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发表于 2008-12-15 11:24:37
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42-3-第三节 风湿病精神障碍的治疗
一、心理治疗与行为治疗7 |) t( U7 M( [/ S; P3 F, B8 `" ^5 d
# X7 C& {1 |: k 解除患者对病情的恐惧,正确认识疾病,提高患者的自我评价。认知行为干预提倡患者进行自我控制,运用自己的能力来减少疾病的痛苦。国外已推行生物反馈训练(biofeedbacktraining)来控制类风湿关节炎的疼痛症状,并已取得一定的效果。此外,唤起社会对患者的理解,完善社会支持服务体系,争取患者的经济来源等许多措施对缓解患者的精神症状都有较大的作用。心理治疗有减轻焦虑的作用,对于广泛性焦虑患者更应首先采用心理治疗。
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, _) u" T( _, B% ?) h3 i 二、药物治疗
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% m1 o- m# ^/ L- v$ o 1.抗抑郁治疗 , h. V5 |2 A6 D" U
! H' @7 \2 G" l2 v# \7 F (1)三环类抗抑郁药 (tricyclic antide-prssants, TCAs) : TCA系广谱抗抑郁药,主要用来治疗各种抑郁症,是第一线抗抑郁药。对内源性抑郁症及非内源性抑郁症都有效,尤对内源性抑郁症的疗效好。TCA在改善抑郁情绪的同时,还能直接缓解焦虑和失眠。抑郁症的情感低落、兴趣减退、悲观厌世、动力减退、迟滞激越等症状,在接受 TCA治疗后可获得60%-70%的疗效;睡眠障碍、躯体症状及自主神经系统症状75%有效。禁忌证为严重的心脑血管疾病、癫痛、急性青光眼、前列腺肥大及妊娠。常见的不良反应包括口干、便秘、视力模糊、肠梗阻、性功能障碍及锥体外系症状。心血管不良反应如传导阻滞、心律失常、直立性低血压等。常用药物包括阿米替林、丙咪嗦和氯丙咪嗦等。常用治疗量:阿米替林15。一300mg/d,多塞平 100一300mg/d,氯丙咪嗓 100一200mg/d,丙咪嚓100一300mg/d。
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, t% {% {* ` U* L0 r& x$ n9 U( K' @ 需要注意的是,三环类抗抑郁药可恶化SLE的病程,有时还加重伴发的精神症状。 ; G+ o0 o; D6 b! R. W3 I
% H, D6 W) k C- y4 x (2)单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidaseinhibitors, MAGI) : MAOI曾广泛应用于临床。但20世纪60年代发现MAOI可引起中毒性肝损害,且与多种药物合用时可产生严重的毒性反应,在临床中的应用逐渐被其他抗抑郁药取代。代表药物为苯乙脱。近来,新的、毒性小的MAOI问世,使其在治疗抑郁症方面的作用重新受到重视。代表药物是吗氯贝胺。 , M$ q S3 j9 a
" f& Q8 ~6 ?" a3 Q5 q) V9 g3 F (3)选择性 5-经色胺再摄取抑制剂(selec-tive serotonin reuptake inhibitor, SSRI):SSRI通过阻断54}色胺的再摄取,使神经细胞突触间隙中可供生物利用的54}色胺增多,从而增强5-轻色胺能神经传递发挥抗抑郁作用。适用于各种类型的抑郁症,如内源性抑郁、更年期抑郁、心境恶劣(抑郁性神经症)等。总的疗效SSRIs大致与TCAs相当,约65%-70%抑郁症症状可望缓解。由于副反应较 TCAs轻且少,故患者的依从性好。据报道,服SSRIs的依从性较TCAs高7倍。但发挥抗抑郁作用较慢,常在第三四周才有作用,比TCAs慢,这点需向患者和家属解释清楚。
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' K6 G1 ~# W0 t( U8 N6 K( m8 F 目前在临床应用的SSRI有五种:氟西丁(fluoxetine) ,氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西丁(paroxetine )、舍曲林(sertraline)和西酞普兰(citalopram)o SSRIs口服吸收良好,进食一般不影响吸收。血浆蛋白结合率高,最差的为氟伏沙明77 ,而舍曲林几乎为100 。口服单剂量SSRIs,达峰时间多半在1一8小时。生物利用度60%一100 。清除半衰期较长:氟西汀为24-72小时,帕罗西汀为24小时,舍曲林为25小时,西酞普兰为33小时,氟伏沙明为15小时。药物多半以氧化和去甲基化代谢,代谢产物仍有药理活性,如去甲氟西汀的半衰期长达7-15天,去甲舍曲林的半衰期是 62-104小时等,因此每天只需服一次药就可以。SSRIs约80%-90%由尿排泄,10%一15%从粪便排泄,肝肾功能不良者排泄慢,用药宜适当减量。 , `$ w+ n2 o Q0 n. D9 ~5 C/ U6 q
