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发表于 2008-12-15 11:22:16
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43-9-第九节 血管炎
一、结节性多动脉炎
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: V/ l3 N+ O2 G2 q( m% Z. u8 s 在10%-v20%的结节性多动脉炎患者中可发生眼部改变。大多数病变是与血管病变有关,包括在伴有肾脏病变的患者中出现高血压性视网膜病变,与血管炎本身有关的病变,视网膜动脉阻塞性病变,偶而因为中枢的病变引起视野缺损、颅神经麻痹、巩膜炎和边缘性角膜溃疡。在血管炎患者中,虽然前部葡萄膜炎和坏死性葡萄膜炎比后部葡萄膜炎常见,但各种类型的葡萄膜炎都可以发生。也有发生脉络膜缺血伴发渗出性视网膜脱离的病例。 ) C+ P' ~4 j$ S
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结节性多动脉炎的眼底可出现下列改变: ! M% K) c$ {4 G$ |! K. R
3 t5 V8 |1 x2 N3 g$ g( k. ` (1)视网膜血管炎:多动脉炎症可使视网膜动脉管腔狭窄,严重时可使视网膜动脉阻塞。视网膜分支动脉肿胀或出现结节,形成梭形动脉瘤,附近视网膜可有水肿、渗出、棉絮斑和出血,远端动脉管径狭窄,晚期血管可呈白线。当全身血压增高时,眼底出现视网膜动脉痉挛,动静脉交叉征,甚至高压性视网膜病变。视网膜静脉出现充血扩张。
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(2)渗出性视网膜脱离:可发生于继发性高血压所致的高血压性脉络膜视网膜病变。由于缺血可发生渗出性视网膜脱离,因此渗出性视网膜脱离可发生于结节性多发性脉络膜动脉炎,而且发生和发展很快。 ) @' U0 o. t p3 [( U" f/ E" q
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(3)视乳头水肿。
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(4)脉络膜病变:眼底周边部可发生散在的白色病灶,可逐渐变为伴有色素沉着的瘫痕。: I$ O- Y5 N5 b' V _' J }" D. T
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二、变应性肉芽肿性血管炎 4 S9 h& i$ M) B; Z: q d
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除了与血管炎相关的并发症,如巩膜炎、神经眼科病变之外,变应性肉芽肿性血管炎中也会发生结膜肉芽肿。
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0 q" \& n+ L8 k5 J7 P 三、韦格纳肉芽肿
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大约一半的韦格纳肉芽肿患者会发生眼部疾病。累及眼眶是常见的。眼眶的病变经常是由鼻窦内肉芽肿炎症向眼眶内扩展形成的。但在韦格纳肉芽肿患者中也发现与鼻窦内炎症并不相同的眶内假性肿瘤。鼻窦内的重复感染可扩展到眶内,引起眼眶蜂窝织炎。由于鼻粘膜受累,可以使鼻泪管阻塞而引起慢性泪囊炎。
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2 A" B3 t A. e3 Y5 ]6 t" v 韦格纳肉芽肿患者巩膜炎也常见。各种类型的巩膜炎都可发生,特别是弥漫性前巩膜炎或坏死性巩膜炎。在伴有巩膜炎的患者中,常发生边缘性角膜溃疡。后巩膜炎也有发生。 + T: e6 M5 l9 A. p0 h0 n6 S T3 u
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在韦格纳肉芽肿累及眼部的患者中,有10%一1&%累及视网膜血管和视神经。轻者仅有棉絮斑,或伴有视网膜出血。较严重者可出现视网膜血管闭塞性病变,表现为视网膜中央或分支动脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞。累及视神经也较常见,可发生缺血性视神经病变、视乳头血管炎,甚至视网膜血管炎。在视网膜血管炎的患者中,新生血管、玻璃体出血或新生血管性青光眼都可能发生。, m8 |. z$ S0 U$ \ C
