41-第41章风湿病的神经系统表现

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 10:25:03

目录：

第一节风湿病的周围神经系统表现

第二节风湿病的中枢神经系统表现

第三节与治疗药物相关的神经系统表现

第四节不同风湿病的神经系统表现

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 11:34:20

一、周围神经解剖

   周围神经由除嗅、视神经外的脑干和脊髓的运动神经细胞、感觉神经细胞、自主神经细胞和Schwan细胞组成。从组织学观点来看，中枢神经系统和周围神经系统不同，中枢神经系统由卫星细胞的少树突细胞形成髓鞘，而周围神经则由Schwan细胞组成。

   周围神经包括脊髓的前根和后根、脑脊髓感觉神经节、运动和感觉神经干及其末梢、以及自主神经的交感神经节、神经干和副交感神经纤维。每条神经由神经束、结缔组织和血管组成，它含几个至十几个神经束，最外层由结缔组织构成外膜，神经束内主要成分为有髓纤维、无髓纤维和schwan细胞。神经外膜内有丰富的血管网。周围神经的滋养动脉起源于附近的动脉干。神经外膜动脉直径通常在l00pm一200[m之间，在血管中膜有弹力层和平滑肌。神经外膜血管间有丰富的侧支吻合，形成小动脉网，之后动脉分支穿过神经束膜进人神经束，沿神经长轴形成网状神经内膜血管丛。神经束膜血管通常由内膜细胞和外膜细胞构成，直径小于50um。相应的静脉以类似方式排列。神经内膜中只有毛细血管和小静脉，没有淋巴结构。网状血管结构保证了周围神经丰富的血液供应，具有较强的抗缺血能力。但弥漫性小血管病变仍可引起缺血性周围神经损伤。

二、风湿病周围神经病分类

   1.血管炎性周围神经病(vasculitic neu-ropathy)

   (1)多发性单神经病(mononeuropathy mul-tiplex)

   (2)非对称性多神经病(nonsymmetricpolyneuropathy )

   (3)远端对称性多神经病(distal symmetricpolyneuropathy )

   2.非血管炎性神经病(nonvasculitic neu-ropathy)

   (1)远端对称性多神经病(distal symmetricpolyneuropathy)

   (2)感觉神经病(sensory neuronopathy)

   (3)颅神经病(cranial neuropathy)

   (4)嵌压性神经病(entrapment neuropathy)

   (5)自主神经病(autonomic neuropathy)

   3.药物相关性神经病(drug-related neu-ropathy)

   4.其他

三、风湿病周围神经病的神经病理与电生理特点

   (一)神经病理学

   血管炎性周围神经病是风湿病周围神经损害的典型改变。血管炎性周围神经病的病理特点是中、小动脉自身免疫性过敏性炎性病变。血管内膜纤维束样坏死，内膜增厚，管腔变窄，内弹力板破坏。内膜肌层和外膜可见淋巴细胞、浆细胞和巨细胞浸润。单核细胞和多形核细胞聚集在神经外膜动脉，有时扩展至邻近的静脉、毛细血管和筋膜。血管炎呈节段性分布。在病变神经的系列切片中，很多节段检查正常。而在不连续切片中可见炎性浸润，伴血管壁坏死或血管腔闭塞。动脉炎导致神经纤维缺血，随之出现神经纤维变性，所有类型的纤维均可受累。

   免疫组化病理检查可见神经内膜和血管壁免疫球蛋白IgG, IgM, IgA和补体(C3, C4)及其他免疫复合物沉积。其发病机制是循环中免疫复合物沉积和损伤小血管、毛细血管造成广泛性弥漫性小血管炎，引起血管炎性闭塞，可导致神经缺血或梗死，病理上可见轴索变性和再生，节段性脱髓鞘和髓鞘再生。

   由于血管炎的病理改变呈散在分布，使得神经活检检测血管炎的敏感性有限。在一组确诊的全身性血管炎患者中，神经活检发现仅58%患者有明确的神经外膜血管炎。改进的方法是在神经活检的同时行肌肉活检，可提高血管炎的敏感性。

   不过，神经血管炎性改变并不仅为典型的风湿病所特有。相似的神经病理可见于糖尿病腰骸神经根神经病，感染性疾病，如 HIV、莱姆病、结核、巨细胞病毒、麻风等，其他疾病，如副肿瘤神经病等某些患者中均可见类似的病理改变。

