99-第99章 老年风湿病概述

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目录：

第一节 概 述(2楼)

' _- z2 B+ @% r3 I& I第二节 人口老龄化 （3楼）
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4 x& P* L/ k# o5 F第三节 老年医学与风湿病学的关系 （4楼）
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第四节 老年人的认知 （5楼）
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' g' V* [( F5 w5 K* c第五节 老年人的情感 （6楼）

, O/ D) H3 ?2 e第六节 风湿病的老年药理学 （7楼）
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第七节 老年人免疫功能变化（8楼）

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人口老龄化已经成为当前世界人口发展形式的必然趋势，也是全世界将面临的重大社会问题之一。人群中老龄组成员迅速增长必然带来特殊的保健问题，它对卫生服务带来什么样的影响已经引起医学界的普遍关注。首先医疗保健事业必须了解、适应影响老年人一些问题的甄别和处理。
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      肌肉、骨骼系统疾患在老年人群中是特别突出的问题。大约 50%65岁以上的老年人患有关节炎。这表明风湿病专业人员面临大量的病人，同时也要求我们必须具备丰富的、全面的临床知识，尤其需要具备老年医学的基础知识。基于肌肉、骨骼系统生理功能的特性，这些系统的病变是老年人活动受限最常见的原因。肌肉、骨骼系统和风湿病对老年人的影响有别于年轻患者。理解老年人风湿病的特点，应当特别注意老化是如何影响疾病的发病机制、诊断及治疗的。

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随着社会进步，经济、文化、科学的高速发展，我们的生活水平、健康状态逐渐提高，人口平均预期寿命在延长，由于人口出生率和死亡率下降，势必影响人口年龄结构的改变。世界上老龄组人数剧增，人口老龄化的进展十分迅速。按照联合国公布的年龄构成标准，当65岁以上老年人口与总人口的比例上升到 7%以上，或60岁以上人口占人口总数10%以上，即成为老年型人口国家，达到这个标准的社会称之为老龄化社会。1985年全世界 173个国家和地区中，已有44个国家进人了老年型国家的行列。在我国，1982年到1990年间总人口增长率为 2.0%，老年人 口增长率为 4.8%;而1990年到1995年的5年间，总人口的年平均增长率降到 1.0%;老年人口的增长率达5.0% ;1997年预计在2000年我国进人老年型人口国家行列。到2040年预测我国老年人口为2.84亿，占总人口的19.3%。在美国，65岁以上老人 1900年为 300万人，占总人口的4%,1970年为1990万，占总人口的9.8%。而到1990年为3200万，占总人口的13%. 1993年在美国有40,000个百岁老人，而到2010年预测增加到161,000个百岁老人，不到20年这个数字增加了4倍。人类社会中，这种人口学的变化将是很现实的。我国在1990年第4次人口普查资料表明上海、北京、天津三地区属老年型地区，其余各地属成年型地区，均已超出青年型地区的标准。   

      1980年美国Stanford大学一位风湿病学家臆测人类寿命上限相对固定在85岁。   

      James Fries医生认为由于医疗卫生事业的进步，慢性致残性疾病的发作和危害将会持续延缓发生，其结果由老年病致残的过程将缩短。而这些病中许多是风湿病。致残随年龄增加而增加，这样长命人群(即今天的病人)比前人经受了一个较长的致残危险期。

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鉴于人口老龄化迅速发展以及风湿病学临床基本特征，老年医学和风湿病学所涉及的内容目前正逐步交织在一起。来自人口老化流行病学的研究，肌肉、骨骼关节病于20世纪末在工业化国家内是非常多见的病种。因此，风湿病学者面对广大老龄病人应适应这种客观变化，预计当前人群的病人随后50年内将持续老化，他们有可能更加脆弱，体现出老年病与风湿病相互重叠现象。   

      有关对老年医学的理解，1987年美国国立卫生研究院协调会议做出以下解释:老年医学是涉及到多种学科的综合性研究。其目的是揭示、描写并解释许多老年人的问题，尚需制订协调性治疗计划，以便集中解决老年人存在的问题。在美国由于医疗实践模式变化，迫使内科医生协调处理病人的责任加重。风湿病专家同样负有这种基本任务，针对这种处理老年人的特殊情况，要求我们具备有关老年医学的基本知识。   
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      内科系统对老年病处理过程中，风湿病医生更熟悉由于骨、肌肉、关节病变给病人造成的功能损伤。因为功能损伤、残疾和康复正是风湿病学数十年来关心、强调的问题。  

