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发表于 2008-12-9 15:23:04
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79-8-第八节 预防与治疗
由于原发性痛风缺乏病因治疗,因此不能根治。临床治疗需要达到两个目的:①及时控制痛风性关节炎的急性发作;②长期治疗高尿酸血症,以预防尿酸钠盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。
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一、一般治疗 ! O* |7 F* {9 J* @
: n! l- l- p. |" t8 {1 d 痛风与高尿酸血症为常见的中老年人嘌呤代谢异常性疾病。治疗方面除药物外,亦常利用低嘌呤饮食以求控制。但在欧美国家正逐渐放弃严格的饮食控制,因为研究指出,健康男子食用等热量不含嘌呤食物10日后,只能使血液尿酸由4.9 mg/dl下降至3.1士0.4 mg/dl,而尿酸排除量由每日500-600 mg下降至336士39 mg。换言之,严格的饮食控制只能使血尿酸值下降1-2 mg/dl而已。况且目前所广为使用的食物嘌呤含量表,多取材自未经烹调的食物,且未确定分析食物嘌呤含量方法,因此未知痛风患者是否有此禁忌的必要。 - s7 F! H6 s( L
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饮食的控制应该到什么程度才算恰当?研究指出,即使严格地限用极低嘌呤食物,血尿酸的浓度下降也有限;反之,无节制的饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态。从另一角度来讲,痛风患者常同时伴有高血脂症、血糖偏高或高血压等病,这些疾病本来就需要物的控制,故食物控制是必需的。据实际分析显示,豆类食物中嘌呤含量并不高,就素食者如对和尚等人的研究,并未发现较高的痛风发病率,可见所谓痛风患者不能食用豆类制品不科学的说法。 9 B9 X' }- s9 O: \ x ?1 l# j
1 ]5 K4 u8 W, M* g2 P 饮食的一般原则是避免进食高嘌呤饮食,如动物内脏、沙丁鱼、蚝、蛤、蟹等嘌呤丰富的食物。含中等量嘌呤的有鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等。至于水果、蔬菜、牛奶、鸡蛋等则含嘌呤很少。需严格戒酒,以防急性发作。为促进尿酸排泄宜多饮水,使尿量每天在2000 ml以上。有些医生建议服用碱性药调节尿pH值在6.2-6.8,但不太实际,除非病人有合并有尿路尿酸结石。同时不宜使用抑制尿酸排泄的药物如利尿药、小剂量阿司匹林等。肥胖患者要减少热量摄人以降低体重,糖量占总热量的50%-60%以下,蛋白质每公斤标准体重1g左右。
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1 C. Q) ]5 u" C( m2 U$ u8 o 避免过度劳累、紧张、湿冷,穿鞋要舒适,勿使关节损伤等。常发生痛风的患者除控制饮食外还需服药以使血尿酸维持在正常范围内,以防止损害肾脏及关节。
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二、急性痛风性关节炎的治疗 . K, r& z# Q7 k
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患者应卧床休息,抬高患肢,至疼痛缓解72小时后方可恢复活动,尽早治疗,以使症状迅速缓解,否则易延误不治。其治疗药物有:7 D! y5 G$ M( s! N7 ]! E2 H
2 ?9 I2 L# d8 W9 s* k6 Y/ F( |7 R 1.秋水仙碱(Colchicine)
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秋水仙碱在治疗和预防痛风方面的卓越疗效与其抑制嗜中性粒细胞有关。其作用机制经历年来文献报告,均认为通过秋水仙碱和微管蛋白(tubulin)结合,而阻止微管蛋白构成微管(microtubule ),从而阻止嗜中性粒细胞的趋化运动。固然这些结果有实验室的证据,但所需秋水仙碱剂量超乎人体治疗时所能忍受的限度。事实上,临床上用来治疗或预防痛风的有效剂量常在0.5-1.5 mg之间,而1.0 mg的秋水仙碱在血中浓度仅1 x 10-8 mol/L,这种浓度已知不足以导致微管崩解,故推测可能通过其他作用机制。此外有两个事实亦可提出反证,第一,oncodazole为一种强有力的微管抑制剂,若依一般认定的理论“只要可以抑制微管,即可治疗痛风”,理当oncodazole可以用于治疗,但事实则不然;第二,TMCA为一种秋水仙碱的衍生物,临床上可治疗痛风,但实验室的结果证明TMCA并无抑制微管的作用。由以上观察可知,秋水仙碱抑制嗜中性粒细胞并不能以微管的崩解为惟一解释。 , P: N! J4 l: C" G
6 |/ P1 ^# I9 l4 R% a' Y: g 嗜中性粒细胞一旦暴露于尿酸钠盐结晶(MSU)环境中,便可产生C5a及LTB4等强力的趋化物质,引起继发性炎症物质如溶酶体酶、O2释放,导致临床上剧烈的痛风性关节炎。在临床治疗剂量下,目前研究认为,秋水仙碱的作用机制可能通过抑制C5a及LTB4的生成而减少白细胞的趋化运动。
