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发表于 2008-12-3 16:17:36
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90-7-第七节 预后和治疗
RP的病人的预后较难判断。据对 112例RP的分析,死亡率为 37 ,明确诊断后,中位生存期为 11年。5,10年存活分别为74%及55 。引起死亡的主要原因是肺部感染、呼吸道梗阻、系统性血管炎和心血管并发症。预后差的指标有:诊断时的病人年龄大、贫血、喉气管累及、鞍鼻畸形、呼吸道症状、显微镜下血尿等,伴有血管炎和对口服激素反应不好的患者预后更差。
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RP病人如能早期诊断,及时治疗,有可能延长病人的存活期,取得较好的疗效。治疗的选择主要与症状的严重程度和受累器官的范围有关,但并无大家统一的治疗方案。传统的治疗包括阿司匹林或其他非类固醇抗炎药、氨苯矾和激素。
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3 i7 f! }5 c' O8 v. |1 [ (1)病情较轻的病人可以选用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药和氨苯矾。Barrancoc首先用氨苯矾治疗RP并收到较好的疗效。认为氨苯矾在体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化,也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。氨苯飒平均剂量为 75mg/d,剂量范围25一200mg/d,开始从小剂量试用,以后逐渐加量,因有蓄积作用,服药6日需停药1日,持续约6个月。氨苯枫主要副作用为嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎、恶心及白细胞下降等。 ( R" S. |5 {6 q
& O6 d! g! Z4 U5 j# {5 p" S (2)中重度的患者要选择糖皮质激素和免疫抑制剂。糖皮质激素不能改变 RP的自然疾病过程,但可抑制病变的急性发作,减少复发的频率及严重程度。开始用泼尼松30一60mg/d,在重度急性发作的病例中,如喉、气管及支气管、眼、内耳被累及时,泼尼松的剂量可达80一200mg/d。待临床症状好转后,可逐渐减量为5-20mg/d,维持用药时间3周至6年,平均4个月,少数需长期持续用药。在激素及氨苯矾治疗无效时,或病情严重的病例,包括巩膜炎、气管支气管软骨炎、肾小球肾炎或心脏瓣膜受累时,应加用免疫抑制剂,如甲氨蝶吟、环磷酞胺、硫}l嗓吟及琉嚎吟等。另有报告对上述治疗均失败的病例,经用环抱素A (cyclosporin )可得到缓解。
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+ N8 x# [. L. H; Q1 f& H; r (3)其他治疗 9 Q9 z- C. P3 m
9 G1 F( Y2 A6 `* u2 T0 {; A% M: I 1)手术:对具有严重的会厌或会厌下梗阻而导致重度呼吸困难的病人,应立即行气管切开造痰术,甚至需辅予合适的通气,以取得进一步药物治疗的机会。一般不选用气管插管,因可引起气道的突然闭塞死亡,如不可避免,要选择较细的插管。对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除,但对预后无明显改善。心瓣膜病变或因瓣膜功能不全引起的难治性心衰时,可选用瓣膜修补术或瓣膜置换术。主动脉瘤也可手术切除。
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2)金属支架:对多处或较广泛的气管或支气管狭窄,可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架,可以显著地缓解呼吸困难。自膨胀式金属支架有一定的优点,包括容易放置、X线下可见、动态扩张、支气管开口被支架覆盖也可通气、在机械通气时也可放置、支气管上皮数周后会覆盖支架而保留粘膜纤毛功能、极少移位、不影响气管插管等。其主要的并发症是咳嗽、咯血、粘液栓、气胸、肉芽肿形成、溃疡等。
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3)其他:对弥漫性小气道受累者,有报道经鼻持续气道内正压(CPAP)可以缓解症状,要逐步调整呼气末正压水平,有报道为10cm从Oo对RP合并血管炎、结缔组织病、血液病等时,以治疗其合并症为主。! b* T) a, h- i0 K$ N
( 王孟昭 )
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