47-第47章 类风湿关节炎的临床表现

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对类风湿关节炎病人至少符合以下5条标准，并至少持续2个月时间才能判断为临床缓解:①晨僵不超过15分钟;②没有乏力;③没有关节疼痛;④没有关节触痛或运动时疼痛;⑤关节区及腱鞘没有软组织肿胀;⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。

/ u' n% i9 [0 d* Z! }0 n' {1 H. y% }      须排除以下情况，即有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热、不明原因体重减轻时，均不能诊断为完全临床缓解。  
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      在一项对450例病人持续6年的研究中，18%的病人出现至少一次缓解。总体来看，缓解期占整个随诊期的35%，平均缓解期为10个月。60岁以上的男性缓解期较长，早期就有关节侵蚀的缓解期较短。

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评价疾病的活动性及其发展与预测疾病的预后是两个不同的概念。后者是根据一些线索预测结果，而前者是对目前的病情进行准确的概括。疾病的活动性正是由每次评估所收集到的资料所决定的，如晨僵的时间、夜间疼醒的次数、肿胀和疼痛的关节数等。至于评估的方法，涉及患者各方面的情况，有关节指数、疼痛评分、功能指数、生化结果、影像学评估、功能障碍的问卷调查等等。不论采用何种评价疾病活动的项目，重要的是要在严重的功能丧失未发生前进行记录，以获得最原始的数据。   
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$ w( \  q8 `& `( p$ N7 H      目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速度。临床上，RA的活动性既可以反应在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行估测。   
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     下面就列举一些常用的评估指标:   
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& m/ U7 V- ^2 p, v      1.疼痛评分   

) R- Q% M/ S( {) }* s+ w* P      常用打分的方式完成，是反应疾病活动的主观指标之一。   

      2.实验室检查   

5 F& a  S, |" J) t. ?% j; B- ]      常用于衡量RA的炎症反应。血沉最为常用；C反应蛋白变化较快，与炎症活动相关性更高。RF滴度在每一个病人中变化较小，重复测量的价值不大。   

      3.关节指数   
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2 M& a9 A" ^7 {$ m$ `. h      关节指数是记录关节疼痛、肿胀的定量或半定量指标。在调整治疗、做关节手术时，应记录关节指数。以下是几种用于临床的关节指数。

; z- g+ O; Q" b  W: u" R) R      (1) Ritchie关节指数:这个指数记录各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更客观地评价疼痛程度，本指数采取了3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderand winced)以及压痛、畏缩和躲避 (tenderwinced and withdrew)，分别记 1分、2分和 3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀较轻。(见表47一4)

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9 f" s& M  `9 L) ^! ?+ T4 B1 ?     (2)美国类风湿协会指数 (AmericanRheumatism Association Index):其中定为“临床活动”的应测量关节见表47-5。
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/ _$ [" m$ q% O; V2 `$ r      共计68单位。如果某些关节出现的症状，如:疼痛、压痛或肿胀只是可疑而不明确或是由其他原因引起则只能定为“可疑活动”。通过比较每次的单位数可以比较症状的变化。   

      (3) Lansbury关节指数:由Lansbury及其同事们在 1956年发表，其主要依据是根据各关节关节软骨的面积确定各关节的指数。他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的铝箔的重量获得了相对准确的关节指数，见表47一6。

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5 |  V% o, m) ^# K% ^0 ?: z    计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%”，这样就得到了代表关节受损程度的一个百分比。这个百分数对于估计类风湿关节炎病人的疾病进展情况(spread)有效，在发病初期也可N代表疾病的活动性，但大于关节畸形的发生率。而随着疾病的进展，关节畸形及活动受限的发生率会逐渐超过这个值。如果希望将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评估就变得相对复杂。依靠影像学方法等可以较准确地确定关节受损程度，但操作上比较麻烦。通过研究，Lansbury及其同事认为可以将症状粗略地分为4级(表47-7)，而具体到一个病人时分类只能依靠临床医生的分析以及经验。
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  P% Y; L8 L3 E0 Y2 b4 J2 I      计算疾病程度的时候，同样将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%”，得到代表关节受损程度的百分比。   

