|
楼主 |
发表于 2008-12-10 16:18:41
|
显示全部楼层
53-15-第十五节 免疫学检查和自身杭体
在ACR关于SLE的诊断标准中第 10,11条均与免疫学检查有关,必要的免疫学检查不仅可以对SLE的诊断有所帮助,还可以对疾病的活动性进行监测。其他实验室检查,如血、尿常规,尿沉渣,血生化等检查将在相关各节中进行介绍,本节将简要介绍SLE中常见的免疫学检查异常。: }: w% R& Y, \; L0 _
- U& N- D% E2 A2 y9 c 一、抗核抗体
6 n' p0 }0 W0 S$ j1 \+ |+ i. e/ H C. {+ b8 n
抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)是指抗细胞核内成分的抗体,它是自身抗体中的一类,目前国际上通常以人喉癌上皮细胞(HEp-2)为底物进行ANA检测。ANA滴度应)1:40方可判断为阳性,ANA检查不应只报告阴性或阳性,而应对阳性血清进一步稀释测定最终滴度。对SLE患者,ANA的敏感性高达97%一100 ,而特异性仅有 10%一40 ,因此可用ANA检查进行SLE的筛查,但ANA阴性并不能完全排除SLE的诊断,应结合临床的情况考虑。常见的ANA的荧光染色型别有 5种,在SLE中,以均质型、斑点型和周边型多见。ANA的滴度与疾病的活动性无关,不能以ANA作为监测治疗效果和疾病活动的方法。对于ANA阳性的患者还应采用不同的方法,如对流电泳法、免疫双扩散法、放射免疫法及酶联免疫吸附法(ELISA)等,进一步识别属ANA中的哪一种特异性抗原。$ I- T: M5 | k6 b( R- F g
& U0 C9 t% ?) y& r1 O- u
二、抗DNA抗体
& u5 n4 R- {; X, E k8 Q: B
3 |. ^, a/ ?/ |2 T' {% m 抗DNA抗体分为单链(变性)和双链(天然)DNA抗体。抗单链 DNA (ss-DNA)抗体通常无特异性,在多种疾病及正常老年人中可出现,临床诊断价值不大,但有研究表明,抗ss-DNA抗体对狼疮肾炎的发病也有影响。抗双链DNA(ds-DNA)抗体对诊断SLE有较高的特异性,且与SLE的活动性,特别是狼疮肾炎的活动密切相关,抗 ds-DNA抗体的滴度随疾病的活动程度而消长,但在某些病情严重的患者,由于血清中游离的DNA抗原过多,抗ds-DNA抗体与之结合,以致测不出高滴度的抗 ds-DNA抗体。约有 40%一75%的SLE患者抗ds-DNA抗体阳性,目前检测最常采用放射免疫法(Farr法)、短膜虫或马疫锥虫为底物的间接荧光法(IF-CL,或 IF-TE)。Farr法敏感性高;采用短膜虫或马疫锥虫法测定,则特异性强,但敏感性差。抗ds-DNA抗体的结合率)20 % (Farr法)或抗ds-DNA抗体妻1:5 (IF-CL,或IF-TE)方可判为阳性。低滴度的抗 ds-DNA抗体亦可在多种疾病,甚至正常人中出现。
6 r k. p: }' `) Y' @/ `# B
# g E7 B7 Y1 j! I 三、抗组蛋白抗体
" P; a" Q7 C) {
. H `$ J3 W, A8 N. G g! V 抗组蛋白抗体可在多种结缔组织病中出现,并无特异性。55%-64%的 SLE患者抗组蛋白抗体阳性,在活动期的患者阳性率可高达80%,药物引起的狼疮抗组蛋白抗体阳性率则达95%以上。仅凭抗组蛋白抗体无法区分这两种疾病,若患者存在抗组蛋白抗体和抗 ss-DNA抗体阳性而无其他自身抗体,如抗 ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性,则药物性狼疮的可能性大。在SLE患者中,抗组蛋白抗体主要以抗H2b、抗H2a-H2b和抗H1抗体为主,存在着异质性,且主要是IgG型抗体。& z6 B4 s' M" p
0 j7 d' H2 P: S+ S. R: ^ 四、抗Sm抗体和抗nRNP抗体5 v" a+ Q! V2 _
% P" v/ k4 A/ |3 c h# Z1 L4 c
