47-第47章类风湿关节炎的临床表现

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:06:03

目录：
第一节概述

第二节起病与病程进展

第三节关节表现

第四节关节外表现

第五节实验室检查

第六节影像学检查

第七节诊断

第八节特殊类型

第九节鉴别诊断

第十节临床缓解标准

第十一节活动性和对病情的评估

第十二节影响类风湿关节炎预后的因素

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:06:28

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一类以关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病，患者遍及全球。据不完全统计，我国RA患病率为0.3%-0.6%，也就是说，我国患RA的病人总数在300万以上。同时RA患者致残的机会较大，生命存活期往往缩短，因此这种疾病给社会和病人都造成了严重的负担。

　　RA的病因和发病机制尚未完全明了，其基本病理特点是血管炎和滑膜炎。关节内滑膜血管增生，形成血管翳，导致滑膜增厚，渗出增多，分泌多种细胞因子，侵犯软骨并引起骨质损害。对其周围的肌腔、韧带、腱鞘以及肌肉等组织也均可侵蚀，从而影响关节的稳定，容易发生关节畸形而出现功能障碍。血管炎亦可侵犯周身各脏器组织，形成系统性疾病。

　　RA不易治愈，一旦发病，往往终身罹患。关节病变是RA的最常见和最主要的临床症状表现。如果采用美国风湿病学会（ACR）于1987年制定的RA分类标准和1988年制定的树形分类标准来诊断RA，其敏感性和特异性均较高，只是确诊时常常已不是病程的早期，一般已至起病后的1-2年或更长的时间，此时，有的关节损害已处于不可逆的程度。所以，RA的早期诊断是一个亟待解决的间题。相信随着基础医学和临床医学的发展，这个问题会有所突破。

　　不同RA患者的病程各有差异，病情因各种因素的影响而有所不同。判断RA患者的病情处于怎样的阶段，对于确定治疗措施颇为重要。为此，对RA患者究竟是处于活动期、急性发作阶段或缓解期，应该有一个准确的判断。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:06:49

一、起病方式

　　RA的起病方式有不同的分类方法。按起病的急缓分为隐匿型(约占50%)、亚急型(约占35%-40%)、突发型(约占10%-25%)三类。按发病部位分为:多关节型，少关节型、单关节型及关节外型，后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多发性肌痛起病，亦可表现为系统性血管炎、肺纤维化或乏力、消瘦等周身症状。

　　如果将发病时间与发病部位两者结合起来，通常将RA的起病分为如下几类:

　　(1)逐渐起病:病人只能说出发病大致的月份。大多为对称性的多个外周小关节受累，如腕关节、掌指关节、近端指间关节、踝关节和趾关节。晨僵比较显著。

　　(2)隐匿性单关节起病:常首先累及大关节，在一段时间内病变局限于该关节，但最终可扩散到腕、指、踝、趾等多个关节。

　　(3)突发性多关节受累:少数患者可以突然出现肩、肘、腕、指、髓、膝、踝等多关节明显疼痛，弥漫性肿胀，关节活动受限。病人可以准确说出发病的日期。这种发作方式可见于任何年龄的病人，但以老年为主。随着病程的进展而出现典型的RA临床表现。这种起病方式需与缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿(re-mitting,  seronegative,  symmetrical with pitting edema, RS3PE)进行鉴别。

　　(4)急性单关节受累:以膝、肘、肩关节受累为主，感染、假性痛风、痛风等有类似表现，但疼痛较重，滑液化验有助于鉴别。

　　(5)滑囊炎和腱鞘炎可以是 RA的首发表现。有些患者以腕管综合征的症状就诊。

　　(6)老年患者中有以多发肌痛、多关节痛的症状起病，累及颈部、肩、肘、膝关节，乏力明显，发热可持续数月，加之血沉增快，类似风湿性多肌痛。最终进展为典型的RA。

二、病程

　　RA的病程一般可分为以下三种类型:

　　(1)进展型(progressive disease):约占病人总数的65%-70%。急性或慢性起病，没有明显的自发缓解期，适当的治疗后病情可暂时好转，但停药后或遇有外界诱发因素时可导致复发。病人需要长期持续治疗。疾病最终的结局为丧失活动能力。这是一种骨关节被破坏的过程，病情与环境因素有一定关系。湿度增加伴气压下降或温度增加伴气压增加，可使病情恶化，持续干燥和适宜的气温有助于病情缓解。

　　(2)间歇性病程(intermittent course):占病人总数的15%-20%。起病较为缓和，通常少数关节受累，可以自行缓解，病情缓解时无需持续治疗。复发时受累关节数可能增多。整个病程中，病情缓解期往往长于活动期。

　　(3)长期临床缓解(long clinical remissions):占病人总数的10%左右，比较少见。文献报告 250例RA病人中，10%的患者表现为长期缓解，平均缓解期为22年。这一类型的患者多呈急性起病，并伴有显著的关节痛及炎症，须与感染性关节炎症相鉴别。在临床缓解期中，血沉等反应活动性的指标常常仍显示异常。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:07:24

一、RA的关节病变通常有以下几种表现形式

　　(1)晨僵:关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。

　　(2)关节肿胀:常呈对称性，以手、近端指间关节和腕部受累者最为多见。

　　(3)关节痛及压痛:常为对称性，并且持续不缓解。

　　(4)关节畸形:常出现于病程的中晚期时，由于炎症侵蚀关节，同时影响肌肉和肌键，使局部的肌力平衡破坏而造成。

　　(5)关节功能障碍 :关节障碍按轻重程度可分为以下4级。

　　I级:能正常地进行各种工作和日常生活活动。

　　II级:能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。

　　III级:能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。

　　IV级:各种日常生活和工作活动均受限。

二、手和腕

　　类风湿关节炎累及手和腕部的早期病变主要是局部的滑膜炎症。近端指间关节呈梭形肿胀，晨僵以及压痛，有时可伴有关节腔积液。掌指关节肿胀，以致关节间的生理凹面消失。远侧指间关节很少被侵，如果受累，应与可能并存的骨关节炎相鉴别。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累。前者是导致握力下降的主要原因之一，表现为手指掌面弥漫肿胀，患者做握拳动作时，可感知腱鞘运动时产生的磨擦。手腕背部肿胀是由指伸肌腱鞘的滑膜炎症引起，同时还可出现滑膜囊积液，且在腕背屈运动时更加明显。有时，类风湿结节累及肌键，导致肌腱运动不连续，称为扳机指(trigger finger)。尺侧腕伸肌腱受累引起的尺骨茎突周围炎对早期诊断有帮助，表现为尺骨茎突周围软组织肿胀和压痛。手背指伸肌腱间的凹面加深，是骨间肌萎缩所致。

　　拇指有伸肌腱鞘炎时，常导致剧烈疼痛。当患者最大限度地屈曲并内收拇指，同时腕部向尺侧弯曲时，可引发明显的疼痛。

　　腕骨掌面的滑膜增生，形成可触及的包块，并与腕横韧带压迫两者之间的正中神经，产生“腕管综合征”的症状，表现为第1,2,3和4指的桡侧麻木、刺痛，腕掌侧痛，大鱼际肌无力和萎缩。有时，尺神经在腕部受到压迫后出现相应的症状，表现为第5和第4指的尺侧麻木，以及骨间肌的无力和萎缩。

　　随着滑膜对骨骼、韧带、肌腱的侵蚀逐渐加重，多部位的关节脱位，韧带断裂，以及肌力不平衡，最终导致 RA特征性的畸形。表 47一1归纳了手和腕部常见的畸形。

　　腕部的病变通常以尺侧较重。由于远侧桡尺关节松弛、滑膜侵蚀三角韧带，腕部向掌侧、桡侧脱位，尺骨头向背侧移动，使尺骨茎突更加突出。突出的尺骨茎突受压可回缩，放松后又向上回复，同时病人感到疼痛，称为“琴键征”。同时，手掌以桡背侧韧带为轴旋转，形成旋后半脱位畸形。病程晚期时，桡骨远端也被破坏，桡侧腕伸肌键断裂，腕部向掌侧的脱位加重。同时，腕骨间韧带的断裂可导致腕关节塌陷。突出的尺骨茎突可压迫和磨损伸肌键导致其断裂，以第5、4指伸肌键较常见，表现为手指突然不能伸直。

　　掌指关节囊破坏后，近节指骨被力量较强的屈肌拉向掌侧，形成掌侧半脱位。30%的RA患者表现掌指关节“尺侧偏移”(ulnar devia-tion)。目前认为腕部向桡侧偏移后，为了保持肌键与桡骨平行，手指向尺侧代偿性移位是其主要形成机制。手和腕部的反向偏移共同构成特征性的“Z”字畸形(Zigzag deformity)。其他疾病如系统性红斑狼疮也可有尺侧偏移的表现，是由反复的滑膜炎和肌群间肌力不平衡造成的，可见骨骼和关节软骨的破坏并不是该畸形发生的必要条件。

　　近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲的状态称为天鹅颈畸形(swan-neck deformity)。患者用力屈指时，作用力集中于掌指关节，掌指关节屈曲引起绷状肌和骨间肌紧张，使近端指间关节受力不平衡，表现该关节过伸。远端指间关节呈屈曲状是继发改变:近端指关节过伸呈“弓”形后，指伸肌腱相对延长，其作用在远端指间关节的力减弱，使该关节屈曲。有时，天鹅颈畸形也可继发于指浅屈肌腿的断裂。纽扣花畸形与天鹅颈畸形在形态上恰恰相反，表现为近端指间关节屈曲而远端指间关节过伸。近端指间关节的滑膜炎破坏了该处的指伸肌腱，指伸肌键侧束从关节背外侧脱位至指的掌侧，这样指伸肌收缩对于近端指间关节的作用由原来的伸展转变为使之屈曲。同时错位的肌腱，对远端指间关节的伸展作用力加强使其出现过伸状态。单独的指伸肌腱远端断裂，使远端指间关节持续屈曲，形成木褪指(mallet finger)，在少数情况下，指骨的吸收致使手指可被拉长或缩短，如同可伸缩的单筒望远镜，故称为“望远镜手”(opera-glass hand)。这种畸形在银屑病关节炎中更为常见。拇指常见的畸形有四种:①连枷指(flail IP joint):其成因是滑膜炎破坏了指间关节旁的侧副韧带导致指间关节松动，当病人做捏持的动作时远节指骨发生脱位，临床上可以见到病人依靠近节指骨完成捏夹的动作；②纽扣花畸形：MCP关节处的滑膜炎累及拇短伸肌附着点，使 MCP关节的伸展力减弱，造成该关节的屈曲，指间关节表现继发性的过伸；③当腕掌关节受累后，由于拇收肌的痉挛收缩，该关节表现掌侧半脱位或内收畸形；④天鹅颈畸形，又称鸭嘴兽畸形(duckbill deformi-ty)，该畸形继发于腕掌关节病变，常与第一掌骨过度内收相伴随，表现为MCP关节过伸而IP关节屈曲。

　　血管翳持续地侵蚀软骨和骨质，关节腔可以完全消失，同时出现骨质的囊性改变。囊性改变可以是血管翳作用的结果，亦可由类风湿结节或骨小梁的重建所引起。纤维性关节强直是一种RA的终末表现，影像学上表现为关节腔狭窄或锁闭，关节固定。病程长久的RA患者腕关节的活动能力可以完全丧失，X线显示为一片完全融合的组织。

