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发表于 2008-12-10 08:55:31
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72-2-第二节 结节性多动脉炎的相关综合征
一、皮肤型结节性多动脉炎
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皮肤型结节性多动脉炎或称为局限性结节性多动脉炎,是指少数具有结节性多动脉炎的典型皮肤表现以及组织学改变,但缺乏系统症状的一类患者。这一命名仍存在争议,有文献将之归为超敏性血管炎,或者 MPA以及其他。这类患者一般无发热、体重下降,亦无内脏受累的证据。病变皮肤活检显示坏死性血管炎,伴有小到中等血管的透壁性炎症改变。皮肤型PAN的发病机制不甚清楚,部分患者可能与链球菌、结核感染有关。免疫荧光显示IgM, C3 ,纤维素在血管壁沉积,提示免疫复合物可能与此有关。包括儿童在内的各年龄段患者皆可发病,高峰年龄为30岁以后。 " g6 U( N3 Z% h
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1.临床特点
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典型的病例表现为成批出现的触痛的皮下结节,以下肢为主,其他部位散在。大的结节可以坏死,50%发展为痛性溃疡,疼痛剧烈者可导致活动受限。除下肢外,皮损还可见于手臂、臀部、躯干,偶可见于头颈部。皮损通常成批出现,相隔数日。未经治疗的皮损可以持续存在1-6个月,甚至长达1年。网状青斑常见,于皮下结节之后发生于相同区域。另有许多患者诉关节疼痛,尤其皮损附近的关节疼痛明显。虽关节疼痛,但无滑膜炎的症状。
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/ B6 w( S% a8 s& P4 e& y 2.诊断 % Q" t" ]9 I# J
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主要依靠临床表现,皮肤活检协助诊断。实验室检查多正常,偶有ESR和白细胞轻度升高。患者可以ANCA阳性,但应除外此时是否为MPA的皮肤表现。 - W) p& m# f9 j1 y, ~
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3.治疗
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. E7 o2 b1 i2 A 急性皮损对糖皮质激素反应良好,有时需中到大剂量。皮肤型PAN存在复发的倾向,因此可以联合使用其他药物,包括 NSAIDs、磺胺药、甲氨蝶吟,IVIg、他莫昔芬以及氨苯矾等,临床疗效不一,视病情选用。
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皮肤型PAN一般预后良好,但多数患者在数年后可复发。复发后病情较首次发作不易控制,治疗方案常需加强。极少数患者可以发展为系统性PAN。
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二、Cogan's综合征 - p$ {: G2 ^& C* @
8 K$ I1 q8 D3 ^ a4 r5 R1 n) q Cogan's综合征是一种少见病,由非梅毒性间质性角膜炎或耳前庭症状以及常见的系统表现组成,本病可伴发大、中、小动脉炎。Co-gan’ s综合征的病因不明,1945年首次报道4例Cogan's综合征,至今报道的病例数才几百例。本病多发于年轻人,男女无明显差异,发病的平均年龄为25岁。
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1.临床特点
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首发症状多为眼部或耳部不适,约75%的患者在4个月内出现眼和耳的症状。典型的Cogan's综合征的表现为间质性角膜炎,听力部分或完全丧失、眩晕、眼球震颤以及共济失调,而系统性血管炎少见,但可见主动脉伴动脉瘤形成或主动脉瓣关闭不全,发生率为10%。& o! x+ |, K, ]! ]+ T- j$ M
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不典型的Cogan's综合征具有间质性角膜炎以外的眼部症状,包括巩膜外层炎、巩膜炎、虹膜炎以及脉络膜视网膜炎,还有视神经受损的报道,主动脉病变以及其他的全身表现发生率较高,预后相对较差。
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8 a2 d `4 l5 v 眼部初期症状包括畏光、充血和视力下降。耳前庭症状多突然发生,导致听力部分或完全丧失、眩晕、眼球震颤以及共济失调。前庭症状常能随时间而改善,但听力恢复可能性很小。 ! p: ], k1 c3 g4 i3 v' z4 G1 @