) e% U$ R5 [) L: J+ F) W+ |       4)另外，Thompson及其同事经过研究发现以下指数与类风湿关节炎的 C反应蛋白(CRP)最为符合。该指数的优点在于:①依关节面积考虑权重；②分级时必须同时有疼痛和肿胀；③除外难以测量肿胀的关节(颈椎，肩关节和骸关节)。Thompson指数，使用的关节较少，每个关节对应其数量系数以表示关节的面积，这样可以更准确地显示滑膜受累的多少。(见表47-8)
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' L6 e( P  N4 J) m* I8 N2 z      4.影像学评价   

      作为一种监测 RA的有效手段，影像学所提供给临床医生的资料是必需的，也是比较准确的。RA中的炎症性病变可以反应在红、肿、热、痛及触痛等表现上。然而，关节侵蚀并不一定伴有明显的炎症表现，例如，足部受累发生率很高，但临床表现通常并不明显。RA中出现侵蚀一般发生在起病2年以内。因此，及早获得影像资料对临床尤为重要。  

      进行影像学评估时，人们多以手和腕部作为检测部位，当然也有方案包括其他关节如膝关节或颈椎关节等。

6 Y3 W# s: F  W: o+ S5 ^      (1) Steinbrocker将RA中手和腕的X线表现分为4级:I级，仅有骨质疏松，没有侵蚀；II级，骨质疏松，轻度软骨及软骨下骨侵蚀；III级，骨质疏松加软骨及骨侵蚀;N级，VI级，表现加关节强直。   
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      (2) Sharp方案是分别给侵蚀和关节腔变窄打分，用记分的方法衡量影像学表现。手部和腕部的27个部位被作为评分位点:没有骨侵蚀为0分，广泛的骨质侵蚀和丢失为5分，界于两者之间的情况为2～4分。对关节腔来说，没有间隙窄狭为0分，局部狭窄为1分，弥漫狭窄但面积<50%为2分，弥漫狭窄、面积>50%为4分，强直为4分。  
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     (3) Larsen推荐的方法与Sharp方案类似，不同之处只是减少了手部和腕部的观察位点，只观察指间关节和掌指关节，应用更加简单，但敏感性不理想。  

     (4) Trentham和Masi测量掌骨和腕部的比值:以第三掌骨底到挠骨头的长度作为腕长，除以第三掌骨的长度。该指数反映腕部骨骼间隙变窄的程度。   

     (5) Amos指数记录在一定时间内新出现的侵蚀部位，将计数以0、1-3、4-6、>6分为四级，用以评价滑膜侵蚀骨骼的进展程度。该指数的重复性好，对骨骼破坏的敏感性也较高。   

      影像学评估给医生提供了一个指导治疗的有力依据。研究显示，RA的影像学表现与滑膜炎的活动性、早期侵蚀的出现、类风湿结节以及DR4抗原相关。IgM型、IgG型类风湿因子以及血清免疫复合物可提示较严重的侵蚀性关节炎。同时，影像学表现与患者的功能状况亦密切相关。目前，影像学的评估内容还没有成为美国风湿病学院制定RA活动性标准的一部分。

      5.功能评估   

      功能评估反映了患者的生活质量受到疾病影响的程度。RA患者完成日常生活的功能决定于其身体状况、心理状况和生活环境等多方面的因素。通常，RA患者的功能状况随疾病的进展而下降，病程15年的患者有60%致残，病程30年的致残率为90 。在大多数病人，完成日常活动的难易程度与其受累关节数、影像学评分、急性反应物、肢带肌力、行走时间、功能分级等指标都有良好的相关性。

1 n. s/ B9 G6 V2 d( f7 v      功能评价通常包括日常各项活动，其功能正常与否应以从前的活动水平为参照。一个良好的功能评估方案应该具备使用方便、敏感性高、可重复性强等特点。下面是临床中常用的评估量表的简要介绍。   
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      简化的健康评估问卷由从斯坦福健康评估问卷中选出的8个问题组成，其优点为使用方便，适用于工作繁忙的患者，其缺点是:无法对疾病对日常生活影响较小的病人进行观察和评价。具体内容见表47-9：

