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发表于 2008-12-10 16:49:20
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48-6-第六节 生物治疗
类风湿关节炎是由免疫介导的慢性炎性疾病,其特点是滑膜细胞的增殖和炎症,伴随邻近关节组织的破坏。过去几十年对类风湿关节炎发病机制的研究又前进了一大步。由于发病机制研究的进展,治疗类风湿关节炎的方法也随之得到发展,尤其体现在当前热门的生物制剂方面,可谓方兴未艾。针对炎症反应的各个步骤而衍生的生物制剂如表48一19所示。
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一、T细胞作为治疗靶向 . K: e0 m2 i2 X* ^
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目前流行的观点认为,RA是由抗原激活的T细胞介导、T细胞浸润滑膜引起一系列的炎性反应,结果导致血管和滑膜细胞增殖以及软骨和骨的破坏。也就是说,T细胞在 RA异常体液和细胞免疫的启动和促进方面起着重要的作用,其证据为:RA滑膜下的大多数细胞都是T淋巴细胞,通过抑制 T淋巴细胞的功能(包括胸导管引流、全淋巴结照射、淋巴细胞与血浆提取法)可以改善RA的临床症状。因此,以T细胞为靶向的治疗目前研究的也比较多,下面分别作介绍。
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1 `/ L# a' }- s* | (一)CD4杭原
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CD4作为位于T细胞表面的分子,是抗原特异性T细胞受体(TCR)的辅助受体,在T细胞的激活和特异性免疫以及炎症反应的诱导方面起着重要的作用。使用抗 CD4单克隆抗体治疗自身免疫性疾病是基于自身反应性T细胞在免疫反应中被抗原不断刺激的考虑。 7 i1 @9 H* ^/ x5 N- i- i
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抗CD4单克隆抗体可能通过如下途径对免疫系统起抑制作用:
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9 _' _ O+ I: [' z (1)通过直接杀灭(补体介导或诱导凋亡)或对结合了抗体细胞的清除(补体或Fc受体介导的机制)来破坏CD4 + T细胞。 1 T0 t0 P2 J2 d
% R) O# h( M9 R2 H! \7 u (2)依赖于抗体的细胞毒作用。
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; d" w* ^( D3 A: ^4 |3 ~' o; [ (3)通过抑制 CD4 + T细胞与抗原递呈细胞(APC)之间的反应,从而抑制依赖于n型组织相容性复合体的T细胞反应。 0 T$ X4 R! ^" `
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(4)向CD4+细胞传递抑制信号。 2 ]; K2 \ W; s+ Y$ O5 f- y/ J+ b- c
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(5)将激活的T细胞转为静息状态。 + B" I! ~, Q: X, l/ F- O/ Z
( `4 J5 r+ Z9 k. ^5 V$ p# ? (6)诱导从Thl模式向Th2模式转化。 $ e3 m) Y( O7 d# Z% n
! J) E& p o- L0 S" Y) Y5 ? 鼠型抗CD4单克隆抗体曾经被用来评估对RA的疗效,但由于它本身的抗原性,应用受到限制,在此后的试验中鼠型抗体就被嵌合型和人型抗体所取代。嵌合型抗体由人类抗体的恒定区和鼠型抗体的可变区融合而成,比单纯鼠型抗体的免疫原性要小。为了进一步减少抗体的免疫原性,人类化的抗体仅仅使用了鼠型抗体的互补决定区(CDR),即高度可变区部分。
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/ f3 }, C7 c+ [( q* F' E1 i) O( D 循环中抗CD4单克隆抗体的水平取决于注射的剂量和频率。对于嵌合型抗体来说,注射剂量超过10mg血清中才可能检测出非结合性抗体;以20mg剂量注射后,血清浓度峰值可达1-- 2mg/L,但24小时后将测不出。单剂量注射10mg或更多抗CD4单克隆抗体,所有循环中的CD4+细胞都将被抗体结合,而关节内的CD4 + T细胞与抗体结合得很少;只有使用50mg剂量连续5天注射后,关节滑膜液中的Cl】十T细胞才会较多地与抗体结合。进人体内的抗体非特异性地在炎症部位聚集,除此之外在CD4十T细胞较多的组织中也含有较多的抗体。 9 U! u# R/ X3 U. z
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最近对非消耗性(non-depleting)抗CD4单克隆抗体的临床研究发现,治疗组中73%的病人可达到ACR20,有32%的病人病情活动可以改善50 ,外周血和滑膜液中CD4十细胞与抗体结合的比例与临床反应相关。对部分病人治疗前后的滑膜活检发现,治疗后滑膜液中TNF和IL-6水平大大降低,同时T细胞、B细胞、巨噬细胞及粘附分子的表达也下降。这些提示抗CD4单克隆抗体治疗通过减少细胞因子对粘附分子的上调而抑制炎症反应。
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: N; l2 A& l7 @. m2 e 抗CD4单克隆抗体的剂量在10一700mg/周时也不产生严重的毒副反应。治疗的主要副作用是发热、头痛和偶尔的血液动力学障碍,过敏反应即便使用鼠型抗体也很少见。尽管淋巴细胞减少可能会发生而且有时会较显著,但并没有报道感染和淋巴瘤发生的增加。
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另一个非消耗性抗CD4单克隆抗体OK-Tcdr4a的效果已经在难治性RA病人身上得到了观察。这种抗 CD4分子是将鼠型抗 CD4(OKT4A)单克隆抗体的CDR部分镶嵌在人IgG4 /kappa免疫球蛋白的可变区。在一个2期安慰剂对照试验中,36例难治性RA病人参加了试验。接受大剂量(450mg/周)抗CD4单克隆抗体(OKTcdr4a )的病人治疗后得到临床缓解,提示单克隆抗体对炎症的抑制作用。C反应蛋白的水平在治疗后也得到降低。OKTc-dr4a并不引起 CD4 + T细胞的消耗,CD4受体的饱和度依赖于抗体的剂量。
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7 i" ]8 l6 o/ X+ b3 \: Q2 o 非消耗性抗CD4单克隆抗体的这些肯定的结果促使了对此类制剂的进一步研究,目前至少有两种这样的抗体正在进行临床试验。动物试验表明,临床反应依赖于治疗持续的时间和剂量,更多临床试验的开展将促使该治疗方法的合理性和安全性得到进一步的评估。抗CD4单克隆抗体与其他制剂的联合应用也是值得进一步研究的问题。6 }0 z8 `5 d& f' b2 n. V
/ i! h" A3 \3 r4 p: Y$ z (二)以T细胞为靶向的其他抗体
