98-第98章 风湿热

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风湿热(rheumatic fever, RF)是一种与 A组R溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性炎症性疾病，曾经是危害学龄儿童及青少年生命和健康的主要疾病之一，可累及心脏、血管、关节、中枢神经系统和皮下组织，但以心脏和关节最为明显，临床表现为心脏炎、环形红斑、关节炎、舞蹈症和皮下结节。病变可呈急性或慢性反复发作，可遗留心脏瓣膜病变形成慢性风湿性心瓣膜病。
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7 K% P2 K: r1 W6 {+ n% U3 m目录：

) v3 Q4 l# |4 `1 e7 H% L第一节 流行病学 （2楼）

第二节 病因和发病机制（3楼）

第三节 病理改变 （4楼）

第四节 临床表现 （5楼）
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, @3 B. }1 z) }# N第五节 辅助检查 （6楼）
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第六节 诊断与鉴别诊断 （7楼）

第七节 治 疗 （8楼）

第八节 预 防 （9楼）

第九节 预 后（10楼）

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本病在20世纪30-40年代曾相当流行，例如美国报告的发病率为20/10万，在发展中国家就更加严重。50年代后，随着抗生素的应用，溶血性链球菌引起的上呼吸道感染得到了及时的治疗和控制，风湿热的发病率也有了大幅度的下降，美国1950--1964年的资料为12/10万，1965一1978年为3/10万，1983年则降至0.64/10万。在丹麦，风湿热的发病率从1862年的200/10万下降到 1962年的 11/10万，青霉素使用后又下降到0.2一1.8/10万。   
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7 G6 g+ [1 z- x$ d1 X3 S      在20世纪80年代中期以后，本病似乎又有增加的趋势，1987年首先在美国盐湖城暴发风湿热流行并有死亡病例，以后在美国10多个州、欧洲如英国、意大利的米兰市郊和澳大利亚的农村均有本病的流行。近10年美国的发病率上升到0.7%o，日本和英国为0.06Too;巴西1971一1980年学龄儿童的发病率为1%0，近10年上升到3.6goo。由于人群中链球菌的带菌率并没有增加，链球菌的耐药性也无显著增加，所以认为其可能原因是近年来流行的多数溶血性链球菌的M蛋白有特殊的致风湿性。  

      在东南亚如印度，以及中南美洲如牙买加、智利等发展中国家，本病的发病率一直相当高，据1978年报告，第三世界5一19岁人群发病率为142/10万，南非学龄儿童风湿性心脏病的发流行病学病率高达 19.29o'o0 1996年 WHO链球菌顾问会议报告学龄儿童风湿热的发病率，非洲为300/10万，美洲为0.2--50/10万，东地中海为51--100/10万，东南亚为 30一54/10万，西太平洋为93一150/10万。

; j, X( Z. L5 N3 i# x$ e6 m' e      遗憾的是，我国没有更早的流行病学资料，1980年的资料显示风湿热的发病率为 83/10万，1993年为20/10万，比大多数发展中国家低4.5倍，与西方发达国家比较仍高出40-100倍。但也有资料表明80年代后期住院病人数开始回升，如1993年比1988年增加了3倍。

      影响风湿热发病的易感因素有:年龄、季节、复发性链球菌感染、家族史和宿主本身的易感性。本病首发主要在5-15岁的儿童和青少年，4岁以下儿童少见。近年国内外报告初发年龄有推迟倾向，25-30岁以上的新发病例陆续发现。除舞蹈症好发于青春期女孩以外，其他形式的发病无性别差异。多发生于链球菌感染的流行季节，所以如我国的东北和华北等寒冷地区的冬春季发病率较高，但近年来发现部分南方地区如广东、云南、贵州和四川等的发病率也并不低，可能与气候潮湿有利于细菌的繁殖和生长有关。过去在生活条件较差地区或者营养状况低下的情况下，由于有利于链球菌的生长和传播，风湿热的发病率也较高;但1987一1990年美国南方几次暴发多发生于居住、营养和医疗条件均较好的中产家庭，认为主要归咎于致病性较大的粘液样链球菌菌株的出现和宿主的遗传易感性。

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一、A组溶血性链球菌   
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( N( P; R! b9 c& p" i- z1 Z      本病的发病与A组溶血性链球菌感染有关的观点已被普遍接受。链球菌为一组革兰染色阳性的细菌，广泛分布于自然界。呈球形或椭圆形，链状排列。按链球菌细胞壁中的多糖抗原不同分为A,B,C,D等20个群组，对人致病的链球菌90%以上为A组。根据是否产生溶血及其溶血的性质又分为三类:甲型(a)溶血性链球菌，乙型(田溶血性链球菌和丙型(y)链球菌，对人致病的A组链球菌多数呈R溶血。  

* b* o2 j2 p7 V+ Y. z7 R* Q      链球菌菌体由荚膜、细胞壁、细胞膜和细胞浆组成。英膜是由透明质酸组成，与人体滑膜和关节液的透明质酸蛋白之间存在共同抗原性，可抵抗白细胞的吞噬而起到保护作用。细胞壁从外向内由蛋白质、多糖和肤聚糖三层组成，外面的蛋白质层具有型特异性，A组链球菌有M,T,R不同性质的蛋白质抗原，其中M蛋白与人体心瓣膜和脑等组织存在交叉抗原性，可引起交叉免疫反应，近年的研究发现这种交叉抗原性是由于M蛋白与人的肌浆球蛋白和原肌球蛋白中存在一种相同的a螺旋结构，所以M蛋白被认为是“致风湿源性”的标志。M蛋白血清型中，M5,M14,M18,M24、以及Ml,M3,M6,M19,M27,M29型被认为与风湿热有关。细胞壁的中层为碳水化合物(C一多糖)组成，为群特异性抗原，已证明人类心瓣膜、软骨、角膜等的糖蛋白与A组链球菌的多糖之间存在共同的抗原决定簇，这一交叉反应在风湿热瓣膜病变的发病机制中非常重要。细胞壁内层的肤聚糖含有与生物膜高度亲和的胞壁脂磷壁酸(LTA)，是使细菌能定居在机体呼吸道粘膜等表面的主要侵袭因素，有报道肤聚糖的一种成分胞壁双肤的抗体存在于60%的风湿热血清中，但很少出现在正常儿童或急性肾小球肾炎患者中，认为可能为一种风湿热的特异性抗体。  

