97-第97章儿童时期其他较常见的结缔组织病

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:06:56

本章包括除幼年类风湿关节炎和幼年强直性脊柱炎以外的其他儿童时期常见的结缔组织病:红斑狼疮、幼年性皮肌炎、硬皮病、特发性血管炎、干燥综合征、贝赫切特病等，叙述仅局限于儿童在这些疾病中的临床特点、预后及治疗的实施，而不去过多重复有关发病机制等方面。

目录：

第一节红斑狼疮（2楼）

第二节幼年性皮肌炎（3楼）

第三节特发性血管炎（4楼）

第四节干燥综合征（5楼）

第五节贝赫切特病（6楼）

第六节硬皮病（7楼）

第七节嗜酸性筋膜炎（8楼）

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:08:22

红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)一般分为4种类型:系统性、盘状、新生儿和药物诱导性狼疮，盘状红斑狼疮在小儿少见，这里不作叙述。

一、系统性红斑狼疮

   系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe-matosus, SLE )是一以广泛分布的结缔组织的炎症改变和免疫复合物性血管炎为特点的多系统受累的疾病，系典型的机体异常的免疫反应和遗传倾向相结合所致的自身免疫性疾病。

   1.流行病学

   据国外资料估计，儿童 SLE的发病率为0.6/10万人，且在亚洲人、波利尼西亚人、土著美州人中较为常见，黑人发病率高于白人。国内尚无儿童 SLE的确切发病率。在国外儿童风湿病门诊中，SLE病人约占到 8%。儿童SLE发病高峰年龄在 9岁至 10多岁，4岁以前幼儿发病者罕见。女男比例约为4.3--8:1，年幼儿童组中男孩较多见。

   2.遗传学

   有如下证据提示SLE的发病具有遗传倾向:①约十分之一SLE病人的家庭中有成员存在另外一种结缔组织疾病;②单卵双胎中同时患SLE的比例为 24 ，而双卵双胎中仅为2%; OSLE常常合并选择性 I妞缺乏，C2,C1q,Clr等补体成分或Cl脂酶抑制剂缺乏等遗传性疾病，C4A无效等位基因亦与SLE密切相关;④在白人SLE病人中HLA-DR3增多，而在黑人中HLA-DR2明显增多。

   3.病因及发病机制

   SLE基本的发病机制受多种因素影响:免疫内环境调节失衡导致机体对本身细胞核及细胞质产生异常反应;而其中抗原可能是这一异常反应的启动因素。有缺陷的抗原表达和Fas介导的细胞凋亡等也参与发病。外部环境中的日光照射、药物反应和慢性病毒感染等作为诱发因素可能先于 SLE存在。人类 SLE和NZB/NZW杂交大鼠狼疮动物模型中性别(女性)及激素(雌激素、催乳素)等因素也与SLE发病有关。

   4.病理

   SLE的基本炎性损伤是免疫复合物性血管炎，伴有纤维素样坏死、炎症细胞浸润及结缔组织的硬化。免疫复合物广泛沉积在实质性脏器、皮肤粘膜下的支持组织和浆膜表面的动脉及静脉。在肾脏，免疫复合物初期沉积在肾小球系膜区，以后扩展到基底膜下内皮细胞空间。表现为弥漫增生性肾小球肾炎者的病理改变较局灶增生性肾小球肾炎者严重，连续肾活检已证实SLE肾炎的病理改变可以从一型转为另一型。在膜性肾病中，循环中的抗体在原位与表面抗原相结合而形成的免疫复合物沿肾小球基底膜上皮细胞侧形成。

   5.临床表现

   儿童SLE的临床表现在很多方面与成人SLE相同，但仍有些自己的特点(表 97 - 1).其临床表现非常广泛，且严重程度也可以相差十分悬殊。大部分患儿发病隐袭，以发热、全身不适及乏力为主诉，之后迅速发展到多系统受累。体重下降、肝脾大等全身症状十分常见，皮肤粘膜的受累，尤其是面部蝶形红斑是SLE急性期的典型表现。有时亦可以突然发热、皮疹起病，同时伴有一个或几个系统受累的表现:如多浆膜炎(腹痛、胸膜炎)、肺部症状(炎症浸润、咯血、呼吸衰竭)、神经系统和泌尿系统症状。

97-1.jpg

若未能及时诊断和积极治疗，可非常严重以至危及生命。由于本病常伴有中性粒细胞减少、低补体血症、脾网状内皮系统功能不良，亦有患儿以全身性脓毒血症突然起病，此时SLE和感染很可能同时存在，治疗时应同时应用糖皮质激素及强有力抗生素。有些儿童SLE的临床表现是随时间推移而逐渐表现充分的，如病初仅表现为血小板减少性紫瘫，尚不符合美国风湿病学会的SLE诊断标准，数月或数年后才显现出低补体血症和肾脏受累。或仅以肾病综合征(肾炎型)起病，肾活检时发现狼疮性肾炎的典型病理改变，以后的病程渐显示出持续的低补体血症和出现神经精神症状等其他多系统损害。

   多数SLE儿童有关节炎症状，狼疮性关节炎多数累及小关节，亦可累及大关节，往往疼痛比客观的炎症体征更为严重。其特征为一过性和游走性，几乎从不表现为侵蚀性骨骼改变，一般不会导致永久性关节畸形。SLE也可以从JRA发展而来。雷诺现象伴有指端血管炎性溃疡比较常见，且往往在病初即出现。骨骼缺血性坏死，特别是股骨头、胫骨坪(tibial plateaus)部位的坏死经常可以看到，糖皮质激素的治疗更加重这一损伤。虽然心肌充盈异常的发生远较一般估计的多，但心包炎仍然是最常见的心脏受累表现，瓣膜功能不全可以发生，非典型性疵状心内膜炎(Libman-Sacks)是SLE心脏受累的特异性改变，由于超声心动图检查的广泛应用，它的发现远较以前想象的多。肺功能减退、胸膜炎伴有肺下部炎症较常见。狼疮性肝炎是一并不太常见的合并症。肺出血、肠系膜栓塞以及急性胰腺炎对SLE儿童来说是严重危及生命的并发症。

   与生存率最密切相关的系统损害是中枢神经系统(CNS)和肾脏受累。精神神经系统受累(亦称中枢系统狼疮)在儿童SLE中并不少见。表现为严重的复发性头痛、惊厥、酷似急性风湿热舞蹈症的表现和从人格改变到精神病等各种表现不一的精神症状，在年长儿及青少年中常常仅有些慢性抑郁、判断力下降、近事遗忘等细微情绪方面的变化，导致学习成绩下降和家庭不和。颅内出血和脑血管栓塞可能来源于高血压、血小板减少或抗磷脂抗体的存在。假性脑瘤可能是SLE本身的表现，也可能是糖皮质激素治疗的合并症，脑电图在约70%的儿童SLE中不正常，通常显示弥漫性慢波活动伴局灶性改变。头部MRI和CT检查有助于区分这些潜在的功能有可能恢复的病变和器质性损伤。系统性多神经病、格林巴利综合征、横断性脊髓病和颅神经受损等 SLE的神经系统表现也都有过报道。眼底检查发现视网膜血管炎的细胞样小体常常预示狼疮危象或CNS血管炎。

   实际上最终所有SLE儿童均存在不同程度的狼疮性肾炎(LN),高达2/3的SLE儿童在就诊时已有肾脏受累，且程度较重。从镜下血尿、蛋白尿、管型尿至肾病综合征、肾功能衰竭都可出现。2/3的肾活检显示为弥漫增殖性改变。由于狼疮性肾炎是免疫复合物性疾病，免疫复合物存在的证据，如抗dsDNA抗体滴度的增高、低补体血症，在多数情况下与狼疮性肾炎的活动性密切相关。目前普遍的共识是儿童SLE伴有严重肾损害的病例远较成人多，且肾病的进展也更令人担忧。严重的肾脏病变，如果持续进展的话，通常在 SLE发病2年内本身即出现功能衰竭。

   6.实验室检查

   相当比例的儿童 SLE在发病初期的特征性改变是周围血中白细胞持续降低，且伴有中型分类明显增多。但一般白细胞不会降到非常低的程度，即使合并败血症时亦如此。白细胞降低可以伴有血小板减少，伴有/或不伴有溶血性贫血，这时的Coomb' s试验常呈阳性。当然其他一些情况也会导致贫血，如出血后状态、消化道失血和败血症等。

   在儿童SLE中发现的抗体分为两大类:一类是针对特殊组织的，如抗甲状腺抗体;另一大类是与细胞核抗原有关的。这些抗体的存在导致了疾病某些症状的存在，如急性溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少及血栓形成等。在抗原抗体复合物沉积的情况下，导致广泛存在的血管炎和狼疮性肾炎。抗核抗体(ANA)是SLE免疫异常的标记，且几乎存在于所有SLE病儿中(>98%). SLE的ANA一般以高滴度出现，常表现为均质型(H)或周边型(又称膜型,M)，周边型ANA的存在多预示抗dsDNA抗体的存在，而后者是疾病处于活动期，特别是狼疮肾炎处于活动期的标志。抗组蛋白抗体和抗核RNP抗体在SLE儿童中也很普遍存在。在梅毒检测试验中，狼疮抗凝物，一种特异性抗磷脂抗体和阶糖蛋白工与心磷脂起交叉反应。部分凝血活酶时间的延长标志这一反应的存在。所以，当一个儿童进行梅毒检测试验呈假阳性结果时，要高度怀疑存在SLE的可能性。抗磷脂抗体阳性常会导致反复血栓形成和常常伴有神经精神性狼疮和舞蹈症。抗神经原抗体和抗核糖体P抗体有时亦可在儿童CNS狼疮中发现。高滴度的类风湿因子、抗甲状腺球蛋白在有些SLE儿童中存在，冷凝集素和冷球蛋白阳性的病儿常会伴有周围性缺氧现象及坏疽。

   在SLE免疫复合物性血管炎的发生中，补体的经典通路和旁路均被激活，CH50的下降反映总补体的状况，C3, C4的降低常常是疾病处于活动期的可靠指标。异常的脂蛋白血症通常也是疾病活动的标记，当然也可以是糖皮质激素治疗的结果。

   7.诊断和鉴别诊断

   SLE是一类各种不同组合的多系统受累的疾病，其特点是持续血清 ANA阳性。美国风湿病学会制定的n条诊断标准同样适用于儿童，如以满足其中4条来诊断SLE，则其敏感J性为90 ，特异性为98 。在诊断有困难的病例，皮肤狼疮带试验，即在SLE病儿受累或未受累的皮肤活检组织中发现沿表皮和真皮结合处及血管内皮细胞内见到IgG, C3等可溶性免疫复合物沉积，偶尔也会对诊断有帮助。对伴有肾脏受累的病儿，肾活检有利于辅助诊断、进行病理分型、判断疾病的活动性或慢性程度，对制定适宜的治疗方案很有帮助。

   SLE的鉴别诊断主要包括以下疾病:幼年类风湿关节炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等其他结缔组织病;特发性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫瘫、白血病等血液系统疾病;恶性网状内皮细胞增多症等恶性肿瘤;各种类型的肾脏病;小儿全身炎症反应综合征;传染性单核细胞增多症;急性风湿热;败血症等。这些疾病虽均可有不明原因的发热，皮疹、乏力、关节肿痛、淋巴结肿大、肝脾大、贫血、蛋白尿和/或血尿等不同症状的各种组合，但各自的侧重点不同。SLE的特点是:常见年轻女性;多系统损害，尤其多见血液、肾脏、神经系统病变和多浆膜炎;ANA高滴度阳性、血清抗双链DNA升高、补体降低。熟悉各自疾病的特点，辅以特异性的实验室检查是鉴别诊断的关键。干燥综合征也是多系统受累的疾病，由于也存在SSA,SSB等多种自身抗体，常常误诊断为SLE。但干燥综合征在儿童相对罕见，多起病隐袭，进展十分缓慢，在小儿常以多次发作的腮腺炎、口干和持续角膜结合膜炎为主诉。

   8.治疗

   由于大部分儿童SLE呈现长期的慢性病程，在这一过程中若始终能在由多学科医师组成的医疗小组的随诊下进行治疗，将给大部分病儿带来益处。我国陈盛等对50例SLE患者进行了18年远期随访，也证明其远期疗效与是否专科门诊随访密切相关。

   SLE治疗首先应包括长期的支持疗法，如适当营养摄人、迅速控制感染和积极控制高血压。不必要限制一般水平的活动和在精神社会活动方面进行过多干预。预防SLE应强调避免过度日晒，外出时穿长袖衣裤和涂防晒霜可以减少皮肤对紫外线的暴露。不要过多地使用药物及输血。

   对SLE的一些轻度症状如关节痛和肌痛，应用布洛芬以外的非类固醇抗炎药(NSAIDs )即可缓解症状。轻氯喳常常作为控制皮炎的辅助药物，或合并使用以调整糖皮质激素的剂量。