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, z: F: `0 M2 c2 Y& p, L& z9 G ^ 其他针对T细胞的方法还包括抗CD52,抗CD5、抗IL-2受体和抗T细胞表面抗原的抗体。CD52是一种多肤,位于所有的淋巴细胞(B和T淋巴细胞)和一些单核细胞表面。CAMPATH-1H是一种人类化的抗 CD52单克隆抗体,可以皮下注射或静脉使用。在一些临床试验中,部分病人得到显著的临床改善,但是外周血淋巴细胞(主要是CD4十淋巴细胞)的减少持续时间很长。尽管外周血淋巴细胞显著减少,一些病人病情的活动性仍然很强,而且从行关节置换的病人中可以发现,滑膜组织内仍然具有大量的CD4 + T淋巴细胞。其他副作用还包括发热、皮疹和寒战。目前CAIVIPATH-1 H已经不再被用于RA治疗。
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CD5被发现位于所有的T细胞和部分B细胞表面,可能对T细胞受体介导的信号传导起负性调节作用。在一些开放性的试验中,抗CD5单克隆抗体的使用会引起外周T细胞数目的减少,并且T细胞对抗原和分裂素的增殖反应也会降低。但是其他进一步的试验并没有证实抗CD5单克隆抗体会带来显著的临床效果,因此目前这种制剂也不再被使用。
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当T细胞被激活,一些特定的抗原包括高亲和性的IL-2受体(CD25, IL-2R)将被表达,这些抗原在静息的T细胞上并不存在。很多自身免疫疾病中(包括RA),激活的T细胞往往增加。针对IL-2R的治疗可以选择性地减少活性免疫反应而不干扰静息T细胞。目前已经用于试验的是IL-2分子与毒素(白喉或假单胞毒素)的复合物和抗 IL-2R单克隆抗体(抗CD25) o DAB486IL-2和DAB389IL-2都是 IL-2R特异性细胞毒素,可以选择性地与 IL-2R结合,并在受体介导下被 T细胞内吞,内吞的细胞毒素将引起细胞死亡。但是随后进行的一系列临床试验并不令人鼓舞,只有小部分病人产生了一定的反应。# Q6 ~7 L: a# l! J& d0 P( T
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(三)以T细胞受体为靶向 - `# G, d3 H5 S$ j. K
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T细胞通过其表面的受体(TCR)辨认抗原递呈细胞加工和递呈的抗原。T细胞受体属于免疫球蛋白超家族,大部分T细胞表达的是a/日TCR。如果滑膜中自身反应的T细胞只表达一个相对小范围的TCR,则选择性消灭这些淋巴细胞或让其失活应该可以减轻病情。一些研究者曾经报道,在RA滑膜液、滑膜组织和外周血中的T细胞表达相对小范围的TCR Va或vp基因片段,但在不同的人其变化范围较大。同时也有一些报道证明T细胞为多克隆。造成这些研究的差异可能有很多原因,包括疾病的不同阶段、取材部位的不同及研究方法的不同等。以整个滑膜的T细胞群作为RA中淋巴细胞的特点也会引起结果的误解,因为其中只有一部分T细胞被激活,而大部分T细胞对于正在进行的免疫反应是不重要的。IL-2受体(CD25)是激活T细胞的标记,RA滑膜T细胞中大约有10%到 15%表达此标记。对这些细胞的研究发现其 TCR为单克隆扩增,主要是V日17,V日14和V日3。
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! ^: `; V- Y9 |# C; Y: a7 D& `3 S 使用减毒的病原或其衍生蛋白制成疫苗治疗感染性疾病早已为人所知。使用T细胞疫苗治疗T细胞介导的自身免疫疾病就是基于这样的假说,即对自身或外源性抗原特异的T细胞发动或参与了疾病的过程,它们的TCR可变区决定簇具有相对较小的范围。对于人类自身免疫疾病的动物模型的研究也发现致病T细胞确实具有相对小范围的TCR基因片段。 # C2 l: O1 p* } o. W
/ b; X% \7 |( O8 G1 \; { 针对抗原特异性 T细胞的疫苗在动物模型的应用,发现可以防止关节炎的发生,包括胶原和抗原诱导的关节炎。由于人类自身免疫性疾病中大多数致病T细胞表达的vp基因成分比较局限,所以针对这些 T细胞进行的治疗可以减少致病细胞的作用而不引起免疫抑制。TCR疫苗可以诱导自身反应性T细胞受体的耐受,引起它们的减少、抑制和失活。这些疫苗产生临床效果的机制比较复杂,可能与使用的蛋白肤有关,不仅是诱导产生抗TCR抗体,因为有的动物模型中并未检测到循环或结合的抗TCR抗体,且致病V日+亚群细胞也没有减少。
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最初的疫苗来自于V日17的CDR2结构域的衍生肤。15例具有中度到重度活动性 RA的病人参加了试验,试验剂量有lOrg, 30t.g,l00ttg或300[ig。在48周的观察期中可以见到临床症状的改善而没有见到副作用。随后的2期临床试验使用的是Vp17, Vp14和v邓衍生物的复合物。共 99例病人参加了试验,剂量有90tg和300t g,分别在0,4,8和20周时单剂量肌注,观察期为32周,此间没有病人因为副作用而退出。90rg剂量组中56%的病人在第三次注射后达到ACR20, 50%在第四次注射后达到ACR20,而对照组为19%. 300pg剂量组分别为25%和37 。尽管试验结果令人振奋,还有很多问题未曾解决,例如长期重复注射带来的一系列问题。临床应用还需要更大规模的研究和试验。
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" ^6 }8 q0 q1 [& M7 T" k4 ? (四)辅助刺激分子 4 r" m( s1 m' m& C0 }
% A: O) [- j* u; R# Y. B 在一些动物模型中把辅助刺激分子(或其配体)作为自身免疫性疾病的治疗研究对象。目前这些分子有CD40,CD40配体(CD40L,也称CD154或 gp39), B7和 CD28 (B7配体)。CD154属于TNF家族蛋白,是一种II型细胞表面蛋白,由激活的T细胞表达。CD40是一种转导信号的受体,可以启动一系列的免疫和炎性反应,包括调节激活的T细胞,位于B细胞和激活的巨噬细胞上。 * {7 T7 a& h; s& {/ Y
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动物模型中使用抗CD154或抗CD40抗体都可以抑制CD40 /CD154相互反应,并且短时间的应用就可以产生较长时间体液免疫反应的抑制。最近的证据提示,抑制 CD40可以抑制RA滑膜中TNF的产生,减少可以产生 RF的B细胞。目前使用人类化的抗CD40单克隆抗体的临床试验正在进行。 : H" }$ C! F, l0 d: m9 Q, Y1 O5 R; Y
- m, [; B3 u5 x/ h 激活T细胞需要的另一个信号是APC上的B7相关分子与T细胞上的细胞毒性淋巴细胞相关克隆4 (CTLA4-Ig)或CTLA4分子的相互作用。CD28是一个主要的辅助刺激分子,由静息的T细胞表达,B7是它的配体,位于激活的B细胞上。CTLA4(与CD28同源)也在一些激活的T细胞上表达,B7与它的亲和力是与CD28的20一100倍。将CTLA4的胞外部分与鼠IgG2a的Fc部分融合形成的融合蛋白(CTLA4- Ig)注射到动物体内可以防止B7与CD28的结合,防止胶原诱导的关节炎的产生。在对银屑病病人的1期临床试验中,CTLA4-Ig治疗可以带来 50%以上的临床改善。目前这种制剂正在RA病人中进行评估。# U- S6 X {4 L J1 ^- Z7 t, e
