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发表于 2008-12-10 16:24:29
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52-4-第四节 SLE的免疫病理
SLE是以T细胞、B细胞和单核细胞等共同参与的一系列免疫异常为特征的疾病,最终结果为多克隆性B细胞异常活化,导致抗体产生细胞数目增加、高丙种球蛋白血症、自身抗体产生和免疫复合物形成。看起来在形成自身抗体的B细胞分化和激活中,过度和失控的T细胞辅助可能是最终的共同途径(图52一1)。
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: S3 L2 b/ i y, i T和B细胞的活化需要特异性抗原的刺激。如pristine、细菌DNA、细胞壁磷脂以及病毒抗原等刺激物均可诱导小鼠产生抗DNA抗体。另外,如DNA一蛋白复合物和RNA一蛋白复合物等自身抗原也可能诱导自身抗体产生。外源性抗原和自身抗原被专职抗原递呈细胞(APC)摄取或与B细胞表面的抗体结合。专职APC和B细胞均能加工抗原成为多肤,并通过表面的MHC分子呈递给T细胞。活化的T细胞反过来刺激B细胞产生致病性自身抗体。除了接触刺激,B细胞和T细胞之间的相互作用还被如IL-10等一些细胞因子加强,并需诸如CD40/CD40L和B7 /CD28 /CTLA-4等协同刺激启动第二信号。 * [1 R5 S) C: Y7 A( r$ j* d
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可能诱发和加速SLE发病的环境因素已在上面作了讨论。下面几节将叙述性激素对SLE表现和免疫细胞功能的影响、凋亡异常及凋亡细胞清除在狼疮发病中的作用、细胞因子网络对免疫细胞功能的影响以及T细胞和B细胞功能的改变。$ N. X# y- s5 @- y. o0 h: T) s; z( S3 q# _
% }8 U5 H. Q5 f n5 L, R7 |+ e 一、性别和性激素对SLE的影响
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以往在动物和人的研究均证实女性免疫反应性较男性强。这种免疫反应能力的不同使得女性较男性抵抗某些感染的能力增强以及寿命增加,这也可能使得女性对一些自身免疫性疾病的易感性较男性增强,如甲状腺炎、Grave' s病、原发性胆汁性肝硬化、胰岛素依赖性糖尿病、类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病和SLE等。) q# a/ D' ~6 P% U
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对于女性比男性患自身免疫病的易感性高有许多解释。除了在性染色体上的基因不同外,性激素的影响起着重要作用。
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1 C( ?. J0 ^9 s7 H' p, }2 x 性激素如雌激素、黄体酮、雄激素和泌乳素等均对免疫系统中多种细胞的功能产生影响。激素环境的不同和激素与免疫系统之间的相互作用等至少部分决定男女不同性别对自身免疫病易感性的不同。 3 M5 S: k8 S' g1 L
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对动物和人类广泛的研究证实了不同性激素在SLE中的不同作用。本书仅对人的研究进行综述。( @, G' `; n2 j4 Q
$ [9 Q" N8 y- U2 @ (一)性别差异与SLE:临床观察
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. x4 k4 c. e/ w" F 因性别不同而产生的对免疫反应的差异可部分解释为什么女性对 SLE易感。在所有种族中,SLE的发病均以月经初期至绝经女性绝对居多。SLE初发于青春期前和绝经后的则很少。另一方面,Klinefelter综合征(XXY)的患者以高促性腺激素、男性乳房女性化和攀丸玻璃样变为临床表现,也易患SLE。这提示内源性性激素在诱发疾病上起一定作用(见表52一5)。' w* Z3 e2 F2 P- w- C
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8 k2 [- s) k0 O5 x SLE患者体内雌激素的代谢是异常的。与正常对照比较,无论男性或女性患者,雌酮的16-a经化均增加,导致 16-a经雌酮水平升高。女性SLE患者的雌三醇水平也升高。16-a经雌酮的代谢产物是很强的女性化的激素,对疾病活动性有影响。另外,与无关健康者比较,SLE患者健康亲属的16-a羚雌酮水平也升高,提示羚基化作用和活性雌激素代谢产物的产生是有遗传基础的。 8 Z. a0 ]) p" c! | }% j* \ ?
