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发表于 2008-12-10 16:18:09
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53-14-第十四节 SLE与感染
SLE患者容易合并感染,感染也是引起SLE患者死亡的重要原因。近年来,SLE患者生存时间延长的原因除了对SLE本身治疗的进展外,其并发症如感染、肾功能衰竭等的治疗也有了较大提高。
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一、发病率和死因 , l* v6 } f+ `8 o$ z$ o
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SLE患者感染的发病率远较正常人为高,Ginzler等人报告223例SLE患者,感染的发病率为59次//100人/年,Nived等人的研究则表明感染的发病率可高达124次//100人/年。住院病人感染的发病率更高,约为1.22一1.94次/100住院日。大约半数的病例是严重的感染,需要静脉注射抗生素治疗。感染也是造成SLE患者住院治疗的重要原因,约有15%-20%的住院病因是感染。 : N9 C3 _4 m5 ^7 ]# m) J* m- Q5 H
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数十年的研究表明,感染是SLE患者的主要死亡原因,在不同的报道中,感染始终位列前2位的死因。约有 30%-40%的SLE患者死于感染,而尸检报告则显示还有许多致命性的感染在患者生前未被临床医生发现;感染还可与其他因素如肾功能不全或尿毒症等共同作用,导致患者死亡,因此实际因感染死亡的患者还高于临床统计的数字。/ R0 X9 H* G; S( N* ?3 P" r" d: g; U
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二、感染的危险因素
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1.糖皮质激素
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绝大多数研究证明糖皮质激素治疗是引起SLE患者感染的危险因素,感染率在使用激素治疗的患者较不使用者高4一5倍。糖皮质激素剂量大、使用时间长均可导致感染率增加,特别是大于20mg/d时;隔日服用较每日服用感染率低。引起感染率提高的原因可能和糖皮质激素降低了机体对微生物的反应有关。糖皮质激素可以抑制多形核白细胞的功能,包括聚集、粘附、趋化功能以及对微生物的识别、吞噬作用;激素还可以影响免疫球蛋白和补体的代谢,从而抑制患者的体液免疫;此外,激素还能影响细胞免疫的多个步骤,包括抗原获取、淋巴细胞活化和增殖、对调节因子的反应以及细胞介导的细胞毒作用等。
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9 I, C0 w! N. T0 a9 b' ^0 e% l 然而,目前有学者认为糖皮质激素引起感染的危险并不像既往认为的那样高,因为SLE活动本身就可以增加感染的机会。糖皮质激素在抑制上述免疫功能的同时也可以抑制患者体内不正常的免疫反应,减少SLE活动性,改善全身的免疫状态,有研究表明甲泼尼龙“冲击”治疗并不增加SLE患者感染的几率,可能和控制了SLE的活动有关;而且应用糖皮质激素治疗的患者一般SLE活动较重,统计分组随机性受到影响。 2 j# V) a, |: q1 E, L3 C8 l
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2.免疫抑制剂 ' y3 L3 a# ?- s* g! N5 X
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目前,对于免疫抑制剂的影响尚有争论。部分研究报告,环磷酸胺可以增加带状疤疹和其他机会感染的发病率,但也有一些研究指出,免疫抑制剂并不增加患者感染的机会。 - r I1 B6 G. j# b0 x8 c
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3.肾脏受累
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肾脏受累是SLE患者感染明确的危险因素,从蛋白尿到肾功能不全、尿毒症均可增加感染的机会。SLE患者肾脏表现多样,可混合出现_L述表现,所以很难分析每一症状单独对感染的影响。 # t! @3 Q F4 o) I% N1 g
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4.免疫障碍 ) J* g% u* z q
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即使不使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,SLE患者感染的几率仍高于RA的患者和正常人群;国外资料报告狼疮活动性指标和感染的发生率有较好的相关性。这些说明SLE本身就可以增加感染的可能性,这可能与SLE患者的免疫障碍有关。免疫功能障碍可表现在以下几个方面。 ' a0 ~8 \- X( H) q, B1 @; S$ s( B
$ x# d! G- Y6 Q$ y9 [/ Y (1)多形核白细胞:多形核白细胞的正常功能包括:趋化作用;识别并粘附于病原微生物上;吞噬作用、氧化代谢并产生超氧化物、过氧化氢和其他反应物;细胞内溶酶体消化吞噬泡等。而在SLE中,多形核白细胞的这些功能绝大部分存在异常。此外,SLE患者可出现多形核白细胞减少,亦影响正常的免疫功能。