三、肘关节

　　RA患者的肘关节病变出现的频率为20一65%。由于腕关节和肩关节的代偿作用，肘关节病变的表现较为隐匿。早期症状为伸肘受限，关节肿胀、压痛，而肘部的屈曲、旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。有时，尺骨鹰嘴处的滑膜囊肿可以是最为突出的临床症状，囊肿破裂可引起前臂肿胀，细菌从皮肤侵人后可以导致囊肿感染。增生的滑膜挤压肘窝前的脂肪组织，形成肘前的软组织包块。

　　增生的滑膜组织，滑膜囊肿，以及变形、错位的骨骼皆可能压迫经过肘部的神经，内侧以尺神经压迫较为多见，外侧以桡神经分支，即骨间后神经受压迫较多见，出现相应支配区域的疼痛，感觉迟钝，肌无力和肌萎缩。30%左右的RA患者可出现位于尺骨鹰嘴或前臂近端伸侧的类风湿结节。结节多位于皮下，无痛，质硬，边界清楚。有时，结节可液化形成囊状结构。结节表面的皮肤容易破损，形成溃疡，并引起感染。在RA中，皮下结节还见于其他受压部位，如枕部、骸部和跟腱X线检查有助于发现早期骨骼破坏和关节积液。关节间软骨变薄，关节腔隙狭窄，尺骨向肱骨远端移位阻碍了关节运动。发生于尺骨冠突、桡骨头、肱骨远端的骨质侵蚀和畸形，是RA的特异表现之一。

四、肩关节

　　类风湿关节炎患者在肩部的病变，不仅可侵犯盂肱关节，亦可侵犯远端锁骨、肩部的滑膜囊，以及颈部、胸部的肌肉。表现为肩部活动受限和疼痛。肩锁关节受累比较常见，嘱患者向前胸收臂，可诱发该关节疼痛。

　　肩峰前下方的软组织肿胀隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱关节积液，以前者较为多见，囊肿有时会在过高的压力下胀破。肱二头肌腱长头也可由于滑膜组织的侵蚀而断裂，一旦发生，病人做抗阻力的屈肘动作时，可见肪二头肌隆起。肩袖(rotator cuff)由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩脚下肌的肌腱和周围的纤维韧带组成，表面有滑膜组织，其功能是将肱骨头限制于关节盂内，维持肩关节的稳定性。在类风湿关节炎时，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大结节处滑膜增生而使之松弛，导致继发的肱骨头上移。如果肩袖发生突然破裂，会出现剧烈的疼痛。

　　X线检查可见肱骨头和关节盂的侵蚀破坏。关节腔造影可显示腔内的粘连、结节样的充盈缺损、肌腱撕裂、肱二头肌腱鞘扩张。

五、胸锁关节和胸骨柄体关节

　　这两个关节皆具有滑膜组织和软骨盘，受累时表现为局部的压痛，肿胀多不明显。患者偶有侧卧时胸锁关节痛的症状。CT扫描检查对了解胸锁关节和胸骨柄体关节的病变优于普通X线检查。文献报道，30%一70%的RA患者CT检查时可见关节周围骨质疏松、骨皮质不规则、象牙化，纤维软骨缩短，晚期可发生胸锁关节半脱位畸形以及骨性强直的表现。胸骨病变影响呼吸，患者容易继发呼吸道感染。

六、颈椎

　　颈椎，尤其是寰椎和枢椎，是RA攻击的重要“靶位”之一。约 25%的RA患者在病程早期就有颈椎受累，随着疾病的发展，最终有60%-70%的RA患者出现颈椎受累的表现。通常，颈椎病变的严重程度与外周关节的病变平行。颈部疼痛、僵硬为主要临床表现，疼痛的部位通常较高，并可向枕部、颞部和眶后放射。

　　半脱位可发生于任何两节相邻的颈椎间，多以寰枢关节脱位最为常见，约占30%。寰枢椎半脱位的方式有四种：①最常见的是寰椎向前半脱位，其定义为寰椎前弓与枢椎齿突之间的距离大于3mm，形成原因主要为寰椎横韧带松弛，也可继发于齿突的侵蚀和骨折；②寰椎向后半脱位多继发于齿突断裂；③枕骨大孔周围骨质以及寰椎枢椎间的关节突关节被增生的滑膜破坏，导致寰枢椎向上移动，枢椎齿突可通过枕骨大孔，伸入颅内，压迫上部脊髓和延髓；④当一侧病变较重时，可表现为侧向半脱位，此型脱位较多合并神经根压迫症状。半脱位后最早出现的，也是最为常见的症状是向枕部放射的疼痛，随病情进展，会表现出脊髓、延髓、神经根以及动脉受到压迫后的综合征状，包括抽搐、意识改变、括约肌功能障碍、吞咽困难、偏瘫、眼球震颤和锥体束压迫导致的肌无力。一过性脑缺血发作多由椎动脉和基底动脉受压导致。头部活动时感到肩部和手部的触电感或麻木感，提示神经根受压。RA累及枢椎以下关节突关节和颈椎间盘时，可出现肢体轻瘫、括约肌功能障碍、感觉障碍和病理反射阳性。

　　体格检查可见患者颈椎的前突消失，颈部被动运动幅度减少，有时咽后壁可触及突出的寰椎前弓。

　　RA病人一旦出现脊椎压迫，其进展很快。文献报道，1年病死率高达50%。这些患者容易在轻微的创伤、麻醉插管、剧烈呕吐后发生猝死。有人认为早期的寰枢椎融合术对稳定病情有帮助，但手术意外高达6%。

七、胸腰椎

　　RA患者的胸腰椎极少受累，唯一的例外是关节突关节，该关节处的滑膜囊可向硬脊膜膨出并挤压脊髓，导致疼痛和出现神经症状。

八、颞颌关节

　　颞颌关节受累比较常见。大约80%的RA患者在影像学检查(CT较普通X线敏感)中可见关节侵蚀。约有50%的患者伴有张口受限和关节疼，晚期可出现下颌缩短或“呆下巴”畸形(gump jaw)。患者耳部前缘有触痛，张口和闭口活动时可感到摩擦感。有时患者会出现颞颌关节突发疼痛，无法闭口。颞颌关节的影像表现包括骨骼侵蚀及囊性变、骨质疏松、颞骨关节盂变平等。强直性脊柱炎、银屑病关节炎也可累及颞颌关节，临床上要注意鉴别。不对称的颞颌关节病变可与患者一侧牙齿的缺失有关。

九、环枢关节

　　环枢关节内衬有滑膜，其运动调节声带的位置，从而决定声调的高低。RA中该关节受累并不少见。当环枢关节发生炎症而活动受限时，会有声嘶、喉部闷胀和异物感等表现。疼痛可向耳部放射，说话、吞咽时加重。如声带向内收不能开放，会出现吸气性喘鸣，甚至窒息。喉镜检查时可见局部红肿、声带活动不灵活。

十、听小骨

　　RA患者的听小骨受累时可出现听力减退。有研究发现RA患者听小骨间结合的松弛程度比对照组显著增加，听小骨可由于滑膜侵蚀而缩短。

十一、髋关节

　　约有5%的RA患者有髋关节受累。由于髋关节部位较深，比较难于发现。RA进展期时，髋关节受累者可高达50%以上。表现为腹股沟区疼痛，行走和起立困难，大腿内旋受限。疼痛可沿大腿前内侧向膝部放射。患者为了舒适，患肢常处于轻度屈曲和外旋状态。

十二、膝关节

　　膝关节的滑膜面积在全身各关节中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝关节炎为首发症状。髌前浅滑膜囊、髌下浅滑膜囊、鹅足滑膜囊、胫骨内髁远端滑膜囊、半膜肌后内滑膜囊和腓肠肌后外侧滑膜囊常常受累。

　　冷膝征是指在正常情况下，髌骨表面皮肤的温度低于小腿和大腿的皮温。当膝部有炎症时，冷膝征消失。病程早期即可出现股四头肌萎缩和伸膝受限，两者都与关节积液有关。早期出现少量的积液表现为“膨出征”，当用手轻推髌骨外下方时，可见其内侧出现隆起，是积液移动的结果。该检查有假阳性可能，为明确是否为炎症性积液，可抽取关节液进行细胞学和生化分析。随着积液量的增加，“膨出征”消失，“浮髌征”出现。积液增多后可影响伸膝，患者被迫保持屈膝位，其行走和站立均感费力。久之可发展成为固定的关节畸形。同时，由于积液对腱反射的抑制作用和下肢活动减少，可导致股四头肌及股内侧肌萎缩，测量髌上15cm处的周径，可作为观察肌肉萎缩的指标。

　　胭窝囊肿(Baker' s cyst)是关节积液引起的后部关节囊病变，其形成过程中，增生的滑膜组织起到了活瓣作用，使得关节液只能从前向后单向流动。囊肿增大后可向下延伸至腓肠肌内侧，甚至踝内侧。患者感到膝部饱胀，浅静脉受压而致静脉曲张和腿部水肿。囊内压力过高时，囊肿会突然破裂，滑膜流人腓肠肌间隙，导致与急性血栓性静脉炎相似的症状，表现为小腿红、肿、压痛和发热，以及白细胞升高的全身症状。踝部新月形的癖斑是囊肿破裂的特异表现。在有些患者，囊肿多次破裂可累及大腿后部，在股二头肌发生类似的渗漏、出血。

　　关节的软骨组织受侵后变薄，使得关节两侧的侧副韧带和腔内的交叉韧带松弛，从而影响膝部稳定性。在屈膝150。时，左右摇摆小腿可见其摆动幅度增大。

十三、足和踝

　　RA早期时，即可有足受累。跖趾关节的炎症以及跖骨间韧带受到牵拉使得足面变宽，患者常诉“鞋不合脚，穿着疼痛”。跖趾关节在滑膜炎和重力的作用下逐渐出现背侧半脱位。由于跖趾关节脱位，屈肌腱受到牵拉，表现足趾屈曲，称为“锤状趾" (hammer toes)。病变进一步发展，跖骨头向足Xh面移动。第二、三跖骨头成为主要的足跖部承重点，患者常有疼痛。同时，足底的纤维脂肪垫向前移位，局部脐肌形成。由于疼痛，患者将足最大限度地背屈，并以足跟撑地走路。拇趾主要表现外翻畸形，严重者拇趾叠于第二、三趾之上或之下。跖骨远端的滑膜炎侵蚀骨骼形成囊性改变。滑膜性肉芽肿的扩大以及骨骼的塌陷都促使局部形成阱脂和囊肿。拇囊炎(bunion)发生于第一跖趾关节的内侧面，小趾囊炎(bunionette)发生于第5跖趾关节的外侧面。囊肿表面皮肤破溃形成窦道，滑膜液可从跖趾关节流至足背或足掌面。

　　远端趾间关节通常很少受累。有时为了减轻第二趾骨的压力，拇趾的固有肌痉挛收缩，拇趾功能性强直，会引起剧烈疼痛，需外科处理。胫神经在经过跄管时受到挤压，影响到其分支内侧和外侧足底神经的功能，导致足底和躁部疼痛、麻木和烧灼感，叩击跄管可引发疼痛加重和感觉异常，称为“跄管综合征”。