! d& a4 Q7 f8 e/ h" l% a 患SLE的女性病人血浆中雄激素的水平低。无论活动或不活动的SLE女性患者,肇丸酮、双氢雄酮、去氢表雄酮(DHEA)和硫酸DHEA水平均低于正常。而男性 SLE患者的雌酮水平则较正常男性为高。与女性患者相似,男性患者雌酮的16a-经化水平也提高,导致血 16a-经雌酮水平升高。另外,一些男性 SLE患者发生功能性低雄激素血症,其血浆攀酮水平低,黄体生成素(LH)水平高。低水平的弱雄激素,如DHEA,在两种性别的SLE患者均与发病密切相关,因为在人和动物的研究中发现,DHEA可使Th1功能增强(RA样)和Th2功能抑制(狼疮样),且抗ds-DNA抗体产生减少。一些有良好对照和无良好对照的研究,包括一项涉及近200个 SLE患者的大型多中心研究显示,DHEA对治疗轻至中度女性SLE患者是有效的。
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) Y1 d# X h/ h( Y7 f 除了DHEA,使用丹那哇,未经芳香化联于雌激素的19-nortestesterone,对SLE合并难治性血小板减少和溶血性贫血有效。
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6 X( p1 U* {& @1 n9 ?. ] 虽然目前在SLE患者观察到的雌激素代谢异常和低雄激素血症究竟是引起发病的原因还是疾病作用的结果尚不清楚,但多种性激素水平异常的环境能促进有遗传易感性的人发病或使病情加重。最近2项大型的流行病学研究结果支持上述观点,该研究发现服用如口服避孕药和激素替代治疗等外源性雌激素的人与从未服用过的女性相比,患SLE的相对危险性增高1.9 2.1倍。最近一个小样本病例对照的研究也表明,接受雌激素替代治疗2年以上的妇女患 SLE或盘状狼疮的相对危险性较未服药者增加(相对危险性为2.8)。
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以上是雌激素可能影响人类SLE疾病活动性的一些证据。人们也观察到许多女性病情复发常在雌激素高峰中期后月经周期后半部分。以口服避孕药和激素替代治疗形式应用外源性雌激素可能触发 SLE临床症状的表现或使已存在的病情加重。SLE的复发易发生在激素水平快速变化阶段。虽然最近有关妊娠是否与SLE恶化相关的数据并不一致,但在妊娠期间和产后病情活动是很常见的。 + l: g6 Q* H, ]$ n+ {
/ S& k4 w: _! G, w; q5 M; Y 另一方面,低水平的内源性雌激素与SLE的预后密切相关。晚发的SLE,即发病年龄在50岁以后,疾病过程较良性,严重脏器损害较少。同样,许多医生的经验发现SLE患者在绝经后病情趋于稳定,这是由于年龄增长还是因停经所致尚不十分明确。有一研究对 168例女性SLE患者的死亡与她们起病时雌激素水平之间的相关性进行了分析,发现起病时雌激素水平高的患者死亡的相对危险性是低雌激素水平患者的4.2倍。 2 |# P9 b, @, o1 D* W* J* f8 O
% C" r: s. c2 s# B+ T 总之,从不同研究得出的结论提示,内源性雌激素水平可影响SLE的发病、脏器受累、病情活动性和预后。
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(二)雌激素和雄激素在SLE发病中的作用 总的来说,雌激素似乎对体液免疫有刺激作用,对T细胞有抑制作用,使细胞因子的产生失调,导致TNFa的产生减少和IL-10的分泌增加。另一方面,辜酮的作用似乎与雌激素正相反,对B细胞有抑制作用。雌激素对人类免疫功能的主要影响见表52一6。
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除了对T细胞和B细胞的功能影响外,最近有证据显示生理水平的雌激素— 雌三酮(30ng/ml)在体外试验中可抑制 SLE患者PBMC在体外的凋亡和减少TNF-a的产生。这种对TNF-a的作用不出现于正常人,因此推断雌激素可能通过延长自身免疫活性的免疫细胞而加重SLE。& @. ?3 H5 z& b3 J2 s, n. v& _
: @- q# w. h( i7 k/ U 1.雌激素对T细胞的作用
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7 N/ P! C+ J' r' D/ N L N 大剂量雌激素可抑制人类淋巴细胞在各种有丝分裂和抗原刺激下的增殖。最近一项研究证明,高17R一雌二醇浓度和长时间低17(3一雌二醇浓度均可以在转录水平抑制由活化的外周血T细胞和CD4 + T细胞株产生 IL-2,雌二醇也能抑制外周血活化 T细胞 IL-2受体的表达。雌二醇对 IL-2受体表达和 IL-2产生的抑制可能间接启动Th2反应,从而导致 B细胞的高反应性。近来研究表明,培养中的SLE患者血T细胞的钙调蛋白mRNA转录可被雌二醇以剂量依赖方式增强。这种现象不发生于正常女性或如RA或系统性血管炎等其他疾病的患者。由于钙调蛋白导致 T细胞活化的T细胞信号转导系统中是起关键作用的酶,因此提示雌激素依赖性的钙调蛋白可能是SLE患者的一个分子标记物。该标记物也许影响细胞因子基因的调节和SLE患者T细胞和B细胞之间的相互作用。