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(2)巨噬细胞:SLE患者的单核一巨噬细胞系统功能障碍是多方面的,包括巨噬细胞吞噬功能和超氧化物代谢功能的减退,肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)产生减少引起的细胞因子不平衡以及抗巨噬细胞受体的自身抗体等因素。
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(3)补体:补体系统在抵抗外来侵害中起了重要作用,许多补体成分参与调节免疫反应,如趋化作用(C5a和 C567 )、调理和吞噬作用(C3b)、刺激氧化代谢(Cab和C5a)、去颗粒作用(C5a和C567)等。补体还通过经典激活途径直接攻击病原微生物。SLE患者多有补体水平降低,尤其是在疾病活动期,以C1,C3,C4和C9等降低最为明显,影响了补体的正常功能。此外,补体受体如CR1(C3b受体)、CR2(C3d受体)活性减低,存在抗补体受体的自身抗体也影响了补体的功能。
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(4)免疫球蛋白和抗体:在 SLE中免疫球蛋白合成率增加,通常是高免疫球蛋白血症,且和疾病的活动性平行相关。但患者体内的免疫球蛋白中自身抗体含量增加,正常免疫反应的抗体反而不足,功能也较弱。有些SLE患者还会出现低免疫球蛋白血症,可能为IgG或I妞缺乏。 0 r, t5 e* h$ ]* i; c$ L9 o8 k, |
0 q5 w `6 o5 Q. `. G1 ]2 y (5) T细胞:T淋巴细胞的数量通常正常,但出现功能异常,包括IL-2和IFNy分泌减少、有缺陷的T细胞介导细胞毒作用、对重复抗原无反应等。T辅助细胞的功能障碍程度和疾病的活动性相关。
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* Q! W9 d, G( [( }8 e6 M6 D. B6 N% [3 h (6)脾脏功能障碍:脾脏的网状内皮系统功能减退,对循环中免疫复合物清除减少,Fc受体效应器表达增加,容易造成肺炎球菌和沙门菌的感染。8 h, B2 `# K/ o& N) F- e# B
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三、感染的类型 8 c3 G/ C) g Y( c
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在SLE患者的各种感染中细菌感染最为常见,其中以金黄色葡萄球菌和各种革兰阴性杆菌(包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等)为主。金葡菌感染可引起败血症、肺炎、鼻窦炎、坏疽、化脓性骨髓炎、乳腺炎、脓肿和伤口感染等;革兰阴性菌感染在SLE患者肾功能衰竭时更为常见,可引起各种病原菌的败血症,绿脓杆菌在住院患者的感染中占有重要地位。
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肺炎球菌感染在SLE中比较常见,可以导致败血症甚至死亡。脾功能不全(脾切除或其他原因的功能障碍)、低补体血症、调理或趋化功能障碍时易发生肺炎球菌感染。肺炎球菌感染时,可无胸片改变而已经有严重的菌血症,临床上应注意。 5 w. Z5 ^7 f. r" ^9 T. o( W5 Z
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脾功能不全、低补体血症时蔡瑟菌和沙门菌感染的机会增大。淋病蔡瑟球菌和脑膜炎蔡瑟菌均可引起化脓性关节炎,其中以脑膜炎禁瑟菌更为常见。沙门菌感染易引起菌血症,化脓性关节炎也有报告,沙门菌的感染可能与不洁的饮食有关。 * Z1 S3 G W' G5 U: r0 Y
6 y h" q% H# h- z 各种肠杆菌、李斯特菌、军团菌在SLE病人中也有报道。 . M* q! g; V8 N$ `8 @- f
1 e; x5 ^+ v l3 n# c0 m" U 近年来,结核杆菌感染在SLE中的发生率呈上升趋势,在我国结核感染尤其严重。北京协和医院466例SLE病例中,31例并发结核杆菌感染,发病率为6.7%,其中27例为SLE活动期,6例死亡。SLE活动性、大剂量糖皮质激素可能增加结核感染的机会。午后低热、乏力、咳嗽、咳痰、体重下降时应考虑有无结核感染,肺部是最易受累的器官,但肺外结核如结核性胸膜炎、淋巴结炎、脑膜炎、腹膜炎均可能出现。由于结核感染临床表现不特异,延误诊断较为常见,临床上SLE患者应注意排查结核感染。SLE患者免疫功能紊乱,PPD试验阴性并不能排除结核感染的可能。
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2.真菌感染
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4 h" Z+ y* g3 F) S 念珠菌是真菌感染中最常见的致病菌,在整个SLE感染中也较多见。念珠菌性咽炎、食管炎、蜂窝组织炎、脑膜炎和念珠菌病均有报告。临床上应注意SLE患者的口腔情况,如发现鹅口疮,应及时治疗,以免造成全身感染。隐球菌脑膜炎在SLE中也可见,临床症状可能类似狼疮脑病,脑脊液检查时应行墨汁染色,以明确诊断。曾有文献报告,肺和中枢神经系统的曲霉菌感染,奴卡菌感染亦有文献报告。
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4 J9 ]9 w: i; T" S1 ]1 W 3.病毒感染 * H) C% E2 K9 ~$ I8 A% s" O3 g5 l