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      关节炎影响指数(AIMS-Arthritis Impactmeasurement Scale)是一个评价患者的生理、心理、社会功能的综合性指数(表47-10)。完整的问卷包括九个部分，涉及生活、社会和心理多方面。它通常可由病人自己在20分钟内完成。连续使用对监测病情、评价治疗效果很有好处。目前认为AIMS是可用于评价患者功能状态的一种可靠和敏感的方法。另外，功能状态指数(FSI Functional Status Index)也是一种常用于自身免疫性疾病的问卷。  

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# r' \  }( Z) W      其他一些非RA专用的量表亦可用于RA，如疾病影响指数(sickness impart profile)、健康评估问卷(HAQ一Health assessment question-naire)、健康评分(well being scale)等。robinsonbashall功能评价最大限度地对病人的生理情况进行了评估，集中于个体完成最低限度日常生活的能力。这些量表在内容上大同小异，临床中都可以起到评价患者功能的作用。   
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- j! W5 K& |% L$ F' Z7 D% ?      有些评估健康状况的方法是记录病人完成单一的动作的好坏，如测握力和15米行走时间。这些检查重复性好，易于获得，但只反映功能的一个方面，不能完全反映患者完成日常生活的能力，但仍不失为一种间接衡量炎症活动性的方法。可见，评估的方法很多，各有特点，选择上需要个体化。对于某个患者，不同方案的敏感性不同，同时各个量表对患者理解力的要求也不同。要注意选择敏感性较高，且问题易于理解的量表或方法用于评估。   

      心理方面的问题在RA中亦不容忽视。医生要考虑到RA所致的抑郁和焦虑。加之疼痛和健康状况对患者的社会功能和性生活的影响，有些患者产生无助、悲观的心理，适应能力下降。这些方面都应引起医生的重视。同时，经济上的重负也是RA导致的一大问题。有人将RA的后果概括为5个“D" (death, disability, discomfort,drug toxicity,dollar cost)(表47一11)。
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- K- o9 ?- T# S  c/ V   
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      最后介绍ACR推荐的疾病活动性评价核心部分。其评估的内容十分全面，包括关节触痛、肿胀计数，疼痛评估，患者对疾病活动性的整体评价，医生对疾病活动性的整体评价，以及功能评价等。其具体的评估方法在上面提到的各种评估指标中已有描述。ACR推荐的疾病活动性评价核心部分是目前在临床试验中试用的标准方案(表47-12)。

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1.性别   

      许多研究显示，男性RA患者的预后较好。一项包括68例病程长达12年的患者随访结果显示，男性是预后较好的指标之一，同时男性RA患者中，皮下结节、肺损伤以及其他一些关节外表现比较常见。   
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      2.发病年龄   
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      发病年龄对预后的影响的资料尚存在矛盾。RA在年老病人中造成的功能障碍更为显著，因此并发症的发病率、死亡率也相应升高。总体上讲，50岁后发病者，较青年发病者预后差。但是，临床上，确实可U见到相当一部分60岁以上发病的患者其RA呈现良性过程，表现关节浮肿的急性发作、缓解，而骨骼侵蚀较轻。   

      3.关节分布   

4 c7 A) c: n! J9 M2 F      对称性关节受累与非对称性关节受累，以大关节起病和以小关节起病的患者预后没有显著差异。

. V1 Q: `1 s+ L' I1 D9 _      4.疾病的活动性   

2 O' ?- G2 V: t4 U# B% o      RA的基本病理表现和发病机制是滑膜炎，所以滑膜炎的活动性是疾病活动性中最重要的部分。目前，临床上所说的活动性，主要指滑膜炎的活动和关节受累情况。疾病预后与滑膜炎的活动性相关，预后可以认为是炎症活动在时间上的积累。一个慢性滑膜炎的患者发病一段时间后，必然出现关节破坏和功能受累。在某一特定时间衡量疾病活动性对推测预后是有价值的，但连续的监测对临床的帮助更大。关于评价关节炎活动性的方法在前面已有阐述。事实上，血管炎、肉芽肿的表现本质上也应属于疾病活动的范畴，同样可能会对预后产生影响，但现在有关资料尚少。   
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      5.关节外表现   
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      节外表现常与较差的预后相关联。Gordon观察了 127例住院病人，76%有关节外表现。有关节外表现者病死率较高，特别是年龄小于50岁的患者。在这个研究中，类风湿结节的出现与预后无关。   
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' T* [' Y: A5 Z% p, a      6.实验室指标   