( P/ d4 P; e6 g, @  N# |3 Z; t0 Q2 c      链球菌可产生多种细胞外毒素，在其致病性中也起重要作用。首先为链球菌溶血素(streptolysin)，根据其对氧的稳定性分为链球菌溶血素O和S两种。链球菌溶血素O为含有一SH基的蛋白质，分子量为50 - 70kD，具有细胞毒性，可破坏中性粒细胞，引起胞内溶酶体的释放，导致细胞死亡;对心肌有急性毒性作用，可引起心跳骤停，给小鼠或家兔等动物大剂量注射后可致动物在数分钟内死亡;抗链球菌溶血素O抗体(ASO)可在感染后持续存在数月至1年，是诊断链球菌感染的基本指标，但其活性可被皮肤中的脂质所抑制，这也可能是皮肤感染链球菌后不易发生风湿热的原因之一。链球菌溶血素S为小分子糖肤，无抗原性，对氧稳定，为链球菌产生溶血环的原因。  
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      链激酶(streptokinase)也称为链球菌纤维蛋白溶酶，能使血液中纤维蛋白酶原变成纤维蛋白酶，故可溶解血块或阻止血浆凝固，有利于感染在组织中扩散。链球菌DNA酶，也即链道酶(streptodornase)，能降解脓液中具有高度粘稠性的DNA，使脓液稀薄，促进病菌扩散。二磷酸毗吮核昔酸酶在链球菌杀伤白细胞和引发抗体反应中起决定作用。另外还有致热外毒素，可改变血脑屏障通透性，直接作用于下丘脑而引起发热，也可造成中毒性休克综合征。

. w4 D9 m  P1 \9 I0 c/ n% N: u& p   二、自身免疫反应机制   
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      自20世纪90年代，对风湿热发病机制的研究有了较大的进展，认为风湿病的发病与自身免疫有关，根据分子模拟(molecular mimicry)理论，A组溶血性链球菌的某些成分，如细胞壁、细胞膜或胞浆的分子结构可能和人体某些组织的分子结构相同或极相似，因而产生交叉反应。目前认为风湿热的发病是由于感染的微生物和人体宿主之间的分子模拟而造成自身免疫性疾病的一个范例。60年代首先发现A组溶血性链球菌细胞壁的M蛋白、C多糖和人类的心肌和心瓣膜有交叉抗原性，以后又发现A组链球菌的细胞膜也存在与人心肌相同的抗原，另外还发现链球菌的细胞膜成分与下丘脑和尾核神经元胞浆也有相同抗原性，细胞壁的M蛋白与人体心肌细胞也有相似的抗原性(表98一1)。
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1 n+ G; t0 }+ |- U$ y9 i     链球菌感染产生的抗体，可与人体心肌细胞产生交叉抗原抗体反应，造成心肌损害。这种交叉反应也可发生在骨骼肌和血管壁的平滑肌中。由于其细胞壁的多糖成分与人体心瓣膜的糖蛋白也有相似的抗原性，所以链球菌感染后产生的抗体也可与心瓣膜发生反应而造成慢性的心瓣膜病。到目前为止，此种损伤的进一步机制尚未完全阐明，一种可能是这些相同的抗原成分通过体液免疫产生抗体，或者通过细胞免疫直接损伤宿主组织;另一种可能是这种分子模拟性可以产生部分免疫耐受，而造成链球菌重复感染，继而引起风湿热和风湿性心脏病的损害(图98一1)。

- _; w. m: O  G- _   三、遗传易感性
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      目前普遍认为风湿热的发病存在遗传易感性，其依据有:①在风湿热患者的家庭中，同一家族成员发病率较无风湿热的家庭为高，单卵双胎同时患风湿热者较双卵双胎者为高;②在上呼吸道感染的人群中仅有少数人发生风湿热，且风湿热患者有容易复发的倾向;③近来发现风湿热患者B细胞表面存在遗传标志物883+，用这种抗原的抗血清检测风湿热患者，阳性反应率为72 ，随后用杂交瘤技术培育出的83S1923和256S10单克隆抗体，可鉴定出不同地区的92%的风湿热患者，而这种遗传标志物仅存在于20%的健康人群中;④近年对主要组织相容抗原复合物n类抗原的研究结果表明，风湿热患者60%一70%为HLA-DR4型，而对照组仅为 10%一15%;发现 HLA-DR7和HLA-DRw53是风湿热和风湿性心脏病的易感标志;也有报告HLA-DRB1 * 16等位基因与风湿热有关;我国报告广东籍人群中 HLA-DQAI * 0101和HLA-DRB1 * 0301等位基因对风湿热有遗传易感作用;而对主要组织相容抗原复合物工类抗原与风湿热的关系仍有不同意见，我国报告广东籍风湿性心脏病患者 HLA-A10,A28和A33等抗原出现频率明显高于健康人;⑤最近人们试图研究宿主易感性与免疫反应基因(Ir)的关系，这种基因存在于巧%的人群中。以上结果表明宿主的遗传易感性在风湿热的发病机制中起一定作用。

   四、毒素学说   
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      另外的发病机制还有毒素学说，即链球菌产生许多产物包括毒素和一些酶如链球菌溶血素O和链球菌激酶等，可直接造成人体内组织器官的损伤。