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SLE患者容易发生病毒感染,其中以带状疤疹病毒最为常见,不同研究报告,其占整个感染的3%-40%。带状疤疹可以发生于SLE病程的各个阶段,泼尼松用量大于10mg/d是带状疤疹的危险因素之一。其他常见各种病毒感染,如CMV,HPV、人细小病毒B19等均可出现在 SLE患者中。近年来,HIV感染与 SLE的关系引起人们注意,因为HIV感染者可出现ANA、抗磷脂抗体和狼疮抗凝物阳性,但真正合并SLE和HIV感染的患者并不多见。有学者认为,感染HIV后,自身免疫功能受到抑制,可能使SLE的活动症状减轻。
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% t% ~& o7 S9 i3 k, V j* z 4.寄生虫感染 " L( z) m& g# ~0 |- h( @2 o/ \# E
3 G- q( Z9 B) N) k 卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis cariniipneumonia, PCP)是一种SLE患者常见的机会感染,多发生于未经治疗的SLE患者以及使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的患者,淋巴细胞减少也是危险因素之一。临床表现有进行性呼吸困难、咳嗽、发热,胸片可显示弥漫性肺泡和间质浸润,但也有部分患者并无 X线表现。增效联磺片(SMZ-TMP )是治疗PCP的首选药物,对于是否应对SLE患者常规预防PCP目前尚有争论。
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+ B1 A# A2 K# ?: x7 x ]$ C: k9 ` 曾有文献报告SLE患者合并蛔虫感染,临床表现为严重的吸收不良、腹泻、电解质紊乱、嗜酸性粒细胞增高,并发革兰阴性菌和真菌感染,以至昏迷、死亡。弓形体感染在SLE中枢神经系统感染中占有一定比例,但多是在尸检中发现,多数患者接受过糖皮质激素和环磷酞胺的治疗。利什曼原虫和肺吸虫感染也有报告。$ O1 \0 w& Z# n% \9 l/ \% k
- D$ y( D. w* Z3 Y3 |5 [% ^' [ 四、感染的部位 ; A, Q, q+ |) X
f6 P$ c ^& `9 P SLE患者多发的感染部位有皮肤、膀胧、关节、脑、肺和全身菌血症。 , p* P+ k& O: N4 M5 o# a
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1.皮肤 4 A, S$ t- G5 L/ _9 x) o
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皮肤感染由于往往并不严重而常被忽视,但皮肤是机体防御的第一道防线,皮肤破损可能导致全身感染。血管炎性溃疡、创伤以及治疗用动静脉漏是造成皮肤破损的主要原因,细菌性皮肤感染可以导致蜂窝组织炎和皮下脓肿。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和白色念珠菌是皮肤感染的主要致病菌,单纯疙疹病毒、带状疤疹病毒和人乳头瘤病毒也是常见的皮肤感染病原体。: l- V, n* k8 m9 J. e
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2.膀肤 9 [7 ~; q) `* |9 R4 u8 S
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泌尿道感染约占全部感染的20%。粪肠球菌、大肠埃希菌和克雷伯杆菌是主要致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见。
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3.关节 1 M* j( q% _5 y1 a$ `7 z+ i3 O2 }& E2 y
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化脓性关节炎常累及膝关节,以金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌。淋病蔡瑟球菌、脑膜炎蔡瑟菌、沙门菌和支原体也可导致化脓性关节炎。化脓性滑囊炎通常发生于鹰嘴滑囊,表皮葡萄球菌是常见致病菌,许多患者使用抗生素治疗无效,常需滑囊切除术。
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4.脑
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中枢神经系统感染的临床表现和狼疮脑病相似,常被临床误诊,许多中枢神经系统感染之前常有肺部感染,常见致病菌包括:肺炎链球菌、拟杆菌、结核杆菌、隐球菌、球抱子菌、奴卡菌、组织胞浆菌、曲霉菌等。脑脊液穿刺对诊断中枢神经系统感染有很大帮助,SLE患者考虑狼疮脑病时,应常规行脑脊液培养,以除外感染。MRI对于培养阴性的感染性疾病的诊断有一定帮助。
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5.肺
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- w5 N: | D8 I& `1 P$ c! d) z SLE患者肺部表现最常见的病因就是感染,结核杆菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌及真菌是常见的致病菌。肺部感染约占全部感染的20%-25%。胸片、痰和血培养有助于明确诊断和指导治疗。 |
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