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发表于 2008-12-10 11:32:11
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56-5-第五节 老年发病的脊柱关节病
老年发病的SpA一般指50岁以后发病的SpA。根据目前的纽约标准,50岁以后发病的强直性脊柱炎很少见。最近的流行病学资料显示,uSpA是最常见的、或仅次于强直性脊柱炎的SpA。德国强直性脊柱炎协会资料显示,40岁以后起病的强直性脊柱炎仅占6%,而晚发病的uSpA则相对多见。
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一、发病机制 # R" g. Z6 q$ V6 O
4 u& M/ P" ~' H( ?- C 国内外研究均显示,不同起病年龄的SpA患者其临床特征有区别,如幼年发病者病情较重,髓关节受累多。近年的研究表明,老年发病的SpA患者颈部疼痛、前胸壁疼痛、无菌性骨炎以及肩关节受累较青年发病者多。有学者提出,各亚型SpA的临床特征之所以不同,是由于疾病的临床表现是由疾病严重性和易感性两种不同的基因共同决定的。在女性,早年起病者下一代患病的几率明显增加,说明早年起病者可能携带较多的疾病易感性基因,而晚发病者则携带较少的疾病易感性基因。一般认为SpA的发病与细菌感染有关,如果事实如此,那么起病年龄应该与患者的遗传易感因素的多少有关。但Brophy等的研究发现早发病的强直J性脊柱炎患者并不意味着预后差,说明影响患病易感性与病情严重性的基因不同,而且分别起作用。如果病人的起病年龄与接触环境诱发因素的时间有关,那么发病时间应该与今后病情的严重性无关。说明有另一个不相关的疾病严重性因素决定疾病的进展。基因组扫描结果发现的病情严重性与遗传因素密切相关也证实这一假说。总之,目前认为SpA的发病与三个互不相关的因素有关:环境、遗传易感性与病情严重性基因。
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二、临床表现 5 r: [& t2 J$ n! y `- O
; L/ z9 `; W: k: J0 C$ x/ s uSpA的临床表现多样,可有外周关节炎、外周肌键端炎、指/趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骸骼关节炎、结膜炎、急性前色素膜炎,以及主动脉瓣关闭不全伴传导异常等。1989年,Du-bost和Sauvezie最先描述了10例HLA-B27阳性的50岁以后发病的uSpA,主要表现为寡关节炎伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿,仅有很轻的中轴关节受累,伴一些难以解释的全身症状和ESR升高。对非类固醇抗炎药反应往往不好,症状可能持续一至数年。10例中9例符合Amor标准,5例在随访中出现骸骼关节炎,4例被诊断为强直性脊柱炎。值得注意的是,2例病人有对称性肩与髓关节症状,与风湿性多肌痛(PMR)相似。1991年,Dubost对12年内住院治疗的50岁后起病的、类风湿因子阴性的男性关节炎患者进行研究,这 105例患者均排除了PMR、银屑病关节炎或晶体性关节炎,其中29例符合美国风湿病学会(ARA)的类风湿关节炎(RA)分类标准,29例符合纽约强直性脊柱炎标准,3例可诊断为反应性关节炎,44例为分类不明的关节炎。这44例中,14例B27阳性,多数有寡关节炎及炎性凹陷性水肿,明显的全身症状,血沉增快,说明这些病人可能是uSpA. 5 V- Y5 K Z- P9 @7 q5 s: u0 @
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Olivieri等对5年内45岁以后出现SpA的第一个症状,但又不符合任一种SpA标准的病人进行研究,共有23例,其中男性11例,女性12例,17例B27阳性。12例病人具备至少三个SpA的临床表现,包括外周关节炎、外周肌健端炎、指/趾炎、炎性脊柱痛、臀部痛、胸壁痛、心脏受累、急性前色素膜炎和能骼关节炎。7例仅有2个、4例有1个上述表现。10例有外周关节炎者,3例有躁或附骨受累伴广泛炎性凹陷性水肿。4例仅有一个SpA表现者,2例有外周肌腿端炎,2例有急性前色素膜炎。所有23例病人中,仅有 15例符合ESSG/Amor标准。Punzi等最近提出了老年起病的银屑病关节炎(PsA)的概念,他对 66例PsA患者(其中16例为老年起病者)的首发表现及2年预后进行前瞻性研究,发现老年起病者在活动性关节炎数目、足骨糜烂,以及CRP、滑液IL-1(3,IL-6水平明显高于青年起病者。2年后,关节损害的进展率和CRP水平明显高于青年组。8 l" a/ ]8 j4 a1 S# d: h: j% V