      风湿病学与物理治疗学、职业治疗学及康复医学有密切关系，并有丰富的临床经验，对风湿病的治疗不是对疾病根治而是缓解病情，预防致残，提高生活质量。  
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) P' D: i6 U4 @+ I- J( B      在临床工作中，评估老年病人内科情况及肌肉骨骼系统受损情况后，病人机体功能改变是老年病学者和风湿病学者共同关注的问题。  

      功能评估是老年医学组成之一。许多人体功能活动的基本内容由老年病学者描述完成，包括日常生活中基本活动情况(basic activitiesof daily living, BADLs)以及日常生活中使用工具的能力(instrumental activities of daily living,IADLs)，日常生活中完成高级动作的情况(ad-vanced activities of daily living, AADLs)逐项进行评估。  

      风湿病学者对人体功能评估进行了长期研究，建立了成熟的评估手段，即健康评估调查表(health assessment questionnaire, HAQ)和关节受损测量级别(arthritis impact measurementscales, AIMS1, AIMS2) o HAQ于1980年被Stanford大学Fries等人进一步完善后首次报导。并以此为准建立了大量资料的临床数据库。20年来提供了有关风湿病有价值的临床资料。有关残疾的评估在HAQ中包括9项内容。见表99一1。

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      这个检测方法被认为有效、可靠，且简明，受检者可自行完成或面授之。   

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     AIMS2在实践中体现出实用性和良好效果。总之，老年医学和风湿病学范围内对老年人的功能评估十分重视。评估手段不少，旨在全面了解病人除治疗原发病外，通过康复医学减轻或消除功能障碍预防残疾，使患者在日常生活中最大限度恢复其生理上、心理上、职业及社会活动中的功能，改善生活质量。

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老年人认知功能变化在老年人临床治疗中有重要意义。了解这点是正确处理老年人问题的关键。

        随着不同学科各自专业化的发展，临床工作范围内分工越来越细，各自持其专业特点处理病人，由此促进医疗水准不断快速提高，但不应忽视对各专业人员相关的基础知识培训。近年来，康复医学迅速发展，目前已经成为一门独立的新兴学科。与风湿病学、老年病学关系极为密切。虽然我们知道康复医学的实施与残疾学、心理学、社会学、工程学相互交织成相关整体，但是，尚应高度注意在康复医学中机体大脑功能状态与机体物理功能性恢复有显著的因果关系。否则不是延误治疗就是阻碍了认知功能受损的老年病人的康复治疗。  

; G  H1 k$ }- }. T2 y      老年病学家认为任何相关专家在对那些脆弱的老年人达到最好的功能恢复治疗中，至少要了解病人大脑功能的基本状态以及造成其损伤的常见原因。  

  |, D" W8 W$ G# _- o% ?      老年病人的认知功能障碍并不少见。在某种程度上很重要的认知功能受损常被误解为只需要通过与老年病人简单的谈话就可以确定。因此，许多不典型痴呆病人在发现他们的社交能力使其掩盖认知功能不全一段时间以前，他们可以频繁与医生接触数日、数年。危险的是多种复杂的药物治疗认知功能有损伤的老年病人可能无效，甚至造成严重的药物中毒。  
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2 E+ M% @- b5 ?9 x1 i$ I& @      老年人中最常见的认知障碍是澹妄和痴呆，认识这一点很重要，因为治疗疼痛及风湿病的药物可引起澹妄。澹妄是一种潜在的、急性大脑功能分裂，对脆弱的老年人可造成严重损伤，甚至死亡。发生澹妄前可先有痴呆表现而不被家属或医生发现。流行病学调查表明随人口老化，痴呆病的比例将会增加。美国许多研究指出，85岁以上的病人中20%已有不同形式的认知能力受损。因此，在医疗工作中认识痴呆的不同表现，及治疗不同风湿病所需药物对于脆弱的老年病人是十分重要的。   
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) O, l  N- e2 R      对那些认知功能正常的老年人由于使用对神经系统有副作用的药物而诱发认知功能受损的情况时有发生。痴呆病有5种分类:第1种由于神经系统退化、变性引起，其中了解最清楚的是早老性痴呆(Alzheimer病);第2种是血管性痴呆，常见的是多发性梗死性痴呆，使用阿司匹林、抗凝剂、抗高血压治疗可延缓血管性痴呆的进展，特别是有明显的危险因子如心房纤颤存在时;第3种是混合性痴呆，包括退化、变性和血管性神经病;第4种是由于药物引起的;第5种涉及多方面原因，但可纠正，如正常压力的脑水肿、硬膜下出血、高血钙、维生素Bit缺乏。