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(五)主要组织相容性复合物拮抗剂
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1 K, _, m* O# t9 n2 }. n, c APC对特异性T细胞的激活可以通过阻断APC表面的T细胞识别结构而被阻止。II型主要组织相容性复合物(MHC)就是这样的对象。直接针对疾病相关性II型MHC等位基因产物的单克隆抗体已经在自身免疫疾病的动物模型中进行了测试,但引起治疗反应的机制还不十分清楚,这种效应不能归于II型MHC的单纯阻断,因为治疗反应要在抗体注射很长时间后才出现。将从胎盘组织中提取的多克隆抗体注射到RA病人身上,大约50%的病人得到临床改善。使用鼠的抗HLA-DR /DP抗体可以在人体中诱导出内源性抗MHC抗体,这种治疗方法报道的显著临床改善可以持续至少6个月。最近将DR4 /DR1肤作为疫苗来治疗RA,大约四分之一的病人会产生抗体。另一种方法是构造一种蛋白肤可以阻断相应的II型MHC等位基因特异的抗原呈递而不会减少B细胞,这种方法也不需要识别自身抗原。通过阻断疾病相关性II型MHC等位基因(如DR4 )治疗RA正在研究中。
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二、细胞因子的生物制剂 # G: @. o. I3 r/ r6 L, N
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无论是体外还是体内试验都表明,细胞因子在RA的发病机制中起着重要的作用。尽管与RA有关的很多细胞因子的精确作用仍在研究中,目前发现 IL-1和TNFu在RA的发病中起着非常重要的作用,因此这两个细胞因子成为研究RA治疗中最重要的目标。抑制这些细胞因子的制剂包括:①可溶性细胞因子受体;②细胞因子受体拮抗剂;③抗细胞因子单克隆抗体;④人类Fc结构与细胞因子或可溶性细胞因子受体的融合物;⑤对目标细胞因子具有反调节作用的细胞因子。其他的方法还包括阻止细胞因子的加工或合成等。: J) p7 b6 @, L8 N& u3 U
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(一)抗 TNFu制剂3 R L. a! E2 a6 a# B: `
; D6 a, I. R+ O& E3 M) {" J, b- [ TNFa(肿瘤坏死因子a)是调节免疫系统内各个细胞相互作用的众多细胞因子之一,尽管很多细胞都可以产生TNFa,在炎症部位主要是由巨噬细胞(macrophage)产生。TNF在1984年被克隆出来后,人们发现它与恶病质素(cachectin)是同一种分子,并且和淋巴毒素(lymphotoxin, LT)有大约 30%同源。编码TNFa和LT(有时亦被称作TNF(3 )的基因在6号染色体上紧密相连。TNFa的前体是具有26kd的跨膜蛋白,TNFa转化酶可将其剪切成具有17kd的可溶性片段,该片段一旦从细胞膜释放就可聚集成同源三聚体。TNF跨膜蛋白和可溶性形式都可产生生物学效应。TNFu受体有两种形式,p55 (TNFR- I , CD120a)和p75(TNF- II , CD120b ),它们都具有胞内、胞外和跨膜区。胞外结构可被TN凡 转化酶剪切下来形成可溶性TNF受体,作为TNFa天然的抑制物。TNF/TNFR和Fas配体//Fas, CD40配体/CD40等都是同一家族的成员。 2 h2 F. R6 x2 v
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TNF具有很多炎性和免疫反应活性,几乎参与炎性反应的所有环节,包括: , I$ s* P# {. [' }. S
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(1)在血管系统的作用:①通过激活NF-KB上调粘附分子受体活性(ICAM-1, VCAM-1, E-selectin) ;②刺激血管生成;③调节内皮细胞的促凝功能(刺激组织因子生成、下调血栓调节素)。
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(2)对炎性/免疫细胞的作用:①免疫调节(激活淋巴细胞、中性粒细胞);②诱导成纤维细胞增殖。
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9 B4 H: n7 r- G# a% Y (3)对反应介质的作用:①诱导前炎性介质的合成(如:IL-1, IL-6 , GM-CSF) ;②诱导前炎性趋化因子的合成(如:RANTES, IL-8, MIP-la,MCP-1) ;③诱导其他炎性介质:前列腺素、白三烯、血小板活化因子、NO、活性氧物质等;④诱导引起骨和软骨破坏的金属蛋白酶合成(如:胶原酶、基质溶解素)。 9 A# u4 |1 U: Z! V( N
9 H# H2 A0 o7 G' s7 b( Y) j+ B (4)其他效应:①调节疼痛;②引起恶液质;③调节发热;④使骨脱钙(“破骨细胞活化因子”活性)。
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近十几年的研究表明,TNFa是产生类风湿滑膜炎关键的细胞因子,可能的证据是:①TNFa的生物活性可以解释产生 RA的病理过程,包括炎性细胞的聚集和激活、滑膜细胞的增殖、引起骨和软骨破坏的细胞因子和酶的浓度及活性的增加;OO RA滑膜组织中 TNFa和TNFa受体上调;③在体外,抗 TNFa可以引起IL-1及其他前炎性细胞因子的下调;④过分表达TNFa的转基因小鼠产生侵蚀性关节炎,其组织学特点与RA类似;⑤关节炎的动物模型证实,抗TNFa物质可以减轻病变程度;⑥对RA进行抗TNFa治疗可以产生较好的临床效果。 0 Z) l& P3 @! P1 Z1 D
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1.抗TNFa单克隆抗体 ' P/ `$ r2 |) E# b, M( p* J1 f: n- G
! X# x" h2 U5 C( y 目前FDA批准的可以用于 RA治疗的抗TNFa单克隆抗体有 Centocor公司的 inf lix-imab(商品名Remicade ),这是20世纪 90年代后期在美国首先被获准用于难治性RA病人的抗TNFQ单克隆抗体。infliximab与甲氨蝶吟合用可减轻单用甲氨蝶吟无效的活动性RA病人的症状;2000年7月份FDA顾问小组推荐infliximab的扩大适应证为缓解RA病人的关节结构损害。 ) Z: V! p* P/ }7 L5 W! P) A3 R2 Z- v