      
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一、基本病理改变   

      风湿热主要病变发生于结缔组织的胶原纤维，全身各器官可受累，但以心脏、血管及浆膜等处的改变最为明显。风湿热基本的病理改变为风湿小体，即阿孝夫(Aschoff)小体。病变的发展过程可分为以下三个阶段:   

. u% q3 _& P$ N8 X" P      1.变质渗出期  

       开始是胶原纤维呈局灶性肿胀，继而纤维素样变性或坏死，并有非特异的炎性细胞浸润和浆液渗出。多见于关节的滑膜、心包和胸膜。此期约持续1个月，病变可恢复或者进展进人第二、三期。   
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      2.增生期(肉芽肿期)   
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     此期的特点为形成具有疾病特征性的风湿性肉芽肿，即Aschoff小体，多位于心肌间质内的小血管周围、心内膜下和皮下结缔组织中。小体的中心为纤维素样坏死，边缘有淋巴细胞、浆细胞和Aschoff细胞浸润。Aschof f细胞体积巨大，可呈圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜碱性，细胞核的核仁明显，可出现双核和多核。Aschoff小体对风湿热具有诊断意义，并且是风湿活动的标志。此期可持续2一3个月。   
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( z  m$ C) Z% Z: c* P      3.瘫痕期(愈合期)   
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      Aschof f小体中央变性坏死的纤维素逐渐被吸收，周围的炎症细胞也逐渐减少，出现纤维母细胞，纤维组织增生，最后整个小体变为梭形小瘫痕。此期约经过2一3个月。   
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: s0 D1 v7 m, O      风湿病变的自然经过为4-6个月，常反复发作，所以各期病理变化常常交错存在。

   二、各器官的病理特点  

& \: k% U) [3 [* k7 u      风湿热时各器官的病理变化也有一定的特点，而且其病理变化决定其临床表现，如关节和心包以渗出性改变为主，故临床上不发生关节畸形和心包缩窄;但心肌和心内膜通常经历以上三期的变化，所以常有瘫痕形成而造成心瓣膜永久性的损害。   
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( s+ l# ~6 P$ c: x/ D" {5 ?$ H      1.心内膜病变   
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      心内膜炎可累及心瓣膜、乳头肌和健索。心瓣膜中最常受损害者为二尖瓣，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣及肺动脉瓣一般不被累及。炎症的早期表现为瓣膜的结缔组织疏松、水肿，胶原纤维肿胀，纤维素样变性，局部组织细胞增生以及瓣膜的内皮细胞肿胀。随着病变的进展，瓣膜的闭合缘出现疵状赘生物，这是由于局部内膜损伤后血小板沉积和血浆中纤维素析出而形成的白色血栓。炎症晚期可见纤维母细胞增生及一些新生的毛细血管赘生物机化而引起瓣膜挛缩及变形。由于风湿热常反复发作，瘫痕形成越来越多，心壁内膜可增厚、粗糙和皱缩，尤以左心房后壁更为显著，称为McCallum斑;心瓣膜机化，大量结缔组织增生，致使瓣膜增厚、卷屈、缩短和钙化，瓣叶之间发生粘连和纤维性愈合;健索增厚和缩短，最后导致瓣膜狭窄或关闭不全。   

' |$ b) @: R. k: W! ~  z0 ~. ^( D      2.心肌病变   

      主要累及心肌间质结缔组织，可见水肿、血管周围纤维组织纤维素样变性，并有炎性细胞浸润，继而形成Aschoff小体，呈弥漫性或局限性分布，最常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳等处。在儿童风湿热病程中可出现急性渗出性心肌炎，常为暴发性，可迅速出现心脏功能代偿失调。反复发作可加重心肌损害，导致心肌硬化。   

, `  U$ x% L' U  t3 y      3.心包病变   
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      病变主要累及心包脏层，呈浆液纤维素性炎症，可见中等量的心包积液，一般不超过500ml，多呈混浊，但很少为血性。当有大量纤维蛋白渗出时，心外膜表面的纤维素因心脏的不停搏动而成绒毛状，称为绒毛心(cor villo-sum )。恢复期积液吸收机化，可造成脏层与壁层心包粘连，但很少导致缩窄性心包炎。   

      4.关节病变  

6 y5 v5 L2 F0 m      约75%的风湿热患者早期出现风湿性关节炎。表现为关节腔内浆液纤维素性渗出，滑膜充血和水肿，滑膜下结缔组织可有粘液变性、纤维素样变性以及炎性细胞浸润，有时在关节周围结缔组织内可有少数 Aschoff小体形成。炎性渗出多被完全吸收，很少造成机化和关节变形。   
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+ W( }* A1 U9 c+ T9 O0 \      5.皮肤病变   

" k) O) [6 P5 V9 `+ o. a2 U: S0 O/ F      有渗出性病变和增生性病变。渗出性病变为躯干和四肢的环形红斑，发生于风湿热的急性期，红斑处真皮浅层血管充血，血管周围水肿及炎性细胞浸润，持续 1--2天可消退。增生性病变为位于皮下的Aschoff小体，多发生在关节附近，附着于肌键和骨骼，多于数周到数月内吸收消失。   
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      6.胸膜和肺的病变   
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5 F  y' x6 M; z      风湿热也可累及胸膜，发生胸膜的浆液纤维素性炎症，表现为渗出性胸水，但渗出的纤维素性液体吸收后，可机化形成纤维素性胸膜粘连。在风湿热的急性期可有出血性肺炎的改变，可在肺间质 内找到 Aschoff细胞，但较少见。   