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1 s' o+ h; M3 M- ^ CD40配体(CD40L)是一个跨膜蛋白。在T细胞以接触依赖方式辅助B细胞抗体产生的过程中,它短暂表达于活化的 T细胞表面。CD40L与抗原呈递细胞上的CD40结合后可产生使B细胞活化和分化的第二信号。
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- z; w( r) d. p% ~9 P! f6 | 近期的工作发现,女性SLE患者外周血T细胞在2-荧光雌二醇存在的条件下进行培养,与无雌二醇的条件相比,细胞表面CD40L的表达显著增加。而上述现象在正常女性不出现。此结果提示,SLE患者的T细胞可能对雌激素的作用更敏感,雌激素增强的CD40L在这些T细胞上的表达可能对 B细胞高度活化和 SLE的发病发生间接影响。 * |8 l2 Q4 C! r5 {0 v
6 g( T' m: m. |) _ 2.雌激素对B细胞的作用 9 O1 `" h+ T. w8 H
% h: T% G* o& t) I 生理浓度的17(3一雌二醇可促进B细胞的分化和体外培养中正常人外周血PBMC在丝裂原(PWM)刺激下的免疫球蛋白的产生。最近一研究发现,17R一雌二醇(10-gm)可以通过触发B细胞活化和单核细胞产生IL-10而促进SLE患者PBMC产生多克隆Ig,包括IgG性抗ds-DNA抗体。活动性SLE患者对17(3一雌二醇刺激的反应要高于病情稳定的患者。 ) Q7 t5 {: Z. F3 W& U
% U1 Z$ I- H( ]6 I6 G 3.雌激素对单核细胞和其他细胞的作用
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雌激素可影响单核/巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK)和内皮细胞的功能。高浓度17(3一雌二醇抑制被脂多糖活化的小鼠脾脏巨噬细胞产生IL-1, IL-6和TNF+o 17(3一雌二醇增加TNF+诱导培养的人内皮细胞表达如E选择素、ICAM-1, VCAM-1等粘附分子的mRNA. 17(3一雌二醇也增强由TNF+诱导的活化和非活化的PBMC与培养的内皮细胞之间的粘附。最近的研究表明,生理浓度的17(3一雌二醇可通过活化雌激素受体(它的藕联使细胞内钙浓度增高)刺激人单核细胞胞浆一氧化氮酶的释放。
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另一项研究报道,与无17p一雌二醇刺激相比,17R一雌二醇可减少培养中SLE患者的PBMC的TNF+产生。如果细胞取自月经周期正常的患者,这些细胞在雌激素存在下培养出现细胞凋亡明显减少。雌激素诱导的PBMC凋亡的减少也许使SLE患者的自身反应性细胞得以存活。最后,一项最新研究证实,SLE患者的单核细胞在17R一雌二醇刺激后产生更多IL-10, IL-10的升高反过来又可刺激B细胞产生自身抗体。 a) J+ a# }& D5 n3 j/ U
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4.雄激素对SLE患者免疫细胞功能的影响
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) k. @& ^, A3 {, b( ^# r6 g5 l 有关雄激素对 SLE患者免疫细胞功能的影响的研究不多。皋丸酮以剂量依赖的方式抑制健康人(男和女)PBMC IgG和Igm的产生。与正常对照相比,皋丸酮可减少单核细胞 IL-6的分泌,但似乎不直接影响所分离的B细胞或T细胞。进一步研究表明,雄激素还可抑制SLE患者PBMC总的IgG和IgG型抗ds-DNA抗体的产生,尽管该抑制作用对分离出的B细胞比PBMC弱。另外,梁丸酮还可抑制PBMC产生IL-6,且外源性IL-6可部分恢复攀丸酮诱导的减少了的抗体产生。这些资料提示,雄激素可通过对单核细胞的作用间接调整免疫反应,最终抑制B细胞的活性。因此,雄激素对B细胞的作用似乎与雌激素是相反的。
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雄激素对T细胞的影响复杂,且研究得很不充分。% c, \9 A, S4 P. E8 C* ? t
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(三)泌乳素对SLE的影响
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泌乳素是一种垂体激素,因吸奶和挤压乳房而产生,经结合于细胞表面受体而起作用。泌乳素受体表达于人B淋巴细胞、T淋巴细胞、单核细胞和自然杀伤细胞,提示该激素主要起免疫调节作用。泌乳素诱导淋巴细胞表达IL-2受体,起重要的淋巴细胞生长因子的作用。泌乳素还可能使SLE患者淋巴细胞增加抗ds-DNA抗体的产生。同样,在体外用抗泌乳素抗体处理或用bromocripine治疗使泌乳素水平下降,能使T/B淋巴细胞对有丝分裂原刺激的增殖反应消失。 6 F/ F5 j$ [; c4 R2 L( E# _6 I