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(1) infliximab : infliximab (Remicade)是鼠/人嵌合型抗TNFa单克隆抗体,属于IgGl型,也是用来选择性抑制 TNFa的第一个制剂。infliximab由75%人和25%鼠的抗体组成,鼠抗TNFa抗体的可变区和人IgGI的恒定区融合构成完整的抗体(见图48一2)。它可以与可溶性和膜结合型TNFa结合,在体外研究发现能通过补体介导和抗体依赖细胞介导的细胞毒作用溶解产生TNFa的细胞。infliximab半衰期为8一9.5天,使用时静脉滴注不少于2小时。infliximab可以产生多种生物效应:①抑制前炎性细胞因子;②减少淋巴细胞在关节部位的聚集;③减少滑膜的血管生成。infliximab减少血清IL-6和IL-lp水平,对滑膜活检的分析发现滑膜组织巨噬细胞产生IL-1p也减少。血清和滑膜组织表达的趋化因子 IL-8和单核细胞趋化蛋白(MCP)-1的水平在用药后亦减少。Infliximab同时可以减少滑膜组织中血管粘附分子E-selectin、细胞间细胞粘附分子一1( ICAM-1)、血管细胞粘附分子一1(VCAM-1)的表达,血清中E-selectin和 ICAM-1也减少。巨噬细胞炎性蛋白(MIP)-la, MIP-1(3和调节趋化因子生长的肿瘤基因a (Groa )在滑膜组织的水平没有发生变化,抗炎分子如可溶性 TNFu受体(p75和p55)在治疗后迅速降低,尽管抗炎细胞因子 IL-10会增加。内皮粘附分子和趋化因子对白细胞在受累关节的聚集起关键的作用,而infliximab对它们的抑制可以显著减少粒细胞、CD3 + T细胞、B细胞和巨噬细胞在关节的聚集,同时外周白细胞、CD4+和CD8 + T细胞水平会在治疗后很快上升。infliximab可以减少血管内皮细胞生长因子的浓度,从而减少滑膜新生血管形成。infliximab还可以减少血浆NO合成酶,MMP-1(间质胶原酶)和MMP-3基质溶解素一1),而这些物质也被认为参与RA炎症和骨破坏的过程。
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3 G( T9 F$ B6 d0 d% A 最初将infliximab作为单一药物进行的开放性随机临床实验发现,在给药的24小时内,病人症状减轻的程度就可以达到60%,包括疼痛、晨僵和关节肿胀,2一4周效果达到最大。infliximab的效果呈剂量依赖性,1mg/kg的剂量时有44%的病人达到ACR20, l0mg/kg的剂量时有79%的病人达到ACR20,中间有效期在lmg/kg和10mg/kg时分别为3周和8周。对infliximab的长期疗效的观察表明,在1 mg/kg剂量单一药物的情况下,尽管有60%的病人在3周后达到ACR20,但是随着重复给药,其疗效并不能维持。而3mg/kg和l0mg/kg剂量作为单一药物,疗效可以维持至少16周。1 mg /kg ,3mg/kg和10mg/kg分别与MTX联合使用时,疗效也可以维持,并且在后两种情况下经过14周的给药,停药后疗效仍可以维持12周。研究显示,小剂量的重复注射可以诱导产生较多的抗infliximab抗体,而较大的剂量和与MTX合用的情况下抗体产生较少。对于那些使用了MTX 15mg/kg剂量而反应不理想的RA病人,单用infliximab或与MTX联合使用,大多数都可以取得较好的疗效。时间更长、规模更大的临床观察显示,infliximab的使用可以显著减慢关节侵蚀和关节腔狭窄的进程,并且这种改善在那些临床症状的缓解并未达到ACR20的病人中亦可出现。当infliximab和MTX合用时,50%的病人甚至出现了关节破坏的停止,尽管病程已经很长。对428例MTX不敏感的病人进行的3期临床试验(ATTRACT试验)显示infliximab与MTX联合使用可以使这些病人获得显著的临床效果,并阻止关节破坏的进展。2年的追随发现疗效可以持续102周,并且in-fliximab大剂量具有更长疗效的趋势。这些结果已经在2000年11月举行的ACR第64届年会上公布。
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infliximab的副作用有以下几个方面:①输液反应:小部分病人在滴注后1到2小时内发生了输液反应,包括发热、寒战、疹痒、尊麻疹和心肺反应(胸痛、低血压、高血压和呼吸困难),严重的反应包括痰痒、尊麻疹和心肺症状的发生率为0.5 。这些反应在对症处理或停止滴注后均可缓解。②感染:在临床试验中,inflix-imab组中26%的病人发生了感染,安慰剂组为16%。最近来自于FDA关于用药后的市场调查表明,在大约60,000例使用infliximab的病人中,发生结核(大部分为继发)14例,李斯特菌感染2例,链球菌感染7例,卡氏肺囊虫肺炎5例,疙疹病毒感染8例。同等情况下inflix-imab是否比传统的DMARDs增加感染的发生还没有经过临床证实。③产生抗infliximab抗体:重复使用infliximab可以产生抗infliximab抗体,在临床试验中发生率大约是11%。较大剂量(3mg/kg,10mg/kg)和联合MTX使用比小剂量infliximab单独使用时产生抗体要少。④自身抗体/类狼疮综合征:在大剂量MTX/infliximab联合使用时,26%的病人产生了抗核抗体,抗体类型是Igm,安慰剂组的发生率是6%。大约4%的病人产生了抗 ds-DNA抗体。极少数的病人产生了类似于系统性红斑狼疮的临床症状(类狼疮综合征),但没有产生肾脏和中枢神经系统的损害,停用infliximab和进行药物治疗后症状缓解。⑤恶性肿瘤/淋巴增殖性疾病:在使用 inf liximab的病人中也有产生实体瘤和淋巴系统肿瘤的报告,但是没有证据表明infliximab会增加恶性肿瘤的发生。
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FDA下属的关节炎顾问委员会最近建议infliximab和MTX联合使用以减少RA病人的关节破坏,用法为静脉滴注,起始3mg/kg,在第一、第二和第六周时各使用一次,然后每8周一次。具有活动性感染的病人不应使用,如果治疗过程中发生感染则应密切观察。目前inflix-imab在RA治疗策略中的地位仅限于和MTX联合使用,其作为单一药物使用和与其他免疫调节剂联合使用的价值还有待于进一步研究。
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(2)抗TNFa单克隆抗体的研究趋势:①完全人类化的抗TNFa单克隆抗体:D2E7是通过重组DNA技术生产的完全人类化的抗 TNFa单克隆抗体。这种抗体具有一个与正常人类IgGI抗体相同的结构,对TNFa具有较高和特异的亲和力,可以中和与两种受体结合的TNFa。该药物的半衰期是6-13.7天,皮下注射或静脉滴注给药。临床观察发现,超过半数的病人可以达到ACR20,临床症状的缓解在治疗24小时到1周内发生,1周到2周后疗效达到最大,在剂量超过1mg/kg时剂量反应达到一个平台,一般情况下最佳剂量是40mg。副反应中确定的是注射反应,感染和淋巴增殖性疾病的发生率并未比安慰剂组高。对该药 12个月的观察也显示关节的破坏得到显著的减慢,并且耐受性良好。②聚乙二醇化CPEG)的人类抗TNFa片段二CDP870是一种用高分子量的聚乙二醇修饰的抗TNFa单克隆抗体片段,修饰的目的是为了延长抗体的血浆半衰期。使用剂量分别为lmg/kg, 5mg/kg和20mg/kg的CDP870治疗的病人在8周后达到 ACR20的比例分别为25%,75%和 75 ,而安慰剂组为16.7%。进一步的2期和3期的临床试验正在计划中。 8 N* P; b5 A a4 V/ r- |- E. S) V; L
' D7 P: f6 k: W; j# Z* S, z 2.可溶性TNFu受体 2 n) b0 b9 s- P m8 i
. m; e b9 s% A
目前上市的可溶性 TNF+受体是 Im-munex/W yeth-Ayerst公司的etanercept(商品名 Enbrel ) , etanercept用于一种或几种DMARD不太有效的中重度RA病人,后来又在美国被允许用于早期RA并延缓关节结构损害,目前正等待批准用于幼年RA.