抗Sm抗体取名于首例的病人名字(Smith),其生化特性是不含DNA的酸性糖蛋白,分子生物学的研究表明,它是核内小核糖体蛋白(SnRNP ),含有除u3RNA外的所有u族RNA。抗Sm抗体主要在SLE中出现,至今仍被视为SLE的标记抗体,在混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease, MCTD)、系统性硬化(systemic scleroderma, SSc)等中,也可能有低滴度的抗Sm抗体出现。目前通常采用免疫双扩散法检测抗Sm抗体,其阳性率在SLE中为20%-v30%,使用ELISA法可使敏感性提高10%,特异性不受影响。抗Sm抗体的滴度可能与 SLE的活动有关,滴度升高可能预示着SLE的复发。抗Sm抗体对早期、不典型的SLE或经治疗后SLE的回顾性诊断有很大帮助。 ) {' [( ^) `, w
# ?/ ?$ }: o/ n2 ?, n) u 抗nRNP抗体以抗核内的核糖蛋白(nRNP )得名,又称为抗UlRNP抗体,其抗原决定簇在与UlRNA结合的68kd,30kd(A),22kd(C)的蛋白多肤上,其中抗68kd抗体更为特异。约有25%一50%的SLE患者抗68kd抗体阳性,应用ELISA法,这一比例可达85%.此抗体可在多种结缔组织病患者中出现,常与临床上的双手指肿胀、雷诺现象、肌炎、指端硬化等相关。它是区别结缔组织病和非结缔组织病的有力指标。 5 v: J2 \$ K: V) w6 Z! y/ O# m, S
6 M9 C q1 [4 s& f
抗Sm抗体和抗nRNP抗体常并存。北京协和医院开展临床检测10余年来,几乎没有发现仅有抗Sm抗体而无抗nRNP抗体的血清标本,如出现上述结果一定要重复检查,以避免检验错误。分子生物学研究发现,Sm和 nRNP是同一分子复合物(RNA一蛋白颗粒)中的不同抗原位点,其中的RNA富含尿嗜吮核昔(U1,U2,U4一U6) o Sm含有 Ul, U2, U4一U6,而nRNP仅含Ul,从理论上讲,测得抗Sm抗体,也应测得抗nRNP抗体,而抗nRNP抗体阳性,抗Sm抗体可以阴性。
3 C6 }' g& |$ F& E# z6 [( l) a# u. g
五、抗 rRNP抗体
* b3 h& Y) t) u2 @3 b b: x4 J9 ~4 G" c* h0 ~. t( h
核糖体蛋白(ribosome, RNP)主要是胞浆中的一种磷酸蛋白,rRNP和nRNP的抗原性不同。 & D1 `( P S, ? |- D
* P6 r- F1 q0 j( E% \( [ 抗rRNP抗体主要在 SLE患者中出现,且与SLE的精神症状有关。抗 rRNP抗体在SLE中阳性率约为20%-30%,多数在SLE活动期中出现,与抗 ds-DNA抗体滴度和补体水平下降相平行,但有的SLE患者抗rRNP抗体并不随疾病的缓解而立即消失,维持 1--2年后才转阴。
7 y9 K" U e0 A' `- ^% ~; n4 W: x4 X+ v
六、抗SSA/RO抗体和抗SSB/La抗体
^& {9 B1 [1 g% Y, M# B+ ]! |/ U H
抗SSA/RO抗体和抗SSB/La抗体均因与干燥综合征有关而得名,RO和La则是发现这2种抗体患者的名字。SSA/RO的分子特性是含有Y1一Y5 RNA的蛋白质,分子量分别是60kd和52kd;SSB/La则是 RNA聚合酶HI转录中的小RNA与磷酸蛋白质。在SLE中,抗SSA和抗SSB抗体阳性率分别为30%一40%,15%-25%。对临床上所谓 ANA阴性的SLE患者,大部分有抗SSA抗体,但实际上这可能和以鼠肝细胞为底物进行 ANA检测有关,此方法不能检出以抗SSA抗体为主的ANA,而以HEp-2细胞为底物,则 ANA为阳性。在SLE中,抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者常有血管炎、光过敏、皮损、紫瘫,淋巴结肿大、白细胞减少等临床表现;此外抗SSA和抗SSB抗体还可造成新生儿狼疮及先天性心脏传导阻滞。
: b8 S# v d2 t' A! s* x! O5 ~ T8 m' k8 F" \
七、抗PCNA抗体 @/ S+ o( @# V7 ^, d1 \2 P7 ?: \