   糖皮质激素仍是治疗SLE的主要药物，几乎所有儿童SLE都需要使用。但在治疗方案、使用剂量、是否加用其他免疫抑制剂及选用何种免疫抑制剂等方面应高度个体化，下面所谈及的是一些总的治疗原则。

   在开始激素治疗前，一定要常规进行PPD皮肤试验，以除外结核感染的存在。最常用的糖皮质激素制剂是口服泼尼松，选择使用剂量的原则，为在达到治疗目标的前提下，尽量采用低剂量。国外一些作者主张，如使用泼尼松主要用来治疗持续发热、皮疹、关节炎和浆膜炎等症状，应采用小剂量，即0.5mg/(kg"d)，多数可获得良好反应。治疗后上述症状很快消失，但贫血的纠正以及抗dsDNA抗体、血清补体等血清学指标的恢复正常则需要几周的时间。对于合并病理分型较轻(如系膜增生或局灶增生性LEN)的狼疮性肾炎的SLE，相对低剂量的泼尼松也可以控制临床症状。大剂量泼尼松，即1--2mg/(kg" d)，分次服，用于治疗狼疮危象、中枢系统狼疮、急性溶血性贫血和更严重病理分型的狼疮肾炎。甲基泼尼松龙冲击疗法主要用于SLE的急性恶化。

   鉴于儿童SLE常常迅速发展到多系统受累，我们倾向于在开始治疗时采用较大剂量，即1.5-2mg/(kg"d)，分3次口服，每日最大剂量不超过60mg。维持用药至临床症状缓解，化验检查基本正常，一般需要 1一2个月，即改为每日清晨顿服。如病情稳定可逐渐减量至0. 5mg/(kg" d)，作为长期维持治疗数年。根据我们的经验，儿童SLE很少能早期改为隔日用药。极少数患儿病情十分稳定，在减至每日顿服0. 5mg/kg一段时间后，可缓慢试减至隔日顿服0. 5mg/kg。在活动期SLE治疗的整个过程中，泼尼松减量的速度应前快后慢，要随诊临床症状和体征的改变，定期监测抗dsDNA抗体、血清补体和血沉等 SLE活动的实验室指标。在激素减量期间若病情恶化，总是伴有临床症状的出现和上述SLE活动实验室指标的变化。对于狼疮危象、中枢系统狼疮、严重病理分型的狼疮肾炎(如弥漫增生型)或对激素不敏感者多先采用甲基泼尼松龙冲击治疗:每次巧--30mg/kg加人10%葡萄糖溶液100一200ml中静点，连用3日为一疗程，间隔数日后可再重复1一2个疗程。冲击治疗可使临床症状迅速缓解，收到较好效果。冲击过程中应密切监测心率和血压变化。冲击治疗的间隔日及冲击以后，继续泼尼松较大剂量每日顿服，随诊及减量过程同前。

   有些SLE病儿需在使用激素的同时加用免疫抑制剂。对病理分型严重的狼疮性肾炎和危重的中枢系统狼疮，首选联合使用环磷酞胺冲击的疗法，即CTX 500一750mg/m2，每月一次，连用6次。广州叶任高教授等对 LN患儿采用CTX 8一12mg/kg加人生理盐水100m1静点，滴注时间不少于1小时，连用2天，每2周一次，累积总剂量(150mg/kg。冲击治疗后病情缓解，可根据尿蛋白情况，改为每月一次，每次0.5一  lg/m2。狼疮活动基本控制后每3月一次，以巩固疗效，或改用硫哇嗓吟1- 2mg/(kg "d)口服作为CTX的续贯治疗，治疗过程中应注意白细胞减少，国外应用硫哇嗓吟较广泛。近年开始使用甲氨蝶吟。1998年霉酚酸醋被用于成人 SLE和LN的治疗并取得较满意的疗效，但在儿童病人尚只有小样本或无对照的临床观察，剂量亦仍在探索中。对应用激素加CTX疗效欠佳的LN患儿，亦可试用环抱素A,初始剂量为4-5mg/(kg"d)，每日2次，间隔12小时口服。治疗期间注意监测药物血浓度、肾毒性及其他副作用，若血清肌fif水平较前增高30 ，则应减量。出现明显疗效后，缓慢减至2--3mg/(kg"d)，总疗程3-6个月以上。若LN已达终末期肾功能衰竭，肾透析和肾移植的开展已获得成功。对严重的狼疮性血小板减少症，若单独使用激素疗效不满意，可加人长春新碱2mg/m2体表面积静脉注射，每周1次，根据血小板上升情况，连续使用4一6次，有时可获得良好效果。

   9.预后

   SLE是一种以恶化与缓解反复交替为特征的慢性疾病，这样的活跃期往往要持续很多年。而且一般来说儿童期狼疮的病情要比成人期重。对具体SLE患儿的预后尚不可预测，有一些对于预后的总的认识，用来评估起病后 1-2年的病儿常不可靠。随着病情渐稳定，根据病儿疾病活动程度和对治疗的反应，才可能对预后做出一些更切合实际的评估。

   伴有弥漫增生性肾炎或器质性脑损伤的SLE病儿预后最差;症状轻、或虽有全身症状但易于控制或仅伴有系膜增生性肾炎或对激素治疗反应良好的病儿预后最好。死亡率常被过低估计。虽然就每个个体来说，疾病的病程和严重程度个体差异很大，但自1997年以来，SLE的整体预后有了很大改善。85%幼年起病的SLE病人生存超过10年。美国明尼苏达一作者观察21例伴有弥漫增生性肾炎的狼疮儿童10年存活率只有70 。死亡原因中，虽合并肾炎及中枢神经系统受累仍是主要原因，但在有些分析中感染已上升为主要死因取代了它们，功能性无脾可能使患儿易患败血症。冠状动脉粥样硬化可能是成人晚期病例的死因。

二、新生儿狼疮综合征

   活动期红斑狼疮母亲所生的婴儿在新生儿期可能出现狼疮样综合征表现，称为新生儿狼疮综合征(NLE )。已有大量病例研究表明，当母亲体内存在ANA抗体和抗SS-A/Ro, SS-B/La抗体，这些IgG型抗R。或抗La抗体经过胎盘进人胎儿体内，引起NLE症状。

   NLE的临床表现分为两类:一类称为暂时性狼疮综合征，患儿有皮疹或其他全身表现，无心脏病变;另一类存在先天性的心脏传导阻滞。暂时性狼疮综合征是由于母亲体内IgG抗Ro和抗 La抗体经过胎盘进人胎儿体内引起的。大多数这样的婴儿并无临床症状，随着进人婴儿体内来自母亲的抗Ro和抗La抗体的消失，狼疮的血清学异常也在生后数月渐正常。有些婴儿会在生后立即或几个月内出现皮疹，皮疹多见于暴露部位如头额及面部，其次为躯干或四肢，呈环形的充血性斑丘疹或红斑，可有鳞屑及中央部位萎缩，边缘清晰且凸起，偶有融合，类似盘状红斑。皮疹一般在生后6-9个月内消退。NLE其他系统病变较轻，不够美国风湿病协会制定的SLE诊断标准。少数婴儿可伴有暂时性血小板或白细胞减少、轻度溶血性贫血等血象改变。暂时性狼疮综合征很少需要药物治疗，但应避免日光照射。如伴有伴严重皮损或血液系统改变者，可应用短疗程激素疗法如泼尼松2mg/(kg " d )，口服或静脉冲击，效果很好。少数此型NLE患儿长大后在青春期可发展为系统性红斑狼疮。

   与新生儿暂时性狼疮综合征不同，具有先天性心脏传导阻滞伴或不伴有心肌炎、心脏间隔或心内膜垫缺损、心内膜心肌弹力纤维化等其他心脏损害的NLE称为持续性新生儿狼疮样综合征。其中1/3病儿的母亲系SLE、或将来可能患有SLE、或为其他自身免疫性疾病患者，90%的母亲 HLA-DR3检查阳性。这些NLE病儿免疫学检查的特点是存在抗Ro抗体或抗 La抗体，前者的抗原是胞浆内一小的RNA蛋白复合体，后者的抗原是核糖核蛋白复合物，最终所有NLE及其母亲可都查到这一特异性抗体。研究表明，抗 R。抗体与胎儿心肌上的抗原决定簇结合，在约孕16周胎儿心脏成熟以后，导致心脏传导阻滞。病理检查发现胎儿的房室结缺如或严重受损，代之以纤维组织及局部钙化。应用宫内胎儿超声心动图检查即可确诊先天性心脏传导阻滞。严重的心动过缓可导致胎儿水肿。如何预防NLE现在尚不十分明了，有主张对患SLE的妇女在妊娠期进行糖皮质激素的治疗，必要时进行血浆置换以清除母亲体内抗体，避免或减少对胎儿心脏的损害。得以生存的病儿最终需要安装人工心脏起搏器。

三、药物性狼疮

   有些急性红斑狼疮的病儿在发病前曾使用过某些药物，如抗惊厥药、脱苯哒嗓、异烟阱、青霉素、美满霉素、磺胺类药物等，已知这些药物多会引起某些自限性疾病，停止用药后症状即可消失，这类狼疮称为药物性狼疮(DIL)。与SLE相比，DIL病儿常见的临床表现为发热、皮炎、胸膜炎或心包炎，而中枢系统和肾脏受累少见。其实验室检查的特点是:可有ANA阳性，尤其抗核抗体中抗组蛋白抗体(AHA)和抗ss-DNA抗体阳性是其特异性发现;抗dsDNA抗体阴性;血清补体正常。DIL的治疗原则是及早诊断，及时停用诱发DIL的药物。对极少数停药后临床症状不消退者，可采用非类固醇抗炎药或小剂量糖皮质激素治疗。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:09:30

幼年性皮肌炎(juvenile dermatomyositis,JDM)是以横纹肌、皮肤和消化道的非化脓性炎症为特征的多系统受累的疾病。在疾病早期，JDM特异性表现是严重程度不等的免疫复合物性血管炎，晚期则代之以钙化。与成人相比，幼年皮肌炎有以下特点:皮肌炎多见，而多发性肌炎少见;胃肠道受累多见，严重时危及生命;肌肉萎缩及关节挛缩较成人多见;钙质沉着发生率高，可致残废;并发雷诺现象及肿瘤少见;病理学检查显示血管炎症更为突出;预后较成人好。

一、流行病学

   JDM是一相对少见的风湿性疾病，据国外某儿童风湿病门诊统计，在主要结缔组织病中，JDM约占6%。据来自英国和冰岛的资料报道JDM发病率为0.19/10万。本病好发于3一10岁儿童，平均发病年龄为 6岁，有报道的最小JDMS年龄为4个月。男女性别均可发病，女童稍多见。无明显家族史。选择性 IgA缺乏或补体C2缺乏的患儿中常常伴有JDM。

二、病因及发病机制

   病因尚不清楚，但可以明确的是免疫复合物性血管炎是一重要启动因素或持久的病理改变，在横纹肌内小血管的血管壁中发现有免疫球蛋白和补体的沉积。此病常发生在感染、接种疫苗、药物过敏和日光灼伤后。有报道在柯萨奇B病毒、流感病毒或弓形体等病毒或寄生虫感染后可出现短暂肌炎，曾有报道一无丙球蛋白血症的患儿在患有埃可病毒感染后发生了致死性肌炎。但在JDM患儿的肌肉活检标本中尚未能证实柯萨奇 B病毒或肠病毒的mR-NA存在。虽有报道在白人JDM儿童中，HLA-DQA1 * 0501出现频率增多，但皮肌炎与家族遗传的关系尚未确定。

三、病理

   JDM特征性的病理改变包括横纹肌、皮肤和消化道的损伤。肌活检宜选择四肢近端中度受损(有压痛更好)但尚未萎缩的肌肉(如三角肌或股四头肌)，且最好避开肌电图检查处进行。最初的病理变化只是点状补缀似的圆形炎症细胞浸润，随之横纹肌纤维同时出现退行性和再生性改变，因而肌纤维直径大小相差很大。在恢复期，局部的坏死区域被间质增生的结缔组织和脂肪所代替。动脉、静脉和毛细血管均显示免疫复合物性坏死性血管炎。血管炎的严重程度是JDM患儿重要的预后指标，非炎症性血管病的存在预示着较差的预后。病理中发现毛细血管床的带状丢失、肌肉的局灶梗死区、淋巴细胞性非坏死性血管病和非炎症性动脉内膜血管病常与临床上进展性肌肉梗死、消化道及皮肤溃疡相联系。在非炎症性血管病的血管周围可见弥漫性的IgM, C3 d和纤维蛋白原呈线状，偶尔呈颗粒状沉积。在JDM中，除去孤立性的血管炎改变，平滑肌不受累，一般来说在最初的病理进展中心脏也不受累，临床化验中CK-MB的升高是横纹肌再生的证据，而不是心肌受损的指标。具报道少数伴有心脏症状的患儿可发现局灶性心肌纤维化和收缩肌束的坏死。

