88-第88章 畸形性骨炎

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目录：

4 V, u3 M: N" s1 z( m& W第一节 概 况 (2楼)
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7 S# N0 m: c0 {3 e" q第二节 流行病学（3楼）

/ _* I1 }5 D" J$ ^6 z4 P第三节 病 因 （4楼）

第四节 病理和病理生理

1 Z/ H" j& J0 Y5 B$ O: i) ^第五节 临床表现
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第六节 辅助检查

4 e  e6 f; `! Q, w1 c! w/ E' H第七节 治 疗

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畸形性骨炎(osteitis deformans)为英国外科医师James Paget于1877年首先描述并命名的，因此本病又称为变形性骨炎(paget dis-ease)。本病为原因不明的慢性局灶性骨重塑异常，起初是病变部位骨吸收增加，随后代偿性新骨形成增加，使病变部位编织骨和板层骨镶嵌，导致病变部位骨结构紊乱、骨膨大增厚、骨变脆弱并且骨内血管增多。临床常表现为骨痛、骨畸形变和骨折。本病并不直接侵犯关节，但骨的畸形变可引起继发性关节病变。

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由于许多无症状患者未能诊断，因此无法确定本病的确切患病率。本病多见于盎格鲁撒克逊民族，如英国、澳大利亚以及欧洲、北美等国家。在英国对30,000例55岁以上年龄的腹部X线平片的流行病学研究表明，其总体患病率为5%，其中男性为6.2%，女性为3.9%;患病率随着年龄增长而增加，从55-59岁年龄段的2%增至85岁以上年龄段的20 。澳大利亚和美国的患病率为2% -3%。本病在黑人较为少见，亚裔更为罕见。我国迄今报道的本病不足50例，其中北京协和医院诊治20余例(表88一1)。

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病因迄今不明，有以下几种学说。   
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      1.病毒感染   
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      人们用电子显微镜发现，在病变部位破骨细胞的胞浆和胞核中有副粘病毒家族中的RNA病毒核壳体存在，推测副粘病毒感染可能与本病有关。然而，随后人们在骨巨细胞肿瘤和骨石化症(osteopetrosis)的成骨细胞中也发现了类似的结构。另外一些研究发现，麻疹病毒和犬瘟热病毒(canine distemper)感染也可能与本病有关。病毒感染与畸形性骨炎的关系至今未得到进一步的肯定和动物模型的验证。
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      2.遗传   

      约15%-v30%的病人有阳性家族史，提示本病有遗传倾向。有人报道本病为常染色体显J性遗传，也有报道本病与HLA一DQwl抗原相关，但均未得到广泛验证。

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病变部位的骨结构和功能与病变的过程密切相关，病变过程一般分为三期:早期以溶骨为主，后期以骨硬化为主，中期为两种改变的混合型。  
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      病变开始时巨大的多核破骨细胞侵人正常的骨组织。50%以上变形性骨炎的破骨细胞核数目超过7个，10%的破骨细胞核数目超过20个，有的可多达 100个以上;而正常骨组织中50%的破骨细胞核数目超过 3个，10%的破骨细胞核数目超过5个。由于破骨细胞活性增强导致骨吸收加速并伴随着血管增多和骨髓质纤维化;然后，在骨吸收的同时成骨也代偿性增加，主要是无序状态的板层骨形成(混合期)。最后是只有成骨而无骨吸收，新骨形成不规则，排列杂乱无章，形成编织骨(正常成人除了骨折修复和高度骨转换状态时不存在编织骨)，编织骨和板层骨镶嵌，骨小梁的粗细和方向很不规则，似一堆乱麻。一项有关钙同位素动力学分析表明，病变部位的骨转换率较正常部位高出46倍之多。   
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      上述病理变化导致本病病变部位的骨质脆性增加，易发生骨折现象。

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约30%的病变部位有临床症状和体征，这取决于病变的范围和部位、单骨性和多骨性、有无畸形并发症等。   

0 I2 v, d& L8 O1 O8 |# H      1.疼痛、骨畸形变和骨折   
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      疼痛为本病的主要主诉。近80%的病例表现为疼痛，其中又有近一半病例表现为关节痛。关节痛为本病最常见的并发症，由骨关节炎所致，常见于膝关节、髓关节和脊柱。约17%的患者表现为单骨性，主要在胫骨和骼骨，或者为多骨性。后者的症状常较前者危险。一般为钝痛或烧灼样痛，以夜间和休息时明显，偶为锐痛或放射样痛，负重可使下肢、脊柱和骨盆痛加重。  
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      本病可累及人体的任何骨骼，最常累及的骨骼依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎、骸骨、颅骨、胫骨和胧骨等。四肢长骨的畸形变可引起骨的弯曲，导致继发性骨关节炎。发生在面骨的畸形变可能并不明显，但也可导致牙齿的拔除、义齿安装困难等。颅骨累及时可引起耳聋和颅神经损伤。颅底骨受累后可引起扁颅底、颅底内隐、脑积水、椎基底动脉供血不足等。脊柱累及可引起脊索损伤、神经根压迫症状和马尾综合征等。   
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$ `  a; k+ w( k- M% ]) T      本病病变处骨质变脆，可自发性或轻微外伤后引起骨折，尤其在四肢长骨，常为横断性骨折。   
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      2.血管形成  