8 C$ G8 ?* k! b/ E      7.中枢神经系统病变

" }) d5 H$ n+ W; `      主要病变为风湿性动脉炎，可有神经细胞变性、胶质细胞增生及胶质结节形成。主要累及大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮层。    另外，血管的炎症也可见于脊髓、神经根和周围神经，Aschof f小体也可在血管周围及肾脏的小动脉中找到。

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风湿热缺乏典型的和特异的临床表现。症状轻重不一，甚至可无任何症状(即隐匿型)。风湿性关节炎常为急性起病，而心脏炎则可呈隐匿性经过。随着流行病学的变化，风湿热的临床表现较过去也有明显变异，隐匿型发病较多而暴发型减少，轻症或不典型病例增多，所以需要仔细观察并进行一系列检查才能确诊。   
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      一般在发病前2-3周可有咽炎、扁桃体炎等短期发热的病史。可表现为发热、咽痛、领下淋巴结肿大及咳嗽等，轻症患者可因无特殊不适或症状轻微而遗忘此病史。  
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# [* k6 p( Y6 B4 B: n      发病后可出现精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血等一般症状。有时可有腹痛，发生率约为5%，腹痛严重时酷似急性阑尾炎或急腹症，以致剖腹探查并非罕见，可能是由于风湿性血管炎所致。发热一般都不太高且热型不规则，少数病人可见短期高热，但大多数为长期持续性低热，大约持续3一4周。有报告5%病人有单纯性血尿，肾活检可见 39%有肾损害。约 5%一10%的病人可发生轻度胸膜炎。肺炎虽较少见但被认为是风湿热的严重表现，常并发心衰。至于风湿性脑病近年已少见。
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% ], J1 G5 X" n7 u+ s$ N0 }" W   一、关节炎  

      多关节炎是常见的初发症状，发生率达75%以上，急性发作时受累关节出现红、肿、灼热、疼痛和活动受限。典型的关节炎还具有以下特点:①为游走性，可在十分短暂的数小时或数天内，从一个关节迁移到另一个关节;②常为多发性，常表现为两个以上的关节同时受累;③多侵犯大关节，如膝、跺、肘、腕和肩关节等;④关节疼痛与天气变化关系密切，在潮湿或寒冷时加重，随着环境的改善症状可自然缓解;⑤水杨酸制剂有显效，用药24.48小时后症状可明显缓解，但即使不治疗，关节炎也很少持续4周以上;⑥关节炎随风湿活动消失而消失，关节功能恢复，不遗留强直或畸形。  
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5 U" x- v+ o% K0 |$ a+ ]      近年来以关节炎为唯一临床表现者有增多趋势。风湿热的初发年龄有所增大，随年龄增加关节炎的发生率也增加，关节炎症状或严重性也减轻，有的病人仅有关节痛或压痛，部分病人表现为肌痛、关节周围肌肉压痛。

5 w1 d. P6 c  D   二、心脏炎   
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      心脏炎在儿童病例为风湿热最重要的表现，占40%-80%。可表现为心肌炎、心内膜炎、心包炎或全心炎，其中多以心肌和心内膜同时受累，单纯心肌炎或心包炎较少见。近年来风湿热发生心脏炎的严重程度减轻，并发心力衰竭的病例也有所减少，所以急性期的死亡率降低，也少见遗留严重的瓣膜损害。华西医科大学总结 1989一1993年58例急性风湿热患者，无一例出现暴发型全心炎，也无死亡病例，并发心力衰竭的比率(12.5%)比1969-1978年间明显减少(28.7%)。   
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( {2 s6 {1 ~/ e! \     1.心肌炎   
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      所有风湿热患者的心肌均有不同程度的病变，出现心肌炎的临床表现。轻者仅有轻度心率增快或心电图有短暂的轻微变化。重者症状明显，可并发心力衰竭。常见的主诉为心悸、气短、心前区不适。可表现有以下体征:①心率增快S体温的升高不成比例;②心音减弱、低钝，有时有奔马率;③出现心律失常，以工度房室传导阻滞最多见，也可发生II度或lu度房室传导阻滞，其他心律失常较少见;④心脏不同程度的扩大。   

      2.心内膜炎  

      以二尖瓣受累最多见，其次为主动脉瓣。临床表现为心前区杂音，以二尖瓣关闭不全产生的心尖部收缩期杂音为最常见，约半数病人可在心尖部听到由于左室舒张期快速充盈或二尖瓣口相对狭窄引起的舒张中期杂音(careycoombs );其次为主动脉瓣关闭不全产生的心底部舒张期杂音。应注意在急性期于二尖瓣区听到杂音并不代表瓣膜已发生了不可逆的器质性损害，急性心脏炎患者杂音的产生与瓣膜的炎症、水肿以及血小板赘生物的生成有关，急性期炎症过后，约半数病人杂音可消失。如果急性期以后，病情明显好转，心脏杂音无减弱或消失，则很有可能发生二尖瓣永久性的关闭不全或狭窄。但主动脉区的舒张期杂音很少消失。   

% c4 d& B4 k  Q% ?, g7 ^& U      3.心包炎   
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, A7 J: j4 N& I      多与心肌炎和心内膜炎同时存在。出现心前区疼痛、端坐呼吸甚至明显呼吸困难。早期于心底部或胸骨左缘可听到心包摩擦音，但持续时间较短(数小时或数天)，不容易发现，大量心包积液时可闻心音遥远。
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   三、环形红斑   

7 `8 h- n4 o1 g& J2 D0 t      以前发生率为10%一20 ，现已少见，为2.4%。一般在风湿热的后期出现，常分布于躯干和四肢近端，如大腿内侧，呈淡红色边缘轻度隆起的环形或半环形红晕，环形由小变大，中心肤色正常，皮疹可融合为不规则形，不痛不痒，常于数小时或1---2天迅速消失，但消退后又可在原位再现，皮疹时隐时现，经历数月。   
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! X1 A" k4 v$ V6 d- g6 J- v   四、皮下结节   
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5 o' P# o( `* K% R; [0 Y# ?/ J      较少见，约2%一10%不辱。为1.5一2.Ocm的硬性无痛性结节，可孤立存在或几个聚在一起，多在关节的伸面骨质隆起部位，如膝、肘、腕关节、枕骨、椎骨棘突处，与皮肤无粘连，表面无红肿，常伴有严重的心肌炎。   