, R1 g( U6 c$ S 高泌乳素血症患者即使无自身免疫病迹象时也产生如抗微粒体和抗甲状腺球蛋白抗体等自身抗体。另外,高泌乳素血症与ANA、抗SSA抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体和抗磷脂抗体也相关。泌乳素是否影响SLE病情活动性是一个很有趣的课题,曾有人对此作过研究,但实验的结果互不一致。 ( ]8 Y" H6 j, ? S: ^
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在成人和少年 SLE患者分别有 5%和40.1%抗泌乳素抗体阳性。该抗体的出现与SLE患者高泌乳素水平和一个 SLE亚型的高泌乳素血症相关。然而,高泌乳素血症和抗泌乳素抗体之间的关系尚不明确。
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* `' ~' m9 F. ]* w Bromocriptine是一种多巴胺类似物,可选择性地抑制垂体前叶分泌泌乳素。它被用于治疗许多自身免疫性风湿病和非风湿病。有报道说该药在几例少数炎症性眼病和反应性关节炎患者的治疗中取得了成功。也有报道在几例SLE用此药治疗取得成功。之后对7例无重要脏器损害的SLE用bromocriptine治疗6个月后,在。pen-labeled无对照观察中见疾病活动计分明显改善。bromocriptine的治疗作用为2个双盲的随机研究所证实。治疗后病情复发数明显减少,该药治疗无重要脏器损害的SLE患者的疗效与经氯哇相当。表52一7总结了泌乳素在SLE中的作用。
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1 X1 Y4 b, F# H& r (四)性激素、下丘脑一垂体一肾上腺轴与 SLE
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下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴是应激系统的主要组成成分。应激诱导的血清糖皮质激素水平升高在预防自身反应性或不受限制扩大的免疫应答所导致的自身组织损伤和自身免疫病中起重要的作用。糖皮质激素是最强的内源性抗炎和免疫抑制剂,可干扰免疫和炎症反应的任何一个环节。近期的研究发现,生理水平的糖皮质激素主要起免疫调节作用,而非单纯的免疫抑制作用,使细胞因子的产生从主要为促炎性Thl型细胞因子(如IL-2和 IFN-劝向抗炎Th2型细胞因子(如IL-4和 IL-10)转变。
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应激性激素应答缺乏或过度均能导致疾病。HPA轴过度活化将增加对感染的敏感性,而HPA轴不适当激活会增加对炎症性自身免疫病性及过敏性疾病的易感性。有关不同性别HPA轴的功能有无不同的报道尚少。
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总之,性激素在SLE发病机制中的作用是复杂的、相互作用的和不断变化的。性激素,如雌激素和雄激素,对免疫系统的作用不同及HPA轴对炎性应激敏感性的性别差异可能部分解释两种性别免疫系统的差异和女性为什么易患自身免疫病。性激素在SLE发病机制中可能不是直接导致发病的原因,但由不同的下丘脑一垂体水平和性激素水平构成的环境可能为易感者发病提供了内源性环境。性激素水平的改变,加上一些尚不清楚的环境因素的影响,可能导致某种亚型的病人疾病复发,这可以解释SLE病情波动的本质。" n y# q& z# z t
& c% p! S5 Y9 o6 e, w 二、凋亡缺陷与 SLE
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(一)SLE与凋亡
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凋亡,即程序性细胞死亡,是发生于多种生理状态下的一个能量依赖过程。这些状态包括生长因子撤除或缺氧、辐射,或像糖皮质激素及烷化剂等所致的细胞受损。凋亡过程被如fas等一些细胞表面分子和包括Bcl-2和BAX家族分子等细胞内癌基因产物所严格调节。Fas配体可诱导凋亡,而Bcl-2和BAX家族分子则提供生存的信号。 / @1 I' t4 `0 _/ ` A8 U" G
1 P& S6 k& H; s. u, h" i+ ] 凋亡的形态学特点有:胞浆发泡(bleb-bing)、染色质碎裂和浓缩、DNA在核小体间断裂以及晚期的胞膜破裂。在凋亡后期,带负电荷的磷脂,特别是磷脂酞丝氨酸,由活细胞时固着于胞膜内侧转位至胞膜外侧。这种带负电荷磷脂的暴露触发清道夫吞噬细胞快速吞噬凋亡小体(皱缩的凋亡晚期细胞),从而阻断这些细胞内成分(或许有免疫原性)的释放(图52一2)。凋亡的增加或对凋亡细胞的吞噬性清除缺陷可导致免疫耐受破坏。 * h3 v: P. X* ]7 _