7 F+ J8 S& f7 A9 V9 S& A1 o1 ~7 T% l3 E1 n7 T E
(1) Etanercept : Etanercept (Enbrel)是运用基因工程产生的分子,其组成为两个人类75kd(p75) TNFR的胞外部分,与人类IgG1的Fe部分相连,后者具有 CH2和CH3结构域和铰链区(见图48一2)o Etanercept可以与两个游离或结合型的TNF结合,但不能使所结合的细胞溶解。Etanercept平均半衰期为4.8天(4.1一12.5天),使用时皮下注射,25mg每周两次。
0 a$ W, d& U1 d- L, l% Z* f
. n" Q; F4 x, G/ ]! @$ p 在一个开放性临床观察中发现,etanercept的使用可以减少激素或MTX的用量,少部分病人甚至可以停止激素或 MTX的使用。在随访期间,副作用的发生etanercept组与对照组并没有显著区别。这些结果已经在2000年11月举行的ACR第 64届年会上公布。
* g. a, R: ?/ v8 s7 O
. ~0 [/ V0 M* J3 D Etanercept的副作用有以下几个方面:①注射部位的反应:大约有40%的病人在注射的部位出现轻度到中度的反应,通常在治疗 3周后出现。这种反应持续的时间平均为4到 5周,随着药物的继续使用反应将消失。也有的病人反应持续的时间比较长。②感染:观察表明etanercept和安慰剂组中感染的发生率和感染的类型没有显著的差别,在 etanercept和MTX的比较中,后者发生严重感染的几率比前者高。在 FDA对超过 25,000例病人使用 e-tanercept最初5个月的调查中,30例被报告发生了严重的感染,包括几例脓毒血症。其中6例死亡,他们中的大多数都有慢性或复发性感染、之前存在的感染、糖尿病或其他容易引起感染的因素。最近FDA对大约80,000例使用e-tanercept的病人的调查显示,结核感染1例,卡氏肺囊虫肺炎2例,链球菌感染 n例,疤疹病毒感染108例。③神经系统病变:数据显示使用etanercept可能会诱导或加重脱髓鞘病变,中枢神经系统病变包括脱髓鞘病变,例如新近发生的或复发的多发性硬化、脊髓炎和视神经炎等。但是etanercept和脱髓鞘病变的关系并不确定。曾经发生过脱髓鞘病变的病人在使用etanercept时应予以充分的注意。④血液系统:有的病例被报道发生了全血细胞减少,尤其在和其他会引起骨髓抑制的药物联合使用时,一般会在开始治疗的2周后发生。一旦发生严重的造血异常应该停止etanercept的使用。⑤产生抗etanercept抗体:在16%的病人中至少发现出现过一次非中和性抗etanercept抗体,此种抗体与治疗反应或副反应之间的关系还不确定。⑥自身抗体/类狼疮综合征:使用etaner-cept的病人中11%发现新产生的抗核抗体(安慰剂组为5%),巧%的病人中发现产生了抗ds-DNA抗体(安慰剂组为4%)。没有病人产生类狼疮综合征或其他自身免疫疾病的临床表现。⑦恶性肿瘤/淋巴增殖性疾病:实体瘤的发生率和根据NIH的SEER数据预测值相似。没有证据表明淋巴瘤的发生会随etanercept的使用而增加。 ( x# d$ U" f( x* B- e
" G# l. }; u9 J% Z
美国和欧洲都推荐在对MTX反应不佳的病人中可以单独使用etanercept或与MTX联合使用,推荐用法为25mg皮下注射每周2次。鉴于DMARDs对轻度 RA的疗效尚好,etaner-cept多用于中度到重度的RA,大部分情况下都可以用于对 MTX反应不好的病人。对早期RA的更为激进的治疗趋势暗示etanercept在早期病程中的应用前景将会相当广阔,FDA最近推荐在早期RA中使用etanercept以延缓关节损害的进展和改善病人的症状。但 etaner-cept联合MTX目前在早期RA治疗中还没有作为初治方案。所以etanercept在治疗策略中的地位还应该进一步进行评估。如果进一步的临床观察表明etanercept对怀孕没有副作用,则它可能会用于期望保留胎儿的孕妇。它用于小于4岁儿童的幼年RA的安全性还需要评估。Etanercept不应用于具有活动性感染的病人,如果在治疗观察中发生严重的感染或新出现的神经系统症状,则应该停用。 - F' \" j* i. c/ a$ J
- s* S2 o6 d M (2)可溶性TNFa受体的研究趋势:
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& m v. W0 w" |$ E6 H+ R2 _3 I: U7 n 1)lenercept:lenercept由两个人类55kd的I型TNFR的胞外部分和人类 IgGl的Fe部分连接而成。临床观察发现该药疗效和MTX类似,副反应包括注射反应和轻度的上呼吸道感染。抗lenercept抗体的产生比较普遍,但并不带来对疗效的影响和副反应。产生抗核抗体和抗ds-DNA抗体的比例分别为 13%和3%0类狼疮综合征还未见报道。由于lenercept并不优于MTX,故其应用前景并不广阔。
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1 w) M6 [; y- [1 M9 ` f 2)聚乙二醇化的可溶性工型TNFR聚乙二醇连接于人类可溶性I型TNFR的N末端,该分子的二聚体具有对TNF很高的亲和力。第一代药物的缺点是抗原性较强,重复给药将产生抗体,从而加快药物的清除和缩短药物的半衰期。第二代药物已经被研制出来,小规模的临床试验表明,从100pg/kg到1000ttg/kg剂量其耐受性都很好,可以缓解临床症状,少数病人对药物产生了抗体,但没有见到临床效果明显的改变。这种药物的免疫原性、疗效和安全性正在被进一步评估中。动物模型显示该药物与IL受体拮抗剂联合应用产生的临床效果更好。
1 y! Y" X: b5 I+ X: {* t g3 V$ D3 U5 u) P5 b0 J
(3)使用TNFa拮抗剂的联合治疗:尽管TNF。拮抗剂可以改善RA病人的症状,提高生活质量,缓解骨关节破坏的进展,但是并不能完全阻止疾病的进程。使用能够和TNFa拮抗剂起协同作用的药物可以增加疗效。因为MTX除了抑制TNFu外,对免疫系统还有多方面的作用,目前多主张联合使用MTX和TNFa拮抗剂,这样可能会带来更好的临床效果。ATTRACT临床试验所得到的数据显示了联合用药的优越性,这些结果已经公布。TNFa拮抗剂和CsA、抗CD4单克隆抗体、抗IL-12抗体和IL-1受体拮抗剂的联合应用也正在研究中。现在大多数的风湿病学家都不主张对初治的RA病人首选TNFa拮抗剂,使用抗TNF制剂之前应使用MTX最低剂量15mg刁司至少3个月(除非由于 MTX毒性而不能使用),如果无效则可选用抗TNF制剂。迄今为止,多数研究抗TNF治疗的临床试验所选纳的对象都是病程较长,病情比较重,对 MTX效果不好的RA病人。这些病人并不一定是使用抗 TNF治疗的最佳对象。所以对抗TNF制剂在早期RA病人使用的研究是非常必要的,这种研究将进一步揭示抗TNF治疗在RA治疗中的地位。
3 f m7 G1 A1 u5 D% q( P+ H0 F0 k: n, O$ D/ ^& f( g: [, ~
(二)杭 IL-1制剂 & |3 I& U9 V5 O1 G
: f8 L& R. _$ j# v' a) E. { 1. IL-1受体拮抗剂(IL-1 Ra ) ' b6 u, C% `0 X- r' L- j }# { `3 T
- f6 }* x+ i9 C, c( T4 ?( d IL-1基因家族包括 IL-1+, IL-1(3和 IL-1Ra,其中IL-1。和IL-1俘都是具有活性的分子,可以影响很多细胞的功能。IL-1Ra是 IL-1的天然抑制物,可以从 RA滑膜组织的巨噬细胞中检测到。IL-1Ra可以与 IL-1受体结合,从而阻止 IL-1与 IL-1受体的结合,而且 IL-1Ra与IL-1受体的结合不能向细胞内传递信号,也就启动不了由IL-1引发的一系列的下游反应。在体外,要获得完全抑制的效果,IL-1Ra的浓度必须是 IL-1的10或100倍。动物试验中,重组的 IL-1Ra(rIL-1Ra)可以阻止由IL-1诱导的一系列反应,包括滑膜细胞分泌PGE2,软骨细胞产生胶原酶、蛋白多糖的退变和氨基葡聚糖合成的抑制。在IL-1Ra缺乏的小鼠模型中,可以观察到类似于RA的慢性关节炎的表现。
