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发表于 2008-12-10 10:29:41
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61-6-第六节 各种不同类型的肠病性关节炎
一、肠源性反应性关节炎
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) M j3 K" h# |6 ` 痢疾后关节炎在 19世纪就已被几位医生所认识,1916年一位叫赖特的德国医生报道了1例令人费解的病例,并以他的名字命名了这种具有关节炎、尿道炎和结膜炎的综合征。近年来已证实赖特医生是希特勒的支持者,是战争罪犯。假如需要使用最早的名称,应该用Fiessinger-Leroy综合征来代替。在1969年耶尔森菌被发现可以激发反应性关节炎。
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不同细菌可以引发外周关节炎,志贺菌属、耶尔森菌、沙门菌和衣原体是最常见的菌属。在并没有识别出病原菌的腹泻大流行中,也有关节炎的报道。这个综合征后来被命名为反应性关节炎,因为从滑液中没有培养出细菌,也就是说无菌性关节炎是远距离感染的一个反应。然而,免疫荧光技术却在这些患者的滑膜液和滑膜中证实有微生物抗原(耶尔森菌和沙门菌)。 . M: f: A+ X; N" V9 J! c
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1.外周关节炎 . e: N& J5 }5 p H4 ~1 n8 Z! v
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受累的外周关节主要是下肢,呈非对称分布的单或寡关节炎。一般关节炎的发作在感染后10.18天,持续大约18周。三分之一的患者有多次发作,5%--20%的患者变为慢性。有时也可以被其他的肠道或尿道感染所再次激发。滑液呈炎症性,细胞数从4x109一12x109/L,主要是中性粒细胞。外周关节炎的放射线损害并不常见。大约10%的患者会出现肌键端病和指趾炎(腊肠指或趾)。肌健端病常常累及跟骨。远端健鞘的键鞘炎有时发生在手指或足趾。有时患者也会出现下背痛,6%-9%的患者可发现放射线上的骸骼关节炎,更常见于慢性或复发的病例。强直性脊柱炎相对少见。反应性关节炎和脊柱炎同时出现也许能够被一个共同的遗传背景来解释,而不是因为对这一个易感而对另一个也易感。
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& Q# m# O; R4 ?3 W6 k 2.相关的关节外表现 . l3 n2 g3 S( z! g
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发热和腹泻几乎总是先于炎性关节症状而出现,尽管在一个研究中,11%的耶尔森菌诱发的关节炎并无腹泻。尽管沙门菌暴发流行后的反应性关节炎患者要比没有关节炎的患者腹泻时间更长,一般来说,肠道症状的严重性与关节症状的严重性之间并无相关性。眼部损害,主要是结膜炎,见于30%的患者,并且与病情相关。急性前色素膜炎多为单发的、非同时发作的损害,也许反应了一个共享的遗传背景。泌尿生殖道的损害,主要是尿道炎、龟头炎或生殖道炎症,见于大约20%的患者,主要为志贺菌诱发的反应性关节炎。
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皮肤损害,如口腔溃疡和结节红斑(仅见于耶尔森菌诱发的关节炎)曾有报道。溢脓性皮肤角化症并不在反应性关节炎发生。
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3.遗传和 HLA-1327
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在反应性关节炎HLA-1327的阳性率60%-80%,B27阳性的患者有更为严重的急性病程(更严重的症状和更长的病程)和更多的慢性背痛和骸骼关节炎。 : s" w% j7 O6 J7 `4 t
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4.治疗 : H7 [+ \7 d4 a% \$ A3 F
