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发表于 2008-12-10 16:32:02
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50-7-第七节 治疗和预后
干燥综合征目前尚无理想的治疗方法,其治疗包括局部治疗(如口干、眼干以及其他部位的干燥)、系统性治疗(如出现血管炎和/或神经系统病变)以及其他的对症治疗,如乏力、睡眠障碍等。治疗的目标在于缓解症状,减轻疾病对机体长期损害造成的危险。在进行治疗前需对病变范围、活动程度以及严重程度进行评估。
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8 B) A2 ^9 f: b A. z 一、局部治疗
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1.眼干的治疗 . a9 [9 `+ g& ]: R2 n2 m, y
/ a0 _, c r( C3 q1 A# ~. l. L0 d5 `7 m (1)人工泪液:人工泪液是治疗眼干燥症的主要药物,其主要成分有两种,一种是0.9%的生理盐水和其他电解质,代替泪液中的水分;另一种是具有固水作用的按甲基纤维素或葡聚糖以增加人工泪液的粘性,可在眼球表层形成一层薄膜,延长人工泪液的保湿时间,从而减少人工泪液的使用次数。如果患者晨起时眼睛分泌物多导致视物模糊,应该在睡前使用粘性较大的眼滑润剂。需注意的是,使用含有粘性成分的人工泪液可产生短暂的视觉模糊,而且可能堵塞下眼睑的睑板腺引起眼睑炎症,并可加重眼干燥症。
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0 L9 _ y3 e+ ] 人工泪液可分为含防腐剂和无防腐剂的两类,常用的防腐剂为洁尔灭 (benzalkonium chloride)和硫柳汞(thimerosal),近年来不断有新的刺激性小的防腐剂用于人工泪液。含有防腐剂的制剂会刺激眼球造成不适,如果使用频率大于每4小时一次,最好使用不含防腐剂的人工泪液。 4 [( ~% ~9 i a9 ]% n3 E
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意大利学者最近发现含有透明质酸钠(sodium hyaluronate)的人工泪液可以改善眼干燥症,加速眼球表面的损伤修复。其药理作用除与透明质酸的滑润作用和保水作用有关外,还与透明质酸刺激CD4《透明质酸受体)在角膜和结膜细胞的表达、抑制局部炎症有关。 3 U% y- E; U+ X8 P
' s5 h7 i7 ~; |! e1 c$ G# s 应根据患者的具体情况选用合适的人工泪液,使用时无量的限制。
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(2)泪点封闭:眼球表面泪液的含量取决于泪腺分泌的速度和数量以及从泪小管排出和蒸发量之间的平衡。如果患者每日需使用多次人工泪液或泪腺已基本无分泌功能,可以考虑行泪点封闭术。开始时可以考虑用胶原蛋白、塑料塞或小管内填塞术进行暂时性封闭以观察疗效,如有效则用电烙术或激光术行永久泪点填塞术。对于泪腺仍有分泌能力的患者,慎行泪点封闭术,以免引起溢泪而给患者带来新的痛苦。 6 D* d% |$ r+ N: F9 {
. X5 k. q- ~7 {) O# S+ x (3)增加空气湿度:使用加湿器增加空气湿度有助于保持眼睛湿润,最好使用蒸馏水。另有特制的含水眼罩可以减轻眼睛水分的蒸发。 另外,SS患者应该避免使用抗胆碱能和抗组胺类药物。 9 z( Q/ R" `7 h5 V% p. G
/ I0 s6 L8 p0 w1 H1 d/ g5 o! |7 w: n 2.口干的治疗
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0 }. {" ?7 T" A2 F* E (1)补充水分:SS患者口干最直接的解决办法之一是大量饮水。必要时可以使用人工唾液,其成分包括甲基纤维素、山梨醇和盐分,起到湿润和润滑口腔的作用,部分患者可能不耐受。患者尽可能避免使用抗胆碱能和抗组胺药物。使用加湿器增加空气湿度有助于减轻患者口干症状,如果水硬度大,建议使用蒸馏水。 ) F2 @. S: h# U$ M. b2 }$ ?1 J
) v' B; G; K: y (2)刺激唾液腺分泌:较简单的方法是咀嚼无糖口香糖等刺激唾液腺的分泌。目前可供选用的药物主要为胆碱能受体激动剂,包括salagen(匹罗卡品片,pilocarpine)及evoxac(化学名:cevimeline )。乙酞胆碱能受体分为毒V-碱样(M型)和烟碱样(N型)两类,其中毒覃碱样受体至少又可有 5种亚型,其中M3对于唾液腺和泪腺的分泌功能最为重要。因此能特异性刺激M3受体的药物是治疗SS口干和眼干的首选药物之一,但其功效有赖于残存腺体的数目。