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对自体成分的免疫耐受经由多种机制,但主要为T细胞。随机表达抗原受体的胸腺细胞在胸腺中藉选择而产生T细胞。B细胞通过表面表达的抗体作为受体识别天然抗原。T细胞则不同,只识别结合于MHC一工类(CD8细胞)和II类(CD4细胞)分子抗原结合沟中的短肤抗原。在胸腺经过阳性选择的T细胞可与沟中有自身肤抗原的自身MHC分子相结合(阳性选择),但这不足以活化这些细胞(阴性选择)。不能通过选择的细胞经由凋亡被清除。阳性选择失败的细胞也可能成为无功能的细胞,而阴性选择失败的细胞则有自身反应性,可能在自身免疫病发生中起作用。在SLE,自身反应性的T细胞可活化B细胞,随之产生病理性自身抗体。
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(二)SLE患者凋亡增加和凋亡小体清除障碍 SLE发病之初存在凋亡异常。Chu等认为MRL却r小鼠Fas-mRNA表达缺陷的现象提示,在SLE与Fas介导的凋亡及细胞耐受障碍之间可能存在着某种联系。后来发现的gld基因证实了这一假说。gld基因在表型上与lpr相似,为一无功能的Fax配体基因。体外培养的SLE患者外周血单个核细胞出现自发的凋亡增加。的确,只是最近才从SLE的ACR标准中除去的LE细胞本身就是吞噬了凋亡小体的中性粒细胞。 - y+ y7 ^2 s$ J* C# G
, c! w1 {# A4 I% S/ p 除细胞凋亡增加外,在SLE患者还发现巨噬细胞对凋亡小体清除的障碍。未被吞噬系统清除的凋亡泡可被专职抗原呈递细胞加工,送至MHC- II类分子,触发T细胞活化。已发现本质上是缠绕组蛋白核心的DNA短片段并存在于凋亡泡中的核小体是SLE自身反应性T细胞的主要抗原。近来观察到,核小体的释放不仅对诱发SLE,而且在藉靶向自身抗体至肾小球基底膜而诱发肾脏损害上均起重要作用。除核小体外,如R。和La等是已明确的SLE自身抗原也在凋亡泡中发现了。一项以前的经典研究证实,在角质细胞受紫外线照射发生凋亡的晚期,Ro和La抗原转位至细胞表面,这可解释为什么SLE患者在日晒后全身/局部病变加重。 4 P5 [5 @3 B) A2 y
9 q# P4 h( b4 H8 n' e 已证实SLE患者多形核细胞、单核细胞和巨噬细胞的吞噬能力下降。有假设认为巨噬细胞清除凋亡物质的异常可能为狼疮的致病原因之一。最近的研究发现,巨噬细胞吞噬凋亡小体的功能与SLE疾病活动性的生化和血清学指标以及总的SLE活动性呈负相关。这提示巨噬细胞的吞噬功能缺损在SLE发病中起作用。 9 X' [8 S# P5 w" e+ d
2 A2 |( W. q+ u/ M# H, h" F SLE患者巨噬细胞吞噬功能缺陷的机制尚不清楚。Herrmann等研究发现其与细胞凋亡中细胞的功能缺损无关。吞噬功能障碍可能继发于某些血清因子的存在或缺失,而非为巨噬细胞内在的缺陷,或它与凋亡细胞结合异常。影响巨噬细胞吞噬凋亡细胞的血清因子的性质尚未明确。目前已发现许多识别分子或巨噬细胞受体,如凝集素。,R3 (vitronectin受体)throm-bospondin (TSP) , CD36 (TSP受体),PS受体、清道夫受体、CD14 (LPS受体),ABC-1和补体。在SLE中有一种或多种上述分子缺乏或异常。最近Cairns等也证实多形核细胞表达CD44下降,这也许会导致单核细胞来源的巨噬细胞识别和清除这些细胞能力的下降。 3 ?& x# r9 l8 j5 d2 {! ?
5 ]' |. D. D7 s 以往的研究表明,Clq和其他补体成分可结合于凋亡细胞表面的小泡,促进凋亡细胞被吞噬和清除。最近发现 MBL也具备类似特性。因此,部分 SLE患者血中补体和/或MBL缺乏可能会降低对凋亡细胞的清除。抗磷脂抗体(aPL)在SLE中的阳性率为20%-40%,该抗体也会扰乱未附有调理性免疫球蛋白的巨噬细胞对凋亡细胞的清除。或者,aPL可调理凋亡细胞,促进巨噬细胞激起炎症反应(如释放TNFa)或自身免疫反应。其他自身抗体对巨噬细胞吞噬凋亡小体的作用尚未研究清楚,但推测与抗核小体抗体发生交叉反应的抗ds-DNA抗体起一定作用。
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?1 ?' O- {! k. W8 E% U) T( ?1 X 的确,核小体对 MRL小鼠年轻的巨噬细胞吞噬凋亡淋巴细胞有强的剂量依赖性抑制作用。最后,促炎性细胞因子可以增强TSP介导的对凋亡中PMN的吞噬。例如GM-CSF, IL-1R, TNF-+, IFN-。和TGF-(3有增强吞噬的作用,而IL-4和IL-6则无此作用。 9 D$ Q1 \" B3 u! A4 T* P- H2 I4 U
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在下面我们将讨论SLE患者与多种细胞因子水平改变的关联。一些促炎细胞因子的低水平也许能解释巨噬细胞对凋亡细胞的清除障碍。
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三、SLE中细胞因子的异常+ q! w; S; L4 }5 W1 v