3 M$ B2 u1 I4 W( M   五、Sydenham舞蹈症   
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, [$ B$ [7 r7 \1 x: t$ k      Sydenham舞蹈症是由于椎体外系受累所致，为风湿热的后期表现，一般发生在 A组溶血性链球菌感染后2个月或以上。多见于女性患者，儿童多于成人。表现为面部肌肉和四肢不自主的动作和情绪不稳定，出现挤眉、伸舌、眨眼、摇头、转颈;肢体伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作。激动或兴奋时加重，睡眠时消失。过去国外报告发生率较高，约为50 ，近年来发病减少，发病率不到10%，国内约为3%茱右，且起病隐匿，表现较轻，有时为风湿热的唯一表现，大都为良性经过，2-3个月后症状消失，也有报告持续2年者。
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   六、非典型表现
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    近年来风湿热的不典型病例明显增多，国内的资料报道不典型病例占总病例数的40--76%，可有以下表现:   

     1.关节痛  
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      近年来急性风湿热的关节炎已很少见表现关节的红肿和灼热，而只表现为游走性关节痛，仔细检查可发现有关节的轻微压痛。除常见大关节外，还可累及髓关节、指关节、下领关节、胸锁关节等。如果累及胸骨和肋软骨之间的关节，常造成心前区痛的错觉，可误诊为肋软骨炎、肋间神经痛、心肌炎或心脏神经官能症，所以查体应细心。此种关节痛同样对非类固醇抗炎药敏感，用后可迅速缓解。   
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! i  d3 _4 k" J. f8 |      2.不典型心脏炎

      多由轻症心肌炎或心瓣膜炎引起，可有活动时心悸、气短以及有时出现心前区不适，但无其他心肌炎、心包炎或心内膜炎的典型表现。所以对有典型关节炎或有风湿热病史者，如近期出现原因不明的进行性心悸气短，伴窦性心动过速、过早搏动或P-R间期延长时应提高警惕，其可能为风湿热的不典型表现。在仅发现有杂音可疑有瓣膜改变时，应与健康人出现的正常生理情况相鉴别，如左室假键索以及正常儿童出现的生理性瓣膜返流等。   
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      3.单纯性舞蹈症   
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      许多Sydenham舞蹈症无其他风湿热的表现，称为单纯性舞蹈症。此时其临床表现也较轻微，由于其多发生于儿童，所以应和儿童常见的抽动障碍相鉴别，特别是目前认为抽动障碍是链球菌相关的小儿自身免疫性神经精神障碍，可表现为舞蹈症样动作，但其常反复发作，病程迁延。如不能确定时可检查血中抗头状核抗体或抗下丘脑抗体，阳性者有助于衍denham舞蹈症的诊断。

   七、临床分型   

      1.急性发作型(撰发型)   
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5 p% Y) l& `( u& r     多见于儿童，起病急骤，病情凶险，表现为严重的心脏炎、关节炎，风湿性肺炎、充血性心力衰竭等，如治疗不及时可造成死亡。此型国内较少见。   
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+ ], ]+ p, C) f9 _& A, S2 A      2.反复发作型   

      风湿热的复发率为30%一75%，此型临床最常见，一般多在初发后5年内复发，多重复过去的临床特点，每复发一次心瓣膜的损害就加重一次。与复发有关的危险因素有:①年龄较轻者;②本次链球菌感染距前一次风湿热的发作时间小于2年者;③咽部链球菌感染后症状明显，抗体反应偏高者;④有风湿热复发病史或风湿性心脏病者，既往有风湿性心脏炎病史者，在一次新的A组溶血性链球菌感染后复发率为30%，既往有风湿热但无心脏炎者，新的A组溶血性链球菌感染后复发率为10%;⑤不能坚持抗生素预防者。   
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      3.慢性型(迁延型》   
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, s" A) T% X; ?: d; ^& u      指病情减轻、缓解和加重反复交替出现，持续半年以上者。常以心脏炎为主要表现，也可伴有关节炎或关节痛，血沉和 C一反应蛋白(CRP)呈间歇性增高，a2糖蛋白常维持在较高水平。此型如不积极治疗，病情可迅速恶化，约1/3有瓣膜病变的患者在发生心功能不全后6年内死亡。   

( b9 y& C5 {0 y' @4 A) w; p" D      4.亚临床型(隐匿性风湿热)   
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2 l* q6 c3 W' n$ Q4 n2 N      病情隐匿，临床表现不典型，可有咽痛或咽部不适、疲乏无力、肢体酸痛、面色苍白等非特征性表现，少数患者可有低热。心电图可正常或仅表现轻度异常如P-R间期延长，但风湿热相关的实验室检查多有异常，如血沉增快、a2糖蛋白和循环免疫复合物(CIC)增高，有时抗心肌抗体也呈阳性。此型患者可经多年隐匿，逐渐发展为慢性风湿性心脏病，也可因再一次链球菌感染等诱因而加剧，出现典型的临床表现。

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一、实验室检查   
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      1.风湿活动的实验室检查  

( H* a" i0 K, f      活动期患者血常规检查有白细胞和中性粒细胞升高，并有核左移现象，也可见轻度贫血。血沉增快，但有心力衰竭时血沉可正常，故典型病例的阳性率为80%，不典型病例<60%.CRP的升高较血沉增快出现早，急性发病2周内可见80%的病例升高，但其消失也较慢，一般不受心力衰竭的影响。血清蛋白电泳可见白蛋白降低、a2及Y球蛋白增加，粘蛋白也增加。免疫球蛋白Igm,馆G、补体和CIC在急性期升高，特别是补体C3,C4在风湿热临床症状出现第二天即有变化，故对风湿活动性有诊断上的意义。   