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" f2 F1 g6 B3 F$ F* s2 B 匹罗卡品于1992年首次用于治疗SS患者的口干症取得成功,该药也用于头颈部放疗引起的口干。最近新研制的药物为cevimeline,与匹罗卡品相比,cevimeline对胆碱醋酶受体 1和3(M1和M3)有较为特异性的作用(M1和M3主要分布于唾液腺和泪腺上皮细胞)且疗效持续时间较长(其半衰期较匹罗卡品更长,3.7h对1h). cevimeline刺激唾液腺和泪腺的分泌作用类似匹罗卡品在于刺激M3受体使尚正常的腺体分泌,而其出汗和腹痛等副作用明显小于匹罗卡品,对SS患者口干和眼干的治疗都取得了满意的疗效,因此其为一有希望的改善SS患者干燥症状的口服药。匹罗卡品的使用剂量为5mg口服,3--4次//do cevimeline 30mg口服,3次//d。
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9 i2 W: f$ L3 M1 t! [ 上述2种药物常见的副作用包括出汗(镇29%)、头痛、视力障碍、流泪、呼吸窘迫、低血压、休克、心律失常、震颤、胃肠痉挛以及精神错乱。避免用于胆石症、胆管疾病、肾结石、未控制的哮喘、急性虹膜炎、闭角型青光眼以及有认知和精神障碍的患者。与其他胆碱能药物合用时有协同作用,与R受体阻滞剂合用时会加重心脏传导系统的异常;与 CYP2D6的抑制剂(如氟西汀、胺碘酮、奎尼丁、帕罗西汀)和CYP3A3 /4的抑制剂(如伊曲康哇、硫氮罩酮、酮康哇、维拉帕米)等药物联用,会增加cevime-line的毒性。 * E& I" B+ O: D
A, d' ~) f& A; n; A$ ] 另有研究发现基因重组的干扰素a2,能改善口干、眼干的症状。 ' a5 i9 r( F, T" L# k. A8 U
' h6 k$ W% F h, S( N5 U 3.皮肤以及阴道千燥 W& t6 E3 @1 l/ z5 u- n$ X
5 D p: E7 W* f- k 皮肤干燥可使用皮肤润滑剂和皮肤保湿剂。阴道干燥可以使用阴道润滑剂,对于绝经后妇女可以阴道局部使用雌激素。注意预防阴道的酵母菌感染。 9 Q2 w- U0 K/ k: u6 A/ k
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4.呼吸道的管理
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(1)口腔卫生:患者应定期行口腔科检查;选用不含除垢剂的牙膏以减少对口腔的刺激,使用含氟化物的牙膏以减少牙釉质的丢失。配戴义齿的患者需要给义齿定期消毒。如发现口腔念珠菌感染和口角炎可局部使用抗真菌药物治疗,如制霉菌素片,偶尔需口服氟康哇。 . v1 r# O. l U2 D$ `
4 a ^* Q- t9 j/ o) C2 W (2)鼻腔和鼻窦炎:SS患者因鼻腔和鼻窦分泌物减少,易患鼻窦炎,在这种情况下患者常张口呼吸而加重口干症状,睡觉时尤其如此,因此需及时治疗。治疗时可用生理盐水行鼻窦冲洗;同时可于鼻腔局部使用糖皮质激素,推荐使用布地奈德(Budesonide),该药在吸收后即分解为无活性成分,很少引起激素的系统性不良反应,如青光眼,而且该药不含防腐剂,无局部刺激和不适等副作用。避免使用抗组胺药物。 ) ^9 t* x& m$ h
0 ` k! b, V7 t3 k0 R+ l 必嗽平可缓解呼吸系统症状,剂量为16mg,3次//d,或更大剂量。3 c) m( C8 R; M7 {" X! K' X
: P5 y1 O7 o7 P% h1 g H } 二、全身治疗
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5 Q: Q1 R, x4 m$ u" a X 1.非系统受累的治疗
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非系统受累包括关节痛、关节炎、皮疹、疲劳乏力、肌肉疼痛以及淋巴结病等,如此时患者查血沉增快、7一球蛋白升高,则上述症状多由炎症造成,可选用适当的药物治疗。关节肌肉疼痛可以使用对乙酞氨基酚或NSAIDs治疗。部分原发干燥综合征患者可以出现滑膜炎,此时可以加用经氯唠治疗,5-7mg/(kg"d),国内常用200mg, 2次//d,在此剂量下副作用很少见。经氯唆还可用于皮疹、疲劳乏力的治疗。对于难治性关节炎可以考虑使用慢作用药,如甲氨蝶吟7.5一15mg/周,来氟米特也可供选用。
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) t, B7 R5 v- P, ~ 部分患者可能出现腮腺感染,常见的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌。常表现为单侧腮腺肿大,伴有局部的红、肿、热、痛。有时需警惕腮腺肿瘤的可能,此时腮腺质地变硬,需活检证实。
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2.系统受累的治疗