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传统上,治疗急性痛风常用秋水仙碱,口服0.5或0.6mg,每小时服用1次,直到症状解除或病人产生恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状或达到最大量6mg为极限。问题是有多少病人能忍受这些副作用,而它的效果又如何呢?根据统计,如果痛风发作最初几小时内即用上法,有效率约为90%,12-24小时内,约有75%有效;但如果超过24小时,效果就无法预测。鉴于大多数病人无法忍受如此大剂量的秋水仙碱,故现代研究者建议采用较小剂量(约1.0一2.0mg)的秋水仙碱,同时合并使用非类固醇抗炎药(NSAID),如消炎痛,以达最佳且最易忍受的临床效果。如果病人合并有消化道出血或不能进食的状况,可用秋水仙碱注射剂,以1-2mg溶于20 ml生理盐水中缓慢静脉注射,单一剂量对大多数急性发作者均有效。秋水仙碱的副作用除了上述胃肠道不适外,还可发生肝功能异常、神经异常等,故对于有上述器官受损的痛风患者,使用秋水仙碱时需特别观察。
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9 U. s; N, @ |; x | 2.非类固醇抗炎药(NSAIDs) 7 ?& w. J- g |0 i& w
2 F0 \. X+ G' j ~ (1)消炎痛(indomethacin ):标准剂量为每次25-75 mg,每6-8小时1次,每日不超过200 mg,待症状减轻后,以每日25 mg, 3-4次,连续2-3天,然后逐渐减少剂量。这种短时间大量投予的脉冲式疗法常可收到最佳的治疗效果,也是目前最广为医学界使用的方法。
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(2)保泰松或羟基保泰松(phenylbuta-zone):是首先用于治疗痛风的有效非类固醇抗炎药,且能促尿酸排出,对发病数日者仍有效,尤以羟基保泰松为佳。每日用量均为400 mg,分为4次,2-3天后改为维持量,每日200-300 mg。由于本药可引起胃炎、水钠滞留、白细胞及血小板减少等骨髓抑制不良反应,其应用受到了限制(许多国家已禁用此药)。
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(3)其他非类固醇抗炎药:如布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生、甲苯先比咯乙酸钠、芬必得、炎痛喜康及扶他林等治疗急性痛风均有效,应尽可能早期大量用药,待症状消退后减量。 " J* q( N7 ]5 ]* W( P" O8 R' U4 E
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(4)糖皮质激素或ACTH:适用于上述药在间歇无效或不能耐受或严重反复发作的急性痛风。对于单一急性关节发作者,可采用长效型糖皮质激素作局部注射,如triamcinolone hex-actonide 15-30 mg。也有人建议用ACTH 25mg放人葡萄糖内静脉点滴或40-80 mg肌内注射,或泼尼松每日30 mg,症状可以迅速控制,但停药后易产生“反跳”,加用秋水仙碱0.5mg,每日2-3次可防止“反跳”。该类药不宜长期使用。
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1 ~ b4 X, y& i 三、间歇期及慢性期治疗 & { K5 j: D$ Y+ m: R
! g/ k! E/ o0 Q/ u* s 在间歇期及慢性期的治疗主要是维持血清尿酸值在正常范围和预防急性发作。预防治疗需用秋水仙碱,平时以0.5-1.5 mg剂量使用时,可免受急性发作之苦。预防效果可达93%以上,而且只有4%的病人会产生胃肠道症状。对于经常发作痛风的患者,在每次急性发作之前,可感觉到刺痛的预兆,此时若能立即口服0.5-1.5 mg的秋水仙碱,常可有效的预防急性痛风发作。维持正常血清尿酸值则需用促进尿酸排泄药(uricosuric agent)和抑制尿酸生成药如别嘌呤醇(allopurinol )。为保证有效,药量要足,并终生维持。使用降低尿酸药物的时机为:经饮食控制血尿酸仍大于9 mg/dl;每年急性发作在两次以上者;有痛风石或有肾功能损害者。使血尿酸值维持正常或接近正常,常可防止痛风急性发作,防止痛风石形成及减轻肾脏损害。但降低血尿酸的药均无消炎止痛作用,且在使用中会使尿酸进人血液循环,可能诱发急性关节炎,因此在急性期不宜使用。
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降低尿酸药物的选择:在肾功能正常或有轻度损害及正常饮食下,24小时尿酸排出量在600 mg以下时,可用排尿酸药;在中等度以上肾功能障碍(肌肝廓清率<35 ml/,分钟),或24小时尿液尿酸明显升高时应用别嘌呤醇;在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,可合用以上2种药,以防止渐进性痛风性并发症。为预防促发急性关节炎发作,开始时用小量,在7-10天内逐渐加量。