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①氟西丁:氟西丁具有与TCA相当的抗抑郁疗效,耐受性更好,无心血管不良反应,无抗胆碱能作用,通常治疗剂量20mg/d,起效时间在服药后2--4周。不良反应较少,包括恶心、厌食、失眠和性功能障碍等。②帕罗西丁:疗效与TCA相当。见效快,一般在服药后第2周起效,更适合于伴有焦虑症状的抑郁患者。治疗剂量为20一50mg/d,以20mg/d为起始剂量。不良反应短暂、轻微,包括恶心、头痛等。③舍曲林:在SSRI中抑制5-经色胺再摄取的选择性最强,治疗抑郁症的有效率为 80%左右,能够降低首次发病者复发的次数。剂量50一200mg/d,一周后可见效。不良反应轻而短暂,最常见的有恶心、腹泻和性功能障碍。
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6 @% _/ {( i4 r+ `+ f (4)其他抗抑郁药物
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1)麦普替林(maprotiline):为选择性NE重摄取抑制剂,对5-HT和DA几乎无作用,有强抗组胺和弱抗胆碱能作用。心血管副反应较轻。由于发挥作用较快,依从性较好,但剂量大时易发生癫痈,故增量宜谨慎。通常150一200mg/d即够。 : @: t" b% `3 J0 q; U% x% O6 k
, O& Y% ]4 H8 Z# c 2)三哇酮(trazodone):为较弱的5-经色胺重摄取抑制剂,并有a肾上腺素能拮抗作用,镇静作用强。临床上除了抗抑郁作用外,还可作镇静催眠药用,此外可治阳萎等性功能障碍。副反应为困倦、头晕、嗜睡等。剂量 100一250mg,分2一3次服用。
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8 }) u% F) I3 ^0 n# @0 {0 [ 3)万拉法新(venlafaxine ):为 5-HT和NE双重重摄取抑制剂,抗胆碱能和a肾上腺素能作用较轻。临床上抗抑郁作用强,优于TCAs,甚至SSRIs,适用于老年抑郁患者以及难治性抑郁。副作用较轻,常见的有口干、出汗、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等,剂量50一200mg,分2一3次服用。 & ~, T' q( ~) H: T5 c
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2.抗焦虑治疗 A! j' Q3 Q5 c: E5 C
2 l% K1 N3 B: g4 c8 Y (1)苯二氮罩类:所有的苯二氮草均有抗焦虑作用,几乎一周内就有作用,4-6周效果明显。地西伴(安定)口服吸收快,脂溶性高,可用于急性焦虑患者。劳拉西洋脂溶性低,与苯二氮草受体的亲和力强,发挥作用慢,故适用于慢性焦虑。劳拉西洋和奥沙西伴不需要在肝脏进行代谢,对肝病患者和老年人更适合。阿普哇仑抗惊恐发作的效果最好。但应注意长期用药的某些副反应,如精神运动性损害或过度镇静以及滥用的可能。苯二氮草类药物对老年人认知功能损害较重,老人不应长期使用。
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. O# ^/ n: D. G. v0 w4 _. G (2)丁螺环酮:主要用于焦虑症,以广泛性焦虑更适宜。长期服用无依赖性和耐受性,不产生戒断反应。无镇静作用,故服药后可操纵机器和驾驶。剂量5mg,每日3次。也可逐步加量为30-45mg/d。老年人、肝肾功能差者酌情减量服用。常见的为口干、恶心、头晕、兴奋、失眠、出汗等,不需特殊处理。
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(3)三环类抗抑郁药:以丙咪嚓和氯丙咪嗓治疗效果较好,对广泛性焦虑和惊恐发作都有效。近来新的抗抑郁药SSRI也用于焦虑的治疗。
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(4)p肾上腺素能受体阻滞剂:有利于控制患者躯体症状,对心动过速、震颤和多汗等有一定效果。
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A: e" U$ \0 a0 m# f 3.抗精神病治疗 * S/ v% F8 ?6 V* o
- v9 \7 K& Q) h$ S1 t4 C* F" M 总的说来,以积极治疗原发病为主。运用抗精神病药治疗风湿病精神障碍时应慎重。可选用的药物有氯丙嗦、氯氮平等。
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参考文献:3 p" T4 n8 B% V8 H% l
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于清汉.躯体疾病伴发的精神障碍.见:沈鱼村 主编.精神病学.第三版.北京:人民卫生出版社,1994.485一525
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