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情感是一种复杂的心理功能，表示人们对周围事物和自身活动的感受。影响老年人情感变化的因素很多。对老年病人评估中较困难的是对情感状态的量化，因为老年病人中普遍存在明显的抑郁心情。由于老年人常患有多种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等，再加上离开工作岗位后社会地位下降，不被尊重，人际来往社交活动减少，而致情绪消极、抑郁、悲伤、自卑、不安等。某些人甚至出现自杀的倾向。   

      老年抑郁症常被内科医生忽视或是误认为老年人及多种内科疾病不可避免的伴随现象，而不予充分注意。而病人只向医生陈述躯体不适，不涉及有意义的心理状态。   

      特别要了解引起老年抑郁症的药物包括NSAIDs，尤其对那些有明显的肌肉骨骼系统主诉的老年人，当遇到用物理检查很少能解释的症状和功能障碍时，要考虑抑郁症的存在。

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由于社会人口老化，老年人口占总人口的比例逐年上升。老年人体弱，常并发数种慢性疾病，治疗用药复杂，用药时间较长，药物耗量大，形成一特殊的用药群体。   

+ l. c' ~* J- }      在美国，据人口调查局预计到2030年65岁以上的人口占总人口的20 ，同时85岁以上的人口还会出现一高峰。全部药费的30%以上用于这部分人群。80%以上的美国老年人口患有两种以上的慢性病，服用多种药物。
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2 n! V# g7 v4 U7 h6 @& K$ e      老年人机体内环境及主要器官随年龄而发生变化，使药物在体内吸收、分布、代谢、排泄均发生不同程度的改变而影响正常状态的药代动力学和药效学。故老年人易发生药物不良反应及药物间相互作用。   
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      老年人用药的关键是在最小有效剂量范围内的联合治疗，并明确最微小的药物不良反应和药物间的相互作用。   
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      药理学的两个基本范围是对个体老年人的投药量与疗效之间的关系。

9 S; y% t) X  {1 w& j7 E. U; u   一、药代动力学和老年人   

9 ^+ |7 F/ U( q! p% }      药代动力学是研究药物吸收、分布、代谢和排泄的过程，了解这些情况将指导医生对药物的选择、剂量，以便达到治疗效果和最小的副作用。(表99一3)  
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. d# Y( A; U: S7 i2 z! q     这些变化说明年龄对药代动力学多方面的影响。
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      老年人胃酸缺乏的情况极为普遍，胃内pH值明显升高。从而影响药物溶解速率、降解率及胃排空速度。另外，老年人胃肠蠕动功能降低，胃肠粘膜和肌肉萎缩，与药物接触面积减少。老年人心输出量降低 30 ，而肝和胃肠道血流量减少40%-50%，这些因素均会影响老年人对药物的吸收和药代动力学的参数。   
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6 y$ ]6 I2 R# {6 j' Q      药物容量理解为与血浆有关的药物分布范围，如有些药物主要分布在水内，对老年人讲，药物分布容量减少，而对年轻人其药物分布容量增加，相反，主要分布在脂肪组织内的药物可增加老年人的药物分布容量，故排泄减慢，作用期延长。
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   二、药效学和老年人   

      药效学是指药物在有效的前提下，显示的毒性和疗效的关系。由于老年人体内受体数量减少，以及药物和受体间的反应变化或药物与相应受体结合后信号转导的变化，可导致药效学出现与年龄相关的一些改变。因此，对年轻人有效剂量的止痛药对老年人可引起呼吸抑制。

! q3 R  [! H3 @; J1 X* ]' V& a      另外，与年龄相关的一些生理学改变和心、肾、肺、内分泌系统自身稳定机制的变化，改变了老年人用于这些系统药物的敏感性和作用结果，从而增加了药物(甚至常规用量)副作用的危险性。如心血管系统的变化使其对P-受体阻滞剂的敏感性减低(心得安)，神经系统的变化使老年人对安定类药、麻醉药、止痛药的敏感性增加。
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   三、药物的分布   