% e L u2 {6 R0 O" s, x+ \+ Z
抗PCNA抗体为抗增殖细胞的核抗原抗体。PCNA是DNA聚合酶s副蛋白,分子量为36000,与DNA的复制有关。免疫双扩散法测得其阳性率在SLE患者中仅为3%-5%,但特异性很高,可以作为 SLE的标记性抗体。抗PCNA抗体不能用于监测SLE活动性。抗PC-NA抗体阳性患者除了淋巴结病的发病率较高外,没有发现其他特殊的临床表现。 0 H0 z# K2 H" r
6 n/ f3 y R, S% b0 x 八、抗磷脂抗体
* @% u- {1 T/ u% k* s: i* A3 G6 t+ A% _9 N6 L
近年来,抗磷脂抗体(aPL)在SLE发病、临床表现、治疗等方面的影响越来越受到人们的重视。aPL所针对的抗原可能是四糖蛋白(胆GPO或阶GP1与磷脂的复合物。aPL可与多种带负电荷的磷脂结合,心磷脂是其中最常用的一种抗原。国际标准化专题研讨会制订了统一的ELISA法检测aPL的程序,该方法可对aPL的IgG, I妞、Igm类进行定量或半定量测定。现推荐以阴性、低度、中等、高度阳性来表达aPL的实验结果。SLE患者中aPL的阳性率为20% -50%,国内报道为 33% -44%,aPL的阳性率与年龄有关,在大于50岁的SLE患者中可有 60 % APL阳性。aPL与血栓形成有密切联系,其阳性患者易患各种栓塞性疾病、反复流产或血小板减少。对于各个系统的影响已在相关小节中叙述,SLE继发的抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是抗磷脂综合征中最主要的病因。 7 P* _" \* e8 ^0 i9 M; x
1 K+ G3 w" z! Q
九、低补体血症 & T4 q" i! }; P3 i9 |. e) M
$ p. q# P/ _' d! B# U
补体消耗在SLE活动期很常见,通常与肾脏损害有关。某些补体成分先天性缺乏,特别是C2, C4,也与SLE有较大关系。因此,对于SLE患者补体应作为常规检查项目。补体水平降低与SLE活动之间的关系仍存在争论,但若C3,C4,CH50水平均降低,提示可能存在补体消耗过度,说明SLE活动;仅有C4明显降低,则可能是 以 缺乏引起。测定补体分裂成分(如C4d,Bb,C5b- C9、尿中Cad等)较之传统检查C3,C4水平更能提示SLE和狼疮肾炎的活动,但目前尚未成为临床常规检查。Clq与细胞凋亡有关,抗Clq抗体滴度测定对狼疮肾患者肾炎的复发有诊断意义。
6 J; m% g7 `$ S: c0 z; ?3 o, _
6 g2 R: h7 p! B/ W: D! @6 f) a) [ 十、血浆蛋白
) {2 i5 D7 ~4 X+ L4 J3 q0 z9 V7 C- a0 i l
约50%的SLE患者伴有低蛋白血症,但重度低蛋白血症仅见于SLE伴肾病综合征的患者;血清白蛋白在疾病稳定期可在正常范围的低限;而当病情活动时,则进行性降低。
$ A. U) O& ?4 p* Q; F. O+ [0 e, }: q1 @4 j6 ?/ I
大约30%的SLE患者伴有高球蛋白血症。在疾病活动期,+1球蛋白轻度升高,而对 +2球蛋白的变化存在争论。伴有蛋白尿的SLE患者,+2球蛋白水平在正常范围,当肾功能受损严重时,+2球蛋白增高。阶球蛋白水平在SLE患者中没有显著变化,但当SLE活动时,其水平明显降低。血清脂蛋白水平在肾病综合征和糖皮质激素治疗时升高,而抗疟药可使脂蛋白减少。 " p8 O2 J. M/ C& X+ l L- p
. `; ~$ ?/ O* k
大约60%-70%的SLE患者Y球蛋白水平增高。血清IgG水平在疾病活动时升高,但没有明显IgG亚群的变化;约20%的患者可出现Igm减少;SLE患者平均I妞 水平轻度升高,但男性SLE患者中I妞 缺乏的发生率可能有所上升。 & t& _: p; d! P+ p( j
! _5 v) k' h4 N4 _4 d2 E* y1 y
B2微球蛋白水平在SLE活动期通常上升,特别是在肾脏受累时。在SLE中,C反应蛋白通常正常或轻度升高,高水平的CRP应考虑有无感染的可能。 |
|