四、临床表现

   大多数JDMS发病缓慢隐袭，有些幼儿开始仅表现为懒于起床和上楼梯，喜抱，随时间推移渐表现出皮疹、不断进展的肌无力或发热、体重减轻、关节痛等全身症状，才去医院就诊。有作者对80例新近诊断的JDMS在发病 6个月内的临床表现作一统计，发现有肌无力、皮疹者100 ;肌痛72 ;发热65 ;吞咽困难45%;腹痛37 ;关节炎36 ;钙化现象22 。

   1.皮肤改变

   JDMS特征性皮肤改变是:面部特别是眼眶周围水肿性红斑;眼睑毛细血管扩张(此项异常在临床缓解、其他症状消失后仍可长期存在);躯体上部V型区及肢体伸侧(肘关节、膝关节、内躁)红斑伴非凹陷性水肿;Gottran征(近端指关节皮肤表面红斑、增厚;或萎缩、无色的薄带)。皮疹的基本病理改变是血管炎。病初表现为皮肤及皮下组织硬性水肿，随后上皮组织变薄，附属结构萎缩，伴有脱发和毛细血管扩张。眼角、腋下及其牵拉部位可出现血管炎性溃疡。甲床毛细血管扩张、手指溃疡等弥漫性血管炎表现是疾病严重的指征。通过40倍显微镜检查，一半JDM患儿可发现指甲甲璧的毛细血管攀同时扩张，扩张的血管周围有漏码，形成血管撵的树状分支丛。这一典型改变不但有鉴别意义，而且对预后也很重要。

   2.肌肉骨骼症状

   对称性近端肌无力、疼痛和压痛是本病肌肉受累的特点。近端的下肢带最先受累，随之是肩带和上肢带。偶尔受累肌群可肿胀发硬，患儿主诉肌痛、触痛或肌肉发硬，不愿走路，不能上下楼梯或穿衣，常常不能从地板上站起或不能起床，并不表现出典型的 Gowers’姿势。虽然肌无力显著，但深部肌健反射存在。面部和眼外肌很少受累。颈肌无力导致头不能直立，或只能维持某固定姿势。10%患儿出现咽部、下咽部或上愕部的肌无力，导致不能发声和吞咽，食道动力减退亦可导致发声和吞咽困难，这些孩子有可能发生误吸，而导致吸人性肺炎甚至窒息的致命危险。说话鼻音重和鼻腔液体反流常常提示潜在呼吸道受损的可能，少数患儿可出现非常严重的咽部肌肉和呼吸肌的受累，可致呼吸困难，甚至需使用呼吸机。疾病晚期或起病非常急的病例，四肢远端肌肉亦可受累。更为罕见的病例可见全身横纹肌均表现为急性炎症，这常见于婴儿期起病的儿童。后期肌肉萎缩，关节也因此挛缩，出现功能障碍。患儿多喜使髓、膝、跺、腕关节处于屈曲位。大、小关节均可受累的对称性关节炎很常见。

   3.钙质沉着

   软组织钙化在JDMS的发生率约为30%一70%，多发生在疾病恢复期，少数亦可从开始即有，是最严重的后遗症之一，早期积极治疗或可预防其发生。软组织钙化常出现在膝、肘、臀部等易于受外伤的部位，一旦发生，亦可自行消退，流出白色粘稠物而留下一干疤永不消失。长期活动的病例钙质沉着不断进展，这些干疤不仅破坏了皮肤屏障使其易于继发感染，且限制关节活动。钙质沉着常合并尿中Y-竣基谷氨酸(一种维生素K依赖性蛋白质)排出增加。受累区域的X平片、CT, MR检查对确定钙化的位置有帮助。

   4.消化道症状

   消化道肌无力引起运动障碍，如咀嚼吞咽困难、说话鼻音、语言不利(舌肌受累)等，食道反流和吞咽困难可合并吸人性肺炎。血管炎可引起广泛的消化道粘膜溃疡，患儿出现腹痛、腹泻、呕血、便血、肠穿孔和腹膜炎。

   5.心肺症状

   一半以上的患儿起病时心电图不正常，无症状的传导异常占大多数，随炎症控制可以消退。78%的JDMS肺通气功能下降但无任何呼吸道主诉。在小儿罕见的抗t-His-RNA合成酶抗体、抗Jo-1抗体、抗Pm/Scl抗体阳性者可发生肺纤维化。

   6.其他

   血管炎可致眼视网膜病变导致视力下降。肾实质损伤亦可发生，活动期大量肌肉成分破坏可致急性肾功能衰竭。中枢神经系统的血管炎可表现为精神抑制或情绪波动，重度抑制者往往难以控制，预后不好。

五、实验室检查

   血常规一般无多大改变，疾病早期白细胞增多和贫血并不常见，除非合并上消化道出血。血沉可增快，也可正常。大多数患儿急性期血清肌酶，即肌酸激酶(CK),醛缩酶、天冬氨酸氨基转移酶(AST)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，升高的幅度各不相同，其中CK和AST可高达正常值的20-40倍。一些非特异性的炎症指标与疾病的活动程度相关。有些JDM患儿可出现RF,ANA阳性，某些特异性抗体如抗氨基酞tRNA合成酶抗体只在少数患儿中出现。近一半的患儿周围血中的循环免疫复合物阳性。急性期von Willebrand因子珊或血清中新蝶吟(neopterin )的水平升高，均可视为皮肌炎中有血管炎存在的可能。

六、诊断和鉴别诊断

   小儿皮肌炎的诊断与成人基本相同，急性发作的四肢近端肌无力伴有典型的皮肌炎皮疹是诊断JDM的特异性症状，约 25%的患儿虽然皮疹不典型，但仍然可考虑到此诊断。儿童多发性肌炎(即只有炎症性肌炎而缺乏皮炎)罕见。诊断JDM最重要的辅助检查发现:血清肌酶升高(占JDM的98%);肌电图异常(占JDM的96 )和肌活检显示特异性组织学改变(占JDM的79%)。系列随诊肌酶变化不仅可进一步验证诊断，同时也可观察治疗效果。肌电图的主要改变包括肌病和去神经改变，但由于不易配合，有时在儿童很难完成此项检查。一般来说，对初诊病例还是应该争取进行肌活检，虽然借助MRI检查也可证实肌肉萎缩、脂肪浸润和表明疾病活动的异常信号传导，但肌活检不仅可明确诊断，评估预后，还有助于医患双方对长期糖皮质激素或免疫抑制剂治疗提供充分的心理准备。

   炎性肌病亦常见于其他伴有血管炎的儿童结缔组织病，如全身型幼年类风湿(Still病)、SLE,混合性结缔组织病、脊柱关节病、干燥综合征等，须注意鉴别。

   JDM的鉴别诊断主要包括其他多系统受累的结缔组织疾病。如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、幼年类风湿关节炎等。SLE典型皮损为颧颊部水肿性蝶形红斑(常跨过鼻梁)，指(趾)节伸面暗红斑和甲床、末节指(趾)屈面红斑等，其多系统损害中常见肾、心、肺受累，而JDMS以肢体近端肌肉累及为主，声音嘶哑和吞咽困难较常见。SLE特异性化验中显示ANA,抗ds-DNA抗体、抗 Sm抗体阳性，而JDMS特征性抗体为抗Mi-2抗体，虽ANA可低度阳性，但抗ds-DNA抗体、抗 Sm抗体阴性。另外，皮肌炎有明显的肌酶升高，尿肌酸排出增多，肌电图和肌活检也有助于鉴别。混合性结缔组织病初期雷诺现象多见，手和手指肿胀呈腊肠样，逐渐硬化，呈向心性发展。虽亦可有面颊部皮损、睑部毛细血管扩张及多发性肌炎的表现，但血清学化验抗RNP抗体阳性可与JDM相鉴别。有 25%硬皮病患儿可有以肌炎为主的表现，有时也容易与JDM相混淆，虽然早期两者的皮肤改变完全不同，但至疾病晚期，皮肤的改变的性质还确有些不易区分。

   进行性肌营养不良(Duchenne's)是X连锁隐性遗传性疾病，常见于男孩，一般5岁左右出现下肢近端肌无力，伴明显的排肠肌假性肥大，3-5年内渐累及肩脚带，十多岁时已不能行走。患儿无皮肤改变，化验CK明显升高，肌电图示典型肌原性损害，肌活检显示肌纤维肿胀、变性、萎缩、大小不等，与JDMS不难鉴别。

   先天性肌病、肌强直、低张力综合征以及代谢性或内分泌性肌病等在鉴别诊断时亦应考虑到。这些患儿往往隐袭起病，有特异性的肌无力类型，进展和缓解交替，缺乏皮炎的改变，家族史阳性，一级亲属中血清CK浓度升高，特别是患有 X连锁疾病患儿的母亲。肌腺昔酸脱氨酶缺乏可以是原发或继发的酶缺陷。发作性肌球蛋白尿和甲状腺中毒性肌病偶尔也会遇到。重症肌无力在儿童罕见。

   急性感染、创伤或肌肉超负荷运动后可导致横纹肌溶解，其起病急速，表现为重度肌无力、肌球蛋白尿、偶尔出现少尿甚至肾功能衰竭。旋毛虫病和弓形体病亦可引起程度不等的肌炎，且同时伴有脓疤性座疮。B型流感病毒和B型柯萨奇病毒感染、脊髓灰质炎以及格林巴利综合征在鉴别诊断时也都是应当考虑到。

七、治疗

   1.综合支持治疗

   综合支持治疗应在多科专业医师组成的治疗小组指导下进行。指导内容包括:

   (1)急性期卧床休息，并对适宜姿势提出专业建议，避免寒冷、感染、劳累。

   (2)对合并吞咽困难者要特别注意勤吸痰，避免食道返流引起的吸人性肺炎。

   (3)急性炎症期后指导如何开始运动训练，以加强肌肉力量。

   (4)恢复期如何配合物理治疗，尽可能使肌肉恢复正常功能，减少由于肌无力或肌萎缩而致的肌挛缩。

   (5)避免阳光照射，暴露部位涂抹防晒膏，皮疹局部使用激素类药物等对光敏性皮炎及JDM的皮肤症状有帮助。激素减量后，皮疹搔痒严重时可加用抗组织胺类药物。

   2.一线治疗

   (1)糖皮质激素:糖皮质激素是治疗本病最主要的药物，它的应用已大大降低JDM死亡率。大部分JDM只选用口服泼尼松即可达到完全缓解，根据病情选择剂量1一2mg/(kg" d) ,分次服。经过约 1一6个月(平均2一3个月)病情可达最大程度改善。然后根据患儿一般状况、肌力的改善以及血清肌酶下降的程度，激素的剂量和服药频度逐渐减少。满意的控制应保证血清肌酶稳定地降至正常，或接近正常。这时逐渐增加患儿的活动量。泼尼松一般持续采取每日服用的方法，有些在恢复期可变为隔日顿服以减少激素的副作用。总疗程应在2年左右，很轻型的病例可用较低剂量和较短疗程。

   (2)甲基泼尼松龙:对伴有明显吞咽困难、心肌炎和血管炎的重症患者，或为迅速控制疾病活动性，减少泼尼松每日口服时间以减少其副作用，均应采用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法，剂量为每次30mg/kg(最大量1g)，每日一次，连用3日为一疗程。必要时可重复数疗程。非冲击日及完成冲击疗程后口服泼尼松。治疗期间注意观察激素的副作用。

   (3)钙剂和维生素D:由于患儿肌肉减少，活动受限，肠道钙吸收减少，长时期激素治疗等因素，骨质疏松及其导致的骨折是JDMS常见的合并症之一，因此建议对长期使用激素者常规服用钙剂和维生素D。在饮食中钙含量不充分的情况下，应补充钙元素800mg/日(1一5岁);1, 200mg/日(6一10岁)或1, 500mg/日(>11岁)，维生素D)400U/日。

   (4)经氯喳:可用于治疗仅有皮肤症状的皮肌炎，或与泼尼松同时服用以减少激素剂量。一般剂量为毛6mg/(kg - d)，分次口服，注意随诊药物对视网膜的毒性作用。

   3.二线治疗

   传统治疗方案主张对激素耐药、或激素治疗产生严重副作用者、或对伴有明显危险因素预示预后不良者应加用以下免疫抑制剂。目前更多作者发现及早加用免疫抑制剂可以较快地诱导病情缓解，减少后遗症和长期使用药物的副作用，因而选择较早加用甲氨蝶吟。

   (1)甲氨蝶吟(MTX ):对幼年皮肌炎首选的二线药物是MTX，儿童对之耐受良好，其诱发肿瘤的危险性也较硫哇嚓吟等其他细胞毒性药物小。MTX剂量0.4一lmg/kg，每周一次，口服、皮下或静脉输注(不要肌内注射)。一般4-8周后即可显示出效果。

   (2)环抱素A:环抱素 A代谢是呈年龄依赖的，因而儿童剂量相对成人来说要大一些。一般为2.5-7.5mg/(kg" d)，分两次口服，应维持血浓度在60一300ng/ml.