4 C$ O/ L+ t0 ]* Q3 V0 H9 Q* y# x
& F/ v5 W [! M& s 临床试验表明,rIL-1Ra与安慰剂比较可以产生显著的临床效果(一般在治疗两周后发生)和血清生化的反映(ESR和 CRP降低),并且关节病变的进程也会显著减慢,主要是软骨退变的减慢。药代动力学发现,rIL-1Ra的半衰期为 6小时,生物利用度为 95 (皮下注射)。由于rIL-1Ra在注射后的24小时内循环浓度将很快下降,如果体内与体外一样需要IL-1Ra的浓度为IL-1的10或100倍才能抑制IL-1的活性,则每日给药将优于每周给药,临床试验也证明了这一点。对三组剂量:30mg/d,75mg/d和150mg/d的观察发现150mg/d的效果要优于其他两个剂量。一部分病人在治疗前后分别做了滑膜活检,结果发现,治疗后内膜层的巨噬细胞、内膜下的巨噬细胞和淋巴细胞显著减少,细胞粘附因子 E选择素、血管细胞粘附分子1(VCAM-1)和细胞间粘附分子 1(I-CAM-1)也得到了下调。
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对rIL-1Ra和MTX联合应用的临床试验发现,在那些对MTX单独使用反应不佳的病人中,rIL-1Ra加上MTX可以取得满意的疗效,无论在临床症状还是在关节破坏的改善上均优于MTX独用,而且耐受性很好。联合治疗中rIL-1Ra的最佳剂量是1. Omg/(kg " d) 。
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目前所观察到的rIL-1Ra副作用很少,主要是注射部位的反应,发生率有62 (试验总人数为175例),由于不能耐受而中断治疗的只有5%。理论上rIL-1Ra具有潜在的免疫抑制的效应,但在临床中并未被观察到。体内rIL-1 Ra并不减少外周淋巴细胞对外源性分裂素或抗原的增殖反应,也不抑制白细胞的反应。试验发现rIL-1Ra不会影响人体对抗原的细胞和体液免疫反应。rIL-1Ra也并不增加感染、淋巴增殖性疾病和其他恶性肿瘤的危险。 4 d3 T( _5 ]' }1 m9 H( H7 r4 Q! w+ ^
o( n) Q( T/ B( ~' W$ h. k
一些研究发现,连续的外周给药比一次注射带来的效果要好。每天皮下注射的给药方式并不能达到理想的血药浓度以使 IL-1受体得到连续的中和。将来的发展方向是进一步改进给药方法或剂型以取得最佳的疗效。
) ]1 c. ?- b" C. F
% B k8 z) p( `6 C# W2 z 有关rIL-1Ra制剂 kineret(anakinra)的试验资料表明,kineret与 MTX合用的 RA病人有42%产生临床效果,而MTX单用只有23有效。kineret对减少关节破坏有累积性效应,各种剂量的kineret都可以观察到关节侵蚀性损害及关节腔狭窄的显著改善。 . a3 y, q$ }& q5 S
- ^- h, b7 |8 Q: u7 D+ I 2.可溶性 IL-1受体(sIL-1 Rs ) IL-1。和IL-1R通过细胞膜上的IL-1受体起作用,IL-1受体有两种,分别是工型和II型。IL-1与II型IL-1受体结合不能转导任何信号,所以II型受体被称为“诱惑”受体。受体的胞外部分被剪切下来就形成了可溶性 IL-1受体。II型可溶性 IL-1受体在 RA病人的滑膜液中可检测到,这表明在慢性多关节炎中内源性n型可溶性 IL-1受体是一个自然产生的抗炎因子。但是由于它在体内的浓度很低,所以不足以产生临床上可观察到的抗炎作用。 ( x' Y+ |7 u- D* p* q5 g* p
, P5 ~, H. C: B' _- n 重组的人类可溶性 IL-1受体(rhu sIL-1 Rs)可以特异性地结合 IL-1,阻止 IL-1与细胞表面正常的受体结合,从而产生了类似于抗IL-1抗体的作用。近期的一项临床实验表明,患者接受皮下或关节内注射工型sIL-1受体治疗4周后,其症状与体征没有明显好转。研究发现,工型rhu sIL-1R与IL-1Ra结合的比例多于IL-1p,这样在理论上工型rhu sIL-1 R将使IL-lp的作用增强,从而加重炎症的发展。不过在临床上并没有观察到症状加重的情况发生。
9 L+ ^; V2 ]0 v0 C& S9 l+ Y9 b* I# @
. u/ y, k: N7 ]& a. ~ 由于n型rhu sIL-1R更倾向于和 IL-1而不是IL-1Ra结合,所以可能会在临床上起到抗炎的作用。动物模型也表明If型rhu sIL-1R可以显著减轻临床症状和组织学病变。目前这种制剂还没有用于人体。 5 L# c; k9 s# B# f: S0 a x5 p( Y- y I
; ~0 L7 i2 O. U, r" I) _/ j 3.干扰IL-1的加工和分泌
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- d8 b7 b; ~8 Y IL-1p被合成为无活性的前体存在于细胞浆中。IL-lp的分泌伴随着白细胞介素转换酶(ICE)对它的加工。白细胞介素转换酶是一种细胞因子蛋白酶,将前IL-lp剪切为17kd的成熟形式。缺乏ICE基因的小鼠在脂多糖(LPS)的刺激下也不能产生IL-lp,同时亦会缺乏IL-la,这种小鼠对胶原诱导的关节炎也不敏感。预防性使用 ICE抑制剂可以减少胶原诱导的关节炎的发生,对已经发生的关节炎也可以减少其严重性(动物模型)。由于抑制 ICE可以延长细胞生存时间,这样就能潜在地增加恶性肿瘤和自身免疫性疾病的发生,但在ICE敲除的动物模型中并未发现它们发生上述疾病的几率增加。ICE抑制剂尚处于动物试验阶段,应用于人体还需要很长时间。% V! D: k7 S2 k& k: o
& d* }8 ^1 `5 T d( A (三)以其他细胞因子为靶向的治疗
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1.重组的干扰素 9 J! Y. M$ v3 k8 Q
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干扰素(Interferon, IFN)是具有多种生物效应的细胞因子。IFN-。和IFN-p具有抗病毒和抗增殖的效应,IFN-y除了这些作用外,还具有免疫调节的作用。在人类自身免疫病的治疗中,干扰素可能会占一席之地。 ! f8 }/ k* p3 D" d* ]0 o. V
7 `+ N8 x" [ ~( p- w( y2 Q0 K IFN-y是T细胞衍生的细胞因子,可以诱导和增强1f型 MHC抗原的表达,可能在 RA的发病中起一定作用。在动物模型中注射重组的IFN-y可以抑制滑膜中白细胞的聚集。IFN-y可能通过抑制B细胞、减少循环中的中,睦粒细胞、抑制前炎性细胞因子的表达和抗增殖的机制起作用,从而改善RA的症状。然而,在大部分有安慰剂对照的试验中,IFN-y只显示了非常微小的临床效果。所以目前已经不把IFN-y作为RA治疗的研究药物。
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已经发现重组的IFN月-lb在多发性硬化中有一定的疗效,而且被FDA批准用于治疗多发性硬化。动物模型显示IFNR可以显著减轻胶原诱导的关节炎。小规模的临床试验发现部分RA病人可以取得一定的疗效,进一步的临床试验正在进行中。 3 O U6 g+ a N+ [
8 o2 w. r8 D1 n9 q S1 n
2.IL-6
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0 y% @% b4 M! s+ j& r8 [, i IL-6主要由T淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞产生,可以诱导B细胞分化、激活T淋巴细胞和诱导肝细胞合成急性期蛋白。TNF+和IL-1可以诱导IL-6表达。与TNFu和 IL-1不同的是,IL-6不能刺激滑膜成纤维细胞产生PGE2和MMP-1(组织胶原酶)。 0 Z+ ?. `4 c/ z5 ^' B& j% O, {
