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发表于 2008-12-10 10:16:29
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64-7-第七节 治疗及预后
SSC的治疗一直是一个棘手的问题,因为其病谱广,临床表现和严重程度及病程各异,评价治疗手段对疾病的影响较困难,最近将病变量化后才找到客观的评价方法,这些指标包括测量“皮肤的厚度”、“肺功能”、“心脏收缩功能”和“肾功能”。
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* ^2 m! M' {8 f% N% w9 M 一、治疗原则
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早期诊断、早期治疗,有利于防止疾病进展,原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节,但无特效药物。
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二、改善病情的药物
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' C* O6 k- E% D6 T1 v2 N 许多药物已用于治疗 SSc,但没有任何一种药令人确信有效。 1 [, L/ Q9 k8 m) ?/ W7 _! U
" _) v& U5 F* l1 r 1.针对血管及改善微循环的药物
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在SSC的发病机制中,血管异常非常重要,但改变血小板功能的阿司匹林、潘生丁收效甚微。Ketanzerin是一种组胺拮抗剂,能减少雷诺现象发作的频率并减轻其严重程度,能改善指端溃疡的预后,但该药对皮肤增厚或内脏器官损伤的改善无效。Iloprost是一种前列环素类似物,是一种治疗雷诺现象和指端溃疡的新药。钙通道阻滞剂尼群地平是有效的血管扩张剂。血管紧张素转换酶抑制剂如琉甲丙脯酸、依那普利可有效控制高血压及早期肾功能不全。改善微循环的药物还有丹参及低分子右旋糖醉注射液对皮肤硬化、关节僵硬及疼痛有一定的作用。 , W$ r& l1 I% n7 }* c2 G; F1 C
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2.糖皮质激素及免疫抑制剂 5 B% M7 ^: H9 N4 v
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虽然糖皮质激素不能控制疾病的进展,但对关节炎、肌炎、心包炎、心肌损害、肺间质病变炎症期均有一定疗效。联合免疫抑制剂治疗,可提高疗效,减少糖皮质激素的用量。泼尼松30-40mg/d,一个月后减量,以10--15mg/d时维持。 7 |2 g* [6 r2 v, Q) m" l1 `
% F& ~3 U \# P2 W3 n y0 T 双盲对照治疗试验发现苯丁酸氮疥(瘤可宁)和5-氟脉嗜吮对 SSc无效。甲氨蝶吟和环抱素A (CsA)在少数人试用中有一定疗效,但CsA的肾毒性限制了它的应用。 , w) R7 l1 _- Q
0 c* W) |- X$ T' ^ 青霉胺是一种免疫调节剂,由于它能干预胶原的交联,因而广泛地用于治疗 SSc,对抑制皮肤硬化及内脏损害有一定作用,口服0.5-1.0 g/d ,1一3年能收到疗效。其疗效与病程、疗程及药物总量有关。一个大样本回顾性的研究发现,该药应用两年后,增厚的皮肤得到明显的改善,与未治疗组比较,5年存活率明显增加,数年后重新评价此药证实了这个结论。体外试验发现,IFN-y可以使成纤维细胞增生下调并减少胶原的生成。对秋水仙碱的研究发现,它能通过成纤维细胞来影响前胶原的输送和分泌,但临床上无明显的疗效。一种肥大细胞稳定剂一酮替酸能阻止硬皮鼠的皮肤硬化,但在SS。病人中的双盲试验未能显示任何疗效。
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三、对受累器官的治疗 # g7 b; Y. ] I6 `# j; u3 i
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1.雷诺现象的治疗
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戒烟、避免受凉、注意全身保暖及生物反馈性锻炼对预防雷诺现象有效;症状严重或合并指端溃疡时应使用血管扩张剂,特别推荐钙通道阻滞剂— 尼群地平。由于尼群地平可以松弛血管平滑肌,在双盲对照试验中,发现它对减少雷诺现象的频率和严重程度都非常有效。
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治疗指端溃疡可在消毒液中浸泡手指;用抗生素油膏封包溃疡而后应用绷带,感染的溃疡应口服抗生素;对于大的非感染的溃疡应穿末端封闭的衣服;对于深部的感染应对腐烂组织行外科清创术,并静脉给予抗生素,无效时可行手术切除。 % C4 m: O: Y' G' k$ C; y. [
+ o# n2 p5 i( r 2.皮肤受累的治疗