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/ H2 y. s2 n! U# t- c SS病理基础是以淋巴细胞浸润为主的炎性病变,局部干燥症亦不例外。一旦诊断清楚、临床症状较明显时,应考虑使用中、小剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗,这对提高体内多种腺体分泌功能有益。炎症控制后,可解除因炎症水肿对腺体挤压的作用,发挥正常组织的潜在作用,有利于腺体达到最大限度的分泌功能。当SS患者出现主要脏器受累时,如间质性肺病、神经系统病变、血管炎、溶血性贫血、肾炎,需用糖皮质激素和环磷酞胺等免疫抑制剂治疗。糖皮质激素如泼尼松用量0.5一lmg/(kg "d),甲氨蝶吟(MTX 7.5一20mg,每周一次)、硫哇嗓岭 (50一100mg/d)、环磷酞胺(CTX) 1-3 mg/(kg"d)口服,或0.75 g/m2,平均0.5一lg/m2,静脉冲击治疗,每月1次。环抱素A也可考虑使用。有严重脏器活动性受累者可予甲泼尼龙冲击治疗,l gm/次静脉点滴,每3一4周一次。SS患者使用糖皮质激素时更应注意副作用,如胃肠分泌减少,而且可能加重猖撅龋。 3 H* s5 D) H! b3 a1 h, [* j
" r& K# o, d7 w2 F3 y6 `& o' R 已经由临床试验证实TNF+的受体拮抗剂etanercept(商品名Enbrel)和TNF。的单抗in-fliximab(商品名Remicade)对SS的治疗有效,但远期疗效仍有待于进一步观察。 0 Z5 {: H6 L! v; V |& G
7 y# x% p/ q6 o4 Z% Y- b9 W 3.合并症的治疗 8 P5 `1 v+ _9 n; A3 O: ?
- T" x5 S* F. o) y: v (1)肾小管酸中毒:对于合并肾小管酸中毒的患者,除应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗外,还应对症治疗,给予补钾和纠正代谢性酸中毒。补钾以构椽酸钾为佳。
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& m0 d+ w8 Y& t! j5 Y (2)肝脏损害:和SS相关的肝病主要包括原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎和丙型病毒性肝炎,应针对各种肝病分别给予治疗。 4 p. h6 E y/ j5 |" z$ U3 C( u' f9 u
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(3)恶性肿瘤:ss患者合并淋巴瘤最常见,包括非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病以及粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤(MALT)。最初多发生于唾液腺或颈部淋巴结,随后可在淋巴结以外的区域如胃肠道、甲状腺、肺、肾、眼眶等处出现。淋巴瘤一旦诊断明确,即应积极治疗。 + ^/ t* g# [% @1 N& ^8 H
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(4)抗磷脂综合征:伴有抗磷脂综合征的ss患者需要长期抗凝治疗。1 Y# S0 y1 U+ A" ]& u" i
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三、造血干细胞移植
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' D. C" {1 {' _& Z* N 包括国内国外,目前共检索到4例SS患者行造血干细胞移植。1例SS患者合并慢性髓性白血病而行异基因造血干细胞移植,抗SSA/SSB在移植6个月后转阴,但ANA一直没有转阴;另2例SS合并淋巴瘤,为治疗淋巴瘤而行自体干细胞移植,移植后淋巴瘤得以完全缓解,其中1例于移植后 2个月内SS症状和实验室指标有缓解,但2个月后SS病情复发;另1例患者移植后临床症状和实验室指标一直无改善。北京协和医院的1例 SS患者是4例患者中惟一针对SS原发病而行自体干细胞移植的,目前已随诊2年余,患者的临床症状和实验室指标皆有显著改善。目前进行自体干细胞移植的SS患者人数较少,其远期效果仍有待于进一步观察。
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7 j9 v: d. ]% e8 @! Q+ ?' D- g 四、SS妊娠的治疗 : s: P9 `; K# Z% c8 i3 O+ }
$ J# j- x" d# s6 ]7 T) z/ u) a SS患者妊娠后应定期进行胎儿的监测,尤其是对抗-SSA/SSB阳性的患者。如果监测发现胎儿出现心率减慢,提示房室传导阻滞,则推荐使用地塞米松。与泼尼松相比,该药可以通过胎盘,而且不需要经过体内代谢即能发挥作用。经治疗后,部分胎儿出生后心率能维持正常水平。 7 q$ K0 b2 c, o% |: Q
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五、预后
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干燥综合征患者的预后良好,无内脏受累生存时间接近普通人群。死亡原因主要为纤维性肺泡炎、肺动脉高压、’肾功能衰竭、恶性淋巴细胞增生、中枢神经病变。 9 d: q3 ]/ w& A! d6 c+ n
( 蒋 明 张 文 陈美璞 张京华 ); J) k( N: F" ~& A% z4 K3 o( o
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