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四、巨细胞动脉炎
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巨细胞动脉炎最常见的眼部改变是缺血性视神经病变。这是由于巨细胞动脉炎时可累及供应视神经的后长睫状动脉,在临床上可引起眼前部或球后缺血性视神经病变。其临床特征是无痛性、突然的视力丧失、色觉丧失和视野缺损。视野缺损常呈神经束样。当有视乳头水肿存在时,可诊断为前部缺血性视神经病变;当发病时视乳头为正常时,可诊断为球后缺血性视神经病变。在巨细胞动脉炎中也可发生视网膜中央动脉阻塞或视网膜分支动脉阻塞,但并不多见C2%---19%的巨细胞动脉炎患者中可发生一过性黑朦,可认为是发生缺血性视神经病变的前兆,应当立即给予糖皮质激素治疗。在一小部分缺血性视神经病变患者中可发生棉絮斑和或或视网膜内出血。大约12%的巨细胞动脉炎患者中,可出现因眼肌麻痹导致的复视。眼外肌的累及可随时间推移而有变动。眼外肌的受累提示眼外肌的缺血。这些患者也处于发生缺血性视神经病变的高度危险中,提示应立即给予糖皮质激素治疗。巨细胞动脉炎的其他眼部并发症有眼缺血综合征、低眼压、脉络膜缺血和皮质盲。巨细胞动脉炎患者之所以好发眼部病变是由于该病累及血管,而且几乎总会累及头颈部血管。
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虽然对于发生缺血性视神经病变患者采用糖皮质激素治疗主要是为了预防对侧眼也发生缺血性视神经病变,但发病后立即给予大剂量糖皮质激素进行冲击治疗后有些病例得到了恢复。这一治疗是应用甲泼尼龙静脉注射,每日1g,持续1-3日。有些病例在用药后24小时内就有反应。虽然这种治疗方法对于新确诊的缺血性视神经病变和巨细胞动脉炎是恰当的,但并不是对于所有病例都是有效的。
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0 R3 `$ Y& \2 `0 w" j 五、大动脉炎0 A* A# n% E% r' Q
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大动脉炎最有特征性的眼部改变是视网膜动静脉吻合。通常这些病变围绕视乳头或位于眼底的中周部。一般认为这是由于颈动脉和脊椎动脉狭窄而引起的眼部缺血。荧光素眼底血管造影很容易显示出这些改变。最早期的改变是小血管扩张和形成微血管瘤。长期和更为严重的缺血可导致周边部视网膜出现无灌注区、新生血管,随后而发生玻璃体出血。- }; n5 G4 E$ @( Y5 a
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六、贝赫切特病" ]8 i& S; e8 [* f9 M6 V
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贝赫切特病最常见的眼部改变是葡萄膜炎。虽然结膜炎、角膜炎和巩膜炎也有发生,但是非常少见。由于贝赫切特病累及血管可导致神经眼科的病变,包括颅神经麻痹、视乳头水肿和缺血性视神经病变。 6 I& v+ ?, v" \1 L. n4 K2 x0 R a
& `$ D5 u. M; H0 A 前部葡萄膜炎在贝赫切特病中最为常见,可伴有或不伴有前房积脓。一贝赫切特病在眼后节的主要病变是视网膜血管炎,可累及静脉和动脉,引起动脉阻塞和视网膜坏死。偶尔可发生视网膜新生血管和视网膜脱离。极大多数贝赫切特病患者的血管炎是双眼发生的。
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贝赫切特病眼部病变的预后差,大多数患者在5年内丧失视力乙全身应用糖皮质激素可延缓进展,但不能改变最终的结果。也可考虑应用免疫抑制剂治疗。
* p0 O$ N. y6 m7 O ( 赵家良 )) s. r. {) I( Z! `: S
参考文献:
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张承芬,赵明威.风湿性疾病的眼底改变.见:张承芬主编.眼底病学.北京:人民卫生出版社,1998. 529 -543 |
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