   (3)大剂量丙种球蛋白静脉:输人常可有效地诱导疾病缓解，剂量为lg/(kg"d)，连续2日为一疗程。每月一疗程;或2g/kg，每月一次，连用3--9个月。一般在治疗 3个月内表现出效果。IVIG对某些有感染为诱因的皮肌炎或皮肤型皮肌炎有效。

   (4)环磷酞胺:口服CTX用于治疗小样本JDMS获得成功，剂量为50一75mg/m2。对皮肤型JDM或并发间质性肺炎、消化道溃疡等严重危及生命症状者采用CTX冲击疗法(0.5一Ig/m2/月或 10 -- 15mg/kg/周)可能会获得成功。

   (5)硫4嗦吟:硫哇 offil岭一般保留用于较难治的皮肌炎。开始剂量1-2mg/(kg-d)，口服，最大量可增至3一5mg/(kg " d)。在疗程达3一6个月方可表现出最大效果。

   (6)生物制剂:20世纪末先后有一些新的抗风湿药物上市，有望成为很有前途的第一代生物制剂药物，如etanercept和inf liximab，已有以其治疗成人肌炎和JRA的临床报告。etan-ercept是人重组TNF受体p75和1gG F。段的融合蛋白，它与循环中可溶性TNF结合，减少与组织细胞表面TNF受体结合的TNF，因而减少组织损伤。infliximab是一个抗TNF-+嵌合性单克隆抗体，进入体内后和具有表达的细胞相作用，破坏该细胞和使其活性下降。目前尚未见到治疗JDM的报道。

   4.钙质沉着的治疗

   针对皮下钙质沉积，目前尚缺乏经临床验证且疗效被普遍承认的治疗方法。曾有试用秋水仙碱、丙磺舒、铝盐、华法令、阿仑嶙酸钠、地尔硫卓等治疗成功的个例或少数病例的报道。外科切除溃疡或受压部位沉积的钙盐有助于恢复局部的功能。具报道在钙质沉积消退的过程中总是伴随着高钙血症。

八、预后

   多数儿童JDM 的临床经过可分为以下四个阶段:

   (1)前驱症状期:数周至数月，仅有一些非特异的临床症状。

   (2)不断进展的肌无力和皮炎，持续数日至数周。

   (3)持续存在肌炎和皮炎，持续1一2年。

   (4)病情恢复，但残留有肌萎缩和肌挛缩，伴有或不伴有钙质沉积。

   关于本病的病程，虽有短至8个月的报道，但60%以上的患儿病程为2年左右，其中伴有1-2次的病情恶化或反复;另外40%则持续恶化和缓解交替。个别患儿最终可出现典型的系统性血管炎。在病程晚期，少数患儿会出现硬皮病、皮肤萎缩、局部脂肪萎缩或胰岛素抵抗，也可见到黑棘皮症，或关节炎的复发。有些患儿起病后数年检查肌酶(特别是 CK)持续升高，且若再次肌活检，仍可见到本病特征性的病理改变。

   皮炎往往并不随着肌炎的缓解而好转。很多作者观察到伴有全身皮疹和皮肤溃疡的患儿预后最差，甲璧毛细血管撵异常增厚和呈树枝状以及非炎症性血管病的存在也是病情严重的表现。在疾病恢复期，高达一半的患儿在皮内、皮下组织、关节周围以及肌肉的筋膜间板出现钙盐(经磷灰石或氟磷灰石)沉积，沉积的钙盐以后可能会自行慢慢吸收。有报道认为早期应用甲基泼尼松龙冲击疗法可减少后期发生钙盐沉积的可能性。

   尽管有上述发现，儿童JDM的预后还是有了很大改善。在未使用激素治疗的年代，JDM死亡率高达50%。存活者也常伴有破坏性的损害，如肌萎缩、关节挛缩、广泛分布的钙盐沉积等。现在，JDM 患儿的长期存活率可达90 ，功能预后也大为改善。总的来说JDMS较成人皮肌炎预后佳(见表 97一2)，多数儿童病程2一4年，至少 50%的儿童可完全缓解。死亡威胁在发病后2年内最大。影响预后的主要因素有:炎症性疾病的基本性质，最初对治疗的反应，血管炎的存在与否或其他脏器系统如消化道和呼吸系统进展性受累等。急性消化道合并症和呼吸功能衰竭导致低氧血症，伴或不伴吸人性肺炎，为严重的致死性合并症。早期发现、早期得到有力治疗的JDM儿童预后最好，大部分在成人期具有独立生活能力，虽然其中有些可能伴有皮肤或某些肌肉组的萎缩。有报道称曾患过皮肌炎的女孩长大后妊娠可能会遇到困难。


97-2.jpg

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:11:34

各种全身性结缔组织病的整个病程中，总会出现炎症性血管炎的病理改变，这些血管炎不在本章的讨论范畴。特发性血管炎的分类是基于主要受累血管的大小、内脏受累的类型以及受累血管的病理学特征(是坏死还是肉芽肿样反应)等来进行。在儿童，除过敏性紫瘫和川崎病以外，各种类型的血管炎都相对罕见(见表97一3)。

97-3.jpg

一、结节性多动脉炎

   结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)早在一个世纪前就已被描述，并间断出现在儿科的文献中。经典的PAN在儿科罕见，约占儿科风湿病门诊病人的0.5 。疾病的病程和经过有高度的个体差异，而且由于多系统受累，很容易与其他一些疾病相混淆，早期诊断和正确分类常常十分困难。

   1.病因、发病机制、病理

   PAN属于中小动脉的坏死性血管炎的范畴，主要是肌性的中动脉受累。其病因及发病机制至今尚未完全阐明，但免疫机制在发病中起重要作用已是临床免疫及风湿病学家们的共识。

   PAN病理学特点为血管壁全层增厚且伴有纤维素样坏死，无论急性还是慢性血管炎，在血管炎的各个临床阶段，组织活检标本都会显示出血管炎。病变呈局灶性节段性分布，即一正常动脉可与一严重受累的动脉并存，或一根动脉只有部分节段受累，或动脉周径中仅部分受累，病变常在血管分叉处更多见。病变早期主要显示内膜纤维素样变化和中性白细胞浸润。随后病变渐侵及动脉全层，并破坏弹力层，内膜弹力纤维增生，继之血栓形成，伴随血管受累部分狭窄及血管瘤形成。病变晚期浸润细胞以单核细胞为主，炎症渐消退，病变部位被纤维组织代替。结节性动脉炎的病理有两个重要特点:①个体血管病变呈多样化。甚至在相距不到20tm的连续切片上，病变已有明显差别;②急性坏死性病损和增殖修复性改变常共存。

   2.临床表现

   PAN起病隐袭，多以发热、体重下降、肌疼痛和皮肤症状为主诉，并根据受累血管的部位不同，尚伴有肾脏、消化道、心血管系统和中枢神经系统或周围神经系统的受累。最初的诊断常常是肾血管性高血压或外科急腹症。

   (1)皮肤表现:痛性皮下结节常见，大小不等，成簇或线状沿血管分布。其他皮肤损害还有紫瘫、网状红斑、溃疡、雷诺现象、指趾远端坏疽等。皮肤型PAN在小儿相对多见，临床上仅有上述皮肤改变和发热、肌痛、关节痛等全身一般症状，而无内脏器官受累。

   (2)肾脏表现:大多数病儿均有不同程度的肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、高血压等，急性肾功能衰竭较少见。尿毒症常为本病的主要死因之一。

   (3)消化道表现:腹痛最常见，可酷似外科急腹症、肠绞痛、肠梗阻、嵌顿庙溃疡穿孔等，呕血、便血、黄疽等亦可见到。

   (4)神经系统表现:可有周围及中枢神经系统症状，如周围神经分布区感觉异常及运动障碍、头疼、癫痈发作、偏瘫、脑出血、蛛网膜下腔出血、精神障碍等。

   (5)心脏表现:由于冠状动脉受累可有心绞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等症状。

   (6)其他表现:疾病早期常出现关节炎或关节痛，为一过性、不对称、无变形，待其他脏器症状出现时可自行消失。肺受累较少见，为弥漫性。约 10%病人有眼部症状，包括眼科各种临床表现。

   3.诊断

   诊断PAN要抓住其主要临床特点:即发热、痛性皮下结节(或网状青斑、溃疡、坏疽)、肌痛及肌触痛、肾脏病变(坏死性肾小球肾炎、肾血管病变)和心脏病变(心肌炎、冠状动脉受累)，其他各系统均可受累。

   PAN缺乏特异性实验室指标，急性期可有血白细胞及嗜中性粒细胞增多、血沉增快、7球蛋白增多、血清补体下降等。ANA和类风湿因子阴性或低度阳性。血清中可能存在循环免疫复合物。vWF(von Willebrand factor)以及件血栓性球蛋白浓度与血管病的活动性相关。小部分患儿(<5%)可能会在血清中检出乙型或甲型肝炎相关的抗原。

   选择适当的受累器官活检对诊断十分重要，肾脏、肝脏、梁丸、周围神经、直肠、肌肉等活检可反应系统受累情况，较皮肤活检更有意义。

   如活检有困难或阴性，可针对受累脏器行血管造影，若显示中等动脉有微小动脉瘤样扩张和/或节段性狭窄和剪枝样中断，为PAN的重要特征之一。

   PAN诊断标准与成人相同，此处从略。

   4.鉴别诊断

   在儿童，PAN要注意与以下疾病相鉴别:

   (1)继发性多动脉炎:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等亦可合并多动脉炎，其血管炎的临床表现及病理与PAN相似，但上述疾病均有各自的临床特点和特征性的实验室检测指标，鉴别诊断一般不难。

   (2)过敏性紫疲(HSP):典型HSP皮疹分布及形态有自己的特点，儿科医师十分熟悉。除皮肤外，亦可累及肾脏、消化道和关节，神经系统受累较少见。当临床遇到不典型的HSP时，要考虑到PAN的可能性。受累部位活检和血管造影有助于鉴别诊断，HSP在受累部位可见IgA沉积，且缺乏上述特征性血管病变的证据。

   (3)过敏性血管炎:皮肤型PAN要注意与过敏性血管炎相鉴别。过敏性血管炎患儿常有药物等过敏史或疫苗接种史，主要累及皮肤，表现为紫瘫,尊麻疹、丘疹、结节、溃疡等多种皮肤改变，可合并心肌炎、间质性肾炎和肝炎，极少见于其他内脏。病变主要侵犯微小动静脉，病理检查见小血管周围大量细胞核碎片，早期中性粒细胞浸润为主，晚期单核细胞浸润为主。

   5.治疗

   PAN治疗主要依据病变范围及发展速度而定。

   (1)一般治疗:注意休息;去除感染灶;积极治疗基础病;避免应用过敏性药物。

   (2)糖皮质激素:糖皮质激素是治疗PAN的首选药物，及早使用可改善预后。根据病情轻重缓急，选择以下疗法:

   1)中剂量泼尼松口服:适于病情较轻，无严重内脏损害者。开始1mg/(kg"d)，分次服或顿服。待临床症状缓解，ESR,CRP、血清补体等恢复正常，维持1.2个月后，可将激素缓慢减量(根据个体不同情况，采用将激素先改为隔日服，再缓慢减少剂量;或在每日顿服的基础上，缓慢减量)。最后以一较小剂量长期维持。

   2)大剂量泼尼松口服:适于病情较重，有较严重内脏损害者。开始剂量为2mg/(kg- d)，分次服，以后疗法同上。

   3)甲基泼尼松龙冲击疗法:适用于病情危重且进展迅速者。剂量为15一30mg/kg"次(最大剂量lg/次)，每日一次，连续3次为一疗程;或隔日一次，6次为一疗程，必要时可重复数疗程。冲击后改为泼尼松口服。

   (3)单独激素治疗1个月无显效，或病情危重且进展迅速者，可采用激素与以下免疫抑制剂联合疗法。

   1)环磷酞胺(CTX):一般认为在细胞毒性药物中，虽硫哩嚓吟、瘤可宁等都有成功应用的报道，但还是CTX最有效，可维持病情较长时间的缓解。CTX常用口服，剂量2mg减kg "d),一般需持续用药 1年以上至病情完全缓解，然后逐渐减量，最终至停用。对病情十分危重者亦有采用甲基泼尼松龙冲击加CTX冲击的疗法，也取得了较好疗效。

   2)环抱素A:近年来有作者试以环抱素A用于较难控制的结节性多动脉炎。

   (4)抗凝药物和血管扩张药物:因病程中常有血栓形成，造成血管阻塞，故较长期加用阿司匹林[5一10mg/(kg " d )、潘生T C 5mg/(kgd)〕及钙离子通道阻断剂等抗凝和扩张血管药物可能有助于预防血栓，改善应用激素常常伴有的血管痉挛和血小板凝聚。