( ?( M% ], g( X4 Y: \, l" b- b
动物模型揭示了IL-6的部分作用。在胶原诱导的关节炎、新西兰鼠狼疮模型和抗原诱导的关节炎中发现了IL-6的参与。在这些模型中,使用单克隆抗体将IL-6中和后,关节炎较对照组减轻。IL-6缺乏的小鼠可以拖延胶原诱导的关节炎的发生并能够减少其严重性。但是,IL-6缺乏的小鼠同时也显示了它肝脏的脆弱性。最近的数据暗示了IL-6可能具有抗炎作用。 ) A. G% Q0 _) N2 X
6 e1 w- K. W' K7 p4 _ 由于IL-6在RA中的作用尚未研究透彻,因此在临床应用上针对 IL-6的治疗受到很大的限制。因为需要进一步的安慰剂对照试验来明确抑制IL-6在RA中的治疗效果,所以针对工L-6的治疗提到议事日程上还需较长的时间。
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3.IL-10
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IL-10可以抑制巨噬细胞的很多功能,包括抑制IL-1a, IL-1(3, IL-6, IL-8,TNFa、粒一巨噬细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子和MMP的产生。IL-10还可 以刺激 IL-1Ra,TIMP-1和可溶性TNF受体。IL-10也可以抑制过氧化氢和NO等的合成。研究还发现IL-10对T细胞和B细胞的功能都有抑制作用。总之,IL-10是一个具有抗炎作用的细胞因子,可以缓冲其他前炎性分子的作用。
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( ~3 K E+ H# v; T4 s9 Q; j 动物试验也表明,使用重组的IL-10可以抑制胶原诱导的关节炎的进程,解除蛋白多糖合成的抑制。IL-10与IL-4联合使用可以逆转软骨的退变,保护软骨并减少单核细胞在RA滑膜的聚集。在胶原诱导的关节炎的动物模型中,单个关节腔内注射具有IL-10基因的载体病毒可以抑制关节炎的发展(包括非注射关节)。 ( s% j& N4 n2 h" i% f( E8 U4 s9 w
7 h# [- q) Z; C& Y& ^0 ^* p- N! \ 到目前为止,已经完成了一部分评估 IL-10在RA中疗效的临床试验。由于 IL-10与MTX联合使用以及 IL-10单独使用的临床试验并未发现其显著的效果,关于IL-10在RA治疗中的研究目前开展不多。
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; K2 i% T! \7 l! k7 l 4.IL-4
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@. I6 r# ` j5 E IL-4同时具有抗炎、免疫调节和免疫刺激的特性。IL-4在调节Th细胞亚型的平衡中起重要作用,促进 Th0细胞向 Th2亚型转化。IL-4可以抑制单核细胞产生IL-6, IL-8 ,TNFa,IL-1和MMPs,抑制破骨细胞形成,同时刺激IL-1Ra的生成。 0 l5 R/ U+ t, {
" H2 v7 E) c9 h& n- @: h 虽然在动物模型中观察到,重组的IL-4可以显著地抑制关节炎在慢性期的关节损坏,减少炎症细胞的聚集,减少血管翁的形成和关节侵蚀的发生。遗憾的是,在RA的临床试验中,重组的IL-4并没有产生显著的临床效果,因此目前该制剂没有继续成为治疗 RA的研究象。
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; P% f( Z1 m/ z1 g$ { 5.IL-11 # p0 n8 S/ q! z) ~ Z5 V
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IL-11可以减少前炎性细胞因子和NO的产生。内源性IL-11由关节软骨细胞和滑膜细胞生成,它的功能包括刺激软骨和滑膜细胞生成TIMPs。体内和体外试验都表明IL-11可以产生抗炎作用,包括直接作用于激活的巨噬细胞。IL-11也能刺激一些急性期蛋白的产生,这种作用可能会降低它的抗炎作用。 8 H4 O" k, ]- Z% Q' n
& e7 M" U: k' R' r* ? 1期和2期临床试验证实,接受15 f.g /kg剂量的病人可以产生病情活动的好转。关于IL-11的进一步研究正在进行中。
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3 z; `% w) f& Y7 F4 J% \$ @6 v 6. IL-12
- P3 y8 {4 f. V: V0 M9 z2 J0 I6 L$ T5 _' d: M
IL-12是Thl亚群的诱导物,除了可以抗肿瘤、抗转移和抗血管生成以外,IL-12还能增强NK细胞活性,上调HLA-DR、粘附分子和前炎性细胞分子受体的表达,显著刺激IFN-y的产生。缺乏IL-12表达或使用抗 IL-12抗体的小鼠可以减轻关节炎的严重性。在病变后期将抗IL-12抗体和抗TNFa抗体联合使用能够产生协同作用,显著抑制胶原诱导的关节炎的发展。基于 IL-12的生物学特性,抑制 IL-12的方法可能会用于自身免疫病的治疗。抗 IL-12单克隆抗体在RA治疗中的应用正在研究中,将来抗IL-12制剂的研究可能集中在与其他生物制剂联合使上。
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" V! _ }& p7 c. u( W/ k! |! { 7.IL-13,IL-15,IL-16和IL-17
' A; z5 v3 E! `- F, W! l* g0 ~8 [0 v) u2 h3 j2 l
IL-13具有很多与IL-4相似的作用。在胶原诱导的关节炎模型中,将转导了IL-13基因的细胞导人,可以产生抑制关节炎的效果。
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IL-15可以诱导 T细胞增殖和B细胞成熟,诱导T细胞产生TNF,可以保护T细胞防止其凋亡。这些都提示IL-15可能会成为RA治疗的研究对象。
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IL-16是CD4的配体,可以使表达CD4的细胞无反应。在动物模型中注射重组的IL-16可以显著减少滑膜的IFN-y,IL-1R和TNFa 。
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IL-17由CD4十T细胞产生,可以诱导滑膜细胞产生炎性介质(IL-6, IL-8和PGE2等),也可以诱导巨噬细胞产生TNF和IL-1俘。IL-17被证明与软骨的破坏有关,包括减少蛋白多糖的合成。抑制IL-17的生成和活性可能成为治疗RA的一种手段。
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$ U9 v/ _6 ^% M& \: G( A0 B 8.分裂素激活的蛋白激酶 1 A, h) D5 ~ C/ e- d" z
4 e7 y- {- m8 z2 o6 n 细胞在理化刺激下发生一系列反应,这些反应由细胞膜受体开始,激活相应的激酶,引起其他细胞因子和生长因子的表达,从而产生细胞免疫、炎症或凋亡行为。P38是蛋白激酶之一,它的激活可以上调TNF, IL-1, IL-6 , IL-8 ,氮氧化物和环氧酶-2的表达,因此通过抑制p38可能会引起这些前炎性产物的下调。在很多疾病模型中,p38抑制剂可以产生一定的效果,例如炎症、感染性休克和关节炎。一些p38的抑制剂正在被研究用于自身免疫病的治疗。 : D: {2 q/ H2 _. y5 i- ^