　　距舟关节、距下关节受累时表现为足后部的疼痛、发僵和关节错位。RA患者步行出现脚痛的症状时，提示距下关节可能受累。继发性的腓侧肌肉痉挛使得关节无法运动，同时加重足外翻，并造成平足。随着软骨的损害和骨侵蚀的加重，足外翻和平足进一步发展，严重者跟骨可与腓骨远端相接触，距骨头成为压力支持点。有时，腓后韧带发生断裂导致距下关节的翻转和距骨向外侧移位。足跟痛也可见于类风湿关节炎，但其原因不是附着点炎，而是跟键滑囊的滑膜炎或跟腿的类风湿结节。

　　踝部受累不及足部常见。一些患者有踝骨前后滑膜囊肿的表现。病变可使连接胫骨、腓骨、距骨间的韧带松弛，影响踝关节的稳定性。软骨破坏使骨面直接接触产生摩擦感。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:09:05

　关节外表现是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分，了解关节外表现对认识类风湿关节炎的全貌非常重要。关节外组织器官受累症状的出现有时先于关节病变。病程早期时，RA患者的全身表现如疲倦、体重减轻也可以较关节病变更为突出，这些均反应出RA是一个系统性疾病，而不仅局限于关节。

　　血管炎、浆膜炎、肉芽肿以及多因素所致的贫血、骨质疏松、皮肤变脆等多种表现都可见于RA，而且类风湿因子阳性的RA患者出现的频率高于血清阴性的患者。除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等关节外器官受累多见于男性外，其他的症状在男女患者中的比例大致相同。相应的实验室检查结果有助于了解各器官受累的情况，常见的表现有：血沉增快、贫血、血小板计数的变化、肝功异常等。

一、类风湿结节

　　平均每4例RA患者中就有1例发生类风湿结节，10%左右的患者结节出现于病程的第1年。类风湿结节的出现多与类风湿因子(RF)相伴，很少见于RF阴性者。常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。结节可以单发或多发，直径从几毫米到两厘米以上不等，质地较硬，常与其下的骨面粘连，通常无压痛，但可形成溃疡，特别是在长期卧床的病人，最终可发展为瘘管。病理显示肉芽肿样改变，结节中央是纤维素样坏死，其外包绕多数成纤维细胞。目前认为，类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、RF以及各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。

　　类似的结节也可见于某些肉芽肿疾病，因此类风湿结节的出现并不具有诊断的特异性。

　　有的学者根据结节位置的深浅，将类风湿结节分为皮内结节、皮下结节和深部结节。通常所说的类风湿结节多指皮下结节。皮内结节较少见，手指及臀部为好发部位，伴疼痛，其发生与血管炎有关，一般持续数周后可以完全消失，抗风湿治疗有效。深部结节常见于跟腱，查体容易发现。但位于指屈肌腱鞘内的小结节需仔细触诊方能发现，此部位的结节可阻碍肌键在腱鞘内滑动，产生“扳机指”现象。其他部位如胸膜、肺实质、心包、心肌等处，均可见结节样病变。肉芽肿是类风湿的基本病理改变之一，血管炎为其发病基础。

　　多数情况下，类风湿结节的出现与 RA病清活动相关，随RA的病情好转而消失。少数RA患者可以多发的结节为突出的表现。使用药物治疗后，关节炎明显好转的同时，部分患者的结节可能反常性地增加。

二、血管炎

　　RA患者的尸检材料显示，血管炎的发生率约为25%，没有性别差异，多见于病程较长者。少数 RA患者可以血管炎为首发症状。有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低补体血症、冷球蛋白血症以及血清中含有大量免疫复合物。伴有血管炎的患者还多有血沉增快、贫血、血小板增多以及白、球蛋白浓度降低等异常表现。RA的血管炎，可累及大、中、小血管，导致多种临床表现，在同一个病人可呈现不同类型和出现在不同部位的血管炎。

　　小血管炎与多种临床表现有关，类风湿结节的形成就是从小血管炎开始的。皮肤是小血管炎最常累及的部位，可导致皮疹，甲周小面积的皮肤梗死，指端坏疽，腿部溃疡。指端感觉神经功能障碍亦是小血管炎的一种表现，一般不进展为广泛的血管炎。有中小动脉炎症的RA病人中，HLA-DR4出现率较高，提示血管炎的发生有一定的遗传基础。病理表现与多动脉炎相似。急性期病变为血管壁的纤维样坏死和炎症细胞浸润。慢性病变表现为动脉壁纤维化，阻塞和再通。

　　突发的单神经病变是血管炎较特异的表现，发生率很低。中枢神经系统可以受累，眼部表现如巩膜炎见于20%的RA患者，角膜溶解为少见的严重并发症。一项使用血管造影筛查的研究显示，25%的患者有隐匿的视网膜血管受累。心肺部的血管受累大约见于33%的患者。肺部的常见表现是肺泡炎和胸膜炎；出现心包炎者比较常见，心律失常则较少见，一部分病人可发生主动脉根部扩张和瓣膜破裂。肾脏表现为坏死性血管炎，少数病例可进展为肾功能衰竭，尿沉渣与血管炎的预后关系紧密。胃肠受累者比较少见，有时可能以急腹症就诊。直肠粘膜活检有时可显示坏死性血管炎。

　　手指的坏死和神经病变是较严重的血管炎的表现，可能快速进展。有时血管炎可累及肠系膜动脉、冠状动脉和脑供血动脉。多部位的血管炎提示广泛的病变，预后不良。另外，Felty综合征合并血管炎较多。总体上，系统性血管炎少见，多出现于病程大于10年的患者，且多有关节骨质破坏，类风湿结节，高滴度类风湿因子等表现。有学者认为广泛的血管炎与激素使用有关，但是未用激素的患者也会发生血管炎。有些研究提示激素突然停用、剂量改变过快，可以引起血管炎加重。

　　血管炎的表现常有波动性，其活动性与关节滑膜炎的活动性并不一致，如果系统性血管炎为RA首发症状，预后不佳，治疗要积极。

三、呼吸系统病变

　　RA患者的肺纤维化的发病率约为 11%，在多数情况下关节炎发生在先，但也有肺纤维化首先出现的病例，其临床表现与特发性肺纤维化相似，但症状稍轻，伴有柞状指者比较常见。影像学检查显示肺间质改变。肺功能检查显示肺活量下降。肺功能受损的程度与病情发展以及关节外表现成正比。急性期的病理改变为淋巴细胞和浆细胞浸润，慢性期可见广泛的肺间质纤维化。继发性肺功脉高压仅见于少数病例。

　　胸腔积液多见于RF阳性、有类风湿结节以及男性的患者，常无明显的临床表现，须借助影像学检查方能发现。但也有一些病人症状出现较早，甚至是首发的临床表现。积液的常规、生化检查多为不典型的漏出液。积液中糖浓度低，补体浓度偏低，RF浓度可高于血清中的浓度。白细胞内可见RF的包含体。较特异的表现是巨噬细胞内含Igm包含体，偶有多核巨细胞，其胞浆拉长形成尾状，称为慧星细胞。若同时见到大量的无定形的蛋白样物质沉积(免疫球蛋白片段)，几乎可以明确诊断。胸膜可显示肉芽肿改变。随着RA的病情控制，胸膜炎和胸腔积液可以随之缓解。长期积液会导致胸膜纤维化。

　　肺内的类风湿结节多数无临床症状，常见于RF阳性、有广泛的关节炎以及其他部位有类风湿结节的患者。肺内结节可发生于RA的任何阶段，甚至在出现关节症状之前，多分布于肺的外围和上叶，可单发或多发，大小为 1～8cm不等。结节中可形成空洞，亦可导致支气管胸膜痰。鉴别诊断上要考虑肿瘤、结核和霉菌感染等可能形成结节的疾病。对于孤立结节，诊断不清者，应考虑活检。

　　RA患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位的、直径大于1cm 的结节，称为Caplan综合征，主要见于接触大量粉尘的患者。肺部的结节可以突然出现，同时伴有关节炎症状的加重。结节内亦可见空洞。病理学检查显示结节中央有坏死组织，含有胶原组织和为数不等的粉尘，外周为增生的成纤维细胞与类风湿结节相似。

　　闭塞性支气管炎是RA中的一种少见的肺部表现，其主要症状为突发的气短，有时伴有干咳。在双肺底可闻及散在的爆裂音，没有典型的肺气肿和肺纤维化的体征。胸片仅显示轻度的过度通气。肺功能检查显示小气道阻塞。

　　独立的肺部血管炎少见，多伴有其他肺部表现，如肺纤维化和结节等。

四、心脏病变

　　RA患者合并的心脏病变中以心包受累最为常见，RA病人伴有心包损害临床表现者约占10%，有超声心动图异常征象者约为20%～30%,50%的RA病人在尸检时发现有心包损害。1%的RA患者以心包损害为首发临床表现，急性心包炎可出现于病程的任何阶段，多见于关节炎活动和RF阳性的患者。大约有一半伴有心包炎的RA患者同时合并胸腔积液。心包积液中可检出类风湿因子、免疫复合物以及多形核白细胞和红细胞，胆固醇浓度高，有时可形成胆固醇结晶。心包活检显示非特异的急、慢性炎症改变，有上皮细胞增生，淋巴细胞或浆细胞浸润，心包表面可见片状纤维素样坏死。有时心包表面可见散在分布的肉芽肿或结节。心包常常显著增厚。

　　通常心包炎随RA病情的控制而缓解。一部分病人对NSAIDs治疗有效。如症状严重或者是通常的治疗效果不好，则需使用激素。激素可以有效地控制急性心包炎的症状，但不能预防复发，复发见于15%左右的患者。心包填塞和缩窄性心包炎并不多见。

　　30%的RA患者可有心瓣膜受累，但只有少数病人出现瓣膜关闭不全，瓣膜狭窄者比较少见。瓣膜的病理改变主要为弥漫的增厚及纤维化。5%的尸检病人可见瓣膜有结节。

　　RA患者可因结节性肉芽肿或弥漫的纤维化而引起心肌损害，通常无临床症状，很少影响心脏功能和形态，但是也有报道发生严重的坏死性心肌炎、弥漫性心肌病以及肥厚性心肌病的病例。根据尸检资料显示，15%的RA患者有非特异性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌结节，局灶性心肌纤维化亦可见到。

　　肉芽肿、血管炎和心包炎继续发展，可以影响心脏的传导系统，导致心律失常，包括部分或完全束支传导阻滞。理论上淀粉样变可累及心脏，但临床上并不常见。

　　有临床表现的冠状动脉炎较少见，确诊需行血管造影。尸检结果可见20%的患者有不同程度的冠状动脉受累。

五、血液系统病变

　　RA病人有贫血者比较常见，其原因是多方面的。譬如，血清铁和转铁蛋白浓度往往同时减低，提示存在铁的利用障碍。其原因可能由于机体中的铁蛋白和含铁血黄素合成增加，网状内皮细胞过多利用从衰老红细胞而来的铁，以及乳铁蛋白增加而使血清铁浓度降低。此外，亦可能与骨髓对促红细胞生成素的反应下降，无效红细胞生成，红细胞寿命缩短以及淋巴结和滑膜细胞对红细胞的吞噬作用增强有关。贫血的程度通常与RA病情的活动性相关。当伴有失血、营养缺乏、血液稀释、感染、自身免疫性溶血以及药物的骨髓抑制作用等其他情况时，贫血较重。

