et al. Thiazide diureticsand the initiation of anti-gout therapy. J Clin Epidemiol, 1997.50:963一969
2 s% n( N+ w' } i
0 ]' d4 f+ j8 [( U& E7 c! {( |; K Hawkey CJ.Cox-2 inhibitors. Lancet, 1999.353:307一314 9 t7 q: Y9 g ]# t
5 E6 U9 d# _( [. K9 K% S
Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelinesfor the medical management of osteoarthritis. Part I. Os-teoarthritis of the hip. American College of Rheumatology.Arthritis Rheum, 1995.38:1535一1540 : g0 Z% Z' [0 ^# n6 i2 o: x
; E' r! `- ^ f3 }
Holland NW, Jost D, Beutler A, et al. Finger pad tophi ingout. J Rheumatol, 1996.23:690一692 ( @% z; v# c8 [% N
8 x, U- D7 G; X" F' g9 A; m
Iqbal MM. Osteoporosis: epidemiology, diagnosis, andtreatment. South Med J, 2000.93:2一18
7 p1 r6 M7 u. l, ~% v) w1 u: o2 w3 t- Y6 _# o) L ~0 ~
Kenny AM, Prestwood KM. Osteoporosis. Pathogenesis,diagnosis, and treatment in older adults. Rheum Dis Clin NorthAm, 2000.26:569一591 - X; s, f3 l9 T, [- ]( v9 L
6 M, [) X% n! u( c+ {: A N' r
Lane NE. An update on glucocorticoid-induced osteoporosis.Rheum Dis Clin North Am, 2001.27:235一253
5 g/ e+ w: Y) p$ @2 Q" d
; o) z, ~* u" ]5 f) r Lim PA, Brander VA, Kaelin DL, et al. Rehabilitation oforthopedic and rheumatologic disorders. 1. Osteoporosis. ArchPhys Med Rehabi, 2000.81(3 Suppl 1):S55一59+ {6 W( b: c# m" I- {* [- z& d
8 ?+ T" w* d! ^* q' y M$ n3 z' _7 l
Loeser RF. Aging and the etiopathogenesis and treatment ofosteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am, 2000.26:547一565
, E' Y0 @4 C( N: l$ u0 r+ `8 s/ t% |" B0 M
Perez-Ruiz F, Calabozo M, Fernandez-Lopez MJ et al.Treatment of chronic gout in patients with renal function impair-ment: an open, randomized, actively controlled study. J ClinRheumatol, 1999.5:49一55* T" F; ^2 ?& |' x/ P5 ^
. L. O8 J/ o/ ]) W# {' S9 [' I Perez-Ruiz F; Alonso-Ruiz A; Calabozo M, et al. Efficacyof allopurinol and benzbromarone for the control of hyperuricaemi-a. A pathogenic approach to the treatment of primary chronicgout. Ann Rheum Dis, 1998.57:545一549
4 ~( z# f0 l& z* [; y0 N$ h- D
3 Y* Y; [3 n. C Roane DW, Harris MD, Carpenter MT, et al. Prospectiveuse of intramuscular Triamcinolone acetonide in Pseudogout. JRheumatol, 1997.24:1168一11704 ^; a- M& }- S7 @. l5 V
) A. I9 s4 r$ ] Rothschild B, Yakaoboy LE. Prospective 6-month double blind trial of hydroxylchloroquine treatment of CPPD. ComprTher, 1997.23:327一331
) m/ U% i4 d/ U3 T$ f Z
7 R% t2 \5 T+ g: w& k' I Ryan LM, Cheung HS. The role of crystals in osteoarthri-tis. Rheum Dis Clin North Am, 1999.25:257一267
4 a+ {9 A( ~3 r4 N+ \
. O8 e1 A2 O% z6 F4 j0 g Simkin PA, Campbell PM, Larson EB. Gout in Heberden'snodes. Arthritis Rheum, 1983.26:94一97 ( y7 X3 P1 ^" B& `
; d% Z, N) Y8 t Watts NB. Treatment of osteoporosis with bisphosphonates.Rheum Dis Clin North Am, 2001.27:197一214
( e6 @, i9 Q, {# L+ Q
R7 R1 x3 Z% c7 ?6 J! b! I: \ S! s Writing Group for the Women's Health Initiative Investiga-tors. Risk and benefits for estrogen plus progestin in health post-menopausal women. Principal results from the Women's HealthInitiative randomized controlled trial. JAMA, 2002. 288: 321一333, N2 h3 |1 j G* R
. Y8 r+ ^* Y. U+ s
Yazici Yusuf, Paget S A. Elderly-onset rheumatoid arthri-tis. Rheu Dis Clin North Am, 2000.26:517一24 / |4 v4 n( I$ m+ Q/ |
4 l6 S" v3 u; d/ [/ Q6 b9 m4 M8 O7 a
Yung R L, Mishra Nilamadhab. Systemic lupus ergthemato-sus in the elderly. Rheu Dis Clin North Am, 2000.26:475一486 |
|