' X  o! D- Q3 _7 _7 E" K' m' ?3 B      已有研究表明可溶性肿瘤坏死因子受体n(sTNFR II)和可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)的升高可能与风湿热的活动有关。最近针对B细胞同种氛原也已生产出单克隆抗体D8/17，急性风湿热患者80%一100%呈阳性而对照组阳性率仅巧%，因此有可能采用单克隆抗体来筛查急性风湿热易感人群。   
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+ m0 f/ A2 |' Y: ?. }* O1 N, u      2.抗链球菌的证据   
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      链球菌感染最直接的证据是在咽部培养出A组R溶血性链球菌，但有些病人特别是在抗生素治疗后可呈阴性，故其阳性率仅有20%一25%，近年开展的咽分泌物A组链球菌抗原的快速鉴定使敏感性有了很大提高。抗链球菌抗体滴度升高也是新近链球菌感染的可靠指标，链球菌感染后约两周左右，大多数风湿热病人(75%一80%)的ASO滴度升高大于500U, 4一6周时达高峰，8.10周后逐渐恢复正常;抗DNA酶-B可升高大于 210U，其阳性率为8596，持续时间较长，可达数月之久;其他链球菌产物的抗体滴度也上升，如抗链球菌激酶(ASK)高于80U、抗透明质酸(AH)高于128U,抗核昔酶(ANAD)则高于275U等。这些抗体增高只能说明近期有过链球菌感染，并不反应风湿的活动性。   
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2 D9 N9 b  r) O( \      3.一些有特殊意义的检查   
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      风湿热患者免疫球蛋白的升高在急性期为I必，而亚急性或慢性期则为IgG; 55%的风湿性心脏炎患者抗心肌抗体阳性;心肌炎者有血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白T或I的升高;Sydenham舞蹈症患者抗头状核抗体或抗下丘脑抗体可呈阳性;较新的研究进展提示促凝血活性(PCA)试验、抗心肌抗体吸附试验以及抗A组溶血性链球菌胞壁多糖抗体(ASP)或胞壁M蛋白抗体可作为风湿热的特异性指标。
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$ Q9 ?7 w6 s+ m' H. [- k   二、胸部X线和心电图   

" C+ c! V6 c& |5 P      胸部X线可表现为正常或有心影增大。心脏受累可出现心电图异常，如窦性心动过速或过缓、期前收缩等心律失常、房室传导阻滞、Q-T间期延长以及ST-T的改变。
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- h2 {3 N- D; s2 `6 x   三、超声心动图   
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      可发现患者心脏增大，心瓣膜水肿和增厚、闭锁不全或狭窄，以及心包积液。尤其是可发现亚临床型心脏炎，是近50年来风湿热的重要研究成果，对早期判断心脏是否受累，改善疾病的预后有重要意义。

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一、初发诊断标准

      由于风湿热的临床表现与其他的结缔组织疾病有重叠，而且缺乏特异的实验室检查方法，使诊断比较困难。目前临床沿用的仍然是1992年修订的Jones标准(见表98一2)，如果有一项主要指标和两项次要指标，再加上有先驱链球菌感染的证据，即可确定诊断。但又补充说明有以下三种情况时可不必严格执行此标准:①舞蹈病;②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎;③有风湿热史或现患风湿性心脏病，在感染A组溶血性链球菌后有风湿热复发的高度危险者。
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      Jones标准仅适用于初发风湿热和一些特殊情况的患者，而风湿热复发的诊断不适于该标准。根据WHO的建议，风湿性心脏病人，仅有一项次要表现如发热、关节痛或急性期蛋白增高、再加上近期链球菌感染的证据即提示风湿热复发。另外，在采用Jones标准诊断时还应注意以下情况:①用超声心动图检查可扩大心脏炎的诊断以早期发现隐匿病例;②有猩红热病史的病人不再作为曾有链球菌感染的证据;③主要表现为关节炎者，关节痛不作为次要表现。主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不能作为次要表现。
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   二、“可能风湿热”的诊断标准   
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      由于目前风湿热表现轻且不典型或呈隐匿性经过，采用以上的Jones标准容易漏诊。另外也有人提出Jone。诊断标准的特异性不强，当主要条件缺如而仅凭次要条件诊断时，易把病毒性心肌炎和其他结缔组织病误诊为风湿热，所以目前认为在诊断风湿热时不能机械套用Jones标准，应对临床资料做全面分析，进行必要的排除诊断，例如在诊断风湿性心脏炎时应排除病毒性心肌炎或感染性心内膜炎;诊断风湿性关节炎时应排除其他的关节炎、结缔组织病、感染引起的反应性关节炎以及结核性关节炎等;在以环形红斑或皮下结节为主要诊断指标时也应排除系统性红斑狼疮等其他相关疾病。
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& D4 I# O7 i2 v& u4 f. X# J) N      根据以上情况，余步云等提出了“可能风湿热”的诊断，凡具有以下表现之一并能排除其他疾病(尤其是亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结核病等)即可做出“可能风湿热”的诊断。   

      1.风湿性心瓣膜病有下列情况之一者   

      ①无其他原因短期内出现进行性心功能减退或顽固性心力衰竭，或对洋地黄治疗的耐受性差;②进行性心悸、气促，伴发热、关节痛或鼻出血;③新近出现心动过速、心律失常、第一心音减弱、病理性杂音或进行性心脏增大，并伴有有意义的免疫指标或血中急性期反应物增高;④新出现的心悸、气促，伴有意义的心电图、超声心动图或X线改变，或有意义的免疫指标上升或急性期蛋白升高;⑤新近出现的心脏症状，抗风湿治疗后改善。   
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      2.上呼吸道链球菌感染后，有下列情况之一者   