" Q4 y7 G% i0 F) y2 l 9.核因子kB (NF-kB )
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; S; F" `6 D3 S9 y, |. _ TNF和IL-1与它们各自的受体结合在细胞内产生一个共同的激酶信号传递途径(NF-kB)。这可以解释为何 TNF和IL-1的生物效应具有重叠。这也提供了一种在受体后水平阻断这两种细胞因子作用的新的治疗途径。研究发现,糖皮质激素能够增加IkBa mRNA的转录和 IkBa蛋白的合成,这样可以减少 NF-kB的含量。这也可能是糖皮质激素抗炎效果的重要机制。 G- l( O$ b* `; w
; E& k7 X& p$ Z: n* ?; f 体内试验已经证实了抗NF-kB在人类炎性疾病中的潜在治疗作用。外周或口服使用能够减少NF-kB的制剂可以降低动物模型关节炎的严重程度。
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三、以粘附分子和血管生成为治疗靶向
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& @- j$ z( r/ I( s4 I4 D 以粘附分子和血管生成为靶向的治疗具有广阔的前景。Rm抗 ICAM-1(细胞间粘附分子)单克隆抗体曾经被用来验证抗粘附分子的方法在RA治疗中的可行性。在一个开放性试验中,32例RA病人接受了不同剂量的鼠型抗ICAM-1单克隆抗体。结果显示有半数的病人临床症状得到了改善,而这些病人接受的剂量都比较大。早期RA的改善程度要优于病程较长的病人。在这些病人中,副反应的发生也很普遍,有头痛、发热、恶心、呕吐和皮肤反应。在治疗有效的病人身上,T淋巴细胞呈低反应性。由于人体对鼠型抗体产生抗体的反应普遍存在,故使用鼠型抗体的治疗受到限制。 : v4 x" }, o, r/ [ c/ }
, b& u% z+ i; V& r# Z CD44是hyaluronan (HA)的受体,也是可能被用在RA治疗中的一种粘附分子。在RA病人的关节内HA片段异常增高,这些片段的增高被认为是炎症部位白细胞介导的HA分子胞外降解的结果,可能作为疾病的生物标记。而且,HA片段具有促进血管生成的活性,这可能在RA的进展和持续方面起一定作用。例如,CD44与RA滑膜细胞的结合可以上调血管细胞粘附分子一1,也可能诱导和引起其他粘附分子的增殖。最近亦有证据说明,通过CD44将HA与巨噬细胞结合可以引起一些前炎性分子的表达。一些研究者已经报道抗CD44单克隆抗体在体内具有较强的抗炎作用,动物模型也发现它可以显著改善关节炎,而这种抗炎作用的发生与抗CD44单克隆抗体抑制白细胞聚集和激活的双重机制有关。 * B5 O: O) S9 J/ N+ g
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新生血管形成是RA关节中血管翁形成的重要机制。促进血管生成的特异因子目前还没有被确定。滑膜液和组织中富含促进血管生成的分子,包括IL-8、血管内皮生成因子、成纤维细胞生长因子和可溶性粘附分子(例如,E选择素、血管细胞粘附分子)。在胶原诱导的关节炎中,血管生成的抑制剂(例如烟曲霉素衍生物AGM-1470)可以成功地防止血管髯和新生血管的形成。整合素aV邓是新生血管形成的重要辅助因子。在抗原诱导猫关节炎的早期,关节内注射整合素aV(33的拮抗剂可以抑制滑膜血管生成,减少滑膜细胞浸润、血管翁形成和软骨侵蚀。除此之外,慢性关节炎中aV阳拮抗剂的使用也可以有效地降低关节炎的严重程度。IL-8是对淋巴细胞和中性粒细胞起趋化作用的细胞因子,同时也具有促进血管生成作用,主要由滑膜巨噬细胞产生,在RA滑膜液中异常增多。TNF和 IL-1能够协同并促进滑膜成纤维细胞 IL-8的表达和分泌。在猫的关节腔内持续注射 IL-8可以引起严重的关节炎,所以抑制IL-8可能会减轻RA。$ G u7 Z7 v l- G/ g# B$ `& @
1 f% L2 r* N# s+ P 四、补体抑制剂
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{) k7 u1 l" R 补体链的激活可以产生很多活性副产物,它们可以具有免疫保护、免疫调节或促进炎症的特性。激活的终末补体成分C5a和C5b-9参与广泛范围的炎症反应。C5a是一个有力的趋化因子,可以调节多种炎症活性因子。抗 C5单克隆抗体的出现目的是防止C5被剪切成具有炎性活性的副产物。在具有诱导的关节炎中,使用抗C5单克隆抗体可以抑制小鼠体内激活的终末补体,而免疫过的小鼠,其关节炎的发生也可以被阻止。对于RA和 SLE,在人体使用人类抗C5a单克隆抗体的剂量和安全试验已经完成,没有观察到明显的毒性。这种单克隆抗体的2期临床试验正在进行。
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+ ` \ d, b' D6 d0 r) R( ^' { 五、细胞凋亡 7 r3 C S6 N2 {- b
+ i' Z' H* N6 U- I, k7 O 在RA中,T细胞生存的机制到目前尚未了解透彻。最近的数据提示 CD4+/CD28一的T细胞以Bcl-2的上调为特征。Bcl-2是一种生存蛋白,可能会促进自身反应性 T细胞的克隆性生长。在RA滑膜中,Fas敏感的T细胞可以辨认相对受限的T细胞对自身抗原的表位,这提示对抗 fas的敏感性可能是 RA中被激括T细胞的选择标记。有趣的是,MTX最近显示可以通过独立于CD95的途径来选择性地破坏外周血T细胞。在RA和其他自身免疫性疾病中,凋亡的机制还需要进一步研究。 B2 t6 a" P. I: |, L5 X: }7 q
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增加滑膜细胞的凋亡是RA治疗的另一个途径。凋亡的增强可以至少部分减慢滑膜增殖的进程。Fas(CD95)分子是在正常和增殖细胞表面表达的受体,包括滑膜细胞。Fas与抗Fas单克隆抗体或Fa。配体交联将诱导细胞凋亡。在动物模型中,将抗Fas抗体或表达Fas配体的病毒载体注射人关节腔内,短时间内关节肿胀的症状很快即可消失,证实了滑膜凋亡的增强和炎症的减轻。在关节炎动物中转导入CD95配体基因也显示同样的结果。所以,增强滑膜细胞的凋亡可以作为 RA的治疗方法之一。
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0 d0 E9 W5 a. A% ^# k 六、金属蛋白酶抑制剂5 }" L% m( |0 D+ d5 s0 c2 X
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RA中软骨和骨的破坏是间质MMPs(金属蛋白酶)作用的结果,这种酶是由激活的滑膜细胞和浸润的巨噬细胞产生的。抗TNF和抗IL-1可以通过抑制炎性细胞从而减少 MMPs的产生。其他药物,例如糖皮质激素和 MTX也可以减少MMPs的表达。 : B+ H* w' ^0 `: U( V+ q/ z3 G# F
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在II型胶原诱导的关节炎中,腹膜内注射TIMP-1可以显著降低关节炎的严重程度。但是,是否外源性TIMPs的注射会产生治疗作用并不十分肯定,因为在蛋白多糖被清除前,TIMP能够穿透而进人软骨的量很少。另一种方法是通过使用类维生素A等来增加局部TIMPs的含量。 9 w5 Y3 F3 n0 j" f- V$ v+ C1 W
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四环素可以抑制间质胶原酶、明蚀酶和弹性蛋白酶,其类似物(如米诺环素)也具有相同的特性。对小部分早期RA病人长达4年的临床观察表明,使用米诺环素组中更多的病人得到缓解。可以特异性地抑制MMPs的合成肤正在研究中。 |
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