/ [1 H+ j* t; F( N' ~# J      投药后初期药物随心脏排出量、器官血流量分布情况而遍及全身。药物被吸收后很快到达高灌注器官如心脏、脑、肾、肝。而肌肉、脂肪及其他组织需要待体内药物浓度达稳定状态前数分钟、数小时，才出现缓慢分布。

      药物在体内的分布取决于药物的生化性质以及机体年龄变化。与25岁病人相比，平均75岁的病人体内脂肪由体重的 25%增加到41%，细胞内水分从42%减少33%，组织结构从17%减少到12%。这些变化决定了脂溶性或水溶性药物的容量分布。对一个脱水的病人，由于药物分布容量减少，药物很快达到较高的浓度，药物疗效明显。  

      其他重要的改变药物分布的因子是与药物相结合的血浆蛋白，即白蛋白和a一酸性糖蛋白。疾病和年龄可以改变这些蛋白的水平。老年人与20岁的病人相比，白蛋白量可能下降15%-20%，酸性药物如NSAIDs, 90%以上和白蛋白结合，当血浆中白蛋白减少，有药效的游离NSAIDs血浆浓度增高，出现疗效或毒副作用(其他酸性药特异性与白蛋白结合如水杨酸、华法令、苯妥英)。碱性药物对a-1一酸性糖蛋白有特异性结合，并随年龄及疾病急性期而增加结合程度，如类风湿关节炎、心肌梗死。   

. n7 X; G' \) [      药物与蛋白牢固结合或对组织有高度亲和力，使其代谢和排出极为缓慢。某些药物如丙磺舒、水杨酸可置换原与蛋白结合的药物，致使后者在血浆中浓度暂时升高，这个作用对于分布容量小的药物特别明显。
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5 @1 h. v9 T; }' Z' v  I, j' z   四、药物代谢

      肝对药物代谢过程取决于肝的血流量(随年龄增长而下降35%)，酶的亲和力和活性以及酶的诱导和抑制。

      药物可分为流量依赖性和非依赖性。由于前者直接受心排出量的影响，当心排出量减少时，肝内药物代谢亦少，药物效应增高。流量依赖药同样受肝脏首过效应的影响，口服药物要进人体循环须先经过门脉循环和肝脏，由于肝脏首过效应药物在首次经过肝脏时部分已被代谢，药物整体的可利用率下降。虽然口服大剂量药物可以克服肝脏首过效应但将会增加药物代谢和毒副作用。   
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& s) w" b; z" k* H      老年人存在充血性心力衰竭时，肝血流量减少，肝的首过效应下降。另外，药物亦可抑制肝血流量如血管扩张药、P一受体阻滞剂等。它们同样会减少流量依赖药的排出。双氯芬酸、苯妥英钠、茶碱、甲苯磺丁脉、华法令、安定等是典型的流量依赖药。
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3 O# g$ k- V; F      药物在肝脏内经过酶的作用生成代谢物，肝脏的酶与药物的清除率有密切关系，而酶的活化是经过许多化学反应完成的，这些化学反应可分为氧化、还原、结合等。这些反应导致药物代谢物活化与否，或生物转化前体药成为活性药。许多氧化反应来自细胞色素P450同工酶大家族。许多药物可以活化细胞色素P450同工酶系统(诱导剂)，或是不能活化该系统(抑制剂)，由此减少药物代谢，提高了药物的利用率。   
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      流量依赖药与肝脏疾患密切相关，肝病可以减少肝内酶的生成，但不受年龄的影响。与年龄相关的一些改变如肝体积变小、肝血流量、循环蛋白量的变化、激素的变化，均可潜在的影响肝脏对药物的代谢过程。   
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      在人类，细胞色素 P450酶的活力不因年龄而降低。然而肝内含有全部细胞色素P450酶的25%-60%，由于肝脏随年龄而变小，故老年人肝脏对药物的清除率可下降。

6 @4 o9 f# k5 r9 ^  H   五、肾脏的排泄功能   
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, @+ r7 x: g" E; U      肾小球、肾小管的生理功能随年龄增长而进行性下降，25-30岁后肾功能每 10年减少10%。因此，70岁时肾小球滤过率是 20岁时的60 。肾血流量减少40 ，肾单位大约减少30%。由子老年人常同时患多种疾病，故肾功能会进一步受损，如高血压、糖尿病、动脉硬化等，主要由于肾脏排出的药物和代谢产物可以在体内蓄积，而危害机体。下面几种由肾脏排出的药物在老年人中的排泄明显减少:别pffil岭醇、依那普利、地高辛、甲氰咪呱、甲氨蝶吟、万古霉素、氨基糖类抗生素、内酞胺类抗生素以及NSAID。药。  

