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发表于 2008-12-3 14:45:16
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92-4-第四节 治疗和预防
一、治疗原则
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* E8 P: ]3 l) D RSD最好的治疗是预防。腕部骨折后预防性地使用维生素C能减少发生RSD的危险。一旦出现RSD,受累肢体的保护性运动能预防失用性萎缩的发生,理疗能有效缓解肢体疼痛,三环类抗抑郁药能减轻疼痛,帮助人睡。如果疾病处于1期,可在痛点注射和理疗的基础上给予非类固醇抗炎药。以下药物也可能奏效:呱哇嗦1一6mg/d,心得安30一60mg/d,硝苯毗陡30一60mg/d,肌乙胺或苯氧苯扎明1030mg/d,以及局部涂辣椒素。 2 r3 R( u8 Y/ m" I
, F- r' V# u! a* G' W- ^ 有皮肤改变或持续活动受限伴交感神经依赖性疼痛的患者适合用交感神经阻滞,如伴有明显皮肤改变或挛缩可行交感神经切除术。放射褥骨扫描显示有活动性炎症的情况对泼尼松30 -- 80mg/d分次口服有效,起效后应该及时减量,对病情严重的患者应该维持小剂量泼尼松。表92一1。1 T: [* Y7 a# V4 r& m1 ~2 o: Q
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二、治疗反应 " f \# [# ?+ M/ N, X1 ~4 z
3 @9 D3 N( K2 ]& [7 L7 W o, f 对治疗的反应往往是一种有用的诊断性试验。经局部交感神经阻滞(例如星状交感神经或者腰交感神经阻滞)治疗后疼痛立即减轻以及感觉异常改善提示RSD的诊断。表92一2.
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三、预防
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RSD最好的治疗是预防。外伤或心肌梗死或脑卒中后应及早进行肢体活动,如长时间静脉输液治疗应辅以间歇的肩部运动。
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腕部骨折后预防性地使用维生素 C能减少发生RSD的危险。在一项研究中,123例患者(127次骨折)随机分成两组分别服用维生素C和安慰剂共50天,结果,服用维生素C组RSD的发生率显著下降(7%对22%)。其可能的作用机制是避免了有毒物质的氧化作用。
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四、一般治疗 . a! v; D4 X0 B6 E- R; L
, [; `5 y5 |7 H* I 一旦出现RSD,重要的是要得到经验丰富的麻醉师或血管外科医师、物理治疗家和职业治疗家的及早治疗。对于1期确诊的患者,如在放射学改变出现前立即进行治疗则效果更佳。受累肢体的保护性运动能预防失用性萎缩的发生,在疼痛能忍受的范围内进行积极的理疗也很重要。患者应学会处理紧张的技巧以减少来自自主和中枢神经系统的紧张作用。所有患者均应进行工作和人际关系能力的评价。和其他软组织疾病一样,戒烟对RSD也十分重要。例如,一项回顾性研究对53例RSD患者进行分析显示,与正常对照组相比,RSD患者的吸烟率明显增高(68%对37%)。
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& g8 g0 n( p) M$ \% i1 B. C( d 多种治疗方法可缓解 RSD的疼痛。什么起效快用什么。病人应该在数天内有反应,如果没有则应该换用另一种治疗。治疗的首选方法取决于疾病处于哪一期(见表92一1)。
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8 f" O) i' Q" v0 o 一项研究总结了70例RSD患者的治疗情况,从表92-2可看到各治疗项目实施的患者例数和起效或缓解的百分数。, y- I- `" y; c8 E( Y0 j
9 ^2 W# ^0 \0 U) v+ E- o2 Y. F8 b 五、保守治疗
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新近发病仅有轻度皮肤改变的1期患者常可用肌筋膜扳机点注射治疗,辅以理疗。经皮电神经刺激(TENS)在选择的病人中有效,局部辣椒素乳胶和局部DMSO脂基乳剂也有帮助(如儿童和新发病的下肢RSD患者)。
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2 F" k% N" Y) H* h* ?9 I. W9 Z* k 非类固醇抗炎药(NSAID)有时也有用,但舒林达不应与局部DMSO同时使用,因为两者合用可能会引起神经病变。以下一种或多种药物均可用:呱哇嚓1一6mg/d,心得安30一60mg/d,硝苯毗咤30一60mg /d ,肌乙旋或苯氧苯扎明10一30mg/d,局部涂辣椒素,三环抗抑郁药可促进睡眠,减轻疼痛。 * q2 A& v: Z/ r% }* T
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对于具体的患者可从局部用药加上抗三环抑郁药开始,如有必要再加上a阻滞剂。1期患者应每周随访一次,如果反应欠佳则及时调整治疗。 # _- |% v$ y" k+ \* K
. M5 \+ j$ e1 ?! [ 物理治疗(每日2次)可在家里进行,适于疾病各期的患者,但必须在活动受限之前进行。如果物理和职业治疗在3期才开始,则损伤很难改善。受累肢体的夹板固定也有用。; ]0 w6 {& w) |4 F# c% F! c0 M3 |9 f& R