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三、诊断 8 c; a3 }2 Z7 @- z
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本类疾病尚无专门的诊断标准,主要依靠临床表现来诊断,最重要的诊断线索是症状、家族史、关节和关节外体征及骸骼关节的X线表现。1990年以来,Amor与 ESSG标准广泛用于分类uSpA,各国的临床实践均表明,满足以上条件的患者病情均较晚,治疗已有一定困难。另外,尽管多数患者不能满足以上条件,但具备脊柱关节病的临床特征,许多患者最终确诊为强直性脊柱炎。和其他标准一样,这两个标准也未能包括所有的病人,尤其是轻型或仅有一种临床表现的病人。ESSG标准对uSpA的敏感性为75%一80 。晚发病型uSpA的诊断并不困难,多数病人具有2种以上SpA的临床表现,往往有SpA的家族史或B27阳性,一般可满足Amor/ESSG标准。可能有一些患者多年内仅有一种SpA的临床表现,老年人还可能同时有其他的肌肉骨骼疾病。
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6 D1 u" y8 N3 O6 O1 a 四、鉴别诊断
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本病应注意与其他有手足背炎性肿胀与水肿的老年起病的疾病鉴别。缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(RS3PE)的特征是急性起病的双侧对称性滑膜炎,以腕、掌骨、手的小关节以及指伸肌键鞘受累多,伴手背凹陷性水肿(“拳击手套”征),病人往往RF持续阴性,急性时相反应蛋白增高。疾病对小剂量激素反应好并维持缓解状态。另一种疾病是 PMR和巨细胞动脉炎,水肿可以是单侧或双侧,上肢多见。最近的一项为期5年的前瞻性研究发现,23例单纯RS3PE与177例伴或不伴水肿的PMR/巨细胞动脉炎患者在人口学、临床特征与免疫遗传学方面无明显差异,而且手足MRI的表现均为伸侧滑膜炎导致的背侧皮下与肌腔周围软组织水肿,说明PMR与RS3PE可能是同一疾病的不同临床表现。
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还应注意Whipple病与急性结节病。多年来关于是否将Whipple病归人SpA的范畴一直有争议。最近有一项意大利白人的研究,未能证实Whipple病与SpA及HLA-B27有关联。9例Whipple病患者中8例有风湿病的表现,其中5例有发作性的手足背部凹陷性水肿,1例56岁患者以滑膜炎伴手足背凹陷性水肿作为首发症状。Cantini报告了 5例有缓解性下肢远端肿胀伴凹陷性水肿的结节病,其中1例在48岁时发病。
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其他可以引起缓解性远端肿胀与凹陷性水肿的疾病包括软骨钙化、淀粉样关节病,系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化以及结节性多动脉炎。也可以是实体瘤(包括前列腺、胃与结肠的腺癌)或血液系统恶性肿瘤(非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病)的首发表现。
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+ \4 |: {4 o' C& F- v( [ 晚发病的SpA应注意与弥漫性特发性骨肥厚(DISH)鉴别,两者的共同点是具备中轴骨骼受累及脊柱外肌键端炎,两者是完全不同的两种疾病。DISH主要见于中老年人,多无症状或仅有轻度腰背痛或活动受限。两者的X线表现也完全不同,即使在两者共存时也可以鉴别。
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1 s- t( m) |& D$ A1 S 五、治疗 # \1 l0 I+ z; w
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老年发病的SpA在治疗上与青年起病者类似,但要注意老年人属应用非类固醇抗炎药的高危人群。有手足背凹陷性水肿者一般对非类固醇抗炎药反应欠佳,可短时间使用小剂量皮质激素。对非类固醇抗炎药无效者,可根据病情选用柳氮磺胺毗咤或甲氨蝶吟。 ( 黄 烽 )* |$ z s3 A& F" G6 e* M+ _
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