      ①多发性、游走性关节炎伴心悸、气促进行性加重;②多发性游走性关节痛伴发热、心悸、气促，急性期蛋白升高，经青霉素治疗2周无效;③心脏症状进行性加重伴有急性期蛋白升高和有意义的免疫指标，或伴有意义的心电图、超声心动图或X线改变。

   三、活动性的判断指标   
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      在诊断风湿热后最重要的是确定风湿是否活动，这对指导治疗和判断预后都有重要意义。提示持续存在风湿活动的情况有:①持续发热，体重和运动耐量不恢复;②有持续心动过速或其他心律异常;③原有心脏杂音改变或出现新的病理性杂音，或者短期内有心功能进行性减退或不明原因的心力衰竭;④经治疗后血沉、CRP以及抗链球菌抗体滴度不下降或白细胞持续异常。尤其是在近期有上呼吸道链球菌感染的情况下更易诱发风湿活动。

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本病缺乏特效的治疗方法。总的治疗原则包括:早期诊断、合理治疗，防止病情进展造成心脏不可逆的病变;控制和预防A组溶血性链球菌感染，防止疾病复发;根据病情合理选用抗风湿药物，及时控制症状减少患者痛苦;另外，风湿热为一反复发作的慢性过程，在长期用药过程中还应注意药物的副作用，权衡利弊，在争取最大治疗作用的同时把副作用降到最小。

9 M2 e6 _2 n1 M* D, j   一、一般治疗   

      主要是针对不同的症状采取相应的对症处理。急性期患者均应卧床休息。发热时应注意补充水分，给予易消化并富有蛋白质、糖和维生素的饮食;急性关节炎患者应注意保暖，避免受寒及潮湿，至血沉和体温正常后再开始活动;如有心脏受累应避免体力活动或精神刺激，并应在体温和血沉恢复正常、心动过速控制或明显的心电图改善后继续卧床3-4周，然后逐渐恢复活动，心脏扩大伴有心力衰竭者，约需6个月左右才可逐渐恢复正常活动。有充血性心力衰竭者还应适当限制盐和水分。
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' m: \. ?4 _) Q- V, f  ^) z   二、抗生素的应用   
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      应用抗生素的目的是为消除残存的链球菌感染灶。如果咽试子培养阳性，可根据结果选择抗生素，目前大多数的溶血性链球菌感染仍对青霉素敏感，所以推荐应用节星青霉素一次肌内注射，成人 120万 u，儿童60万 u，或者口服青霉素 10天，可用青霉素 V25万 u，一天4次，或青霉素G40万u，一天2次。对少数耐青霉素菌株感染或青霉素过敏者，可选用红霉素30mg/(kg" d)，一天4次，疗程10天。虽然欧美国家红霉素的耐药率较低，但我国溶血性链球菌对红霉素的耐药率较高，对这些病人可选用其他药物替代，包括氨节青霉素/克拉维酸盐、新大环内醋类及头抱霉素类等，这些替代药物的疗效可能更为突出。   

0 h: Z0 y- d* m9 c4 P( a   三、抗风湿治疗   
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      1.非类固醇抗炎药
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$ G) y# d1 b8 i: i' o- `      风湿性关节炎的首选药物为非类固醇抗炎药。其中阿司匹林仍然是首选药物，即使在诊断未完全确立时也应该开始应用。常用的开始剂量为成人3一4g/d，儿童80一100mg/(掩"d),分3-4次口服，血清水杨酸水平应保持在巧一25mg/dl，症状控制1周后，剂量可以降低50%,一般疗程6一8周，有轻度心脏炎者宜用12周。  
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2 \$ v  D- G' e% o, w. `$ c      阿司匹林还可用于预防糖皮质激素撤药时的反弹，方法为在激素停药前2周加用阿司匹林至停药后2一3周。
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      阿司匹林可抑制凝血酶原的合成，影响血小板的粘附作用，故可发生出血倾向;如发生耳鸣、听力障碍应减量;发生酸中毒及精神症状时应停药;由于其胃肠道副作用较大，应在饭后服用，以减少恶心呕吐等胃肠道刺激症状，如仍不能耐受可改用肠溶片;阿司匹林还可引起肝细胞损害，出现转氨酶升高等中毒性肝炎的表现;在流感和水痘后可诱发Reye综合征。  
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      其他的非类固醇抗炎药的应用尚无大规模的研究，最近有人试用蔡普生治疗风湿热，认为其对关节炎和发热有较好的疗效，且有肝脏毒性较小、不引起Reye综合征、不需要监测血清水平、每天两次给药等优点，所以患者的依存性较好。   

, J' n/ H* N  @% e% Z  N3 R- p      2.糖皮质激素   
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  X' j; X$ b6 N5 ~& T) Z& T      近年的观点认为，糖皮质激素仅在严重心脏炎伴有充血性心力衰竭时才被推荐使用，因其可迅速缓解症状，控制心力衰竭，但不作为常规治疗。常用药物有泼尼松，成人起始量为30---40mg/d，儿童1-2mg/(kg"d)，分3一4次服用，控制病情后逐渐减量，疗程最少12周，病情迁延者可延长疗程。对心包炎或心肌炎合并急性心力衰竭的患者，可静脉滴注地塞米松 5一10mg/d或氢化可的松200mg/d，至病情改善后改为口服泼尼松。在未确定有无心脏炎的病例，如有以下情况之一即按心脏炎处理:①心尖区或主动脉瓣区有二级以上收缩期杂音或新近出现的舒张期杂音;②持续性窦性心动过速;③心律失常无其他原因解释。  
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      糖皮质激素还可用于对阿司匹林无反应的严重关节炎的治疗，疗程6-8周。
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      用糖皮质激素治疗后停药或减量时常出现反跳现象，原因尚未阐明，可能是风湿性炎症过程还未结束就过早停药，使风湿热的自然病程又重新出现。反跳现象多在减量或停药2周内出现，轻者表现为发热、关节痛、心脏杂音重新出现、血沉增快及 CRP阳性，通常于数日内痊愈，很少需要用药;重者有心包炎、心脏扩大及心力衰竭，需加用阿司匹林治疗。