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约半数患者具有全身症状,包括体重下降、发热、淋巴结病、肝脾肿大以及皮疹。1/3患者有关节和肌肉疼痛。可有主动脉炎,可引起动脉瘤以及主动脉瓣关闭不全,是Cogan's综合征最严重的表现,也是主要的死亡原因。主动脉炎多发生眼部症状和耳部症状后的数月或数年。少数患者出现广泛的血管炎,可见皮肤紫瘫、皮肤坏死以及外周神经、肾脏和心脏受累。
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2.病理
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受累的主动脉以及其他血管特征性地表现为急、慢性炎症的混合,病变主要见于内弹性膜。有报道见包含巨细胞的肉芽肿,但多数病损为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞混杂以及纤维化。
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; F/ I$ \' w: s' p0 O 3.诊断 . a1 T7 b1 \! j5 c# D" h
8 k5 J0 S9 n+ k Cogan's综合征缺乏具有诊断意义的血清学标记物以及特征性的病理改变,因此其诊断完全凭借临床表现。实验室方面,大部分患者具有白细胞升高、贫血、血小板升高,活动期ESR增快。具有主动脉炎的患者造影可见主动脉根部扩张以及主动脉瓣关闭不全。部分患者抗内皮细胞抗体(AECA)和MPO-ANCA (pANCA)可以阳性,但它们的病理及诊断意义仍有待进一步研究。 ) y# k' P7 @7 Z
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4.治疗
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7 N! U9 X) n/ ]; Z 间质性角膜炎对局部使用激素有效,对于耳前庭症状需使用大剂量激素。一般情况下,患者对激素的反应表现为“全或无”特点,因此治疗2--4周后即可决定是否需长期用药。出现有血管炎的患者,除激素外,可以联合使用细胞毒药物,如环磷酞胺、甲氨蝶吟等。如有大血管病变和严重的主动脉瓣关闭不全,可行血管旁路术和瓣膜置换术。
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Cogan's综合征病程不一,部分患者仅一次发作,治疗后病愈如初。多数患者发病后数年间病情反复。几乎所有的听力受损者将延续终生,其中有近一半患者听力完全不可逆的丧失。
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' _7 ^) t. l2 u! b 三、Buerger病 (Buerger's Disease)
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Buerger病又称血栓闭塞性 血管炎(Thromboangiitis obliterans)是一种非动脉粥样硬化、节段型的炎性血管闭塞性疾病。主要侵犯下肢和上肢的小到中等动脉和静脉,好发于下肢,主要见于年轻的吸烟男性,女性以及老年男性亦可受累。1879年德国的von Winiwarter首次报道描述了本病,当时的报道是伴有足坏疽的动脉内膜炎以及静脉内膜炎。1908年由美国的Buerger根据 11例患者的截肢病理发现并首次详细描述了本病,将因血栓形成导致血管腔闭塞的血管炎称为血栓闭塞性血管炎,因此得名。最近的文献报道本病在女性以及老年人中发病率提高,但总的发病呈下降趋势,考虑与吸烟人数下降以及诊断标准日益严格有关。
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4 l% F/ u [ ^1 W/ Q 1.病因及发病机制
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8 ~/ I, D- I6 K) f Buerger病的具体病因尚不清楚,烟草是本病的主要发病因素,但它在发病过程中的具体作用仍不清楚。部分患者血清检出了针对胶原、弹性蛋白以及层粘连蛋白的抗体;另有文献报道,在活动期患者能检测到高水平的抗内皮细胞抗体 (AECA)。病情严重的患者能检测到针对 MPO、乳铁蛋白和弹性蛋白酶的ANCA.以上提示免疫机制也参与本病的发病。HLAA9,A54以及HLA-B5基因型阳性人群发病率增加。Buerger病在北欧发病率较低,而在印度、朝鲜、日本以及以色列的犹太人中发病率最高。故遗传易感性可能也与本病发病有关。 / G% d6 j! k! p9 G% g/ y
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在急性期,Buerger病特征性的改变是小到中等动脉节段性的、阻塞性的、富含细胞成分的炎性血栓症,伴有多形核白细胞、淋巴细胞的透壁浸润,但内弹力膜保存完整。浸润细胞可见CD3十T细胞、CD68+巨噬细胞富集,活动期可见S-100十树状突细胞增高。在血管壁以及血管周围组织可见微脓肿形成。邻近的静脉以及神经也可受累。在亚急性期,主要为管腔内的血栓进行性形成,但仍可以再通。终末期的特征性表现为成熟血栓形成以及血管的纤维化。在上述三期病变中,血管壁虽有细胞成分浸润,但其结构仍能保持完整,尤其是内弹力膜保持完好,这也是Buerger病与其他血管炎的不同之处。