) b0 H+ X. D1 l& L* [. O (一)参与SLE的细胞因子
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3 u2 c8 C# g( \1 D ^( E 细胞因子是由多种细胞产生的低分子量蛋白质,这些细胞包括淋巴细胞、单核细胞、肥大细胞、成纤维细胞和其他结缔组织细胞。细胞因子以自分泌、旁分泌或内分泌方式影响细胞存活、增殖、分化和迁移。对 SLE患者的细胞因子状况已作了广泛研究。很早以前就有报道,SLE患者的PBMC在不同抗原和有丝分裂原刺激下的增殖较正常对照组弱。之后的研究表明,在植物凝集素(PHA)或自身混合淋巴细胞反应的刺激下,于SLE患者T细胞培养上清液中测得的IL-2水平低于正常对照组T细胞。而且,SLE患者T细胞对IL-2刺激的增殖反应也低于正常T细胞。然而,近来有假说认为,培养中SLE的T细胞在刺激后 IL-2产生减少,但这是继发现象,而非T细胞的内在缺陷。狼疮患者的T细胞在合适的PHA和佛波酷或抗CD28抗体共同刺激下,能产生正常量的IL-2。如延后几天将植物凝集素加人培养中的狼疮患者T细胞,使得T细胞在刺激前得以休息,就会产生正常量的 IL-2。将新鲜分离的SLE患者PBMC与正常对照比较,IL-2的表达实际上是增加的。综合上述现象,狼疮患者T细胞产生IL-2的减少很可能由多种环境因素所致,如抑制IL-2产生的某些Th2细胞因子过度表达、由于抗原递呈细胞表达低水平B7所致的T细胞协同刺激缺损、CD8 + T细胞和NK细胞产生的抑制因子、IL-2抑制剂的出现以及IL-2受体表达的下调等(见表52一8)。4 Q8 G. @! e |8 e, v* M2 U" t
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$ T$ _2 b7 p5 L8 F6 I2 Q" [( A 抑制SLE T细胞Thl反应的某些Th2细胞因子的过度表达是特别令人感兴趣的理论。最近,对IL-10在SLE发病中所起作用的研究给予这个理论以某种程度的支持(表52一8)0IL-10是一种Th2型细胞因子,为B细胞增殖和分化较强的刺激剂,因此可能会导致SLE B细胞多克隆激活。的确,新近的研究显示,SLE患者外周血B细胞和单核细胞自发产生的IL-10较正常对照组明显地高。与正常比较,IL-10的转录表达在SLE患者PBMC的非T细胞群中显著增加。而且,SLE患者血清中IL-10水平较对照组也高,这与临床和血清指标提示的疾病活动性及抗ds-DNA抗体的滴度相关。除此以外,SLE患者外周血中分泌 IL-10的细胞与分泌IFN- i的细胞间比率的增高也与疾病活动性相关。, x9 R1 t) D/ ]! G' f) ~& E
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IL-10产生的增加可能是某些狼疮患者体外Thl反应性缺陷的原因之一。这为新近的研究所支持。在该研究中,加人阻断IL-10的抗体可显著增强狼疮PBMC的增殖反应。不活动SLE患者的PBMC与 IL-10一起培养,抗ds-DNA抗体的产生显著增加。
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最近对SLE发病中IL-12的作用也作了研究。IL-12是由B细胞、巨噬细胞和树突状细胞产生的异质二聚体,可促进细胞介导的免疫反应,但对体液免疫有一定抑制作用。与正常对照比较,SLE的PBMC在受到刺激时,产生IL-12减少,这可能是单核细胞而非B细胞之故。相反,将IL-12加人狼疮PBMC可显著抑制自发性及IL-10诱导性Ig和抗DNA抗体的产生。再者,活动性SLE患者培养中PBMC抗DNA抗体的产生可被加人 IL-12所抑制。这些研究的结果提示,IL-10/IL-12平衡失调在SLE患者细胞免疫反应异常中起着重要作用。 # v& x) n: e9 p |
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另外,还观察到SLE患者血清中IL-15,16和18的水平也有升高。" C$ ?: L( [! X* V! q% [$ O
2 Q |( t Q9 J! c2 V0 B (二)参与狼疮肾炎的细胞因子
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除皮肤和关节外,肾脏是SLE最常受累的器官。在人和实验性狼疮性肾炎中,肾实质细胞及浸润的单核细胞过度表达细胞因子、趋化因子和生长因子。这些细胞因子的作用是复杂的,可以分为以下几类:①促进生长;②招募浸润的细胞;③诱导粘附分子的表达;④增强细胞的活化和增殖;⑤促进组织纤维化。理解这些细胞因子在狼疮肾炎中的改变是有用的,因为它们是有吸引力的治疗靶子。 ! q. f5 j0 B7 E* u* M5 c6 X. Q