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0 O2 X7 I) U( W1 x# R 局部皮肤护理应避免过多洗澡从而避免皮肤干燥,并使用含羊毛脂的保湿乳剂。痰痒在SSC中是一个普遍存在的问题,无有效办法,只能任其自行消失。钙化点无法阻止,钙沉积也不易溶解,可试用丙磺舒、华法令或。ardizen o炎症反应常与经磷灰石钙结晶沉积有关。短期秋水仙碱治疗有效。
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3.肌肉骨骼受累的治疗 : K# _# g: a8 o/ m9 r
* k; `' L0 @- W0 ?! f1 N5 S 对于常见的关节和健鞘受累可选用非m体抗炎药,但疗效较其他结缔组织病差,SSc的早期,健鞘炎引起的筋膜摩擦非常疼痛,并限制了关节的活动,有时需要加人小剂量的皮质醇激素或止痛类麻醉药。对于有键鞘炎的患者,早期加强体育锻炼结合物理治疗非常重要。因为这种治疗非常疼痛,有时需要镇痛剂来使病人参加最大限量的活动。腕管综合征常在SSc的早期就出现,用腕部静止夹治疗效果好,有时还可行局部皮质醇封闭注射,可用皮质醇激素治疗肌炎,并可加用甲氨蝶吟。
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4.消化道症状的处理 6 N: C1 F& H) f t3 B
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食道运动障碍常引起反酸、烧心、胸骨后灼痛,将床头抬高4一8寸可能使症状减轻。少量多餐并进食较细软的食物,尽量避免夜间进食,可常用抗酸药或质子泵抑制剂,能减轻或消除胃食管反流症状;钙通道阻滞剂能降低食道括约肌的压力。非m体抗炎药常能加重反流性食管炎的症状,应尽量避免使用。远端食管狭窄可定期行食管扩张处理。
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小肠病变引起的蠕动迟缓及细菌的过度生长和肠腔菌群失调,可导致腹胀、腹泻、体重减轻和吸收不良。可口服微生物调节剂,联合应用广谱抗生素如氨节青霉素、阿莫西林、四环素、甲硝哇或环丙沙星两周或坚持小剂量用药对控制症状有效。同时要补充脂溶性维生素和钙,有重度营养不良者需要高营养饮食,有肠梗阻患者最好行胃肠减压。
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5.心肺受累的处理 7 B" `# h2 Y5 G/ L$ Y) \/ i
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大多数有肺间质病变的SS。患者病程平稳,症状轻,无需处理,但对已纤维化的病变则无法逆转,而通过支气管肺泡灌洗液或高分辨CT证实为肺泡炎却是可逆的。有报道,用糖皮质激素和CTX可以改变病情,雷公藤多昔和大环内醋类药,如罗红霉素可以减轻症状。目前的多种对照性研究正在选择最佳的方案。对于严重的肺间质纤维化可选择单侧或双侧的肺移植。不伴间质纤维化的孤立肺动脉高压是SS。内脏损害中预后最差的,常在发病后6个月到5年内死亡,血管扩张剂、抗炎药物、免疫抑制剂都不能减低这种合并症的死亡率。静脉应用前列腺素能增加原发性肺动脉高压患者的存活率,但对继发于 SSc的肺动脉高压的疗效尚在研究中。大多数病人死于缺氧引起的心律失常、原位肺动脉血栓,或由于通气不足引起的肺气肿。补充氧、抗凝(阻止肺血栓栓塞形成)、控制右心衰是辅助疗法。惟一的疗法是心肺移植或单独肺移植。 ( B; l* y1 y- x! D; R4 u
/ p) F) h1 d) o2 u SSC心脏的并发症主要是心包炎、充血性心力衰竭、严重的心律失常等,均需要治疗。
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- e" R( ]4 C/ \! K" ` 6.肾危象的处理
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2 `* Y3 R* m! M' s: d7 A2 T3 \# d' y 过去的十余年,肾危象是SS。最可怕的内脏合并症,最常见的后果是肾衰,关键是没有一种有效药物控制恶性高血压。随着血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI )的问世,肾危象的预后发生了戏剧性的改变,ACE I能逆转严重的高血压、肾性贫血并控制高血压。使用ACEI的病人一年存活率为80%,5年存活率为60%,此前没有应用 ACEI的患者一年存活率只有15%,治疗成功的关键是早期发现高血压并将其控制在正常范围。当然用ACEI的同时还可以加用新的或强有力的抗高血压药。
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血液透析和肾脏透析疗法的改进也给肾危象带来了希望,肾脏移殖使得生存率提高。
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8 Y; t6 \* G! F8 G$ f 四、预后
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SSc的自然病程变化很大,很多病人的手指呈进行性硬化,屈曲挛缩而致残,几乎所有病人最终均有内脏受累。发病初期已有肾脏、心和肺受累表现者,提示预后不佳。首次确诊后10年生存率为65 ,弥漫性SS。早期死亡和致残更为常见,肺动脉高压和肠吸收不良为局限性SSc患者常见的死亡原因。
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