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i/ J9 G- P: w9 }3 h 1.排尿酸药(uricosuric agents) 0 @, l9 A5 m/ K$ _
3 `: e; V, K" X! X% E' d 主要透过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄。为防止尿酸在肾脏大量排出时引起肾脏损害及肾结石的副作用,均应从小剂量开始并考虑碱化尿液。
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(1)羧苯磺胺(丙磺舒,probenecid):开始剂量250 mg,每日2次,2周后增至500 mg,每日3次,每日最大剂量2000 mg以下。约5%患者有皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛及激发急性发作等副作用。
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# O# m# e& J3 }, q! h3 z4 r (2)苯磺唑酮(sulfinpyrozone):是保泰松的衍生物,排尿酸作用较丙磺舒强,开始剂量50mg,每日2次,逐渐增至100 mg,每日3次,每日最大剂量是600 mg,与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺副作用小,对胃粘膜有刺激的为少数,溃疡病者慎用,个别也有皮疹、药物热的报告。 6 ~& O* b! K8 E. Y1 ]6 T! z5 m
4 q y# [/ e% t' b (3)苯澳马龙(benzbromarone ):如痛风利仙(narcaricin),是较前二者更强的降尿酸药,在欧洲应用已多年,开始剂量每日25 mg,每日1次,逐渐每日可达100 mg。毒性作用轻微,对肝肾功能无影响,但可有胃肠道反应,极少数有皮疹、发热、肾绞痛及激发急性发作。 $ V ]. c2 q3 _
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2.抑制尿酸生成药
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6 _$ P' c1 p! A$ u4 ~. o! } 仅有别嘌呤醇(allopurinol ),其结构类似次黄嘌呤,有较强的抑制黄嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤、黄嘌呤向尿酸的代谢转化,在人体逐渐氧化生成易溶于水的黄嘌呤从尿中排出。并能在PRPP存在时转变成相对应核苷酸,消耗PRPP使 IMP合成减少,因而可迅速降低血尿酸值,抑制痛风石和肾结石形成,并促进痛风石溶解。剂量每次100 mg,每日2-3次,每日最大剂量低于600 mg。其不良反应有过敏性皮疹、药物热、肠胃不适、白细胞及血小板减少、肝功能损害等。其中以过敏性皮疹的反应最激烈,一旦发生毒性上皮坏死(toxic epidermal ncrosis),死亡率可高达80%。台北荣民总医院曾报告使用别嘌呤醇发生毒性作用共38例;对于肾功能不全合并利尿剂者,使用本药时需特别小心,由于药物交互作用,同时合并抗癌药如巯嘌呤(mercaptopurine)或硫唑嘌呤(azathioprine)时,会提高抗癌药的血中浓度,此时需酌量或留心临床副作用,以免造成严重的骨髓抑制作用。因此用药过程中应定期复查血象及肝功能、嗜酸性白细胞、肾功能等。
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四、无症状高尿酸血症的治疗
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! z1 G2 r4 V& X2 j* S 一般而言,无症状的高尿酸血症几乎不需要治疗,但应避免肥胖、高嘌呤及高热量伙食、酗酒、过度劳累、创伤、湿冷及精神紧张等诱发因素。但是存在下列几种状况发生时则考虑降尿酸药物:①有痛风临床症状;②有明显的痛风、尿路结石家族史;③24小时尿酸排泄量超过1,100 mg ;④经过食物控制或停用影响尿酸代谢的药物,而血尿酸值却仍持续6个月大于9 mg/dl。总之,追根究底查明原因才是最重要的,对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾功能衰竭等并发症或并发病者,需行对症及病因治疗。
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1 v" e& W% _6 y 因此,对于无症状高尿酸血症患者进行健康促进工作的规划上,应当先着眼于现存尿酸浓度与肌酸酐值的监控,且必须长期搭配固定时间加以监控。除此之外,应针对这些高危人群进一步加以宣教,例如,要配合体重的稳定控制,高血压治疗上避免使用利尿剂,喝酒习惯的控制等。 ! g" k9 u$ l: P9 M: Q5 G3 d
( 林孝义 林宽佳 ); S3 h' j ?3 b+ P7 x# g; \
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