78-第78章 晶体性关节病总论

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晶体性关节病是一种或一种以上的晶体沉积于关节或关节旁组织而导致局部炎症的一大类关节病。所沉积的晶体大部分属于无机盐晶体，特别是钙盐的晶体，但也可以包括大分子蛋白质在内的其他晶体。导致这些晶体沉积的病因各不相同，有的继发于机体的某些内分泌代谢疾病，其中关节炎只是疾病全身表现的一个部分，有的则与关节外伤、退行性变和原有的炎症有关，但更多的晶体性关节病至今还未发现明确的病因。这些晶体所引起的往往是非特异性的炎症反应，它们或者直接激活关节液或组织液中的炎性介质或趋化因子，或者干扰生物膜的活性，使溶酶体、红细胞、中性粒细胞发生裂解，但中性粒细胞吞噬晶体后所释放的超氧离子、胶原酶、溶酶体酶、前列腺素和细胞因子无疑在急性炎症中发挥了重要作用。另一方面，晶体表面的物理性质及其电荷分布的研究也取得了进展，这两个因素显然决定了不同晶体的致炎性质以及炎症的剧烈程度。   
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      晶体性关节病与其他风湿病之间存在着微妙的关系，如慢性焦磷酸钙关节病和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病的患者常合并有骨关节炎，一些家族性焦磷酸关节病的病例在疾病的晚期有时会发展为强直性脊柱炎，而焦磷酸钙沉积病与类风湿关节炎呈现一种负相关的联系。此外，关节内沉积的不同的晶体之间也存在着相互作用，例如，焦磷酸与经基磷灰石的表面有着高度的亲和力，一定浓度的焦磷酸在经基磷灰石的核化起始阶段及以后的生长阶段是必需的，低于这一浓度将不能启动核化作用，而高于这一浓度又会抑制经基磷灰石的结晶过程。最近“混合性晶体沉积病”这一名词已应用得越来越广泛。   
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. `7 P% y; Z2 U; H      由于某些晶体性关节病在临床上疼痛的症状十分突出，早在古巴比伦时代就有关于痛风的描述，而考古学家也在更远古的尸骨上发现过痛风发作所留下的痕迹。但是晶体性关节病作为一大类疾病的存在直至最近40年才得到了人们的认识，而在此之前痛风曾一直被认为是惟一的晶体性关节病。自从1961年McCar-ty等用X线衍射的方法在关节内发现了焦磷酸钙晶体以来，许多尖端的物理技术和设备都被用于寻找并鉴定关节内沉积的晶体，如电子显微镜、元素分析质谱仪、红外光谱分析仪、电子或X线衍射技术等，目前已发现的晶体不下十余种，由于许多晶体都具有双折射的性质，偏振光显微镜已广泛用于晶体的常规检测与初步鉴定。晶体性关节病的实际患病率和发病率要比人们预想的高很多，例如，焦磷酸钙沉积病在60岁左右的人群中患病率为10%，而在85岁以上时则会升至44 。但是有很大一部分晶体性关节病的病例平时并不表现出临床症状，例如，在有X线改变的钙化性肩关节旁炎症的患者中，仅有6.8%在临床上有肩关节疼痛的症状，许多病例往往是由于其他疾病，如因骨关节炎来医院就诊或行关节X线检查时才发现合并有晶体性关节病。   
  
      随着对晶体性关节病逐渐的认识，以及越来越多的晶体被人们所发现，目前迫切需要建立一套鉴别各种晶体的规则和方法来协助临床对于晶体性关节病的诊断(表78一1)。在常规辅助检查方法中，关节的X线平片可为临床医师提供一些参考，但其提供的信息是有限的，许多无机盐晶体沉着的X线表现十分类似，而大部分有机晶体对于X线又都是可以被透射的，晶体性关节病的明确诊断往往需要在获得晶体的标本并对其结构和化学组成进行分析后才能做出。偏振光显微镜已被一些医院和实验室所采用，一些特殊染色的方法(如Alizarin red Sstain)，单克隆抗体技术和特殊酶降解的方法(如尿酸酶和焦磷酸酶)，也可起到辅助诊断和鉴别诊断的作用，但那些昂贵的、非常规的技术设备，如电子显微镜、元素分析质谱仪、红外光谱分析仪、电子或X线衍射技术等显然不可能在一般医院中推广。
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6 K" Y. u) L% J# u" K* t: z     自从应用非类固醇抗炎药和秋水仙碱治疗急性痛风以来，痛风几乎成为最容易治疗的风湿病。由于这两类药物都可抑制非特异性的炎症，因此对其他晶体性关节病的急性期症状都有不同程度的缓解作用，其使用的剂量、适应证和禁忌证也与急性痛风的治疗相类似。在晶体性关节病患者，一般采用局部组织或关节内注射糖皮质激素的方法来缓解局部症状，但使用一定要慎重。急性痛风的治疗一般将激素列为二线药物，只是在前两种药物无效的情况下才应用。而在治疗碱性磷酸钙沉积病时应避免局部注射糖皮质激素，因为激素虽然可以缓解近期的症状，但远期可导致更进一步的钙质沉积，并增加复发的几率。随着人们认识到糖皮质激素在局部沉积会导致关节炎症，激素局部注射的治疗变得越来越有争议。与之相反，焦磷酸钙沉积病和碱性磷酸钙晶体沉积病急性期的患者采用单纯局部关节液抽取的方法往往就能迅速地缓解症状，有时这也是最有效的方法。目前痛风是惟一有有效的预防治疗措施的晶体性关节病，这与尿酸代谢和高尿酸血症的基础研究是分不开的。其他的晶体性关节病却没有与之相关的特异性代谢性疾病或针对某种代谢产物的特异性拮抗剂，因此在疾病的慢性期或缓解期只能采用理疗、功能康复或注意关节的正确使用方法等非特异的预防手段。
                                                                                            （ 蒋 明   蒋知新 ）
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