      病变处骨和皮肤的血管过度增生使局部温度升高。颅骨病变处过度形成的血管可从颈外动脉获取血液，使颖浅动脉变粗屈曲，引起大脑供血不足(血管窃血综合征)，可表现为嗜睡、孤僻和淡漠等。同样，如血管窃血综合征发生在椎动脉则可导致下肢轻瘫和侧瘫。当本病累及的骨骼范围超过全身骨骼的35%时，可引起高排血量的充血性心力衰竭，此种情况并不常见。  
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, L0 g6 e" |# H1 m, v% P- A      3.骨肉瘤和其他肿瘤  

* k$ a2 |" b2 V2 R      骨肉瘤为本病最严重的并发症。约0.3%的患者发生骨肉瘤，较正常群体高出约30倍。一些患者也可发生骨肉瘤外的其他恶性肿瘤如纤维肉瘤、软骨肉瘤等。值得注意的是，本病骨肉瘤的发生部位并不与原先的病变部位相一致，如脊柱很少发生，而肪骨和面骨常常发生。一旦诊断为骨肉瘤，其生存期常不足一年。   

7 n3 M* q  ]2 J4 V1 s: O4 Z      4.其他   

) R& W7 y# g. l- U      其他情况尚有关节旁钙化、痛风、心血管并发症、甲状旁腺功能亢进、肾结石等。

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本病的确诊主要依靠实验室检查和影像学检查。   
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7 H" _8 X. B0 y3 S  k# _/ m      1.实验室检查

      实验室生化指标检查对本病的诊断、除外其他原因引起的代谢性骨病和判断疗效有重要意义。由于本病影响骨的吸收和形成，因此，反映骨吸收和形成的生化指标常常会升高。

      反映骨吸收的指标如尿毗吮琳交联和脱氧毗pQ琳交联可升高。反映骨形成指标有血碱性磷酸酶或骨源性碱性磷酸酶及尿经脯氨酸，这些指标均可升高。当只检测血碱性磷酸酶时应注意排除肝病的干扰。碱性磷酸酶的检测为监测病情活动和判断疗效最为有效的指标。当病变范围广，尤其侵犯颅骨时碱性磷酸酶升高可达正常参考值上限的10倍以上。  
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      其他判断代谢性骨病的指标如血钙、磷、镁等常在正常范围。血钙升高应注意有无合并恶性肿瘤、原发性甲状旁腺亢进或长期卧床者。本病活动期时有部分患者血甲状旁腺素升高而血钙正常。   
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      2.影像学检查   

: {, u" X* f! N4 s& l+ c      X线检查通常显示病变部位的溶骨和骨硬化的混合表现，同时伴有骨的增厚为其特征性改变。此外，X线检查尚有助于了解临近病变部位的关节情况和有无发生骨折。  

      骨扫描可用于了解病变的范围和程度，但一般不用于诊断。骨扫描提示单骨性病变时应注意除外其他损伤如骨折、感染、恶性肿瘤等。由于本病的病变部位恒定，因此患者在长期随诊中出现的可能与本病有关或无关的病情变化，可以通过患者初期的骨扫描资料加以判断和鉴别。

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本病的治疗近年来有重大进展。目前的首选的治疗药物为新近研发的二麟酸盐类药物，如阿仑麟酸钠(alendronate )、帕米二麟酸钠(pamidronate)、risedronate, tiludronate等。由于新一代的二麟酸盐药物在降低病情活动性方面极为有效，并且短期用药后疗效可维持数年之久，治疗后新产生的板层骨可逐渐取代病理的编织骨;因此传统的治疗药物如降钙素和早期使 用 的 二 麟 酸 盐 药 物 经 乙 麟 酸 钠(etidronate)已被新一代的二麟酸盐药物取代。  
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      目前无统一的治疗适应证。由于新一代二麟酸盐药物具有非常高的疗效、较好的耐受性和较短的治疗周期(2-3个月)，因此一般认为有症状者、有患发并发症倾向者和碱性磷酸酶明显升高者应给予治疗。治疗后有近三分之二的患者碱性磷酸酶可降至正常，随诊期间应每隔3--6个月监测血碱性磷酸酶一次;如发现碱性磷酸酶升高应给予另一疗程治疗，通常仍然有效。  

8 R7 G  {; v# e& P5 O5 u# S      口服二麟酸盐类药物一般吸收较差，常见的副作用为上消化道刺激症状。应空腹服药并多饮水，用药后半小时禁食食品和其他药物，并在此期间保持直立体位如坐位或站立位。少数患者在服药二麟酸盐药物治疗期间出现低血钙，可给予适量的钙剂和维生素D治疗。二麟酸盐类药物的不良反应尚有:体温轻度升高，类感冒样症状、一过性血白细胞减少等。
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      一项口服帕米二麟酸盐治疗本病的临床观察表明:口服帕米二麟酸盐600mg/d，平均治疗9.5个月，80%患者的碱性磷酸酶降至正常;未降至正常的20%患者均是治疗前有较高的碱性磷酸酶水平(正常值上限为60 IU/L)。碱性磷酸酶降至正常的80%患者在停药后2年后，仍有72%的患者碱性磷酸酶水平维持正常。   

5 x2 ]( {) ^. T/ Q2 f% l      多项研究表明，新一代二麟酸盐药物治疗对自发性骨痛患者有效率达82 ，对髓和膝骨关节炎引起的疼痛有效率达27%，对股骨和胫骨畸形变引起的疼痛有效率达52 ;对血管窃血综合征也有显著疗效，可使窃血现象消失。表88一2概括了新一代二麟酸盐治疗本病常见疗效。
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      参考文献；

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      Altman RD. Paget's disease of bone: rheumatologic compli-cations. Bone, 1999. 24:S47一S48   

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      Hines SE. Paget' s disease of bone: a new philosophy oftreatment. Patient Care, 1999. 33:40一60