9 `2 S% X4 s& q& ]3 s      虽然激素可以减轻症状，但其并不能防止和减轻心脏炎的后遗症以及改善远期预后等。而且可出现一些不良反应，如肥胖、多毛、座疮、高血压、尿糖、精神异常、惊厥、消化性溃疡、骨质疏松、发育迟缓以及感染扩散等。为防止出现肾上腺皮质功能不全，停药时必需缓慢减量，一般需3一4周。严重心脏炎或心脏扩大者易发生心力衰竭，除用糖皮质激素治疗以外，应合并使用血管紧张素转化酶抑制剂、洋地黄、利尿剂和降低心脏负荷的药物。
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   四、Sydenham舞蹈症的治疗   
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      首先应给予患者一个安静的环境，避免强光和噪音的刺激，防止外伤。必要时在抗风湿治疗的基础上加用镇静药如地西伴、巴比妥类药物或氯丙嗓等。最近有人用维生素 E每天501U治疗Sydenham舞蹈症，用药 14天后症状明显改善，故认为维生素E是对儿童Syden-ham舞蹈症安全而有效的治疗方法，但有待于经大样本随机双盲实验的进一步证实。
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   五、慢性心瓣膜病的治疗   

7 A9 B2 J1 x5 }; E      如仍有风湿活动则需继续抗风湿治疗，对无风湿活动表现者应给予以下处理:   
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      1)由于心瓣膜器质性病变引起心脏肥厚扩大及心脏一般的代偿功能减退，所以应限制患者的活动量，避免剧烈运动。
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% B. ~' A- t+ ~. e3 X6 j       2)如有慢性扁桃体炎，可于风湿热控制后摘除扁桃体，但术前2一3天及术后1一2周应给予青霉素，以防止发生感染性心内膜炎。  

! A" G. m* ^9 y  Z! b       3)有慢性充血性心力衰竭者应长期给予洋地黄口服，并监测血浓度，随时调整剂量。

       4)瓣膜损害严重时可给予手术治疗，作瓣膜成形术或置换术，但应严格掌握适应证。二尖瓣换瓣的适应证有:①心功能III-IV 级;②血栓栓塞发生2次以上;③左房扩大，有心房纤颤或房壁钙化者;④进展性肺动脉高压，病情逐渐恶化者。主动脉瓣换瓣的适应证有:①主动脉瓣病变导致明显冠状动脉供血不足、晕厥或心力衰竭者;②如有心肌缺血症状，即使心功能小于111级也应手术治疗。近年来开展的经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)在风湿性心瓣膜病的治疗中取得了良好疗效，减少了手术的痛苦及危险性。

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A组溶血性链球菌初次感染后风湿热的发病率为 10/00，风湿热第一次发作后头三年内的复发率约为75%，尤其发生链球菌感染后容易复发，每复发一次都加重心脏损害，所以防止链球菌感染是风湿热预防的关键。在哥斯达黎加对所有患链球菌咽炎的儿童都采取早期抗菌治疗，所以该地区的风湿热已基本上得到控制。风湿热的预防可分为一级预防(即初次发作的预防)和二级预防(即复发的预防)。
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   一、一级预防   

      由于风湿热有家族多发和遗传倾向，因此患者的亲属为风湿热的高危人群，应重点预防。目前推荐在确诊有A组溶血性链球菌咽炎的患者，或者5岁以上的青少年在拟诊上呼吸道链球菌感染时，即应给予治疗，可用单剂长效青霉素肌内注射，成人120万单位，儿童60万单位，或口服红霉素20.40mg/(kg " d )，分2-4次，连续用药10天。有人应用A组日溶血性链球菌细胞壁的M蛋白提纯物作为抗原进行预防注射，使高危人群产生足够的保护性抗体，目前正在研究中。

   二、二级预防

; t" G6 j( I) R% f  z' Y' b/ O      二级预防主要针对年幼、有高度易感因素、风湿热多次复发、有过心脏炎和有瓣膜病后遗症者，首要目的是预防和减轻心脏损害。以长效青霉素，120万单位，每3--4周肌内注射1次，用药至少10年，或直至40岁，甚至终生预防。青霉素过敏者因红霉素耐药性较高且副作用较大，不易长期使用。1995年美国心脏病学会推荐磺胺药用于风湿热的二级预防，可用磺胺嗜咤，体重<27kg的儿童0.5g/d，体重>27kg的儿童或成人1g/d口服。对已有风湿性关节炎但尚未发生心脏炎的患者，主张给予抗生素预防感染5年以上或应用至21岁以后。

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风湿热的预后主要决定于是否发展为风湿性心脏病。初次发病时心脏炎的轻重或复发的次数为决定风湿性心脏病预后的主要因素。在初发时心脏即明显受累、多次复发或并发心力衰竭者预后不佳，常发生慢性风湿性心瓣膜病。急性风湿热后发生心瓣膜病变者成人为 10%-20%，儿童为60%，若病情复发两次以上者心瓣膜病变的发生率则高达90%。舞蹈病预后良好，经4--10周后大多数能自然痊愈，很少复发，但少数病人可遗留有神经精神症状。多发性关节炎可获痊愈。
                                                                                      （ 宋红梅  魏 珉  朱传僬 ）
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