   6.预后

   PAN病程的特点是伴有反复发作的迁延多年的慢性病程，仅少数患儿有可能最终获得缓解。未经治疗者的5年存活率仅为10%，糖皮质激素的应用使其增至60%.影响预后的主要因素为受累的脏器及其严重程度和治疗及时与否。常见死亡原因有:肾功能衰竭、心肌梗死、高血压脑病和继发性感染。在病情趋于稳定后，对某些伴有肾功能衰竭的患儿进行肾移植已获得成功。

二、皮肤粘膜淋巴结综合征

   皮肤粘膜淋巴结综合征(mucocutaneouslymph node syndrome)因日本川崎富作医生于1967年首先报道，又称川崎病(kawasaki dis-ease)。这是一个儿童期特有的全身性血管炎。近年来，本病呈现以下三个特点:第一，发病有明显增加趋势，据统计本病在我国住院患儿中明显多于风湿热，有报道称达到2一3倍;第二，部分川崎病可发展为严重的心脏病，目前力I崎病已取代了风湿热成为儿童后天性心脏病的主要原因之一;第三，早期使用丙种球蛋白可明显改善预后。因此本病引起儿科界的重视。

   1.流行病学

   本病经常为散发，偶有小的流行。各地发病率有很大差异，美国5岁以下小儿为 6-7.6/10万，而日本高达90/10万。在美国的流行病学调查显示，亚裔较其他人种发病率高 3-- 4倍，日本裔更为突出。我国川崎病协作组的调查显示我国的发病有逐年增多趋势，1991年为1983年的4.4倍。该病在春季发病较多。各年龄均可催病，绝大多数在4-5岁以前，11岁以后发病者罕见，平均发病年龄为 1.5岁。男孩更多见，男女比例为1.5:1.

   2.病因及发病机制

   病因尚不明确，虽有很多研究和假说，但未完全证实。已有以下几方面达到共识。第一，本病与多种病原体感染有关，病原体包括细菌(链球菌、丙酸杆菌)、病毒(EB病毒、轮状病毒、逆转录病毒)和支原体。也有学者认为本病与一些病原体的产物有关，如热休克蛋白(heatshock protein)、分支杆菌抗原(mycobacterialantigens)或葡萄球菌毒素(staphylococcal tox-ins)。第二，本病患儿机体本身存在多种免疫功能失调。炎症导致免疫系统普遍的处于激活状态，此时细胞因子代谢产物增加，致使细胞因子介导的血管内皮损伤发生。患儿的血小板计数常极度增高，因此更容易在损伤的血管内皮表面形成血栓。血管炎的急性期，VI因子相关抗体浓度明显升高。此外不少作者均发现本病患儿T细胞亚群失衡，CD4十细胞增多，CD8 +细胞减少，这也有力佐证了机体免疫系统处于活化状态。第三，本病在亚洲及移居其他地区的亚裔人群中发病率高，提示其发病与遗传因素有关。在日本曾见在同一家庭中有发生两个以上病例的报道，这也提示有特定遗传性易感者，暴露在共同感染因素下比一般人更易患病。

   3.病理变化

   本病的病理学特点是全身性血管炎。首先小血管炎症明显，小血管病变减轻后，中动脉如冠状动脉的炎症更为突出。待炎症消退后，代之以中等动脉内膜增厚，形成瘫痕或出现动脉瘤，也可有血栓形成和梗阻。

   除血管炎外，还可有心肌、心包和心内膜炎。

   4.临床表现

   川崎病几乎是儿童时期特有的疾病，80患儿为5岁以下。

   本病病程长短不一，且因基本病变波及全身的血管炎，所以依受累血管部位不同而临床表现纷繁，预后也因受累器官不同而有很大差异。以下分别阐述其临床表现。

   (1)病程发展特点:发病多急骤，突然高热，结膜充血、口唇潮红教裂、手足硬肿、多形皮疹、淋巴结肿大为主要表现，此期也可有脑膜炎、肺炎表现或有肝功能损害。重症病例在急性期发生以心肌炎和渗出性心包炎为主的多种心脏受累。通常急性期持续7一10天。进人亚急性期则体温趋于正常，皮疹隐退，肿大淋巴结缩小，但患儿仍表现极度烦躁不安，恶心，结膜仍持续充血。另一特征性体征是始于指、趾甲周围的脱皮，也可有关节炎或关节痛。冠状动脉病变虽在早期也能出现，但多数病例在亚急性期被检出。严重者因心肌炎、冠状动脉血栓或冠状动脉破裂而在急性期或亚急性期碎死。亚急性期持续10-24天。如不累及心脏此后进人恢复期，临床症状趋于消失，血沉恢复正常。此期约为6--8周。累及心脏者则病程迁延，冠状动脉病变有可能完全消失，但也可遗留逐渐缩小的动脉瘤或动脉狭窄。这部分病人进人慢性期，逐渐发展为缺血性心脏病，心肌梗死甚至延至成人期。本病各期表现列于表97一4。

97-4.jpg

   (2)症状特点:发热通常为弛张热，体温高峰在39℃以上，40℃以上高温很常见，发热持续时间长，通常为1一2周，平均10天;亦有更长时间发热。少数病例热退后不久出现反复发热，预示预后不良。有些患儿可伴高热惊厥。

   球结膜充血，但不伴分泌物增多是其特点。

   口唇呈殷红色，教裂，脱皮，出血;口、咽粘膜亦明显充血;杨梅舌;唇与口粘膜无溃疡。

   手足肿胀并有红斑，手指精细动作欠灵活，有时因疼痛而拒绝负重，具有特征性脱皮始见于指、趾甲周围，然后扩展到手掌及足底。恢复期指甲可见横向沟纹。

   皮疹于发热5天以内出现，呈多形性，有麻疹样斑丘疹、尊麻疹样皮疹伴大片红斑，猩红热样红皮病，以及罕见的小脓疙疹，从未见大疤疹、水疤疹及紫C" n}al。皮疹广泛分布与躯干、四肢皮肤，可伴轻度痒感。20%患者出现会阴及肛周皮肤潮红及脱屑。于1一3年前接种卡介苗部位，皮肤再现红斑或破溃结痴。

   50%-70%患儿颈部淋巴结肿大，其直径至少1.5cm，肿大淋巴结为单侧或双侧，较硬，轻度压痛，表面皮肤可能发红，但无波动感。CT检查显示颈部广泛的淋巴结炎，可压迫邻近组织，并侵犯咽部。

   其他临床表现还有关节炎或关节疼，大约30%患儿有此表现，特别年长女孩常见此症状，症状持续2周，亦可达 3月之久。1/4患儿有无菌性脑膜炎，脑脊液示白细胞数轻一中度增多，约25 - 100 X 106 /L，以淋巴细胞为主，糖及蛋白正常。肝功能受损，表现为轻度梗阻性黄疽，轻至中度转氨酶升高。急性非结石性胆囊扩张亦可见，在发病初始的2周表现为右上腹压痛和可触及的肿物，常不需手术而自行缓解。也可有咳嗽、流涕等呼吸道症状，X线胸片示肺炎改变，但体检时肺内常无阳性体征。还可有中耳炎等。非洲裔 7个月以下小婴儿可有罕见的但十分严重的坏疽，是因末梢动脉瘤引起。虹膜状体炎亦少见。本病患儿肾脏通常不受累。

   正是因为无论在急、慢期为数不少的患儿均有心脏受累，其检查与处理比较复杂，后果又严重，故此病备受重视。以下分述心脏受累情况。

   最早的心脏受累可发生在起病10天以内，有心肌炎，可能伴充血性心力衰竭，甚至发生罕见的心源性休克。还可能出现渗出性心包炎、二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，以及各种心律紊乱。2/3患儿心电图示ST段低平、T波平坦或倒置、低电压和传导阻滞。上述临床表现常随内科治疗而缓解，但也有严重的心肌炎引起死亡或严重的瓣膜病日后需换瓣治疗。

   冠状动脉病变是川崎病的严重表现，一过性冠状动脉扩张可能占总病例数的一半，冠状动脉瘤可能约为 15%一30%。与冠状动脉疾病明确相关的危险因素有:年龄小于1岁的男孩;发热超过 16天;退热 48小时后又反复发热;除传导阻滞以外的心律失常;心脏扩大。其他还有一些因素也可能与冠状动脉发生病变有关，如早期出现渗出性心包炎;超声心动图检测证实有二尖瓣返流;起病时血小板计数减低;白细胞计数很高;贫血;血沉很快;C反应蛋白明显增高;血浆蛋白减低等。而心肌炎的存在并不一定预示冠状动脉受累。早至发病第3天就可发现冠状动脉扩张，第7天发现冠状动脉瘤，而发病第2--3周时冠状动脉瘤检出率最高。有作者曾对一组病例作较长期随访，在发病 5-18月后再作冠状动脉造影发现58%患儿的动脉瘤消失，余者动脉瘤虽存在但均已缩小，1/3患儿动脉瘤虽消失但动脉有明显狭窄甚至梗阻，其余只有动脉壁细微的不规则，并无狭窄。

   患儿如有巨大冠状动脉瘤则预后不良，存在很大危险发生冠状动脉血栓、狭窄和心肌梗死。心肌梗死的临床表现与成人不同，约37%无临床症状，即使有症状常表现为呕吐、休克，缺乏典型的胸痛。心肌梗死常发生于发病后第一年，约1/4发生在1年以后。动脉瘤不仅发生在冠状动脉，也可发生在上臂、腋及锁骨下动脉。

   长期随访发现冠状动脉受累后即使血管内径已恢复正常，血管内皮还可能遗留某些异常，致使血管壁弹性降低，当心输出量增加时，血管不能如常地充分扩张。也发现川崎病患)L即使在临床上未发现冠状动脉受累或完全恢复，至成人期其患动脉粥样硬化或缺血性心脏病的危险性是增加的。

   5.诊断和鉴别诊断

   根据1988年在日本召开的第三届国际川崎病研讨会提出的诊断标准(表97一5)，除发热5天以上为必备条件外，其余5项临床表现中具备4项即可诊断本病;如经过影像学检查证实有冠状动脉扩张或动脉瘤存在，则只具备3项即可诊断本病;也有专家提出如有较典型的临床表现，在发热不足5夭时也可作出本病诊断，目的是争取及早治疗。

97-5.jpg

   近年不完全型和不典型病例增多，约占总病例数的 10%一20 ，尤其小婴儿此型多见，造成诊断的困难。而小婴儿又有更大风险累及心脏，因此如遇发热较久，口唇撇裂、手足肿红、脱皮等，即使不能满足川崎病全部诊断标准，也应尽早做超声心动图检查。

   本病应与各种发热伴出疹的感染性疾病、淋巴结炎、结缔组织病尤其是幼年类风湿关节炎(全身型)相鉴别。川崎病早期虽在发热、皮疹及口咽改变等方面与猩红热有相似之处，但猩红热好发于年长儿，可能有传染病接触史，常有扁桃体化脓性炎症，且青霉素的效果发生快而且好。麻疹患儿多有特征性的颊粘膜koplic斑，结膜除充血外尚有较多分泌物，这点与川崎病迥同。此外，麻疹的皮疹始与头、面部皮肤而川崎病者始于躯干或四肢。如与非典型性病例区分确有困难者，快速的特异性抗麻疹的Igm滴度测定具有鉴别意义。幼年类风湿关节炎(全身型)患儿也有高热、皮疹、关节症状，但其皮疹与发热密切相关而时隐时现，淋巴结肿大等多不如川崎病者明显，亦不具川崎病特有的脱皮和口唇改变。川崎病有明显淋巴结肿大，但与化脓性淋巴结炎不同的是压痛远不如后者重。局部皮肤和皮下组织的红肿也不明显，化脓性淋巴结炎不具皮疹等表现。

   6.辅助检查

   实验室辅助检查无特异性。末梢血象白细胞计数总数明显升高、核左移;血小板计数初期正常甚至降低，2.3周明显升高，可达800 X109 /L，甚至2, 000 X 109 /L。几乎无例外的血沉增快，C反应蛋白阳性，也有可能出现尿常规、肝功能、脑脊液常规及血生化检查的异常(参看临床表现)。在此主要阐述如何监测心脏受累的进展情况，以便及时采取相应治疗。在发病的一周内要常规作心电图，如有异常发现，定期追踪直至正常。二维超声心动图是检查冠状动脉病变最准确且安全的方法，应于发病初、第2,4,8周和第6个月时各做一次常规检查，如均未发现异常，2.3年时再检查一次。如有小的单个冠状动脉瘤，但无临床症状，运动心电图检查正常者，每年进行一次全面的心脏检查，包括体检、x线胸片、心电图及超声心动图，必要时做运动心电图。如患有多发或较大冠状动脉瘤者，每3-6月进行一次全面检查。如有下列指征，则是做冠状动脉造影的适应证:①有心肌缺血症状;②持续存在心瓣膜病变;ox线平片示冠状动脉硬化;④超声检查是持久存在的冠状动脉瘤。