      虽然检测肌醉是了解肾功能最普通的实验，但它并不能准确反应肾功能，特别对老年人。因为他们体内肌肉组织减少，肌配产生减少，故应使用肌配清除率评价肾功能。当一老年人肌配清除率介于正常、异常之间时，即便血肌醉正常，亦应考虑其肾功能减少40 。若肾小球滤过率低于30m1/分，主要由肾脏清除的药物将蓄积致中毒水平。

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人体免疫反应是体内免疫系统的多种成分彼此间相互反应的结果。这种复杂系统的存在使机体能甄别自己和异己物质，且能在有害的不良环境中保护对抗病原体的功能。衰老对免疫系统有很大影响，产生许多变化，称之为免疫衰老。在人群中免疫反应有很大的变异性，这种变异性在老年人群中越发明显。(表99一4)


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- v) {: C, O" j     此外，由于环境因素引起的免疫功能变化同样重要，包括食物、药物、多种物理作用、多种疾病等。总之，衰老和机体抵抗外界致病源及致癌物质的功能下降密切相关。对感染和癌症有较高的发病率和死亡率。   
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      导致老年人免疫功能下降的原因，主要是由于T淋巴细胞、B淋巴细胞及其他免疫细胞免疫功能下降所引起的。
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   一、老年人的胸腺  
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* H0 p3 z% t0 D      淋巴系前体细胞在胸腺微环境内经诱导、分化、成熟后，再迁移到脾脏和淋巴结等外周淋巴器官内。由于在生命早期胸腺即开始退化，故T细胞的分化随年龄而衰退。即使青年人在接受化疗后，淋巴细胞的再生依然受限制。   

! [8 W9 w1 Z0 I: _' e& K1 `      对鼠的一项实验证明，用抗 CD4+的单克隆抗体处理后的老龄鼠，胸腺依赖过程中的CD4+细胞再生速度较青年鼠缓慢。另一方面，人在50岁以后，胸腺内由脂肪组织代替胸腺实质的过程即将停止，胸腺内非脂肪组织也不再继续减少。虽然胸腺内产生的免疫活性胸腺激素随年龄而逐渐减少，但仍可持续分泌一生。已证实，许多老年人仍可产生功能性T细胞。
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; a6 h1 C+ l' ?& t( f) w6 a   二、T淋巴细胞和T淋巴细胞亚群   
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      老年人防护性免疫反应下降，其确切机制不清。研究人员对免疫衰老、T淋巴细胞免疫功能的变化做了大量研究，通过对人和动物模型的研究，提出淋巴细胞诱导和T细胞效应器功能存在缺陷。   

* k9 t  ?3 k7 V! d8 R      老年人对回忆性抗原出现的异常性、迟发性高敏反应，很明显说明老年人T淋巴细胞免疫功能下降。预防接种后，T细胞依赖抗体反应在老年人同样下降。  

/ O/ E5 `/ U' g& Q$ o1 \      老年人一般均出现T细胞增殖反应下降，这是由于T淋巴细胞数目、功能下降或/和辅助细胞功能下降引起。外周血循环中T淋巴细胞的比例不随年龄发生明显变化，而且CD4十和CD8十的相对、绝对数均无明显变化。然而，其他T淋巴细胞亚群的变化在人类及动物身上已被证实。特别是CD4十、CD8+细胞群不同表型的记忆细胞和初始细胞。因此，老年人体内 CD29+, CD45RO十中数 目较多而CD45RA十及外周血CD4,CD8较少。这种变化与健康、营养状况无关。   
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1 h% V5 x) m0 H# P' M" [/ @      在鼠身上 亦发 现初 始 T 淋 巴细胞(CD62 L , CD45 Rbhi , 3 G11)和记忆细胞(CD44 )标志的淋巴细胞有以上类似的变化。此外，动物身上高龄鼠记忆细胞功能比青年鼠有所下降。高龄鼠脾脏内T细胞P一糖蛋白(Pgp)活性高于年轻鼠。Pgp与肿瘤多种用药的耐药性和控制细胞因子产生有关。抗Pgp抗体可以阻断植物血凝素(PHA)活化T细胞释放IL-2.oPgp细胞尚可对T细胞受体介导的刺激反应减弱，分泌 IL-5, IL-10减少，而 IFN-y增加。目前对Pgp的生理功能尚未十分清楚，虽然Pgp与TAP1转运蛋白有关，但对MHC1类肤装载和抗原呈递方面无重要作用。有报道某些淋巴细胞的表面标志随年龄而变化，CD28记忆T细胞的绝对值和百分率在老龄人的CD4和CD8群中均有增高。   
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      老龄鼠的记忆细胞对抗原刺激反应不如年轻鼠强烈，年轻鼠记忆细胞增生旺盛并产生淋巴因子。