　　血小板增多常见于活动性RA，其程度与有活动性滑膜炎的关节数和关节外表现相关。RA中血小板增多并不伴随血栓发生几率的增加。RA患者伴有血小板减少者比较少见，可发生于某些药物治疗后和Felty综合征中。

　　高滴度的RF可诱发血液粘滞度增高，可导致神经系统症状和血管栓塞的临床表现。另外，在部分 RA患者的血清可含有抗凝物。

　　在RA患者可有嗜酸性粒细胞增多，其原因可能与高滴度的类风湿因子、血浆球蛋白升高和补体水平降低有关。也有人认为免疫复合物和细胞因子有刺激嗜酸性粒细胞生成的作用。治疗RA的药物金制剂也可以引起嗜酸性粒细胞增加。

　　淋巴结肿大常见于活动性RA，在腋窝、滑车上均可触及肿大、活动、无压痛的淋巴结。当RA病情被控制后，肿大淋巴结亦逐渐缩小。病理活检可见淋巴滤泡增生，有时与淋巴瘤相似。目前尚无RA与淋巴肿瘤相关的报告，但已知 RA与干燥综合征有关，因而推测RA患者淋巴瘤的发生率会较对照组偏高。

六、肾脏病变

　　有许多因素可使 RA患者的肾脏受损，其中以淀粉样变、血管炎和药物最为常见。肾功能受损的程度与RA的病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性相关，说明肾脏受累是 RA整体表现的一部分。RA患者的淀粉样变是由AA蛋白的沉积导致的，肾脏为主要沉积部位。虽然近来的一项尸检结果表明，在严重 RA中有较高频率的肾脏受累，但临床上表现肾衰的病人却很少，即便有发生广泛的血管炎时也是一样。通过认真随诊，可发现一部分病人出现轻度的一过性的肾小球滤过率下降。另外，一过性血尿提示局灶的炎症。这与尸检研究的结果是基本一致的，一般少见严重的组织损伤。

　　在治疗类风湿关节炎的过程中，肾损害主要与三类药物有关:NSAIDs类药物是环氧酶的抑制剂，阻断前列腺素的合成，可导致肾灌注减少。在有高危因素的病人，如老年人、有肾衰病史、合并充血性心衰、使用利尿药后细胞外液减少，使用NSAID类药物很有可能引起肾功能恶化。NSAIDs可引起间质性肾炎并导致急性肾衰发生。对于使用NSAIDs药物后发生急、慢性肾衰的患者进行肾活检的结果提示间质性肾损害，并可进展至纤维化。②慢作用药物，如金制剂、D一青霉胺等，可致肾脏损害。同时，RA患者对环孢素A的肾毒性更加敏感，有人认为可能与同时使用NSAIDs有关。国外报道，约10%使用金制剂的患者出现蛋白尿，但很少进展至肾病综合征。1/3使用D一青霉胺的患者出现蛋白尿，肾病综合征的发生率为 10%左右。蛋白尿可出现在金制剂治疗过程中的任何阶段，但对于使用 D一青霉胺者，第二个 6个月的疗程中发生率最高。尿蛋白定量在停药后 1个月内有可能继续增加，而后逐渐减少，在有些患者尿蛋白完全消失需2年时间。多数患者肾功能检查结果正常。肾病理显示与早期的原发膜性肾病相同，光镜下为正常肾小球和轻度系膜细胞增生以及上皮侧的钉突形成；免疫荧光见颗粒状免疫球蛋白，特别是IgG，以及补体沉积。电镜示上皮下电子致密物，上皮细胞足突消失。免疫复合物在肾脏沉积提示免疫病本身参与肾脏损害，加重药物对RA患者肾脏的影响。③去痛剂肾病在20世纪50年代开始为人们所认识，与止痛剂的滥用有关，以后的20年中在世界各地广泛发现，其病理改变为间质性肾炎和毛细血管坏死。近年去痛剂肾病的发病率已随着Paraectamol使用的减少而显著下降。在处理上，及时发现并及时停药，对肾功能恢复至关重要。

七、神经系统受累

　　RA的神经系统受累分为中枢性和外周性两大类。其中中枢神经系统病变绝大多数是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。类风湿结节直接累及硬脑膜或脊髓硬膜造成神经压迫，血管炎累及中枢神经系统的情况非常少见。

　　外周神经受压是RA外周神经系统受累最常见的形式，通常是由于神经通过炎症增生的滑膜和一个固定结构之间受到压迫所致。RA是腕管综合征最常见的病因之一。除正中神经外，尺神经、胫后神经及桡神经骨间后支也经常受累。神经压迫常起病隐匿，肌电图研究结果显示，2/3的病人在RA早期就已有神经受压。受累多从感觉系统开始，主要的临床症状是神经支配区感觉异常、疼痛，可自受压处向周围放射，以上症状可在夜间加重。随后受累神经支配的肌肉出现无力，甚至萎缩的表现。查体时，叩击跺管和腕管处可诱发相应症状(Tinel's　sign)。尺神经受压会导致手指的不能伸展，临床上应与伸肌键断裂相鉴别。内科治疗包括控制滑膜炎症、休息、局部固定、注射激素等。如无缓解，需行手术治疗。另外，与血管炎相关的弥漫性外周感觉神经病变和单神经病变也属于RA外周神经病变的范畴。

八、胃肠道受累

　　在病情活动或并存有其他的关节外病变的RA患者中，消化道病变的发病率较高。临床上可有消化不良、消化道溃疡甚至穿孔等表现。事实上，RA本身和各种治疗用药（如非类固醇抗炎药类药物）均可导致消化道溃疡，两者的作用有时很难区分。RA患者累及消化道的血管炎很少见，一旦发生症状较重，可表现为急腹症、消化道出血或穿孔等症状，预后较差，胃镜和直肠检查可明确诊断。淀粉样变有时也可累及消化道。

九、肝脏病变

　　活动性RA可表现为肝酶升高。肝功能异常的程度与贫血、血小板增多、血沉增快相平行。炎症控制后，肝酶可恢复正常。肝组织病理改变主要为非特异性的单核细胞浸润。

　　65%的Felty综合征患者伴有肝脏损害。即使肝功能正常，亦可能发生组织学改变，包括汇管区纤维化、小叶结构异常和结节再生。结节再生可能继发于门静脉分支的炎症，是由免疫复合物介导的。由于存在上述病理基础，有些病例会发生门脉高压症，并发食管静脉曲张和上消化道出血。

　　NSAIDs药物亦可导致肝功能异常，停药后可恢复正常，很少出现严重的肝脏损害。

十、眼部受累

　　RA可直接累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜导致病变。前葡萄膜更常见于强直性脊柱炎和幼年类风湿关节炎。

　　结膜和角膜干燥症可见于10%-35%的RA患者，是RA最常见的眼部症状。有的患者只有眼干的感觉，而有的患者表现典型的干燥综合征的症状，如眼部灼烧感、异物感、泪少、畏光等。Schirmer试验和角膜染色可阳性。干燥症状的严重程度与病情并不一致。

　　巩膜表层炎与RA病情活动相关，起病急，病变可以局限为结节，也可弥漫累及整个巩膜。临床症状为眼红、眼痛，但很少影响视力。该病常发生于巩膜前部。典型的病变是直径为几毫米的暗紫色的隆起，外周为充血的血管，可同时累及双眼。病程长短不等，可为一过性出现，亦可持续数日或数周。在有巩膜表层炎的患者中，发生系统性血管炎的比例显著提高。

　　巩膜炎较巩膜表层炎少见，但与长期活动性关节炎、血管炎的关系更为密切。未经控制的巩膜炎可以逐渐进展到巩膜软化，甚至巩膜穿孔。巩膜变得透明，呈青石板样，常出现于巩膜前上部。患者常主诉眼部疼痛。病理组织学显示无细胞结构的类风湿结节和弥漫的巩膜组织坏死。如病变波及角膜，可导致角膜溶解、穿孔，亦称为角膜溶解综合征。

　　一种少见的眼部并发症，被称为Brown综合征，患者的症状是向上内注视时，出现复视，这是由于上斜肌腱鞘炎引起的。一些药物亦可影响眼部，肾上腺皮质激素可引起白内障和青光眼，金制剂可在角结膜沉积，奎宁类药物引起角膜病变和视网膜病变。

十一、淀粉样变

　　淀粉样变见于病程较长的RA患者，其发病率约为6%-15%。目前认为淀粉样变是由淀粉样蛋白A过度沉积所致。组织中的淀粉样蛋白A是一种纤维样蛋白，其前体为急性反应蛋白SAA，后者于炎症反应时在血浆中的浓度增高，并随着抗风湿治疗恢复正常范围。有人推测淀粉样蛋白A的沉淀发生于炎症恢复期，但具体发生机制尚不清楚。事实上，所有RA患者急性炎症期内SAA均升高，但只有少数发生淀粉样变，说明淀粉样物质沉积可能有其他因素，如遗传因素的参与。

　　RA的继发性淀粉样变可累及几乎所有的器官，如肾脏、心脏、肝脏、脾脏、胃肠道，胰腺、肾上腺、甲状腺及皮肤等，其中以肾脏病变最为突出。蛋白尿是肾脏淀粉样变最常见的临床表现。多数淀粉样变的患者行尿常规检查可发现尿蛋白增多，近1/4的患者表现为肾病综合征，部分病人最终进展为慢性肾功能衰竭。胃肠道从胃到直肠均可受累，多表现为间断腹泻，或腹泻与便秘交替。

　　确诊淀粉样变需要有病理组织学的结果。皮下脂肪和直肠可取活检。出现淀粉样变者预后较差，肾脏受累是病死率增加的主要因素。目前尚无令人满意的治疗方案。有人报告，应用细胞毒药物、苯丁酸氮芥或瘤可宁后，可使淀粉样病变减轻，但其效果尚缺乏随机对照的临床试验的验证。临床上，应慎用肾毒性药物，积极治疗高血压，以保护肾脏功能。出现肾功能不全时，加用对抗慢性肾衰的保守治疗，以提高生活质量。处于尿毒症期的患者可行透析和肾脏移植。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:12:43

一、血沉

　　血沉是RA中最常用来监测炎症或病情活动的指标。血沉的数值反映红细胞聚集程度。通常红细胞有聚集的倾向，其引力为范德华力，其反作用力是细胞表面的排斥力，在生理情况下排斥力稍盛。排斥力的强弱很大程度上决定于细胞周围的介质，存在电荷分布不对称的分子时，可以减弱细胞间的排斥力，从而促进聚集。急性反应蛋白中的纤维蛋白原，电荷极性大，血浆浓度高，对血沉影响最大。纤维蛋白原在炎症反应时的变化特点是增加平缓，持续时间较长。a2球蛋白，7球蛋白等都是电荷非均匀分布的大分子，对血沉也有一定影响，但不如纤维蛋白原的影响强。红细胞的大小和形态也是影响血沉的因素。在贫血时，通常血沉增加；红细胞增多时，血沉减低。有些药物亦可影响血沉，如肝素使血沉增快，而丙戊酸钠则使血沉减慢。激素中，雌激素、孕激素都可使血沉增快。此外，妇女或老人的血沉较快。一般讲，血沉与RA病情活动相一致，但有5%的RA病人，临床上有活动性病变的表现，而血沉是正常的。可见血沉是一种急性炎症的间接反应，并且同时受到多种因素的影响，在临床上应注意综合分析。