   最近有作者报道川崎病患儿低密度脂蛋白及甘油三醋水平升高，高密度脂蛋白及总胆固醇水平降低，恢复期血脂水平恢复正常，但也有不尽相同的观察结果，有待进一步探讨。血脂水平的变化可能反映了弥漫和持久的内皮细胞功能障碍导致的脂蛋白酶活性减低。

   7.治疗

   现行川崎病治疗包括两个方面，第一是使用阿司匹林，初时用大剂量，目的是抗炎，然后用小剂量，目的是抗血小板聚集。第二是早期使用大剂量丙种球蛋白。此外，患儿如有进行性及不稳定的心脏疾患，一定要及时经予严密的心脏监护，这样才能检测到心脏代谢功能障碍的最初始的征象或心律失常，立即给以相应的急救措施，这是保证危重患儿抢救成功的关键。

   (1)急性期治疗:此期治疗的目的是控制炎症和防止冠状动脉受累。目前国内外公认的方案是口服阿司匹林，并尽早使用静脉注射丙种球蛋白(IVIg)。阿司匹林是一环氧化酶抑制剂，抑制血小板的环氧化酶可防止血小板聚集和血栓形成。但使用大剂量阿司匹林还可抑制血管内皮细胞的环氧化酶，减少血管壁内皮细胞前列腺素的合成而促进形成血栓。所以阿司匹林的用量曾经是一个有争议的问题。近年来较为一致的建议是急性期主要取其抗炎作用，使用大剂量，且此时机体对阿司匹林的吸收减少而清除增加，待急性期过后，炎症趋于缓解，即减为小量。IV坛的应用不仅明显减少早期冠状动脉瘤的发生(一项多中心随机对照临床试验显示:IVIg十ASA组与单用ASA组比较，冠状动脉瘤在 2周时的发生率分别为8%和23%,7周时分别为4%和8%)。也可明显减少远期冠状动脉异常的发生(30个月随访IVIg十ASA组为2 %, ASA组为11%)，即使在远期发生冠状动脉异常，其程度也较轻，且经1一2年可恢复正常。IVIg的剂量有三种建议(参看表97一6)，不同的三种剂量对防止冠状动脉受累的效果大致相似，但大剂量能更快地控制发热等急性症状，可缩短住院时间。IVIg必须于发病 10天之内使用才有防止发生冠状动脉瘤的作用。使用IVIg 24小时后如体温仍不降或退热24小时后又反复发热，IVIg可重复一剂。最近国外文献对既往选择容易发生冠状动脉瘤的病例才使用IVIg的做法提出了异议，因为危险因素不存在并不意味冠状动脉疾病肯定不会发生，而且一旦发生期后果是严重的，IVIg预防冠状动脉受累的效果又是肯定的，所以主张对早期患儿一律使用IVIg" IVIg的治疗机制尚不清楚，可能是抑制了各种细胞因子的产生而阻断了免疫激活反应;提供特异性抗体和抗毒素，调节免疫球蛋白F。受体的作用而抑制血小板的凝集功能。使用IVIg应于3一12小时内缓缓滴人，以避免加重心脏前负荷诱发心力衰竭，其他不良反应有发热、皮疹等，但并不多见。

97-6.jpg

   糖皮质激素虽具强有力的抗炎、抗过敏和退热作用，但它破坏成纤维细胞，影响冠状动脉病变的修复，促使冠状动脉瘤的发生。在日本的临床对照研究显示冠状动脉瘤的发生率分别为:未用激素组 20 ，单用激素组 65 ，单用ASA组为11%。故目前除并发严重心肌炎患儿短期时用激素外，其他情况均不使用。

   (2)恢复期和慢性期治疗:此期治疗目的是抗凝、溶栓，以预防心肌梗死及解除冠状动脉狭窄和/或闭塞。恢复期如无心脏受累，只用阿司匹林8周即可停药用。若有冠状动脉受累，持续服用阿司匹林至少一年，甚至有作者主张长期服用。若冠状动脉瘤持续存在，除长期服用阿司匹林外，尚需加用潘生丁。巨型动脉瘤和/或冠状动脉狭窄应长期加用华法令治疗。有冠状动脉瘤的患儿应限制活动，直至病变消退。

   冠状动脉有血栓形成或发生心肌梗死时应采用溶栓治疗，用尿激酶、链激酶或组织前纤维蛋白溶解酶、也可加用肝素。溶栓治疗过程中应监测凝血时间及血浆纤维蛋白原含量，如凝血时间较正常延长1倍或血浆纤维蛋白原低于lg/L时则有发生出血危险，而应停药。

   较长期冠状动脉狭窄者可考虑用气囊导管行冠状动脉扩张成形术，已有手术成功的报道。如有冠状动脉左主干支高度闭塞、多支动脉高度闭塞、左前降支高度闭塞，则为冠状动脉搭桥手术的适应征。有严重二尖瓣和/或主动脉瓣关闭不全而内科治疗无效者，行瓣膜成形术和置换术。

三、过敏性紫瘫

   过敏性紫瘫(Hen6ch-Sch6nlein purpura)又称许兰一亨诺血管炎(Hen6ch-Schbnlein Vas-culitis)，是小血管炎中最常见的一种，也是儿童时期特有的疾病。近年此病在我国有明显增多趋势，据北京市儿童医院统计，1987一1991年收治的过敏性紫瘫占同期风湿病总数的60%。

   本病病因和发病机制尚不清楚，根据各方面研究推测是多种致敏因素，包括感染及少数食物、药物及疫苗等进人机体后，导致变态反应，其形成的抗原抗体复合物，沉着于小血管壁，发生血管炎，所以本病是一自身免疫性疾病。

   本病基本病理变化是累及全身各组织器官的小血管炎，包括毛细血管、微动脉、微静脉，其血管壁有纤维素样坏死，间质水肿，血管周围有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，病变处有IgA, IgG、纤维素、C3、备解素沉积。最常见的受累器官是皮肤、关节、胃肠道和肾脏。其中肾脏的病理变化和预后密切相关故备受关注，近年学者依光学显微镜下显示的病变轻重分为6个级别，最轻者光镜下基本正常，稍重者可见系膜区局灶性或弥漫性增生，再重者有多少不等的新月体形成，最严重者为膜增殖性肾小球肾炎。无论光镜下的病变轻或重，在荧光镜下均有以IgA为主的广泛地系膜区沉积，也可有IgG,C3等的沉积。本病系膜病变在发病初期即显著，且与 IgA肾病的病理改变有相似之处。

   1.临床表现

   本病以年长儿尤其是学龄儿童发病居多，1岁以内婴儿少见，男孩较多。发病多较急，冬、春季较多见。

   (1)症状特点

   1)皮肤:皮疹是本病的具特征性主要表现，且常是首发症状。皮疹的形态及色泽可有多种多样，典型者初起为较淡红色斑丘疹，继而色泽加深呈鲜红色、紫红色、紫褐色，且皮疹中心有点状出血或小溃疡，此即紫疲，紫瘫稍高出皮肤表面，可触之。皮疹大小不等，皮疹较多时常融合成片，最后颜色渐淡呈棕色，且渐消退，绝大多数不遗留痕迹。少数患儿皮疹呈痪斑状，伴表皮坏死形成溃疡，也有呈红斑状或尊麻疹样。皮疹的分布也是具特征性的，即呈对称分布，且以下肢皮肤为最多见，臀部也易见，其次是上肢远端，偶见于面部，唯独躯干皮肤罕见受累。另一特点是皮疹反复成批出现，每一批的皮疹持续存在数日，然后渐消退，而数日后新的一批又出现，这种反复常见于发病早期，偶而见到经年反复者。皮疹本身不痒、不疼，但皮疹较密集且广泛时皮下组织肿胀，有胀疼感。皮肤症状尚可伴有血管神经性水肿，常发生于头皮，面部及手足皮肤，水肿发生及消退均迅速。2岁以下小儿可有广泛水肿。

   2)关节:50%一75%患儿有多发性关节炎或只有关节痛，主要影响大关节，膝、躁最易受累，表现为关节肿、压痛、活动受限，但局部发红不明显，数日自行缓解，不留关节畸形。关节症状多与皮肤症状同时发生或稍后于皮肤症状。

   3)胃肠道:胃肠道症状较多见，尤其是儿童，据报道90%患儿在病程中有过轻重不等的腹痛，有胃肠道受累的典型表现者也达60%.主要症状是较明显的腹痛，有阵发性加重，呈绞痛，伴呕吐、腹泻，大便潜血阴性，也可出现呕血及便血。腹痛如出现在皮疹之前误诊为急腹症者不在少数，但过敏性紫瘫的腹型患儿也确有可能发展为肠套叠、肠穿孔等急腹症。广泛的粘膜下和粘膜水肿、出血、渗出导致的肠套叠，在4岁以下小儿相对多见。通常消化道症状在病程的早期出现。

   4)肾脏:各作者报道肾脏受累的发生率甚为悬殊，如以肾活检出现病理变化为准，则肾受累发生率很高，如以临床上有尿常规检查异常为准，则约为1/3患儿有肾受累，其中10%较为严重。临床上病情轻重差异很大，轻者只有镜下血尿，无其他肾脏病异常表现。稍重者合并蛋白尿，甚至有肾病综合征和/或肾炎综合征的表现。

   5)其他系统受累症状:神经系统症状占1%一8%，可有头痛、颅神经麻痹、精神症状、脑电图异常等。呼吸道症状有哮喘、咯血等。严重病例还可能有心肌炎。偶有胰腺炎、架丸炎的报道。

   (2)临床分型:根据累及不同部位可分为五型:①单纯皮肤型，此型只有皮肤症状，常见，约占本病1/3;②腹型又称Hen6ch型，也较常见，发生率与单纯皮型大致相等，胃肠症状与皮肤紫1-0可先后发生也可同时发生;③关节型又称Shonlein型，除紫瘫外，还有关节症状;④肾型为皮肤紫瘫伴肾受累表现;⑤混合型者为皮肤症状外加以2型和3型的表现。肾型依病情轻重又可分为:单纯血尿型;血尿及蛋白尿型;血尿及肾病综合征型;肾炎综合征型(血尿加高血压和/或氮质血症);肾病综合征及肾炎综合征型。

   2.实验室检查

   本病无特征性化验检查所见。血小板计数正常。可通过尿常规、心电图、脑电图等检查，了解相关脏器受累情况。以大便潜血试验监测消化道出血是否存在。肾活检组织检查不作为常规检查项目，只在必要时才做，可确定肾受累程度，对决定治疗及判定预后有重要参考价值。有文献报道约半数患儿急性期血清I必、Igm浓度升高，备解素浓度减低。

   3.诊断和鉴别诊断

   根据皮疹的特征性分布及反复分批出现，做出过敏性紫瘫的诊断并不困难，与血小板减少性紫瘫的区别在于本病特有的皮疹分布及疹型，再加以血小板计数则鉴别不存在困难。亚急性细菌性心内膜炎、脑膜炎双球菌败血症也可出现皮疹紫癫，但其皮疹的分布没有本病的特点，即对称性分布于双下肢及臀部皮肤，且二者均有其严重感染性疾病的特点存在。

   明确诊断的困难之处在于:少数病例的肠道症状如腹痛，以及关节、肾脏症状出现于皮疹之前，或其他系统症状很突出而掩盖了轻度且为时短暂的皮疹，故凡遇年长儿有急性腹痛或慢性肾脏损害者，应通过病史及体格检查仔细寻找过敏性紫瘫的临床表现，注意有无特征性皮疹、关节、腹部、’肾脏受累的症状组合。

   4.治疗

   尚无特效治疗。急性期应卧床休息。有腹型症状者酌情禁食，然后从流食，半流食，少渣软饭渐过渡到普通饮食;有确切的实验室证据证实，存在某种食物过敏或某种食物是屡试屡验的诱发皮疹或其他急性症状者应禁食该食物，此外不应限制食物的种类。可用维生素C或路丁以改善血管壁通透性。关节炎通常不需特殊治疗，疼痛严重者可短期使用非类固醇抗炎药。短期的皮疹也不需特殊处理，如皮疹反复超过一个月，且较严重者，可试用雷公藤多昔，剂量是lmg/(kg " d)，分次服，最大剂量不超过60mg/d，疗程1个月左右，初步观察有减少或终止皮疹反复的效果。腹型者除按前述控制饮食外，用氢化可的松，每次5一10mg/kg，放人葡萄糖液中静点，每日1次，症状好转后改泼尼松口服，并渐减量，疗程依病情而定，约2-6周不等。