      许多研究提示老年人携带IL-2受体的T淋巴细胞比例及IL-2受体的浓度均下降，而且IL-2受体特异的mRNA表达也下降。

   三、细胞毒性T细胞   

% D5 E& M! C) L( z5 Z4 o/ d# X) k      老年人细胞毒性T细胞(cytotoxic T cell,CTL)活性比年轻人低。一些研究报道来自老龄鼠的T细胞对抗同种异体细胞的细胞毒作用下降。被T细胞识别的同种抗原的全部内容随年龄下降，其原因目前尚不明。但是可出现随鼠龄增加而丢失T细胞的近似于人的抗原成分。老年人对组织移植物的耐受性强于年轻人。这个减轻的应答反应可使老年人易发生肿瘤，并对肿瘤抗原识别能力下降。
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   四、老年人的B细胞  

      老年人体液免疫功能下降，产生抗体的能力衰退。虽然老年人B淋巴细胞生成受损伤，是否存在原始B细胞功能不良仍不清楚。老年人可能出现一些滴度高的抗体。但在一般情况下，这些抗体滴度低、亲和力差，而且怀疑它们是否有临床意义。   
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      老年人和老龄鼠体内B细胞接受多种刺激后增殖反应降低或无变化。有研究表明部分老龄鼠增殖的B细胞对抗IgM抗体和抗Lyb2抗体的刺激相对不敏感，这些鼠体内具有高IgD/IgM比例的淋巴细胞较少。其他报道有关la的表达、增殖以及由IL-4刺激产生的IgE均随年龄增长而下降。此外，在老年人骨髓培养基内加人IL-4不能修复有缺陷的B细胞增生。   

3 E( _9 A/ l' v# u$ Y* w; S      至少10%-15%老年人体内出现低滴度的抗核抗体、抗 DNA抗体、抗胸腺球蛋白抗体、抗红细胞抗体和类风湿因子。某些报道提出最高龄人群自身抗体水平低于一般老年人群。一组实验观察经抗原免疫诱导自身抗体与衰老的关系，即用羊的红细胞免疫不同鼠龄的老鼠，发现年轻鼠产生的抗体多于老龄鼠。   

      许多自身抗体由CD5 + B细胞分泌，而抗外来抗原的抗体常常由CD5-B细胞产生。与年轻鼠比较，老龄鼠对刺激CD5-B细胞的抗原反应是受损的。   

8 m  `* R4 I; `: u# O7 L; Z      有证据表明从CD5一到CD5+的功能活性转换是年龄依赖性的。由于注意到老龄人体内普遍存在自身抗体，故出现了“衰老的自身免疫理论”的假说。目前对其争论的是这些自身抗体能引起与衰老相关的组织变性、破坏，是通过抗体自身成分或是自身免疫复合物。但目前尚未观察到衰老人群或在动物身上出现这些抗体的作用结果。这些天然抗体的亲和力、特异性均很低，很少致病，可能这是一种自然现象。  
                                                                                              （ 马翼良   艾脉心 ）
8 d/ C* \+ d5 e5 J$ V      参考文献：

- \& }- ^7 o9 D. o       毕文杉，陶恒沂、贺佳.中国人口老龄化的必然选择一健康老龄化 中国老年学杂志，1999.19:377 -388
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; b8 t1 }2 M0 L9 v& r# @/ i" R9 o      王卫国，梅人朗.“第三年龄期”人口的社会问题.国外医学社会医学分册，1999.16:59一60  
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      McGann P E. Geriatric assessment for the rheumatologist.Rheum Dis Clin North Am, 2000.26:415一426   

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