二、C反应蛋白和其他急性期蛋白

　　多数急性期蛋白是在细胞因子的刺激下由肝脏产生的。通常在包括 RA在内的疾病中，不同的急性期蛋白在数量和时间上的变化不尽相同。可以想象，反应最快，变化最大的那种蛋白最适于监测疾病活动。炎症时，al巨球蛋白、C3血浆浓度只升高1.5倍，而C反应蛋白、血浆淀粉样物质A、血浆淀粉样物质P和a2巨球蛋白，可以升高几百到上千倍。纤维蛋白原的血浆浓度一般增加2～4倍。同时，血浆淀粉样物质A和c反应蛋白的反应十分迅速，其血浆浓度可于炎症发生后几小时内开始升高，1～3天达高峰，并在急性期过后迅速回落到正常水平。相比之下，纤维蛋白原的产生和达到高峰的速度较慢，而且回落至正常水平需要一周左右的时间。

　　C反应蛋白是目前评价RA活动性最有效的实验室指标之一。Mallya等对99例RA患者的观察结果显示:C反应蛋白水平与以晨僵、握力、关节指数、血红蛋白水平、血沉等综合评价得到的疾病活动程度之间有很好的相关性。而Laiso等对一组200例RA患者的研究发现，C反应蛋白与骨侵蚀的相关性比血沉要强。C反应蛋白作为一种反映炎症水平的急性期蛋白，连续监测的结果较某一次测量的结果对临床更有意义。Van Lenwen等对110例RA进行了2年的随访，每月监测患者的C反应蛋白水平，发现2年的积累值与影像学表现相符。此外，多种慢作用药物可使C反应蛋白水平下降，而NSAID单独使用并不引起C反应蛋白水平的变化。虽然血浆淀粉样物质A和血浆淀粉样物质P在炎症时都有显著的变化，同时一些研究还发现血清淀粉样物质A的水平与C反应蛋白的水平相关，这些指标的临床价值尚在研究之中。

　　目前的观察结果说明，C反应蛋白水平与RA活动性相关，有效的治疗可使其水平下降。应注意到的是：第一，每个RA患者受累的关节有所不同，系统性地评价整体活动性，也许并不能代表某个关节的个体变化。第二，评价C反应蛋白也应个体化，C反应蛋白的绝对值并不能完全反应关节受累的情况，例如在多数小关节受累的病人中，C反应蛋白的水平通常会低于少数大关节受累的病人。

三、细胞因子

　　在RA患者的血清、滑膜和滑膜液中存在着一些细胞因子，它们大多由巨噬细胞和成纤维细胞合成，其中许多有调节疾病的作用。细胞因子可以影响蛋白酶和其他蛋白的水平，而这些蛋白可以直接导致组织损伤和炎症。

　　人们发现，TNF-a和IL-6参与急性反应蛋白的产生，同时可以损伤关节软骨。一项包括35例RA患者的研究显示，TNF-a和IL-6与透明质酸裂解酶水平相关，提示这两种细胞因子导致组织损伤的可能机制。同时研究还发现TNF-a和IL-6与血沉、C反应蛋白和纤维蛋白原的水平之间也存在一定相关性。然而在对照试验中，大约 14%患者的血清TNF-a浓度无法测出，相当一部分患者的TNF-a浓度与对照组相比并无区别。同样对于IL-6而言，16%的RA患者其浓度无法测出，约1/3的患者与对照组水平相当。也有其他的研究显示，IL-6与C反应蛋白和血沉相关，而TNF-a无类似现象。另外，MTX的治疗可以降低IL-6的水平，同时打破IL-6与C反应蛋白的相关性。根据目前的研究结果，血清中IL-6与TNF-a的水平与反映疾病活动性的临床指标如病程、Ritchie关节指数、晨僵时间的长短、侵蚀指数、有触痛的关节数等的相关性并不十分明确。

　　在RA患者血清中可以检出可溶性TNF受体。它有55-kD和75-kD两种表达形式，起着中和TNF的重要作用。在RA中，两种表达的浓度均有所增加。目前发现 MTX可以使55-kD的可溶性TNF受体水平下降。

　　IL-1(3由单核细胞产生，在RA组的水平高于对照组。有人认为IL-1(3和TNF-a可能是导致RA患者消瘦的主要细胞因子。目前IL-1(3测定技术尚不成熟。IL-10作为一种抗炎因子亦曾被研究。单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子，可在IL-1、IL-6、TGF-(3以及TNF-a等细胞因子的刺激下由滑膜细胞和软骨细胞合成，可造成软骨的糖蛋白丢失，并且诱导急性反应蛋白产生。IL-2受体是T淋巴细胞在IL-1的刺激下所产生的蛋白。该受体可在RA患者的血清和滑膜液中检测到。它与血沉和C反应蛋白相关。另有研究显示可溶性IL-2受体与肿胀、压痛的关节数相关。

　　细胞间粘附分子－1 (ICAM-1)是 CDlla/CD8和MAGI的受体。细胞间粘附分子可从细胞中游离出来，并在血清中被检测到。有一些研究显示它的水平与关节评分和血沉相关，与C－反应蛋白、晨僵和总的疾病活动性无明显关系。

四、自身抗体

　　1.类风湿因子(rheumatoid factor, RF)

　　类风湿因子是抗人或动物IgG－RF片段上抗原决定簇的特异性抗体，有IgG、IgA、IgM和IgE等型。IgM型主要见于类风湿关节炎、干燥综合征、混合性冷球蛋白血症和一些传染病。在体内以五聚体形式存在，偶尔可在类风湿血管炎中见到低分子量形式。本型抗体可以有效地聚集补体，裂解及杀死细胞。IgM型RF还能促进IgG与抗体结合并促进免疫复合物的清除。IgG型见于类风湿血管炎和高滴度IgM病人中，在正常人和非类风湿关节炎病人中少见。IgG型可以以二聚体形式存在于滑膜液中。二聚体沉积在关节软骨表面可以激活补体系统，造成关节炎性损伤。IgA型，以多聚体或单体形式存在，在干燥综合征中较多见，多聚体与关节炎严重程度及骨质破坏有较强相关性。IgA型类风湿因子与血沉和握力减低相关性较好。通常类风湿因子阳性的病人病情较重，类风湿因子可能与关节破坏的免疫反应有关。对135例女性患者发病前 6年的随访调查显示，持续类风湿因子阳性的患者(不论用何种方法检测)较持续类风湿因子阴性的患者出现更严重的关节改变、更严重的功能障碍以及更多使用二线抗风湿药物。类风湿因子滴度越高，Op者出现关节外病变和重症的可能性越大。但也有某些研究结果显示类风湿因子滴度对预计病情发展的意义不大，所以对于确定类风湿因子阳性的病人，在其后的治疗过程中没有必要频繁监测类风湿因子滴度。

　　编码类风湿因子的基因是人体固有的，在正常人体内被严格地调控，许多正常人体内也有类风湿因子，只不过滴度很低。类风湿因子的表达水平既受编码免疫球蛋白重链和轻链的基因控制，也受编码主要组织相容性抗原复合体的基因控制。在20%类风湿关节炎病人中，RF相关Humhv3005基因缺失(正常人群中为5%)，这可能与自身抗体的产生有关。进一步研究表明，正常人体内淋巴系统内出现RF-B细胞的频率很高，在扁桃体和淋巴结外周区(mantle zones)有大量的RF前体，但血液中却没有自身抗体。有人认为RF-B细胞的主要功能并不分泌抗体，而是与扁桃体和淋巴结外周区的抗原处理有关。因为IgG、IgA和IgE型抗体的产生通常依赖于辅助T细胞(T-helper)分泌细胞因子刺激B细胞增殖及分化，而抗原呈递给T细胞的过程与B细胞表面的特异性免疫球蛋白密切相关，所以在外周区内的RF-B细胞对抗原处理有重要意义。另外有人提出假设，认为在外周区的RF前体可以捕获自身抗原－抗体复合物并呈递自身肤段给T细胞，并可产生T细胞抑制细胞因子(如TGFR)，从而使B细胞克隆无法扩增和分化，防止产生大量自身抗体。在类风湿关节炎病人中正常的RF表达丧失，支持本假说。

　　有研究发现类风湿关节炎病人的IgG比正常人的缺少半乳糖残基，而包含缺乏N端半乳糖残基寡糖的IgG的水平与疾病的严重程度相关。另外一些研究表明CD5(+)B细胞群在类风湿关节炎病人体内增殖，体外实验中这些细胞可以产生若干自身抗体包括类风湿因子，以上发现的临床意义有待进一步研究。

　　2.抗角蛋白抗体(antikeratin antibody,AKA)

　　Young等于1979年最先报道，是一种抗鼠食道角质成分的抗体，目前只能用间接免疫荧光的方法进行测定。是类风湿关节炎最特异的标记物，但敏感性较差。大约36%～59%类风湿关节炎的病人本抗体为阳性。AKA在早期RA病人中就可出现，甚至在病人确诊发病之前数年就可查出。而在血清阴性脊柱关节病中此抗体通常是阴性。在一项长达3年的队列研究中，所有AKA阳性的患者都出现不同程度的侵蚀性病变。但是，在统计学上，就严重病变而言，AKA(以及下面要介绍的APF)阳性的患者与两项指标阴性的患者相比，并没有显著差异。

　　3.抗核周因子抗体(antiperinuclear fac-tor, APF)

　　1964年由Nienhuis和Mandema等人最先报道，是一种抗人类颊粘膜细胞核周因子的抗体，主要是IgG型，目前也只能用间接免疫荧光的方法进行测定。它的特异性不及AKA，但相应的敏感性较好。大约49%～91%类风湿关节炎的病人本抗体为阳性。APF与AKA所对应的抗原可能密切相关，因为绝大部分AKA阳性的血清APF也是阳性。但由于后者特异性不及前者，所以APF阳性者AKA不一定阳性。有研究对颊粘膜细胞用去垢剂(riton-X100)进行适当的预处理可以提高试验的准确性。APF和AKA所对应的抗原可能与细胞角质纤维聚集蛋白－filaggrin有关，但有关研究的结论未能达成共识。与AKA相似，APF在早期类风湿关节炎病人中就可出现，出现于发病之前数年。而在血清阴性脊柱关节病中此抗体通常为阴性。APF与RA之间至今尚未发现明显的关联，许多RF阴性的病人APF阳性。

　　4.抗RA-33抗体(Anti-RA33 antibody)

　　抗RA33抗体是 Hassf eld等研究人员于1989年发现的，它是对Hela细胞的核蛋白产生的一种特异性抗体。其靶抗原为33kD的核酸蛋白，这种抗原与hnRNP的A2蛋白无法区分。在RA各项早期诊断指标中，抗 RA33抗体特异性高，阳性率为35.8%，不过，该抗体的消长与病情及用药无关。

　　5.抗Sa抗体(Anti-Sa antibody)