   紫瘫肾炎的治疗，依肾受累程度而定。镜下血尿者可用保肾康(有效成分为川芍嚓)或其他清热凉血、活血化癖的中药制剂治疗，对血尿有一定效果。血尿加蛋白尿者用雷公藤多昔，剂量如上述，疗程3个月，以逐渐减量停药方式为妥。国内小样本研究资料提示显效率达80%-90%，复发后再用药仍然有效。我们经验雷公藤多昔消除蛋白尿效果比较肯定，在用药1-2月后蛋白尿转阴，但对血尿疗效不肯定，也有个别报道称用药2-6月后血尿消失。雷公藤用药过程中要注意其毒副作用，常见者有药疹、食欲不振、骨髓抑制等，偶可遇严重心律失常，对生殖系统的影响应特别引起注意。表现为血尿加蛋白尿、但雷公藤多昔治疗3个月无效，或临床表现为肾病综合征或肾炎综合征者，是做肾活检的指征，根据病理变化选择治疗方案。若病理分型较轻，仅为系膜增生，可继续用雷公藤多昔治疗，适当延长疗程至6个月。如病理分型较重，显示肾小球内有不等比例的新月体形成，或临床表现为肾病综合征但无条件进行肾活检者，可采用泼尼松中长程治疗。即起始以拨尼松2mg/(kg - d )，分次服，最大剂量不超过60mg/d, 4周后改为隔日清晨一次顿服(无论尿蛋白是否阴转)，持续4周，以后每2-- 4周减5mg，总疗程6一9月。根据病理变化的严重程度，在应用泼尼松同时，可合并使用雷公藤多昔或环磷酞胺，环磷酞胺多采用冲击疗法。若新月体形成较多，或临床上病情进展快者，开始治疗阶段可以甲基泼尼松龙冲击，冲击治疗结束后，继用泼尼松口服。甲基泼尼松龙冲击治疗时，每次15一30mg/kg，放人葡萄糖液中，1-2小时静点输人，最大剂量不超过lg/do每日一次，连用3天为一疗程，间歇数日后可重复一疗程;或隔天 1次，共用6次。也有作者建议给紫瘫肾炎患儿使用尿激酶，剂量是每次10,000-v20,00ou，每日1次，疗程20天。最后要强调指出，对过敏性紫瘫患儿使用糖皮质激素的指征，在急性期只限于腹型者，肾受累者指征如上述，其他情况一般不用。

   5.预后

   多数患儿预后良好，但皮疹多有反复趋势，常在3个月内自愈。年龄小者预后相对好，如有病情急骤恶化，多发生在发病后 6周以内。有很少数患儿皮疹等症状反复发作，病程持续以年记。消化道出血若处理不当，可发生肠穿孔等急腹症，甚至危及生命。关键是肾脏一旦受累病程多迁延，临床表现为急性肾炎综合征，肾病综合征者以及病理分型较差者预后多不良。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:12:23

干燥综合征(Sjogren syndrome, SS)的诊断常常基于发现以下临床三联症:①口干、眼干;②结缔组织病(如 SLE或硬皮病);③自身抗体(如RF或 ANA)呈高滴度阳性。SS分为原发性和继发性两大类，在儿童，继发于风湿性疾病的SS与成人相比要少见的多，而原发性SS在儿童更是罕见，后者常常表现为双侧复发性腮腺炎。曾有报道SS最小发病年龄为5岁，女童发病明显多于男童。

   SS的发病机制是在多种疾病因子的侵袭下，B淋巴细胞对这些抗原不可控制的高度反应性增生，同时T淋巴细胞抑制功能低下及反应下降，造成 SS患者的组织炎症性和破坏性病变。延迟超敏反应的皮肤试验异常，体外淋巴细胞转化功能下降。HLA-B8和HLA-DR3与SS发生明显相关。

一、病理学

   SS在组织病理学上突出特征为在实质性脏器、唾液腺和泪腺中，大量淋巴细胞、单核细胞，偶尔也会见到浆细胞和网状细胞的广泛浸润，有时在腺体中可形成胚囊样结构，分泌腺泡萎缩及消失。唾液腺活检的一个特征性改变是在唾液腺管衬里细胞(lining cell)增生，形成外肌上皮岛(epimyoepithelial )，以此可区分继发于腺体恶性肿瘤的 SS。当然，SS本身并不一定总是良性疾病，至少在成人 SS病程中，有时可并发淋巴瘤或假性淋巴瘤，而且在没有明显结缔组织病的患者中更易发生。

二、临床表现

   SS是一隐袭起病、缓慢进展的多系统受累的疾病。外分泌腺分泌减少所致的干燥症状是SS的主要临床特征，主要包括口干燥症(需频繁饮水、严重龋齿、舌面干裂、复发性腮腺炎)和眼干燥症(干燥性角结膜炎)，且直接与腮腺和泪腺的淋巴细胞浸润相关。更广泛的受累包括整个上呼吸道、喉、胃及生殖泌尿道系统，其他尚可见到胃酸分泌减少或胰腺炎、肝胆疾病、慢性活动性肝炎及活动性血管炎。高丙种球蛋白血症或淋巴细胞浸润亦可导致肾小管功能异常，表现为肾小管酸中毒，低渗尿伴有远曲小管和收集管对水的通透性下降，且对血管加压素往往无反应。有些病人可发展为慢性间质性肾炎。(见表97一7)

97-7.jpg

三、实验室检查

   约1/3的SS病人存在贫血、血小板减少和持续性白细胞减少。几乎总是可以检出明显的多克隆高丙球蛋白血症、高滴度的类风湿因子或其他自身抗体，如ANA，后者常常是斑点型或核仁型。多数病人存在抗SS-A和SS-B抗体。类风湿关节炎沉淀素有时可检出，40%病人中可检出抗壁细胞抗体或抗胸腺抗体等其他抗组织抗体。

四、诊断

   诊断干燥综合征必须具备眼干或口干这一基本的干燥症状，查体发现粘膜干涩，Schirmer试验证实泪液的不足，通过应用对比剂的唾液管造影术或99mTc唾液腺同位素扫描证实腮腺受累。唇粘摸活检可在微小腮腺中发现特异性圆细胞浸润。

五、治疗

   SS的治疗包括以下三方面:

   1.对干燥症状采取对症治疗:如使用人工泪液、生理盐水鼻腔冲洗或口含酸柠檬汁以缓解口干等症状。

   2.对伴有危及生命合并症的SS患儿:应使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂。

   3.对继发于其他结缔组织病的继发性SS:应针对原发病进行治疗。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:13:02

贝赫切特病(Behcet syndrome)又名眼口生殖器综合征，是一系统性疾病，主要临床症状由复发性葡萄膜炎、皮肤粘膜溃疡和生殖器溃疡三联症组成，关节炎、消化道及心血管系统等均可受累。除非合并了中枢神经系统的受累，有时在儿童中确诊本病常常很困难。

   本病的病因尚未确定，由于其分布明显的地域特点，首先考虑感染因素在发病中的作用，有些研究在渗出液的细胞中发现了包涵体。活动期典型的皮肤粘膜损伤有时像针刺引起的皮肤损害，类似延迟的超敏反应。

一、病理

   基本的病理改变是小血管炎以及中等动、静脉的血管炎，伴有单核细胞浸润，纤维素样坏死，以及这些血管管腔的狭窄及梗死。终末静脉床或静脉窦中的血栓十分常见。免疫荧光显微镜下可证实C3, C4等补体成分、IgG及纤维蛋白沿血管壁沉积。循环免疫复合物也经常存在。

二、临床表现

   本病最常见的起病年龄为18-40岁之间，但在儿童中确实可以见到贝赫切特病，据报道最小的发病年龄为1.2岁。儿童贝赫切特病中的性别比例各作者报道不同，男性偏多、女性偏多或男女性别基本相当。

   阿弗他口炎很常见，口腔溃疡相当痛，以至影响吞咽、说话。上、下消化道粘膜及泌尿生殖道粘膜也可发生同样的溃疡性损伤，泌尿道溃疡偶尔会伴有无菌性脓尿。这些粘膜的改变酷似单纯性疤疹或渗出性多形性红斑( Stevens-Johnson's syndrome)，在诊断时常常会造成混乱。当合并消化道溃疡性改变时，有时会误诊为局限性肠炎或溃疡性结肠炎。若同时存在关节炎和泌尿道改变，诊断又易与赖特综合征相混淆。

   眼睛的受累包括畏光、眼痛、结膜炎和视力下降。葡萄膜炎很常见。巩膜炎、视网膜血管炎和视神经炎，若不治可导致视力丧失。

   75%的受累儿童伴有非破坏性的多发性关节炎，周围关节受累可以是对称的，也可以是非对称的;膝关节等大关节最常受累，但小关节也可被累及。在数年病程中滑膜炎，特别是膝、躁关节的滑膜炎，可多次复发，虽然如此，侵蚀性骨骼改变及关节功能的丧失并不常见。发热及结节性红斑常常是关节炎的伴随症状。

   中枢神经系统的受累可发生在约四分之一的病人，症状从琐碎的微小神经精神改变到惊厥、视乳头水肿或假性脑肿瘤等严重病变，一般分为以下五种临床表现类型:假性脑肿瘤、脑膜脑炎、脑干受累、痴呆和人格行为的改变。神经系统损害是贝赫切特病严重的并发症之一，也是患者死亡的主要原因。

三、诊断及实验室检查

   贝赫切特病主要依靠临床诊断，诊断标准与成人相同。

   实验室检查只起辅助作用。一般来说高丙种球蛋白血症是本病特异性改变，有些病人中可以检出针对粘膜细胞的自身抗体。如有中枢神经系统的受累，脑脊液的异常变化包括细胞数增多和蛋白浓度增高。有报道在北美地区本病与HLA-B5相关，在其他地区则显示 HLA-B27的检出明显增多，但同时并未发现脊柱炎的发病增加。

四、治疗

   本病尚无根治疗法，且病程中有时能暂时自行缓解，因此治疗常十分困难。治疗措施分为全身治疗和局部治疗。局部治疗主要针对干燥性角膜炎、口腔及其他部位的干燥症状。全身治疗有报道可采用糖皮质激素疗法、或激素与烷化剂(如苯丁酸氮芥)等其他免疫抑制剂联合疗法，也有少数难治病例试用反应停(thalidomide)的报道。

五、病程及预后

   贝赫切特病的病程差异很大，急性期可持续数周至数年不等，缓解与恶化交替是本病病程进展的特点。预后主要与中枢神经系统受累程度直接相关。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:13:30

硬皮病是一原因不明的结缔组织疾病，分为系统性硬化和局灶性硬皮病两大类。儿童硬皮病罕见，疾病初期常不被认识;局灶性硬皮病，如硬斑病或带状硬皮病，又易被误认为是皮肤病，因而在诊断时确存在一定困难。儿童硬皮病无明显的发病年龄高峰，女孩较男孩更多见。

一、系统性硬化

   系统性硬化的基本病变是特发性血管炎，肺、心脏、肾脏、胃肠道以及皮肤均可受累。疾病早期面部、躯干上部及手掌见到的毛细血管扩张，更进一步证实了本病中血管的受累。小动脉的病理改变最终均表现为血管的透明化及纤维化，其周围有以T淋巴细胞为主的单核细胞浸润。皮肤病理显示表皮菲薄以及附件萎缩，皮内胶原沉积增厚且密度增加，其主要为胚胎纤维。

   1.临床表现

   起病时较明显的临床表现有雷诺现象;面部或手的皮肤变薄、发紧且萎缩;或在面部、躯干上部和手部皮肤出现毛细血管扩张。由于这些症状发生隐袭且开始时病变轻微，不容易引起家长注意，因而儿童硬皮病常常在延误数年后才得以确诊。有时早期也可能出现咽下困难或反流性食管炎的症状以及胃肠动力障碍，伴轻度的吸收功能不良，或严重吸收障碍。

   大多数患儿主诉雷诺现象，且早于皮肤改变出现。梗阻性肢端动脉病和退行性交感神经活动过度是本病特点。肢端可出现坏疽且在手指软面伴有小的萎缩凹陷。手足的X片上可发现肢端骨质溶解，有时伴有小面积的软组织钙化。

   起病时患儿都会感到皮肤发紧和增厚，且渐渐波及到全身。手、足或四肢远端的肢端硬皮病是本病的特征性改变。有时伴有皮肤色素的减退或增加，后期会发展为皮下钙化。手指、肘部及躁部可出现溃疡。

   很多患儿主诉关节痛，少数表现出关节挛缩、关节炎或键鞘炎。约20%患儿有肌肉痛或肌肉触痛，血清肌酶轻到中度升高。运动时气短可能与皮肤发紧、肋间肌肉软弱、肺间质纤维化或其他非肺本身的因素有关。在病程中可伴有心律失常等心脏受累，晚期发展到充血性心力衰竭。虽然大多数患儿的消化道受累十分广泛，但症状主要集中在食道，主诉咽下困难或反流性食管炎。可伴有食道溃疡和狭窄，进食困难导致严重的营养不良。