* ~; D& [3 j, H ~$ Y( @ 巨噬细胞在启动和促进肾损伤中起重要作用。有2种细胞因子可促进狼疮肾炎症区的巨噬细胞生长和分化。它们是巨细胞集落刺激因子(M-CSF或CSF-1)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。肾脏系膜细胞似乎是产生CSF-1的主要细胞。这些细胞因子的表达也许可以作为狼疮肾炎发病前的肾损害证据。另一方面,GM-CSF的表达是狼疮肾炎显现的最早征象,有报道说人肾纤维化时其产生增多。上述观察提示,CSF-1是触发自身免疫性肾损伤的最可能的因素,而GM-CSF则与疾病的迁延相关。
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; q G, ?$ }' n' n 一旦肾损伤被启动,单核细胞和T细胞浸润至肾脏且与肾脏细胞相互作用,引起和促进肾脏的进一步损害。许多趋化性细胞因子在招募和活化这些细胞中起重要作用。这包括单核细胞化学招引蛋白一1(monocyte chemoattractantprotein-1, MCP-1) , RANTES(正常T细胞表达和分泌,活化时被调节)和OPN (osteoponitn) 。另有一些细胞因子可刺激炎症细胞进一步的招募,如TNF-a, IL-1和IFN-y,这些细胞因子可刺激粘附分子 ICAM-1, VCAM和选择素E-LA}41的表达。最后,包括转化生长因子(TGF冲家族成员— PDGF和bFGF在内的纤维生长因子能促进基质分子的产生和成纤维细胞及系膜细胞的增殖,这些均是狼疮肾炎典型的组织学改变。表52一9总结了参与狼疮肾炎发病机制的各种细胞因子。
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1 w0 ~/ ], L* _. F 四、SLE的免疫细胞异常
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SLE中致病性自身抗体的合成和分泌是由CD4十、CD8 + Th细胞及双阴性 T细胞(CD4-,CD8-)与B细胞相互作用启动的。因此,通常如 CD8+抑制性T细胞和 NK细胞等抑制B细胞活化的细胞的抑制活性均下降。已有实验证明,活动性 SLE患者的CD8 + T细胞和NK细胞常不能下调多克隆性IgG和自身抗体的产生。一项新近的研究报道,活动性SLE患者CD8 + T细胞的抑制功能受损。它抑制B细胞功能的缺损也许是导致病情迁延的因素之一。 " \: O4 B) O6 c9 X! w M' r$ I* u$ t
1 R$ Y7 ^9 ]! d* y0 \5 c( X2 z (一)B细胞过度活化一SLE的异常免疫复合物沉积
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* V2 @! Q4 S$ Q3 H SLE各受累器官的主要病理特征是炎症,包括带状血管病(band vasculopathy)和血管炎的血管异常及免疫复合物沉积。肾脏病变是SLE最特征性的器官损害。在光镜和免疫荧光镜检下,’肾组织活检见系膜细胞增殖、炎症、基底膜异常和由多种Ig和补体成分组成的免疫复合物沉积。电镜下,在系膜、内皮下或上皮下的基底膜面均见这种沉积。 5 w8 f3 N: j* f) x. C4 j
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有多种因素影响肾脏的免疫复合物沉积,包括免疫复合物的大小和所带电荷、表位的价数和抗原大小。肾小球基底膜是肾脏中带负电荷的组织。带负电荷的表面分子,如肝素硫酸蛋白聚糖、层粘连蛋白和集中于肾小球的N型胶原,可促进免疫复合物,特别是带正电荷的免疫复合物沉积。抗原的大小和价数影响免疫复合物最终的大小。小分子免疫复合物常包含低价的抗原。分子小容易穿过肾小球毛细血管,进人系膜和内皮下间隙,但也可很快地被清除。如果抗原价高,会形成网格状结构,易与 FcR结合而被迅速清除。因此,中等大小的免疫复合物最易沉积于肾脏皮质。
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狼疮皮肤损伤最初在真皮一表皮与基底层或生发层的连结处表现为炎症和变性。免疫荧光检测见IgG和补体颗粒沉积所形成的带状结构。也可见到中、小血管的坏死性血管炎改变。 ) ]$ }/ U$ }- `6 E+ Z2 h# D7 q
" V/ _ e: c6 T/ m( V$ Y) w) K4 z 其他器官系统受损常表现为非特异性炎症和血管异常,虽然有时病理改变很轻。比如中枢神经系统皮质受累的患者中所见的皮质微梗死、有变性和增殖性改变的温和的血管病。炎症和坏死性血管炎罕见。
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与抗磷脂抗体出现相关的闭塞性血管病是SLE的另一种病理改变。病程持久的SLE患者还有其他一些病理变化,如动脉硬化及由高血压、固醇类激素和其他药物导致的组织损伤。
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SLE患者巨噬细胞清除免疫复合物的能力也下降。这部分是由于补体受体CR1数目减少或细胞表面的其他受体功能异常。清除障碍也会由对含 IgG2和IgG3的复合物的不适当吞噬所引起。最近发现IgG受体等位基因的多态性(见上)。多态性等位基因中的某一些(FcyR II A和FcyR UJ A)与IgG2和IgG3的Fc片段的结合力低下相关,故而清除免疫复合物的能力受损。的确,FcyR II A和FcyR Iff A的基因型在某些种族,如在美国的黑人和西班牙人、欧洲白人和韩国人(见上),与SLE和肾损害的易感性相关。虽然这个现象在不同种族的患者中并不恒定,但这提示吞噬细胞清除免疫复合物功能缺损是SLE的一个很重要的发病机制。 ! g5 u7 s2 H" ~( Q$ U) e