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六、局部神经阻滞
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具有皮肤改变的客观证据或出现永久性运动丧失的患者均适合进行交感神经阻滞治疗。对颈胸神经节阻滞有反应的患者一般为交感神经依赖性疼痛,这些患者一般处于1期。一些研究中心采取输注酚妥拉明40mg同时对有可能是交感神经依赖性疼痛者进行心血管监测。然而,这一治疗有发生严重低血压的危险,上面提到的自主神经试验比较安全。
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$ o% j8 ~6 T$ u5 t7 P 颈胸神经节阻滞应该重复6一12次,两次之间相隔1-4天。如果在第一或第二次神经阻滞后没有立刻起效(如温度改善,疼痛减轻)则应放弃该治疗。 ) P# y. ~! l* O
8 }7 E# }" R( r) ^ Bier阻滞(局部静脉输注)仍在一些中心用于上肢受累的患者,而且可在交感神经阻滞之前进行。置于受累部位上下的止血带有助于药物在受累部位滞留48-72小时。常用的药物包括:酮咯酸30 - 60mg、甲基泼尼松龙80 --120mg和嗅节按1. 5mg/kg。这一疗法现在已不如以前常用了。有一项个案报道肌内注射酮咯酸取得相同疗效,这种用法可能优于Bier阻滞。
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接受交感神经阻滞或Bier阻滞的患者应该继续口服药和积极的物理治疗。两种阻滞治疗均能获得长期的疼痛缓解。
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$ m" a0 Z5 g+ v: Q) E6 {% L0 D 七、糖皮质激素
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/ D( u0 R6 [; s2 I. T 口服糖皮质激素可作为神经阻滞的替代治疗,泼尼松30 - 80mg/d,分次口服能达到治疗目的。药物起效后,应迅速减量。严重病例可能需要较长时间维持小剂量糖皮质激素的治疗。
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; _1 x9 i% {( P _ 治疗RSD有一条重要的经验:在挛缩出现前,无论是颈胸神经节阻滞,还是糖皮质激素治疗,联合三环类抗抑郁药和物理治疗均可取得良好疗效。但3期患者通常对皮质激素不敏感。& F$ P9 M' j* z
! N- K" ]% K2 C: f0 } 八、交感神经切除术
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尽管经过上述治疗后疾病仍然进展,则应考虑化学或手术的方法进行交感神经切除。这一技术仅能用于对神经阻滞有反应的患者(即有交感神经依赖性疼痛者)。一项研究发现,35例在外科诊室行交感神经切除术的患者中,26例(74 )取得满意疗效。
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H! M9 j( ?" @* O7 R! ` RSD 3期患者(即出现明显的皮肤病变或痉挛)可能对交感神经切除有效。然而,一项研究显示,强有力的物理治疗并鼓励患者上岗工作可有效避免神经切除术。. i9 D4 J0 P8 X% J5 Y
( p7 g$ @, m" i 九、二麟酸盐 5 q9 o) v* j2 o( T$ G+ ^+ b
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二麟酸盐除能防止RSD患者的骨质疏松外,还能用于缓解疼痛。在一项双盲实验中,32例1期RSD患者随机每日静脉输注氯甲二麟酸盐300mg或安慰剂共10天,40天后氯甲二麟酸盐组和安慰剂组的疼痛(l00mm可视疼痛标尺)分别减少36mm和6mm(P<0.001)。治疗组唯一的副作用是低钙血症,共有3例患者发生,全为无症状性。 ! I% }1 K% K! }5 n/ b6 E( O0 {
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静脉输注帕米麟酸钠和阿仑麟酸钠的研究也得到鼓舞人心的结果。然而帕米麟酸钠可引起症状性低钙血症,而最初对阿仑麟酸钠有效的患者有40%发生反复。/ G0 K1 ?% ~( C
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十、其他疗法
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( ` T4 G7 O( w1 R, A$ s 已有研究通过植人可编程的金属样神经电刺激装置治疗受累外周神经支配部位的疼痛。另外,运用降钙素止痛也在研究之中。鞘内注射氯苯氨丁酸也许可以缓解RSD患者的张力失常。
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如果传统的治疗失败,背部刺激可能有效,尤其是在病变局限在一侧肢体的患者。在一项36例患者的随机研究中,电刺激能缓解疼痛并促进生活质量的提高(尽管未能改变功能状况),但常因不适当的电极植人而出现毒副作用。
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十一、复发的治疗0 n- I2 z% }, u/ w6 j9 K6 m/ B
$ g) ^3 i8 W- @- q( F% S RSD的发生可能持续6--9个月,可自发缓解也可因成功的治疗后缓解。然而,后遗症可能会持续存在,而且还可能复发。有报道一些患者在受到冷刺激或情感伤害后数月内复发。小剂量三环抗抑郁药(如阿米替林)和口服呱乙吮有助于复发的控制。
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