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无论是在病情活动期,还是病程中,治疗激发因子的抗生素是无效的。然而在脊柱关节病患者的肠道活检标本中,不仅在粘膜,而且在淋巴组织,甚至也许在巨噬细胞内均证实了耶尔森菌的存在,提示细菌的持续存在。理论上讲,给予抗生素治疗至少从可预防再感染的角度看是有益的,但是临床中大部分反应性关节炎呈自限性,而且,即使在沙门菌导致的腹泻发作时给予抗生素亦不能预防和改善关节炎。四环素是一种蛋白酶抑制剂,柳氮磺胺毗oli-!可抑制NF-KB,因此它们的治疗作用并不是抗菌机制。标准的治疗途径有非类固醇抗炎药、局部注射皮质激素和理疗。开放的研究已经证实了柳氮磺胺毗咤在肠源性反应性关节炎治疗中的益处。' o! r( S( n" z4 [* Y$ |1 U- b2 y% Q
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二、关节炎和腹腔疾病
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腹腔的疾病与 HLA-DQ2密切相关,并且在单卵孪生子的一致率为70%。它也许是与小麦的麦胶蛋白抗原有关的Thl导致的疾病。绒毛萎缩和肠道对R-乳清蛋白通透性的改变与病理过程有关。麦胶蛋白的脱酞胺作用似乎是与DQ2结合和T细胞识别的关键步骤。在儿童和成人,关节炎是一个已认识的并发症。在腹腔疾病中200人中会有 52人出现关节炎。尽管有关节炎的患者体重指数略低,但在有或无关节炎患者之间并没有肯定的临床差别。在成人最常见的关节炎类型是外周或中轴关节反复发作、非对称性的寡关节炎,通常是非破坏性的。能骼关节炎亦可见到。40%患者给予谷蛋白饮食是有帮助的,在使用谷蛋白的患者中关节炎的发生率较低。如上所述,很可能腹腔疾病是Thl疾病的例证,但仍没有使用特异性T细胞靶治疗的经验。 6 i3 l+ y/ h% R4 U! J4 q& [
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三、Whipple病 0 l5 j8 U$ j7 i) A. e
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Whipple病是一个罕见的系统性疾病,被一些学者分类到脊柱关节病中,但仍存较多争议。
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1.临床表现
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体重下降、发热、淋巴结肿大、皮肤色素沉着、腹痛和游走性多关节炎是本病的典型表现,多见于男性,男女比为9:1。脂肪泻是最主要的就诊表现,见于75%的患者。中枢神经系统症状也常常出现。
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6 ?8 o/ I6 E" e- T/ x _& X5 d 即使没有腹泻,也有52%的患者会出现外周关节炎。关节症状可以早于腹泻 5年出现。关节炎的发作与肠道症状的短暂加重无关。
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7 H( N& c) b. N6 j 关节炎可以是一过性的或亦可以呈慢性,大关节受累较小关节更常见。主要为膝关节受累,并为对称性。滑液的细胞数在4x1护一36x1护几之间,中性粒细胞为主。在滑液中,巨噬细胞也常见。残留畸形罕见,放射线改变无特异性。尽管有破坏性改变的报道,但关节侵蚀很少见到。能骼关节炎和脊柱炎的发生是有争议的,有些研究提示Whipple病和中轴关节受累相关。 ! W s4 t: E0 M3 n$ ~
& L+ v( Z6 R- C* o4 u. b, f8 e 与HLA-1327的相关性亦引起了争议,有学者报道阳性率为28%,而另一些学者却发现有无能骼关节炎的患者,HLA-1327的阳性率是一样的。
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2.诊断及发病机制 # B+ `+ z6 r7 F' n2 t. J. {; v: d, D: x
% [7 o9 q u9 R% P0 Z Whipple病的诊断依据是:在小肠、淋巴结或关节滑膜的巨噬细胞中发现大量PAS阳性沉淀物。尽管光镜和电镜均可见到细胞内和细胞外的细菌,但至今未能确定本病的致病菌。尽管未培养出微生物,但发现了一种细菌RNA序列,并被鉴定为革兰染色阳性的放线菌,现在命名为Tropheryma whippelii。因此,本病可能是一种系统的感染,也许可以使用受累组织或外周血进行多聚酶链反应来诊断。 7 y3 L7 f+ [9 M- f