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(二)B细胞过度活化一SLE自身杭体形成 , l* N! ?$ I' t3 _2 e1 g! t, S8 U$ d
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SLE免疫异常的核心就是自身抗体的产生。这些抗体的靶抗原是细胞核、胞浆和细胞表面的许多自身分子。另外,自身抗体也许也直接抗可溶性分子,如IgG和凝聚因子等。这些自身抗体中,那些抗细胞核的抗体(ANA)是最有特征性的,在95%以上的患者为阳性。这些抗体可与DNA, RNA、核蛋白和蛋白核酸复合物结合。
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在ANA中,抗ds-DNA和抗Sm抗体是只出现于SLE中的抗体。事实上,SLE的诊断标准中包括这两种抗体。Sm抗原为一种小核糖体核蛋白(snRNP ),由一组独特的富含尿嗜吮的RNA分子(Ul, U2, U4, U5, U6)组成。这些分子结合于核心蛋白和其他与RNA分子相联的蛋白中。抗 Sm抗体与 snRNP核心蛋白(B, B', D, E)相互作用,而抗 ds-DNA则与DNA上广泛存在的保守的核酸决定簇相结合。抗DNA抗体滴度常随时间和病情活动性而变化,但抗Sm抗体水平通常恒定。 8 C) @! E6 q& x+ B/ Q
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抗ds-DNA抗体最显著的特性是它与狼疮肾小球肾炎相关。从活动性狼疮肾炎患者的肾小球可洗脱出高浓度的抗DNA抗体。抗DNA抗体能诱发正常或SCID小鼠发生肾炎。然而,抗DNA抗体与狼疮肾炎的相关性不是不变的,因为一些有活动性肾炎的患者血中抗DNA抗体阴性,而某些血中持续抗DNA抗体高滴度的患者却未发生肾脏损害。同族型抗DNA抗体与补体结合的能力和与肾小球结合而致病的能力是异质性的。已证实只有某些类型的抗DNA抗体能引起狼疮性肾炎。有些研究提示,抗DNA抗体参与狼疮肾炎的发生。首先,临床观察到活动性肾炎与抗DNA水平升高及溶血性补体下降相关。其次,抗DNA抗体优先沉积于肾脏。
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$ {2 T9 m7 }" {6 w2 g% a 抗ds-DNA抗体可通过许多机制介导狼疮肾炎。最近的试验显示某些抗DNA抗体可穿人细胞,引起细胞过多和蛋白尿。这些抗DNA抗体似乎经由与细胞表面的刷状缘肌球蛋白一1结合及随后的内化而进入细胞。这些抗体接着与细胞浆内的DNA酶-1相互作用,抑制核酸内切酶的活性,减弱凋亡。最后,这些抗体或是转位至核孔,或是经再循环至细胞表面。 ! ]9 R4 f& p' M. C* r8 c
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另一种方式是,抗 DNA抗体与肾小球抗原原位结合而不进人细胞内。该抗原可为不知何故而暴露的肾组织的一部分,也可为外源性DNA。例如,出现于肾小球基底膜(GBM)的组蛋白使DNA易于沉积,组蛋白与GBM天然地有高亲和性。另一方面,通常认为肾炎与DNA、抗DNA抗体及补体在肾小球中形成的免疫复合物沉积相关。因此在体外试验中,单克隆性抗核抗体与核小体结合后可在肾小球基底膜上被发现。然而,除这种含抗DNA抗体的免疫复合物外,其他免疫复合物在血中浓度低,故很难了解它们的性质。免疫复合物在原位形成,而不存在于循环中也许有另外的原因。如抗DNA抗体也许与经由组蛋白粘附于肾小球基底膜的DNA片段相结合。表52一10总结了抗DNA抗体在狼疮肾炎发病中的可能作用。
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; n& r7 B$ m. s- a 虽然一些抗体与SLE某些临床表现相关,如抗核糖体P抗体与精神病相关,抗R。抗体与先天性心脏传导阻滞及亚急性皮肤狼疮相关,但对这些抗体的致病性尚未作深人研究。关于狼疮肾炎外的临床表现的机制均未明确,虽然补体激活的抗原一抗体免疫复合物在相关部位沉积是可能的机制之一。SLE活动部位的血管炎的发生常合并低补体血症为此提供了证据。抗靶组织抗体直接介导的损伤和细胞介导的细胞毒作用是另外可能的机制。
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H# @7 }2 N' E, C4 K( G 在正常人,独特型网络可抑制自身抗体过度产生。在SLE患者,独特型网络很可能有缺陷,从而导致自身抗体产生失调。 |
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