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在大部分病例,本病局限于四肢的小动脉和静脉,但亦有内脏受累的报道,包括肠系膜、冠状动脉以及肺动脉。
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3.临床表现 ) P, {% j$ D8 ^* K7 H; ~
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本病男性发病多于女性,男女比为3:1,近年女性发病呈上升趋势,与女性吸烟人数增加相关。Buerger病发病年龄集中于20.,.45岁,平均发病年龄为35岁。
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典型的Buerger病起病多从双侧下肢的休息时疼痛及缺血开始,偶可上肢先发,部分患者数年后可向近端血管发展,但大血管受累少见。有约1/3的患者以表浅静脉炎为首发症状。起病时症状多较轻微,如感觉异常,包括麻木、针刺感、烧灼感以及感觉减退,暴露于冷空气时感觉疼痛,可有雷诺现象。查体可见手足冰凉、伴有轻度水肿,患肢远端脉搏减弱而近端脉搏正常。随后病情进展很快,疼痛加剧,出现末梢发给、甲下线形出血、疤疹以及严重的手、上肢、足以及下肢的间歇运动障碍,近端大腿的间歇性运动障碍少见。指端痛性溃疡常见,尤其是微小创伤后,还可见末端坏疽。80%以上的患者累及3--4个肢体,见图72一3,4,5。
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典型的Buerger's病只影响远端肢体,但仍有少数病例可发生主动脉、脑动脉、冠状动脉、骼动脉、肠系膜动脉、肺动脉以及肾动脉的血栓闭塞性血管炎,出现相应的临床症状。
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4.诊断
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( y& F7 ?: m* A0 Z, A Buerger病无特异的检查,除常规检查外,应完善以下检查并除外其他相似的免疫性疾病,包括抗着丝点抗体 (ACA)、抗SCI-70抗体以及抗磷脂抗体(aCL)。
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疑诊Buerger病应行四肢血管造影,不管肢体有无临床受累,因为血管造影异常可先于临床表现。典型的血管造影表现为双侧小到中等血管多发的节段性管腔变窄或阻塞,见于手指、手掌、足m、尺侧、挠侧、胫前以及胖动脉。阻塞血管周围见小的侧支循环形成,呈“螺丝锥”样改变(图72一6)。近段血管病变与血管粥样硬化所致的阻塞类似,上述改变虽然是Buerger病的典型表现,但不具有诊断意义,因为硬皮病、CREST综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎血管炎、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征,甚至糖尿病都可见相同的血管病变。此外,还需与在本病之前出现的动脉粥样硬化、高粘滞综合征相区别,同时还应除外脂肪栓塞等栓塞性疾病、心房粘液瘤、麦角中毒以及胸廓出口综合征等。2 b5 i7 m' ~( p$ [1 O
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所有疑诊Buerger病的患者都应行超声心动图检查,以除外来源于体循环的血栓造成远端肢体栓塞。 |6 z# M o; i* J8 Y
6 @; o2 i9 n2 y, B2 f' M# P Buerger病的诊断标准较多,但诊断都较为严格,符合以下5条可诊断为Buerger病。 2 c7 p+ W, l' v1 R) e8 M0 g3 ?% Q! M
: P' U( E. d! a. D3 u (1)发病年龄(45岁。 ! D$ z' s: o5 J- T
) n+ S- O9 c0 Z2 Q: Q. S- g1 |8 P (2)近来有抽烟史。 2 W/ L. Q& S0 z
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(3)肢体远端缺血,表现为间歇运动障碍、休息时疼痛、缺血性溃疡或坏疽,除外侵人性的血管检查所致。
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(4)经超声心动图和血管造影除外近端血栓来源。
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(5)受累肢体及未受累肢体血管造影发现与临床表现一致。 0 F) H( ?& [- q( v5 P7 q% ?