　　抗Sa抗体最初是在名为Savoie (Sa)的患者的血清中发现的，以后的研究表明胎盘组织和RA滑液富含抗Sa抗体的靶抗原。抗Sa抗体在RA中的阳性率为30%～40%，特异性在90%以上。抗Sa抗体阳性组晨僵、关节受累明显重于该抗体阴性组，且血沉增高，X线分期中II、III期比例亦明显高于阴性组，提示抗Sa抗体阳性者病程发展可能较阴性者快，炎症较重。因此，抗Sa抗体对研究RA患者是否出现侵蚀性关节炎提供了一种诊断工具。

　　6.抗中间纤维抗体(Anti intermediate fila-ments antibody, AIFA)

　　一种抗培养细胞中间纤维蛋白的抗体，主要是IgM型，在类风湿关节炎病人中的阳性率约为30%～80%，但是由于本抗体不特异(在病毒感染中65%，传染性单核细胞症92.5%，干燥综合征64%，原发性胆汁性肝硬化93%)，无法作为实验室指标应用。

　　7.抗环瓜氨酸酞抗体(Anti-CCP anti-body)

　　20世纪90年代，研究人员在研究AKA、APF的过程中发现，瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇成分。于是，人工合成了抗环瓜氨酸酞抗体(anti-CCP antibody)。最初的研究表明，在RA中抗CCP抗体的特异性达到96%～98%,同时，至少60%～70%的RA患者存在该抗体。随着研究的深人，发现至少有70%的RA患者在疾病早期即可出现该抗体，而且，抗CCP抗体阳性的患者其放射学破坏的程度较抗体阴性者严重。因此，抗CCP抗体不但对怀疑早期RA的诊断有一定帮助，而且，在某种意义上对判断疾病的严重程度有一定作用。

　　8.其他

　　抗核抗体见于60%的RA病人。文献报告，抗核抗体的出现与严重的关节病变和血管炎相关。在有干燥综合征表现的RA病例，ANA阳性率高，特别是抗SSA抗体、抗SSB抗体。抗RNP抗体在RA的阳性率约为10%，ANCA亦可见于1/3的RA患者且以p-NACA为主，多见于长期活动性疾病，以及伴有Felty综合征者。抗胶原抗体被认为可能是一种疾病介导物。

五、血脂

　　总胆固醇水平多有所下降，以HDL、LDL下降为主，VLDL浓度很少改变。如见HDL升高可能与血浆淀粉样物质A相关，该物质是HDL中载脂蛋白A的替代物，可导致一种密度较大，半衰期更短的脂蛋白产生。甘油三酯a水平在RA中多减低，总体上，脂肪酸水平正常，但亚麻酸和花生四烯酸水平下降，而亚油酸水平升高。

六、其他血浆成分

　　白蛋白水平的降低与体内合成减少和分解增加两方面的因素有关。r球蛋白水平不变或增加，IgG和IgA的水平升高见于15%～20%的患者。有人报告IgG的半乳糖基化减少，这种现象可能由B细胞的半乳糖转移酶活性减低所造成。非糖化的IgG分子易于聚集，功能下降。偶见有冷球蛋白，与IgM类风湿因子相关。血清免疫复合物与关节外表现和血管炎相关。胆球蛋白水平在RA中减少。

　　总补体或C3、C4水平不变或轻度升高。C3d、C4d的水平增加反映出早期补体成分代谢的增加。仅有5%的患者表现低补体血症，似乎与细菌感染和系统性血管炎相关。

　　血生化多为正常，肝酶可轻度升高。乳酸脱氢酶浓度升高，该酶由中性粒细胞产生，1/3的病例有轻度的碱性磷酸酶升高。

　　年轻患者更容易出现微量元素和维生素的缺乏。在 RA中，维生素E、叶酸、维生素B6、镁、锌的摄人都有所减少。叶酸减少可能导致相应临床症状，如贫血、粘膜病变等。MTX服用患者，应适量补充叶酸。RA患者的维生素A和E水平较正常人低，它们有抗氧化作用。维生素A缺导致视网膜结合蛋白减少，由于该蛋白的合成需要一种锌依赖性酶的作用，因此缺锌亦可导致其减少。维生素E水平低多见于血清阳性患者。维生素B6在体内的惟一活性成分是5'磷酸吡多醛，后者在RA中减少，临床意义尚不清楚。血清铜水平轻度升高，其成因是与一种急性反应蛋白血浆铜蓝蛋白的合成增加有关。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:15:46

　　目前常用的方法包括X线平片、CT、MRI、B型超声检查和核素扫描。X线平片是最普及的方法，优点是廉价快速，但对早期病变常不能明确显示。CT检查目前也比较普及，优点是相对廉价、图像清晰、细节表现好，主要用于发现骨质病变，对软组织及滑膜效果不佳。MRI是目前最有效的影像学方法，对早期病变敏感，尤其是观察关节腔内的变化非常有效，但其费用较贵和选择病人时的限制(体内无金属物)阻碍了其广泛应用。B超和核素扫描应用相对较少，在必要时可以提供辅助信息。影像学检查时的具体表现介绍于下。

　　1.手部

　　早期软组织肿胀，关节周围脱钙，关节隙均匀变窄。腕骨相互堆积，掌指关节和近端指间关节间隙消失。病情进展，关节边缘由于骨质吸收及早期侵蚀性损伤而变得模糊不清，高分辨率的增强X线可发现更早期的侵蚀性病变，但最灵敏的为磁共振。类风湿关节炎的侵蚀与痛风、血清阴性脊柱关节病有显著差异。类风湿关节炎因为很少有新骨产生而侵蚀边界边缘不清，痛风病人极为清晰，血清阴性脊柱病由于大量新骨形成而呈绒毛状骨膜炎表现，骨膜炎在类风湿关节炎中极少见，如病人存在广泛骨膜炎，则可能诊断有误。

　　2.肩关节

　　X线下骨质减少，肩峰下隙变窄，软骨下囊性变。关节盂和肱骨相对面骨质硬化，肱骨向上移位(31%有向上半脱位)。因为锁骨远端吸收，可发现肩锁关节间隙变宽。缘锁韧带炎使得远端锁骨底面骨质发生浅长呈扇贝状侵蚀性改变。关节造影及磁共振可示肩关节囊肌腱撕裂，弥漫性不规则充盈缺损、关节囊相互粘连以及肱二头肌腱鞘肿胀。高分辨CT和MRI可以更好地提供有关信息。

　　3.肘关节

　　关节周围脂肪垫被推挤移位，关节上方脸骨远端前后方可见“八”字形低密度脂肪影。鹰嘴滑囊因为滑液积聚而扩大，囊内可触及类风湿结节。

　　4.髋关节

　　晚期可见股骨头塌陷，骨质吸收，骸臼变形、前突，特别是老年女性。体检时可发现大腿内旋功能减退。

　　5.膝关节

　　内外侧及髁骨关节隙均匀变窄，特别是负重时。膝关节积液表现为膝上囊增大，后隐窝的密度增强。侵蚀早期极少。晚期因为巨大骨囊肿可造成关节破坏，关节内外翻畸形，骨刺形成。

可乐加水 · 发表于 2008-12-10 17:16:36

一、诊断标准及其应用

   美国风湿病协会于 1956年开始制订类风湿关节炎的分类标准，并于1958年修改完成。该标准为类风湿关节炎的诊断和治疗提供了客观标准。随着人们对本病的认识不断深人，加之新的检查手段不断出现，许多原本归于类风湿关节炎的疾病逐渐独立出来。

   1.经典方法

   美国风湿病协会于 1987年修改了分类标准，修改后的诊断标准也是目前在我国广泛应用的RA诊断标准，其内容包括七条:

   (1)晨僵:关节内或关节周围晨僵，每日持续至少 1小时，持续至少6周。

   (2)3个或3个以上关节炎:14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)持续至少6周。这 14个关节区是:双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节。

   (3)手部关节关节炎:腕、掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀，持续至少6周。

   (4)对称性关节炎:身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。

   (5)类风湿结节:关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节。

   (6)类风湿因子:阳性。

   (7)影像学改变:手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。

   符合以上7项中的4项者便可诊断为RA。

   该标准减少了原有的一些有创性检查，避免了病人的痛苦，节省了医疗费用，同时明确了相关标准的细节(如规定了晨僵的时间、部位)。诊断不再分为经典/确定型和可能型。通过对262例患者及262例对照的观察，新标准敏感性介于91%一94%之间，特异性为89%。  在应用该标准时应注意以下几点:

   其一、晨僵:晨僵可为类风湿关节炎病人最早出现的症状，有时可早于疼痛出现。造成晨僵的原因可能是由于夜间关节活动减少，大量炎症渗出物在关节内积聚、肿胀，从而影响关节活动。晨起经局部活动，炎症渗出物被逐渐吸收，症状可缓解。与骨关节炎短暂的晨僵(10分钟左右)不同，类风湿关节炎所致晨僵通常持续1小时以上，并与病情相关。病情恶化则加重，病情好转则减轻，是观察病情的指标之一，应当予以记录。

   其二、类风湿因子:虽然被称为类风湿因子，但这种由体内B细胞产生的自身抗体广泛出现于各种免疫病和非免疫状态中，并且更有部分类风湿关节炎被称为血清阴性类风湿关节炎。有研究表明，类风湿关节炎病人的类风湿因子阳性率为50%一90 ，系统性红斑狼疮病人的阳性率为15%-35%，干燥综合征的阳性率可高达75%-95%。一些非免疫病，如血吸虫病和麻风病的阳性率分别为 20% -90%和5%--60%。所以出现类风湿因子阳性时，只能提示应进行进一步检查，不能以此作出诊断。

   其三、类风湿结节:类风湿结节出现率在20%左右，敏感性低于 50%，特异性高达97.7%，所以出现时对确诊有帮助。类风湿结节很少见于RA的早期，多见于活动期及病变较重时。血清阴性类风湿关节炎中出现较少，类风湿结节的出现率与血清类风湿因子的滴度高低水平无关。结节多见于躯体的受压面如肘、指、能、枕部等，常与骨膜结合紧密。有结节的病人出现骨质侵蚀的几率高，治疗后病情好转时类风湿结节通常减少或消失，是判断病情的指标之一。有报道使用甲氨蝶吟治疗的病人在病情好转的同时结节会增多。

   其四、关节肿胀:最早受累的为腕、掌指关节(MCP)和近端指间关节(PIP)。腕背肿胀(伸肌键鞘内)是最早的症状之一。大关节的症状常在小关节症状明显后才出现，但也有人认为是因为大关节症状在早期不明显所致。有统计表明:发病早期有58%一65%的病人有掌指关节(MCP)受累，有57%一60%的病人有腕部受累，有53%一63%的病人有近端指间关节(PIP)受累。在疾病后期，87%的患者的掌指关节受累，近端指间关节受累者为63% ，腕部关节受累者为82% 。所以，如果出现近端指间关节梭形肿胀、腕背肿胀，特别是肿胀对称时要作进一步检查。当RA进人中晚期时，由于长期的炎症反应造成的肉芽组织和纤维增生使得关节腔内的血供严重受损。严重的缺血使得局部出现机化及坏死，从表面上来看关节的症状如肿胀、发热均有明显减轻，这种现象被称为“燃尽性”(burned-out)类风湿关节炎。但实际上关节炎仍在进行，反复的影像学检查可以发现关节在持续地遭到破坏。而患者的其他症状如晨僵、疲惫和贫血仍然继续加重。这时不要误认为类风湿关节炎已经缓解，有研究表明病程超过 1年以上的类风湿关节炎很少出现自行缓解。

