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发表于 2008-12-10 10:05:54
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66-7-第七节 转归和预后
研究表明,本病肺间质纤维化、肾损害和中枢神经系统损害等内脏受累发生率较低,预后相对较好。长期随访有半数以上的患者可完全缓解。
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7 v) R' r+ q- U7 A. I LeRoy于1980年首次提出了UCTD转归的问题,他认为UCTD可能会演变为特定结缔组织病。1996年,Calvo-Alen等对 143例早期UCTD患者的观察发现,29%的病例逐渐发展为系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病和多肌炎(PM)或皮肌炎(DM). Dijkstra等对65个UCTD患者进行了随访研究,其中51%的患者逐渐发展成另一种结缔组织病。75%的患者病情在2年内发生变化,出现更多的临床症状和体征或实验室异常,并符合某种结缔组织病的诊断条件。 ' k1 T$ }0 s3 p% o, x
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其他一些研究也表明,UCTD发展为其他特定结缔组织病的时间多在9月一5年,以在起病4年内发生变化的患者更为常见。Danieli等人认5年内仍无变化的患者可定义为一种独立的疾病状态,即UCTD。 ' h! D# D* K. }9 Q: q0 Y
5 r1 G. G1 D$ t8 A& c5 p' @3 u9 z) d 在不同研究中UCTD发展为系统性红斑狼疮等的比例和病程并不一致。这些差异可能是由于诊断标准及人选患者构成的不同而致。另一方面,早期CTD的症状和体征常不能完全表现,可能会被误诊为UCTD。
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近几年来,一些研究者对UCTD的临床表现和实验室异常的转归进行了不少研究。总结如下: ; T+ x3 [! f# |/ y
; _9 b; f. l, b 1. UCTD与系统性红斑狼疮
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临床观察表明,部分 UCTD患者出现类似SLE的临床特点,包括颧部红斑、盘状红斑和浆膜炎等,这部分患者有可能发展为系统性红斑狼疮。Calvo-Alen等人观察到,脱发、浆膜炎和Coombs试验、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体及梅毒血清试验阳性对预测发展为SLE有统计学意义。Danieli等发现发热、抗心磷脂抗体和抗ds-DNA阳性与系统性红斑狼疮有关。笔者等对 70例 UCTD的分析结果提示,这些在系统性红斑狼疮较有意义的临床表现和免疫学异常的单独或先后出现均预示患者可能发展为系统性红斑狼疮。若患者在病程早期接受了免疫抑制剂或激素等治疗,上述临床或化验异常可逐渐好转或消失。这些患者可能属早期系统性红斑狼疮,因病情“顿挫”表现为UCTD. $ f! i. U+ v$ m U4 a
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2. UCTD与硬皮病 7 f1 ?+ P' c4 S
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除SLE外,硬皮病与UCTD的分化也表现出密切的相关性。Danieli等人发现伴雷诺现象、皮肤硬化、食管运动障碍和抗核抗体均质核型的患者更易发展为硬皮病。Fiezgerald等报道单纯雷诺现象患者中有n%可能发展为硬皮病或 CREST综合征,平均发展时间为 2.7年。Ohtsuka等人应用指甲毛细血管镜,在43例UCTD患者中观察到以下三个参数,即:指尖宽度、毛细血管宽度、毛细血管长度,与发展为硬皮病明显相关。
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3 . UCTD与类风湿关节炎 $ T% A2 O( G, M) l
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多关节炎者更倾向于发展为类风湿关节炎。1993年Wolfe等人追踪观察了532例单纯多关节炎患者,2年内共 16.7%的患者转为类风湿关节炎,13.2%的患者仍维持原状,96%的患者分别发展为系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、硬皮病及混合结缔组织病等其他疾病,53.9%的患者完全缓解,6.6%的患者为纤维肌痛综合征或骨关节炎等。研究者发现类风湿因子阳性是 UCTD发展为类风湿关节炎的危险因素。
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# E) X. _" R/ b4 e X$ \ 4. UCTD与其他疾病
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' \7 \9 J- q7 `7 E2 [+ G) A. ^: h 另有研究认为,其他临床特点也可能提示UCTD发展为某种结缔组织病,并预示UCTD患者的预后。如Danieli等发现,UCTD患者伴雷诺现象、口干及抗 SSA抗体阳性者更易发展为干燥综合征。
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2 b, C! \1 Z& w+ S# \# m Belfiore等观察到不同分子量的SSA可能与UCTD的转归有关。该研究小组观察了57例UCTD患者的抗SSA抗体型别与预后的关系,发现经过5年追踪,在发展为系统性红斑狼疮的患者中,80%为抗60kD抗原的抗 SSA抗体阳性。而发展为PSS的34例中,7例同时具有抗 52kD和60kD抗原的抗SSA抗体。12例单独具有抗52kD的SSA抗体的患者仍符合UCTD的诊断。 6 U- J" h& f- z) { w- \. G' }
$ M$ f9 w; C# q6 [' v" ^5 F Williams等人对213例病程小于1年的UCTD患者进行了10年观察,其中36例渐发展为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多肌炎/皮肌炎。29例患者在数年后完全缓解。研究发现,单关节炎的患者很少发展为类风湿关节炎,但如同时出现抗核抗体阳性则很可能会症状逐渐增加发展为某一特定的结缔组织病。单纯雷诺现象者中,10%可发展为硬皮病。出现浆膜炎、皮肤红斑的患者则可能最终发展为系统性红斑狼疮。
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# n" M% o9 S4 D8 L+ X7 [ 对于我院就诊的70例UCTD患者的临床转归进行分析发现,在5年内55.7% (39/70例)的UCTD患者发展为系统性红斑狼疮,其中伴关节痛或关节炎、皮疹及抗核抗体阳性者尤为明显,平均发展时间为3年;25.7% (18/70例)发展为硬皮病,尤见于伴雷诺现象、关节痛及发热的患者,平均发展时间为4.8年;发展为皮肌炎/多肌炎者占1096(7/70例),多见于伴皮疹及颜面部水肿的患者,平均发展时间为2.2年。
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综上所述,UCTD并无特征性临床表现及实验室异常,诊断标准亦不统一。国外尽管已有一些报道,但是例数仍然较少,患者人选条件各不相同,而国内的研究才刚刚起步。目前,尚需设计严谨、多中心、大样本的临床研究,才能对UCTD有更深刻认识。多数UCTD可能是某一结缔组织病的早期阶段或顿挫型,但是,部分病例是否具有临床及实验室特征尚难定论。积极开展UCTD的临床及实验室研究将为进一步认识本病提供依据。 - h6 J* E, i5 c1 r
( 粟占国 )
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