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发表于 2008-12-10 10:58:52
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58-8-第八节 脊柱关节炎的诊断特征
临床上,若具有脊柱关节炎所有诊断指标,这样医生不但能清楚地对某一个病人做出诊断,而且能预测该病人对某种治疗的反应或其病情进展的可能性,但是总体说来,诊断的过程还是要依赖医生临床的个人主观判断。如果医生能参考并按照上述的分类标准进行判断思考,那么可以最低限度的减低诊断错误的发生。 ( d3 j9 d+ A6 D C* Z
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以下再强调四项是具有高度诊断特征 (di-agnostic characteristics)的因素。 W9 K# @& o Q+ s) e/ A7 k
9 e; e) \* x8 _# N2 f 一、肌健端炎
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肌健端炎(enthesitis)是涉及到肌腔部位的炎症,不但与SpA的特异型密切相关,还与HLA-B27相关。肌键端(enthesis)指的是韧带(tendon)、肌键(ligament)、关节腔或骨(per ios-teum and bone)的附着点部位。此炎症可发生在身体几个不同的位点。最典型的是腊样指(趾)(sausage digits)。腊样指可累及一个或多个指(趾),特征是整个指(趾)肿胀呈腊肠样(sausage)。这肿胀有别于滑膜炎(synovitis)的关节肿胀。不过在SpA病人中,腊样指(趾)并不常见。在诊断SpA时,腊样指(趾)的敏感性只为27 ,但它的特异性却达到99 。肌健端炎另一好发部位是在后足跟 (heel),症状与腊样指(趾)不同,病人常有严重的疼痛和压痛(tenderness)。病人赤脚走路时,脚跟着地有困难。从病人站立位的背后能观察到跟键的肿胀。此类肌腔端炎较为常见。在诊断SpA时,其敏感性为52 ,特异性为92%。: \( F( s8 d" e7 u* c+ ?+ g% h
4 f a; W5 `* j0 u& Z, |9 c" R 二、炎症性眼炎
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与SpA有高度相关的眼炎(uveitis)包括虹膜炎、睫状体炎和脉络膜炎(iritis )。特征性的表现为急性前眼炎。典型的临床特征为眼睛的疼痛、发红和畏光,常常局限于单侧眼并为自限性,但亦可复发。诊断时,必须由眼科专家对病人眼睛进行裂隙灯检查(slit lamp exam ina-tion)。约30%-50%的AS病人有眼炎表现。当HLA-1327为阳性时,眼炎的可能性更大。但是HLA-1327阳性的非AS者,亦多有这种眼病。
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5 {% d- n" ?5 S5 A% X7 R5 J. c5 v 三、HLA-1327
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- x5 n9 l6 n, w( V8 p0 J 在白种人的AS中,大约90 % HLA-1327阳性。但在一般白种人中,只有6%-9%HLAB27阳性,大部分并没有患AS。因此,如果一个病人HLA-B27阳性,这个结果在权衡AS诊断中的意义很小。不过,病人如果是HLA-B27阴性的话,则表明患有AS的机会很小。对HLA-B27阳性的AS病人来说,其家属成员(子女)HLA-B27是否阳性尤为重要。子女HLA-B27阳性说明今后发展为AS的几率很高。上述结果仅供在HLA-B27和AS密切相关的人群中应用。/ i( O3 _) M9 |& h3 F$ t; F
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四、放射学ft骼关节炎的表现 4 ^3 e% w8 C4 W
7 K: A: y+ `) I& U7 y; q! G) G 骸骼关节炎(sacroiliitis)是SpA病人最重要的特征。特别是在AS的诊断中,一个病人若没有放射学依据的骸骼关节炎,便几乎不可能诊断为AS,它的特异性达90 。为此,对病人进行骸骼关节(sacroiliac joints)放射学的检查是最基本的SpA检查。放射X线片(plainX-ray)应该是第一选择。其他的检查,比如CT, MRI和MRI造影,可能提供更敏感和准确的依据,但其分析要基于医生大量观察后的丰富经验。最后,假如怀疑某个病人患有AS,但他的骸骼关节影像学表现却是正常的,这类病人应复查跟踪几年后,才能作最后诊断。 4 I& r$ K. V$ \! H
( 古洁若 张汉伟 David Yu )
+ g/ E( e4 H6 ^" ?3 T 参考文献:
* }8 l" a, Y3 [5 F% @
4 z0 e+ n6 w, s& E0 g Amor B,Dougados M, Mijiyawa M. Criteres de classificaitondes spondyloarthropathies. Rev Rheum, 1990. 57:85一89 8 D/ _) J) b, W+ u3 L4 L5 J; v9 o
! Z/ n1 b5 j) `' I7 s0 Q Braun J,Kingsley G, van der Heijde D, et al. On the difficul-ties of establishing a consensus on the definition of and diagnosticinvestigations for reactive arthritis. Results and discussion of aquestionnaire prepared for the 4th International Workshop on Re-active Arthritis, Berlin, Germany, July 3一6, 1999. J Rheumatol,2000.27(9):2185一2192 / R. V. c% q( A" B0 k
; \) B' }: q- d3 F. Q
Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ . Clinical history as ascreening test for ankylosing spondylitis. Jama, 1977. 237 ( 24 ):2613一2614 7 m* L/ c7 b w% I O
, K, X ~8 |1 D3 e; b4 i A5 N Calin A, Taurog J, eds. The spondylarthritides. Oxford: Ox-ford University Press. 1998 9 A) s% T& e+ u9 Z4 j
7 ]% |5 w: F- w" d, N$ @7 z) O Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. EuropeanSpondyloarthropathy Study Group (ESSG);Preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis &Rheumatism, 1991.34:1218一1227 3 c* ]% M- j; @7 F- J. X# E
) v! o1 \; N( Q& G# |
Reiter H. Uber eine bisher unerkannte Spirochaten infection.DMW,1916. 42:1535一1536 - I* r* u G# L; P6 c
" Z! \/ C9 h- l/ v( d1 f, l3 M
Rheumatic Disease Clinics of North America. Vol. 24Philadelphia: W. B. Saunders.1998
. ?5 o) W7 g: Q/ j f( J# n- K. H: K
Sieper J,Rudwaleit M, Braun J,Heijde Dvd. Diagnosing reac-tive arthritis: role of clinical setting in the value of serologic andmicrobiologic assayso Arthritis&Rheumatism, 2002. 46: 319一327 1 y" P3 f& ` |; ?- v7 e& R
7 t0 N# q4 _2 I* e3 [, Z
Van der Linden S, alkenburg HA, Cats A. Evaluation of diag-nostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modifica-tion of the New York criteria. Arthritis and Rheumatism, 1984.27:361一368 |
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