   其五、关节影像学检查:典型表现为骨质边缘性吸收、边界不清、局部出现骨质脱钙及疏松、邻近骨块相互侵人和堆积，关节间隙变窄。敏感性77.2%，特异性可达93.7%。但需要指出的是:有研究发现，早期类风湿关节炎常无典型明显的影像学表现。在发病4个月时手部有阳性表现者为37 ，而在发病3年左右时可达80%左右。所以对于早期病人，X线检查并不是常规的。另外X线表现与病情进展也不完全平行，当活检证明关节软骨已发生不可逆损害时X线表现仍可正常;而当病情已好转时，X线上仍可有严重病变表现。

   2.“树”形分类方法

   除了以上经典的分类方法以外，还有一种“树”形分类方法。举例如下：(另附图47一1)图中，圆圈中的数字代表RA的病例数，下面的数字代表对照组人数。图中各项诊断标准均应由临床医生认定并且持续至少6周。诊断标准具体解释如下:

   (1)3个或3个以上的关节炎:14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)。这14个关节区是:双侧近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕、肘、膝、踝和跖趾关节(MTP )。

   (2)手部关节炎:腕/掌指关节/掌指关节和腕/掌指关节或腕:由医生确认的关节区肿胀或积液 (不是单纯的骨质增生)，“掌指关节(MCP)和腕”要求受累是同时的。

   (3)对称性肿胀:身体双侧相同关节区同时受累(对于近端指间关节(PIP)/掌指关节/踌趾关节区受累时可不是完全对称，也就是如果左手第3指近端指间关节(PIP)和右手第4指近端指间关节肿胀也被视为是对称的)。

   (4)血清类风湿因子:任何有效的方法均可。

   (5)类风湿关节炎的影像学改变:后前位摄片中出现受累关节附近骨质侵蚀或不规则脱钙。

   如果没有影像学和类风湿因子检查的结果，可以用掌指关节肿胀或腕关节肿胀来代替(因为有关研究表明，前后两者在患者人群中的分布很相似)。在树形的分类方法中，没有使用晨僵和类风湿结节作为诊断标准。树形分类方法把整个人群分成了8个亚组，其中5个亚组代表患有类风湿关节炎，3个亚组代表没有患类风湿关节炎。通过这种方法可以把绝大部分病人正确地诊断出来。可以看到，用“3个或3个以上关节区域的关节炎”作为标准，综合典型的影像学表现就可以将大部分病人正确地诊断出来;如果综合使用其他诊断标准，如第二级诊断标准(例如，影像学的发现或血清类风湿因子)，则诊断的正确率就可以大大提高。所以仅仅将“3个或3个以上关节区炎症持续至少 6周”以及“影像学阳性发现和血清类风湿因子阳性”，则可在很大程度上代表整个分类标准。准确率可达80%-95%;如果用以上标准阴性作为排除诊断，准确率亦可达78%一96%。

   比较上述两种分类方法，经典的分类方法敏感性为91.2%，特异性为89.3%。新的树形分类方法敏感性为93.5%，特异性为89.3%a可见新的树形分类方法优于经典方法。

二、早期诊断

   早期诊断是早期治疗的基础，然而，目前尚无令人满意的早期诊断的指标。临床工作中只有善于综合各方面的材料，应用各种实验室检查，才能及早发现 RA，及早治疗，控制疾病进展。有临床调查显示导致误诊、漏诊的最常见的原因是:①患者没有及时就医;②没有及早请专科医生会诊;③没有满意的诊断指标。可见，提高人们的健康意识和及时专科就诊的重要性并不亚于寻找更好的诊断指标。

   临床上，患者常以手部或腕部疼痛及肿胀(特别是腕背部的肿胀)为首发症状，症状持续不缓解，普通的对症治疗虽可以缓解症状，但常常由于用药不规则或不足量而导致症状反复。这时实验室检查可有阳性表现而影像学检查常为阴性。病情进展时可以出现明显的晨僵，通常可达1小时以上，并不断加重;同时出现一定的关节功能障碍。因此，对于无明确病因出现对称关节炎或手、腕部关节炎表现，症状持续的病人应考虑类风湿关节炎的可能。早期病人查体可无特征性表现，以近端指间关节、腕关节和  掌指关节肿胀压痛、皮温升高最常见。X线检  查对RA的早期诊断至关重要。对于怀疑 RA  的患者要及时行双手的X线检查。掌指关节  和指间关节的两侧由于没有关节软骨的保护，  因此容易受到滑膜的侵蚀。第二、第三掌指关节的挠侧和第三近端指间关节的尺挠侧通常是最早出现X线改变的部位。在掌指关节处，指骨挠侧表现边界模糊具有特征性，这一点与正常可见的指骨皮质不规则多出现于尺侧有明显不同。多角度的拍片往往有助于发现比较隐蔽的病变，如软组织肿胀、关节周围骨质疏松、关节间隙向心性变窄以及边缘性的骨侵蚀等。有时足部的影像学检查也有帮助，X线可发现肠趾关节侵蚀性改变，对第四、五m趾关节侵蚀性改变尤为敏感。

   寻找准确性高的血清学指标一直是人们关注的焦点，近年来该领域也取得了一定的进展:

   (1)急性反应物:血清淀粉样物质A(SAA)是淀粉样蛋白A在循环中存在的前体蛋白。在普通人群中，它的浓度很低，但在一些老年人和发生淀粉样变的人群中，SAA的浓度可以很高。同时作为一种急性反应蛋白，SAA的升高也见于炎症状态。淀粉样蛋白A的抗体与SAA发生交叉反应。有研究通过随诊60例以未分化关节炎就诊的病人发现，在最终发展为RA的病人中，血清淀粉样物质A的水平显著高于持续未分化关节炎组和自行缓解者。而各组中C反应蛋白和血沉并没有显著区别，该研究显示了SAA对RA早期诊断的价值。目前认为，SAA造成的软骨破坏是RA中进展性关节损伤的重要机制。在动物试验已经发现编码SAA基因的转录在炎症关节浸润的细胞、滑膜血管翁和软骨细胞中都有上调。体外试验观察到IL-1归可以诱导SAA在兔软骨细胞中的表达，而SAA促使金属蛋白酶的产生增加。临床研究中也得到了相似的结果，RA患者中SAA在滑膜细胞中的产生增加，并与巨噬细胞的聚积和血管内皮细胞的增生有密切关系。

   (2)自身抗体:Igm型RF一直被当作RA的一个特征性抗体，其对早期诊断的价值也为人们所重视。在一项包括了486例以早期关节炎就诊的患者的临床研究中，经过随诊显示，馆M型RF对诊断RA的敏感性和特异性分别为54%和91%。同一研究还评价了ELISA法测定抗环瓜氨酸肤抗体，发现它对早期诊断RA的敏感性为48%，特异性为96%，该项检查的阳性预测值和阴性预测值分别为84%和81%。如果以Igm型RF和抗环瓜氨酸肤抗体同时阳性作为标准，特异性达到98%. Biz-zaro等所作的类似研究显示，结合RF和抗环瓜氨酸肤抗体可以使诊断的特异性接近100%。

   抗核周抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体和抗环瓜氨酸肤抗体之间有一定的相关性，其中以抗Sa抗体和抗环瓜氨酸肤抗体的相关性最高。在101例自身抗体阳性的病人中，只有一种抗体阳性者占57 。虽然抗Sa抗体、AFA,APF、抗环瓜氨酸肤抗体都是针对环瓜氨酸肤的抗原，但是它们所针对的不是同一种抗原。

   Kroot发现抗环瓜氨酸肤抗体见于79%的早期RA患者，该抗体对影像学上的严重破坏有预示价值。研究证明在RA患者的关节中存在可产生抗CCP抗体的B细胞，提示局部的抗原刺激所导致的免疫反应参与了关节炎的病理过程。

   (3)免疫组织学表现:虽然免疫组织学的结果在不同的关节疾病中有所重叠，但是滑膜细胞增生、新生血管形成以及粘附分子的表达增加时仍有助于鉴别 RA和血清阴性的关节病。Kraan等对95例患者研究观察结果显示，滑膜中CD38阳性的浆细胞和CD22阳性的B淋巴细胞计数是鉴别RA和其他疾病的良好指标。同时发现存在于滑膜下的CD68阳性的巨噬细胞计数亦对诊断RA有一定帮助。

可乐加水 · 发表于 2008-12-11 09:45:59

1.成人Still病

   这是类风湿关节炎的一种少见类型。多发于30-40岁以上的成人，女性多见，临床上类似儿童Still' s病。患者类风湿因子和抗核抗体多为阴性，而且没有类风湿结节。常发热，有全身橙红色皮疹，并在发热时加重。患者可出现伸腕活动困难和腕硬化。颈部活动严重受限，可伴有心包积液和胸腹水。血清补体水平正常或升高。可按以下由日本制订的初步标准诊断:

   主要标准:发热，关节痛，典型皮疹，白细胞增多。

   次要标准:咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功下降，类风湿因子阴性。

   符合5项以上(包括2项主要标准)即可诊断，敏感性96.2%，特异性92.1%

   2. Felty综合征

   1924年，Felty首先描述了一组病人都有破坏性关节炎、脾大、白细胞减少的临床表现，认为这是一种独立的综合征。目前更多的人倾向于把Felty综合征看做是RA的一组严重的关节外表现。其他症状还包括体重下降、发热、感染等，但都不特异。另外，血管炎的表现如巩膜表层炎、周围神经病变、慢性足部溃疡、心包炎等较为常见。Felty综合征多见于病程长、有破坏性关节炎的患者，但滑膜炎多处于静止期。其发生与遗传有一定关系，白人较常见，并与HLA-DR4有很强的相关性。

   Felty综合征的前提是类风湿关节炎诊断明确，患者多数RF阳性，相当一部分患者抗核抗体阳性，包括抗组蛋白抗体在内。白细胞减少只累及中性粒细胞，其程度可从轻度减少到测不出。造成中性粒细胞减少的原因是多方面的。脾功能亢进与白细胞减少有关，但并非必需条件。无脾肿大的患者亦可有中性粒细胞减少。另一方面，一些有明显脾大的患者，并无白细胞减少，此时脾脏表现只反应了RA中淋巴组织弥漫增生的病理改变。同时切脾后的反应亦不相同。有报道，患者血清中存在针对白细胞核和白细胞表面的抗体，将Felty综合征的血浆注人小鼠体内可致一过性白细胞减少，而将切脾前的血浆回输给动物，白细胞功能再次受到影响。这些结果说明脾功能亢进不是导致白细胞数量、功能受影响的惟一因素。有学者认为白细胞的移动可能起比较重要的作用，粘附在血管内皮的白细胞数目增加可能是白细胞减少的原因之一。在Felty综合征时滑膜液中的白细胞是增加的，也提示边缘池在循环池白细胞减少中所起的作用。此外，细胞学结果显示粒细胞内有免疫复合物包含体，中性粒细胞减少的程度也与循环复合物呈正比。在Felty综合征的病人中白细胞生长因子的水平也是下降的。