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绝对戒烟是防止Buerger病情进展的惟一有效方法。减少吸烟量至1-2支/日,使用咀嚼烟以及尼古丁替代,病情都不易控制。
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. [8 F- R4 ^6 m 除戒烟外,尚无其他确实有效的治疗方法。使用前列腺素类似物Iloprost(伊洛前列素)能改善症状、促进肢端营养改善从而减少截肢几率,但价格昂贵,未能普及使用。血栓溶解剂治疗仍在临床试验之中,疗效仍不确定,必要时可试用链激酶。最新的治疗包括肌内注射转基因的血管内皮生长因子,能够减轻缺血、缓解患肢休息痛,确切疗效仍有待观察。 9 k* y) B+ B% _) w8 l. D
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受累患肢需防寒、防止创伤,避免使用缩血管药。疼痛剧烈时可用NSAIDs止痛或镇痛剂镇痛治疗。肢端溃疡以及蜂窝织炎需使用抗生素,必要时需清创治疗。交感神经切除术可以暂时缓解症状,但不推荐使用。严重者可行人工血管再植术,仍有少数患者需截肢治疗。 H* j; g; O) F; O& x+ h" p
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钙离子通道拮抗剂以及已酮可可碱对改善缺血可能有效。激素、利血平、血管扩张剂、抗血小板药以及抗凝药治疗多无疗效。
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4 O3 g. M' M1 b$ c1 s 6.预后
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/ C! Y/ L$ i5 Z3 a+ l, Q 直接因Buerger病死亡的患者罕见。Buerger病患者如持续吸烟,近端静脉可反复受累,其中半数将7一8年后需截肢治疗。如果戒烟成功,病情将稳定,94%的患者可以避免截肢,如在出现坏疽前即戒烟,截肢的几率接近0%。尽管如此,缺血的患肢将导致疼痛、溃疡,持续多年。 0 U5 l' O" m3 c& g5 U: I
# k$ o: p. Z" u; a5 ] 四、原发性中枢神经系统血管炎
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: m( y' h& o' G% \/ ?; V 原发性中枢神经系统血管炎 (primaryangiitis of the CNS),或称为孤立性中枢神经系统血管炎(isolated angiitis of the CNS),是一种少见的、局限于中枢神经的肉芽肿血管炎,本病各年龄段皆可发病,以40-50岁为高发,男性略高于女性。 6 v6 r( y. h9 P. n$ {
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1.临床特点
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7 ^% [: D, }- W4 o* } 本病可突发起病,多有1.3个月的前驱症状,以后病情逐渐加重。头痛是最常见的症状,严重者可导致恶心、呕吐。早期可出现间断的思维混乱、智力衰退、嗜睡以及昏迷。另外,还可出现局灶损伤,包括颅神经病变、中风样症状以及脑出血。脊髓受累少见,部分患者发展为截瘫。10%--30%的患者可以出现癫痈。& R3 Q" X# C/ ]. u# H/ E& \; k, p
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2.病理
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本病可见于整个中枢神经系统,但典型的表现是软脑膜小动脉和小静脉的节段型、坏死性肉芽肿性血管炎,可见多发的、大的或小的出血和/或梗死灶。有些病例可缺乏肉芽肿性血管炎,仅见一般的坏死,以及淋巴细胞或混合性的细胞浸润。常见血栓形成并由此导致各种临床症状。多数患者脑脊液检查异常,有细胞中度升高、蛋白轻度升高、糖正常。 4 Z7 {* ?" S( d4 g N
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惟一具有确诊价值的检查是软脑膜活检见肉芽肿性血管炎。动脉造影可资诊断,但缺乏特异性。最常见的血管改变是多发的动脉狭窄以及闭塞,亦可见血管夹层动脉瘤。CT, MRI有助于诊断。90%的患者脑脊液检查异常。
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# ?1 k, n2 f: S9 I4 H, ^3 ` 很多疾病的表现类似于原发性中枢神经系统血管炎,如严重的高血压、脑血管淀粉样变、偏头痛、系统性血管炎、风湿性疾病、药物诱导的血管病变(尤其是苯丙醇胺)、感染(尤其是梅毒)、恶性肿瘤(包括中枢神经系统的淋巴瘤)以及血栓性疾病,以上疾病应在诊断前予以排除。
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0 D2 U* M. `7 V1 b: b2 S Calabrese 1995年提出的诊断标准为:① 由病史及临床检查提示原因不明的获得性中枢 神经系统受损;②血管造影或组织病理检查提 示存在中枢神经系统血管炎;③除外系统性血 管炎或其他疾病,如上述疾病。
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4.治疗 5 i- m+ J g1 M# \* }: i- w
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诊断一旦确立,其治疗同PAN相似,使用 激素和环磷酞胺。疗效反应不一,但常较难 控制。
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* W3 s0 Q. t+ v2 O7 r 病变局限、通过血管造影诊断的病例多预,后良好。建议使用激素和钙离子通道拮抗剂,并避免使用血管收缩药物。* Y, V& x6 K @( B# y5 Z
$ y% R1 S3 c6 x- {$ [% p; W9 a% z ( 曾小峰 艾脉兴 )
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