      类风湿因子是提示不良预后的独立危险因素。通常，类风湿因子出现的频率随病程迁延而逐渐增高。有人对 144例 RA患者随访 2年，其中110例出现关节侵蚀，以IgM型一RF预测关节侵蚀的敏感性和特异性分别为66和79%，以抗一CCP预测关节侵蚀的敏感性和特异性为63%和79 ，可见IgM-RF和抗CCP与预后相关。Sharp等也发现RF的滴度与影像学改变相关，但血清阴性的RA患者仍有可见的关节破坏。此外，血沉和C反应蛋白反应病情活动，但尚无足够的证据将其作为预测长期预后的指标。   
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      7.组织学指标   
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; ?4 O! O1 u: |# A( E6 m      第一个被关注的指标是滑膜衬里的厚度，它主要反映巨噬细胞在滑膜的聚集程度。有研究发现，滑膜衬里的厚度与测量后一年内疾病的进展相关，厚度越大进展越快。关节的破坏与滑膜中的巨噬细胞数有关，与T细胞和B细胞无明显关系。已知，滑膜中的巨噬细胞所分泌的TNF-a和IL-1在RA的发病中起重要作用，两者刺激组织分解酶，造成软骨和骨骼损伤。基质金属蛋白酶是目前研究较多的一种组织分解酶，由成纤维细胞样的滑膜细胞和巨噬细胞分泌，该蛋白酶在滑膜组织中的浓度与关节的破坏有密切联系。  
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       8.影像学   
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% D) V) J  h1 y0 u0 o      骨骼和软骨的侵蚀是RA的特点，关节侵蚀可很早出现，并且在早期进展最快。有人曾对 147例病程小于1年的RA患者进行了2.3年的随访，以手和足的X线片作为监测指标，发现随访的第一年骨骼损伤进展最快。另一组包括128例早期RA患者(病程<1年)的观察显示，影像学上疾病的进展与首次就诊时关节的损坏程度呈正相关，即早期出现骨侵蚀者进展较快。MRI已被用于评价预后。有观察结果显示，MRI测出的某一关节的滑膜体积与该关节骨骼破坏的进展程度成正比。但是，可否用单个关节的结果推测全身关节的受累情况仍有待更多的临床资料。   

: i4 p2 D+ W6 M& l9 h# l3 L# w       9.遗传学   

      目前认为，RA的发病与DR-p链的高可变区相关，部分 HLA-DRB1’的等位基因与 RA的关系最为密切，如 DRB *0401, *0404,*0405,*0101和’1402，这些等位基因都包括共享表位(shared epitope) QRAA，后者是一个与预后有关的因素。有观察显示:共享表位阳性对骨骼侵蚀的相对危险性为4.2，而RF对骨骼侵蚀的相对危险性为5.9，两者同时阳性时的相对危险性为13.5，这些结果说明了RA的预后受到遗传基础的影响。   

      10.功能评估   
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      人们越来越重视患者的功能状态对估计预后所提供的信息。Pincus等对75例RA患者进行了9年的观察，观察的指标包括:问卷调查日常活动、行走时间、扣纽扣动作的完成等，观察的结果显示:功能较差者并发症的发生率和死亡率均较高，与功能较高者相比，预后截然不同，在两组其他参数相近的条件下，前者9年中的病死率是后者的3倍。
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     11.教育水平   

      RA的预后与教育水平有关，心理社会因素对RA预后的影响不容忽视。较低的教育水平与不良预后的联系不仅表现在RA中，还表现在如心血管病、消化性溃疡、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等多种疾病中。可以想象，患者解决问题的能力，自我负责的程度，主动就医的能力，向医生反映病情及时与否以及对治疗的依顺性都与其教育水平有关，并对疾病的预后产生影响。另外，受教育程度高的人从事对关节过度使用的工作较少，经济地位较高，这些都对RA的控制提供有利的影响。因此，教育水平被看做有显著意义的预后指标，它容易测量，并提示提高患者的教育水平是改善预后的有效方法。     
                                                                                                                               (  张 晓   孙华瑜   杨 彦   蒋 明  )
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