   2.实验室检查

   一般血、尿常规检查正常。大部分硬皮病儿童ANA阳性，多为高滴度斑点型。针对特异性抗原的抗体有:抗着丝粒抗体(局限性系统性硬化，即CREST综合征)、抗 Sc170抗体(弥漫性硬皮病)或抗核仁抗体。

   伴有雷诺现象患儿的手指体积描记术不正常，表明梗阻性血管病和交感神经的受累。但由于行血管造影术可加重指端缺氧，不应列为诊断梗阻性血管病常规。肺量及肺弥散功能是检查呼吸道是否受累的敏感指标，很多患儿在疾病初期即表现出定时肺活量、用力肺活量及弥散功能下降，功能残气量增加，且逐渐加重。有时在胸部X片正常的患儿，高分辨 CT可以证实肺部的异常。

   为确定食道受累的程度，即使对缺乏临床症状的硬皮病患儿，上消化道钡餐常常也可显示食道远端蠕动异常。十二指肠降部扩张和假J性结肠袋有时会存在。当然应用液压测量法进行食道动力学研究，并通过24小时食道PH探针监测以发现可能存在的食道反流，可以更敏感准确的发现食道功能的异常。

   3.诊断

   系统性硬化的诊断是基于典型的临床发现，即面、手、足皮肤发紧;毛细血管扩张;雷诺现象以及肺脏或消化道等内脏器官的受累。疾病的初期总是存在甲床毛细血管异常，通过40倍眼底镜或100倍光学显微镜可见到毛细血管数目减少，血管壁增厚，残存血管明显弯曲变形，呈放射状的缺乏血管的纤维化区域明显可见。CREST综合征患儿具有明显的皮下钙盐沉积、雷诺现象、食道异常、指端硬化和毛细血管扩张，以往曾认为预后良好，但近年文献似乎并不支持这一判断。

   需要鉴别诊断的疾病常有:皮肌炎、SLE,重叠综合征，有时也需要与JRA相鉴别。

   在儿童，很多其他疾病也可以有酷似硬皮病的临床表现，如氯乙烯、博来霉素和镇痛新等药物的毒性反应;或在骨髓移植病人偶而可出现硬皮病样症状的移植物抗宿主反应;1型糖尿病、苯丙酮尿症和早老症病儿有时也会出现类似症状。曾在西班牙暴发一批食物油(菜籽油)污染事件，中毒者曾出现过硬皮病样症状。

   4.治疗

   在结缔组织病中硬皮病的治疗相对最为困难，总的说来缺乏特异治疗。NSAIDs对缓解肌肉骨骼疼痛及关节僵硬有帮助;积极和强有力的理疗对预防关节挛缩也十分重要;当胃肠道受累的患儿伴有食道狭窄、梗阻、反流性食道炎或吸收不良时，均应采取相应治疗。针对雷诺现象，可使用酚节明等a受体阻滞剂，或硝苯毗陡、异搏定等钙通道阻断剂治疗。症状严重的患儿应注意保暖，随天气冷暖加减衣服，避免接触冷水和冷的物体而使症状恶化，因为寒冷不仅可诱发周围血管收缩，亦可使内脏血管痉挛。

   对大部分患儿来说，糖皮质激素是禁忌，因为它可以恶化小血管病，加重可能存在的高血压，进而诱发肾损害，少数可因此发生急性高血压性脑病或肾功能衰竭等致命并发症。如能早期诊断并早期使用D一青霉胺或秋水仙碱，可能对控制皮肤症状有帮助。亦有作者建议使用甲氨蝶吟。ACEI类药物不仅对合并高血压及高血压危象者有效，而且对本身皮肤或皮下组织病变亦有益处。

   5.病程及预后

   小儿硬皮病的预后不良，特别是弥漫性硬皮病的患儿。死因常与心肺功能衰竭、严重的营养不良等胃肠道合并症有关。由于心肌纤维化，病程中可出现心源性心律失常，最终发生充血性心力衰竭。程度不等的肺间质病和肺血管损害在病程中一般均会存在。对于少数患儿来说，肾功能衰竭或急性高血压性脑病也可能是致死原因。成人硬皮病发病 7年后仅35%患者存活。由于本病在儿童十分罕见，精确的生存率尚不得而知，一般来说绝不比成人乐观。但也有报道患儿自发病后存活数十年，因此在与家长交代预后时，积极而现实的态度是很重要的。

二、局灶性硬皮病

   在儿童及青少年，局灶性硬皮病相比系统性硬化来说要常见的多，估计发病率3倍于后者，其中带状硬皮病又要多于硬斑病。国外估计硬斑病的发病率为2.7/10万，国内尚缺乏有关资料。

   局灶性硬皮病的结缔组织纤维化只局限在真皮、真皮以下及其表面的横纹肌组织，具体可分为斑块型、带型、泛发型、大疤型和深部硬斑病五大类。

   硬斑病的皮损特征是一片或多片环型皮损，中央部位色淡，四周硬化的边缘色素深。表现为红斑和急性炎症性水肿，特别是在皮损的边缘。患儿常主诉皮损部位疼痛和感觉异常。皮损可位于躯干或四肢的任何部位，每片皮损都可以离心性增大或合并成更大片的皮损。由于受损皮肤及其皮下组织的纤维化，皮肤紧绷可非常严重而导致四肢明显挛缩。活动期的特点是恶化与缓解交替，持续数月至数年。随年龄增长，最终皮损可缓慢缓解。

   带状硬皮病主要发生在20岁以内的儿童和青年。主要特征是在头、躯干或四肢的皮肤存在一条或多条带状分布的皮损。由于面部或头皮的皮损看起来像决斗留下的疤痕，因此曾用来形容这一皮损。皮损下面的肌肉和骨骼亦受损，表现为炎症或纤维化。随年龄增长，渐出现畸形或关节挛缩。带状硬皮病常常只影响身体的一侧，导致受累部分半侧萎缩。患儿不能正常地生长发育，这本身就导致最严重的残疾(比如半侧面部萎缩，患侧身体不能适当运动以达到对侧生长发育水平，严重的关节挛缩等)。

   局灶性硬皮病的实验室指标缺乏特异性。约50%的患儿ANA阳性，而抗着丝点抗体及抗Scl-70抗体多为阴性。

   治疗:早期使用D一青霉胺对泛发型硬斑病可能有效。少数文献报道可全身应用抗生素，也有作者一直推荐使用轻氯喳。局部皮损处使用软化剂和激素类软膏可改善症状。

   预后:随时间推移，局灶性硬皮病不经治疗可自行缓解，若不合并系统症状则预后良好。带状硬皮病的后期，偶尔会出现内脏病变或惊厥。皮肤及皮下组织的纤维化可不断进展，以至产生“皮带状”，四肢明显挛缩。虽然皮损改善，局部生长的异常却始终存在，特别在深部组织或骨骼受累的情况下如此。少数患儿病情发展，出现另一个结缔组织病，如SLE，导致硬皮病以重叠综合征的形式与SLE共存。

可乐加水 · 发表于 2008-12-3 11:14:02

嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)是一独立的临床疾病，还是系统性硬皮病的一个不常见的变异型，一直存在争议，有些患儿的嗜酸性筋膜炎尚与硬斑病有关。在儿童中，嗜酸性筋膜炎非常罕见，多急性起病，有时发生在大运动量的体育活动后。主要表现为皮肤和皮下组织疼痛性炎症及硬化，皮肤肿胀、发硬、绷紧，皮下组织固定，病变呈对称分布，主要累及上下肢，偶尔可波及到躯干及面部。不伴有雷诺现象、甲床毛细血管异常和内脏受累，可出现多关节炎。

   实验室检查:一半患儿末梢血中显示明显的嗜酸性粒细胞增多，可占到WBC分类计数的40%-60%。患儿可有显著的高丙球蛋白血症，血沉及其他急性期炎症指标亦多增高。

   诊断:有赖于受累区域的皮肤、筋膜和肌肉的深部活检。显微镜下在各层均可见到炎症的存在。特征性发现是筋膜明显增厚，周围环绕着组织细胞，常常是嗜酸性粒细胞;血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润;病变区域有IgG, IgM和C3的沉积。

   预后:嗜酸性筋膜炎是一自限性疾病，经过数月或数年可自行缓解。以小剂量泼尼松治疗多可获得明显满意的效果。偶尔见到病程迁延且对激素耐药，或合并严重的血液学异常，如再生障碍性贫血或血小板减少性紫瘫等，这些患儿的预后尚待长期观察。
                                                                                       （魏珉  朱传宋红梅）
   参考文献：

   陈盛，陈顺乐，顾越英等系统性红斑狼疮患者18年随访.中华风湿病学杂志，1997.4:27一30

   何晓珑.幼年特发性关节炎中华风湿病学杂志，2002.6:62

   施桂英.幼年脊柱关节病的早期特征.中华风湿病学杂志，1997.3:131一132

   吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.北京:人民出版社，1995.647一701

   叶任高，李小萍，李惠群等.改进的环磷酞胺冲击疗法治疗狼疮性肾炎观察.中华肾脏病杂志，1991.7:147一149

   张江林，黄烽幼年发病型脊柱关节病的临床特征.中华风湿病学杂志，1997.5:113一116

   Al-Mayouf S M, Laxer R M, Schneider R, et al. Intra-venous immunoglobulin therapy for juvenile dermatomyositis: efficacy and.safety.J Rheumatol, 2000.27(10):2498一503

   Balabanova M,. Calamia K T, Perniciaro C, et al. A study ofthe cutaneous manifestations of Behcet's disease in patients fromthe United States. J Am Acad Dermatol, 1999.41(4) :540一5

   Carreno L, Lopez-Longo F J, Gonzalez C M, et al. Treat-ment options for juvenile-onset systemic lupus erythematosus.PaediatrDrugs, 2002.4(4):241一56

   Cassidy J T. Medical management of children with juvenilerheumatoid arthritis. Drugs, 1999. 58(5) :831一50

   Cassidy J T. Systemiclupus Erythematosus, Juvenile Der-matomyositis, Scleroderma, and Vasculitis. In: Ruddy S, HarrisED, Sledge CB, et al. Kelley's Textbook of Rheumatology. 6`"Edition. Philadelphia: W.B.Saunders, 2001. 1315一1337

   Dillon M J, Ansell B M. Vasculitis in children and adoles-cents. Rheumatic disease clinics of north america, 1995.21:1115一1131

   Kari J A, Shah V, Dillon M J . Behcet' s disease in UK chil-dren,  clinical features and treatment including thalidomide.Rheumatology, 2001.40:933一8

   Kone P I, Yurdakul S, Bahabri S A et al. Clinical featuresof Behcet’s disease in children; an international collaborativestudy of 86 cases. J Pediatr, 1998.132:721一5

   Mcwillan J A, De Angelis C D, Feigin R D et al. Oskis Pe-diatrics: Principles and practice, 3rd Edition (Electric).Pennsyl-vania: Lippincott Willianms&Wilkins. 1999

   Reed AM, Lopez M. Juvenile dermatomyositis: recognitionand treatment. Paediatr Drugs, 2002.4(5):315一21

   Siva A, Fresko 1 1. Behcet' s Disease. Curt Treat OptionsNeurol, 2000.2(5) :435一48

   St Clair E W. Therapy of rheumatoid arthritis: new devel-opments and trends. Curr Rheumatol Rep, 1999.1(2):149一56

		自动登录	找回密码
密码			快速注册

感谢那些曾经为论坛捐助的康友	教你如何正规治疗类风湿性关节炎	在线电子病历，记录生活每一天	爱康之家会员公约，康友必读！
清除来氟米特用消胆安考来烯胺	免费参与生物制剂临床治疗项目	权威书籍《中华风湿病学》电子版	类风湿关节炎治疗中的常见问题

97-第97章儿童时期其他较常见的结缔组织病

97-1-第一节红斑狼疮

97-2-第二节幼年性皮肌炎

97-3-第三节特发性血管炎

97-4-第四节干燥综合征

97-5-第五节贝赫切特病

97-6-第六节硬皮病

97-7-第七节嗜酸性筋膜炎

97-第97章 儿童时期其他较常见的结缔组织病

97-1-第一节 红斑狼疮

97-2-第二节 幼年性皮肌炎

97-3-第三节 特发性血管炎

97-4-第四节 干燥综合征

97-5-第五节 贝赫切特病

97-6-第六节 硬皮病

97-7-第七节 嗜酸性筋膜炎

97-第97章儿童时期其他较常见的结缔组织病

97-1-第一节红斑狼疮

97-2-第二节幼年性皮肌炎

97-3-第三节特发性血管炎

97-4-第四节干燥综合征

97-5-第五节贝赫切特病

97-6-第六节硬皮病

97-7-第七节嗜酸性筋膜炎