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Whipple病也许是一种肠源性反应性关节炎,由肠道感染所引起。但是,对有限的滑膜巨噬细胞的研究提示,关节也可能被致病的微生物直接侵人。
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3.治疗 1 C, P6 W1 |' z% U/ p* f
1 h3 y8 f0 ~9 k# C5 }2 x5 k) O 正确的诊断是最重要的,因为本病对合适的抗生素治疗反应良好,通常使用四环素,1g/d,必须使用1年以上。若不治疗,本病则可能致命。2 T% _# S+ n/ H- ^; B: ^
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四、胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎
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/ O3 _: A: e6 |2 y 胶原性结肠炎是Lindstrom在 1976年报道的,他发现肠道上皮下的胶原层有特征性的增厚。正常情况下,胶原层为3 p.m,但在胶原性结肠炎可超过l0ttm,甚至达到50一10011m.淋巴细胞性结肠炎或显微镜下结肠炎是一种以上段结肠淋巴细胞浸润为特征的。
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2 Y5 Q, o9 Q# H9 |$ a 胶原性结肠炎以女性多见,是男性的9倍,其发病率约为1.8一15/10万,发病高峰在70-80岁。淋巴细胞性结肠炎的流行病学资料并不清楚,但在本病性别分布是相等的。其肠道症状包括痛性水样便,常呈慢性间歇性或慢J性持续性的特点,伴有体重下降和疲乏无力。尽管无相关,但因为这些疾病与自身免疫性甲状腺疾病、ANA阳性、40%一60%的患者有关节症状的关联,引起了风湿病学家的兴趣。研究最多的疾病是胶原性结肠炎,它与各种关节综合征相关,包括干燥综合征、类风湿关节炎、非破坏性寡关节炎、游走性关节痛和骸骼关节炎。腹腔疾病亦被描述。 ) |4 _+ q8 O! ~+ A S6 M
- i; K% B) |; J" C. ~! c 治疗包括抗腹泻的处置、柳氮磺胺毗陡、抗生素如甲硝4以及糖皮质激素。有几例病情持续的患者进行了部分结肠切除手术。有一些患者对非类固醇抗炎药的反应较好。" M" c0 [: Z& M9 `6 m& r- G' u" w
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五、结核过敏性疾病和卡尔默蒂一盖兰杆菌诱导的反应性关节炎
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结核性关节炎或 Poncent病是感染肺外结核以后出现的隐袭发热、无力和关节炎的少见的非感染形式,多见于青年人。本病对抗结核治疗反应较慢,并且没有肺部的改变。减弱毒性的卡尔默蒂一盖兰分枝杆菌原来是用来作为肿瘤治疗中刺激T细胞介导的免疫佐剂。它也被通过尿道灌输到膀胧中治疗上皮细胞癌。在这些患者中有0.4%-0.8%的人发生了无菌性关节炎。个案报道提示在此类患者中HLA-1327的阳性率增加。其表现还有 20%的患者有骸骼关节炎、下肢为主的寡关节炎,更多的男性受累。在皮下注射卡尔默蒂一盖兰分枝杆菌后有发生反应性关节炎的患者,并且10例患者中有6例女性,主要是对称的手关节受累。这些患者的预后较好,症状多在3月内消失。 . \% O5 G i1 I. B9 D
/ I i$ o3 W1 V1 K 分枝杆菌的热休克蛋白HSP65是这些无菌性关节炎和其他某些关节炎的致病因素。分枝杆菌和人类热休克蛋白有 50%同源,有假设认为治疗的有效性和关节炎的并发症均是由T淋巴细胞的交叉反应引起。热休克蛋白也与蛋白多糖和HLA-DR同源。而膀胧灌洗后的关节炎也许有不同的发病机制,可能与抗原的持续存在有关,为反应性关节炎的发生提供了条件。
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