   有的患者出现严重的低色素性贫血，与肝、脾摄取增多有关，切脾治疗有效。而反复感染与中性粒细胞数量减少和功能不全有一定关系。查体时常可触及肿大的脾脏，有时有压痛，后者可能为梗死导致。有的患者出现肝硬化病变，病理组织学显示肝脏细胞结节性增生伴纤维化。

   大约25%的Felty综合征患者的外周血涂片中可见大颗粒淋巴细胞增多。这种细胞的形态与大颗粒 T细胞白血病中的肿瘤细胞和自然杀伤细胞相似，但没有完全补体标记，而且多为CD8阳性。在其他一些非一RA的疾病中，发生T细胞毒作用介导的自身免疫性中性粒细胞减少时，亦可见到类似细胞。

   3.回纹型风湿症(Panlindromic Rheuma-tism)

   许多学者将回纹型风湿症视为RA的一种起病方式。这是因为 30% -50%的回纹型风湿症患者最终发展为典型的RA. 1942年，Hench和Rosenberg首先描述了该病，将其定义为复发性的关节及关节周围组织的红、肿、疼痛。发病率为RA的5%左右。病程至少6个月。疼痛症状与痛风类似，几小时达到高峰，病人会因疼痛无法下床。每次发作持续几小时至几天，发作间期完全缓解。“回纹”就是用来形容症状快速出现和消失的特点。通常每次发作只累及一个关节，受累关节的分布与RA类似，掌指关节、腕、肩、膝、躁、脚和肘部常见。有1/4的病人发生肌键炎和关节周围组织炎症。关节旁的皮下组织发生肿胀、触痛，受累面积直径2---4cm，多与关节炎相伴，也可独立存在。小的皮下结节，以手指最为显著，亦可见于肘、膝、腕等，多于一周内缓解。血沉在发作时升高，发作间期缓解。影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀。发作时的滑膜活检显示以多形核粒细胞为主的炎症细胞浸润和成纤维细胞增生。

   对回纹型风湿症的诊断建议:①突发的单关节或关节旁组织受累(医生至少看到一次发作);②两年内发作大于5次;③在不同发作中至少有2个关节受累;④影像学检查无特殊发现;⑤除外其他的复发性单关节炎，如痛风、关节积水、软骨钙化等。

   回纹型风湿症患者中，有 48%的病人呈间断发作，大约33%患者发展为RA，大约15%的患者病情可以缓解，约有4%的患者发展为其他免疫系统疾病。其中RF阳性者最终发展至RA的比例高于血清RF阴性者，而血沉、ANA,补体水平、滑囊液分析等指标对预测回纹型风湿症的预后意义不大。

   对回纹型风湿症的治疗尚无大规模的临床验证经验。可用NSAID、控制炎症。频繁复发者可考虑使用二线药物，金制剂对进展至 RA者有效，经氯喳对持续性回纹型风湿症有效。

   4.健壮型关节炎

   多见于爱好体育以及从事体力劳动的人员。疼痛和功能障碍均较轻。骨质吸收较轻而且有再生。由于用力时加重关节囊内的压力可以形成软骨下囊，是典型表现。该病与一般类风湿关节炎相比并非由于本质不同而是由于其对疾病的敏感性差所致。

   5.老年患者

   老年发病的RA多表现为晨僵、上肢关节泛发肿胀以及肢带痛。多见于 60岁以上的男性。以风湿性多肌痛形式起病的老年人的发病率是年轻人的4倍以上。与年轻起病的患者相比较大关节受累相对较多。很少出现类风湿结节，类风湿因子可为阴性。该病对NSAIDs反应不佳，而对小剂量激素有良好反应。60岁以上的男性缓解期比其他病人长。通常认为病程进展多为良性。但van der Heij de等报告认为老年发病者的病程比年轻人严重。而通常认为老年患者多为类风湿因子阴性，病程良性是由于老年患者群中类风湿因子阳性者死亡率较高，造成年轻人/老年人两个样本人口结构不同、抽样时不平均所致。

   6.表现非对称性关节受累的类风湿关节炎

   对称性是RA关节病变分布的一个重要特点，但是在某些情况下RA患者可能表现为非对称性的关节炎。首先，大约有5%一20%的病例只表现为单关节受累，以腕关节和膝关节最常见。另外，在外伤后的RA中，单关节型发生较多，通常情况下单关节病变起病的RA患者，经过一段时间后逐渐会转变为对称性病变，但是这种单关节病变状态有可能持续较长时间，或持续不变。其次，非对称的关节受累或单侧关节受累可见于合并有神经系统病变的患者中。在神经系统病变如脊髓灰质炎、脑炎、神经血管性梅毒、脑卒中以及外周神经损伤时，由于上运动神经元或下运动神经元的损伤，一侧肌力下降，运动减少，肌肉萎缩，对侧肢体代偿地运动增加，会使对侧肢体的RA病变加重。例如，偏瘫病人类风湿关节炎的侵犯呈明显两侧不对称，甚至仅累及非瘫痪侧。瘫痪侧的关节常不受累，这种“保护作用”与瘫痪程度大致相关。另外，若是先有类风湿关节炎后患偏瘫，这种保护则较弱。造成这种现象的原因可能是由于瘫痪侧关节没有活动，局部血运不好，减少了局部炎症反应，减轻了关节的受损程度，而在另一侧肢体关节运动时会有更多的纤维素和炎症因子进人滑膜加重炎症。骨关节炎导致一侧肢体运动减少后，同样可以表现出类似的“保护作用”。影像学表现与临床表现是平行的。再次，性别也与关节炎的分布有关。女性患者多表现为典型的外周小关节对称性病变，而男性患者中，不对称性的关节损害更为多见。有人认为，这种性别间的差别是由于男性较多地从事体力劳动造成的。

可乐加水 · 发表于 2008-12-11 09:46:23

1.血清阴性脊柱关节病

   血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、炎性肠病性关节炎、赖特综合征和反应性关节炎，这几种疾病常被称作B27相关疾病。70年代前多被误认为类风湿关节炎的亚型。强直性脊柱炎多见于男性青壮年，以非对称的下肢大关节炎为主，小关节很少受累。骸骼关节炎具典型的X线改变:椎体因炎症和增生由正常的凹型变成方形，上下相邻椎体之间连成骨桥，形成“竹节样改变”。检查椎体活动度的Schober实验阳性。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清类风湿因子阴性。赖特综合征除关节炎外，还有眼葡萄膜炎和结膜炎以及尿道炎。炎性肠病性关节炎通常是不对称的，关节面侵蚀不常见。

   2.骨关节炎

   本病多发于50岁以上病人，年龄越大发病越多，女性病人居多，是一种软骨退行性改变同时伴有新骨形成的疾病。关节痛较轻，以累及负重关节如膝、靛为主。手指则以远端指间关节出现骨性增殖和结节(heberden's nodes)为特点。患者没有典型的晨僵，患者症状早起较轻，活动后加重。血沉增快较少。血清类风湿因子阴性。

   3.系统性红斑狼疮

   有部分患者因手指关节肿痛以及出现类似于“尺侧偏斜”的畸形而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿关节炎为轻，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗Sm抗体多阳性，而且有明显的低补体血症。

   4.痛风

   这是一种由于嘿吟代谢紊乱产生的疾病。痛风与类风湿关节炎表现相似，如也有全身关节受累、对称性分布、关节区肿胀以及皮下结节等。有时应用阿司匹林治疗后的类风湿关节炎病人也会出现高尿酸血症。痛风病人中有30%的患者亦可出现类风湿因子阳性。

   5.风湿性关节炎

   这是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。可见四肢大关节游走性关节肿痛，很少出现关节畸形。常见的关节外症状包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。如患者为成人，则关节外症状常不明显。但本病通常有明显的链球菌感染史，而且严重的关节炎症状在使用水杨酸盐药物后可得到明显改善。血清ASO滴度升高，血清类风湿因子阴性。

   6.帕金森病

   有些帕金森病的病人手部可出现天鹅颈样畸形，应进行查体和询问病史以鉴别。

   7.纤维肌痛综合征

   表现为关节区附近感觉异常，有刺痛感、压迫感、咬啮感、搔抓感等。病人没有明显的滑膜炎表现。本病病人易伴发精神症状。

   8.慢性疲劳综合征

   这是一种可能由慢病毒感染引起的疾病。出现四肢关节不适和无力，但没有明确的滑膜炎症状。

   9.人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

   HIV感染的病人也可出现关节痛、下肢关节炎、多关节炎以及其他类似血清阴性脊柱关节病的表现。临床上排除关节炎是由HIV引起的这一点非常重要，因为免疫抑制药物对于HIV感染的病人非常不利。

   10.恶性肿瘤

   儿童急性淋巴细胞白血病表现很类似于多关节型关节炎。非霍奇金淋巴瘤表现可类似于血清阴性多关节炎。

   11.风湿性多肌痛

   如果出现明显的滑膜炎症状，则可排除风湿性多肌痛的可能。应仔细鉴别风湿性多肌痛与类风湿关节炎，因为两者的治疗原则不同，应仔细询问病史，区分是关节痛还是肢带痛以区分两者。

   12. RS3PE

   从1985年起，McCarty及其同事首先报道了10例缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿(remitting, seronegative, symmetricalsynovitis with pitting edema, RS3PE)，以后其他作者又陆续报道了几十例。多发于白人农民，男:女为2:1。患者大多为70岁以上。起病甚急(1小时至几天之内)，累及几乎所有的外周关节，对称性的指屈肌键鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子为阴性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有一定疗效，小剂量糖皮质激素(例如泼尼松10mg/d)可显著减轻水肿，经氯哇也有效。患者均在1年内完全缓解。症状缓解后，停药仍然持续缓解，大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和/或手指运动受限，但病人察觉不到活动障碍。无影像学侵蚀表现(见表47一3)。

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47-第47章类风湿关节炎的临床表现

47-1-第一节类风湿关节炎的临床表现概述

47-2-第二节类风湿关节炎的起病与病程进展

47-3-第三节类风湿关节炎的关节表现

47-4-第四节类风湿关节炎的关节外表现

47-5-第五节类风湿关节炎的实验室检查

47-6-第六节类风湿关节炎的影像学检查

47-7-第七节诊断

47-8-第八节特殊类型

47-9-第九节鉴别诊断

47-第47章 类风湿关节炎的临床表现

47-1-第一节 类风湿关节炎的临床表现概述

47-2-第二节 类风湿关节炎的起病与病程进展

47-3-第三节 类风湿关节炎的关节表现

47-4-第四节 类风湿关节炎的关节外表现

47-5-第五节 类风湿关节炎的实验室检查

47-6-第六节 类风湿关节炎的影像学检查

47-7-第七节 诊 断

47-8-第八节 特殊类型

47-9-第九节 鉴别诊断

47-第47章类风湿关节炎的临床表现

47-1-第一节类风湿关节炎的临床表现概述

47-2-第二节类风湿关节炎的起病与病程进展

47-3-第三节类风湿关节炎的关节表现

47-4-第四节类风湿关节炎的关节外表现

47-5-第五节类风湿关节炎的实验室检查

47-6-第六节类风湿关节炎的影像学检查

47-7-第七节诊断

47-8-第八节特殊类型

47-9-第九节鉴别诊断