   不同的血管炎病理改变可有区别。结节性多动脉炎(PAN)是典型的全身性血管炎，病理上有特征性改变。尽管Churg-Strauss综合征(CSS)特征性的嗜酸性粒细胞和肉芽肿改变可将之与结节性多动脉炎区别开来，但在神经活检中很难见到。有学者认为可根据神经外膜中免疫细胞、免疫复合物及免疫球蛋白的不同来区分CSS和结节性多动脉炎，不过还有争议。显微镜下多血管炎则多累及较小的动脉，直径多小于40tLm。

   (二)电生理学

   血管炎性神经病的电生理改变符合多灶性轴索变性神经病的特点。在单神经炎或多发性单神经炎中病变呈非对称性分布，在远端多神经病中则为相对的对称性分布。神经传导速度通常正常或轻度降低。感觉神经传导速度大多异常。郭玉璞等发现21例PAN中，18例感觉传导速度动作电位不能测出，3例降低，而运动传导速度7例在正常范围或轻度减慢，余14例为中重度减慢，说明感觉神经传导速度测定对血管炎诊断有较大帮助。

   肌电图显示神经源性损害，纤颤波多见。多发性单神经病改变的特点包括:非远端对称性，近端病变明显，多见于上肢。神经传导速度在对称的神经中有显著性的差异，神经传导阻滞在血管性神经病中不常见。

四、风湿病周围神经病的临床表现

   1.血管炎性周围神经病

   临床上以多发性单神经病和非对称性多神经病多见，也可表现为远端对称性多神经病。多为亚急性或慢性起病。肢体出现疼痛，伴感觉迟钝，数周或数月内可发展为非对称性多部位受累，病情呈阶梯状进展。在急性神经缺血时，症状可急性发作，首发症状通常是深在的疼痛感觉，数小时或数天后，出现烧灼样的感觉异常。周围神经可依次受累，分布于不同肢体。以膝神经、尺神经和正中神经最常见。血管炎性神经病急性发作时，应采用积极的治疗措施。

   2.非血管炎性周围神经病

   各种非血管炎性周围神经病起病比血管炎性周围神经病更隐匿。与血管炎性周围神经病的表现类型不同，非血管炎性周围神经病类型以远端对称性多神经病为主。主要临床表现见后述。

   3.各种风湿病性周围神经病

   尽管病因不同，各种周围神经病的发生率和表现形式也不尽相同，但风湿病伴随的周围神经病变主要为以下几种类型。

   (1)远端对称性多神经病:多见于非血管炎性神经病变。在一些风湿病中，如SLE, RA,SS,SSc和MCTD，常见亚急性、慢性进展性远端对称性多神经病。发病机制不清，绝大多数由免疫介导而非血管炎引起。出现远端对称性感觉或感觉运动性神经病的患者中，神经或肌肉活检中血管炎的检出率相对较低。Chia对56例患远端对称性神经病的老年患者行神经活检发现，仅1%的患者中见到血管炎改变。而如果神经病变呈非对称性分布或由多发性单神经病发展而来，则提示血管炎神经病可能性大。

   病理检查:感觉运动性轴索变性是主要特征。

   临床上缓慢起病，逐渐出现肢体远端感觉丧失和感觉异常。通常从双足开始，但下肢无力的症状大多较轻。

   电生理检查提示感觉神经动作电位波幅降低，复合动作电位可降低或正常。运动神经受累时，肌电图显示以远端肌肉轴索变性改变最突出，这是非血管炎性远端神经病与血管炎导致的远端对称性神经病最主要的电生理区别。

   治疗非血管炎性远端对称性神经病以保守和对症处理为主。低剂量三环类抗抑郁药可缓解疼痛。免疫治疗疗效不显。

   (2)单神经病与多发性单神经病:风湿病中单神经病最常见于神经受压，如腕管综合征，该部分内容将在嵌压性神经病中描述。RA,SLE,SS、系统性硬化、风湿性多肌痛及巨细胞动脉炎均可引起单神经病。多条神经受累即表现为多发性单神经病。血管炎性神经病首发病变通常为缺血性单神经病，之后发展为多发性单神经病。缺血性神经病发病突然，疼痛症状明显，临床与电生理检查确定的神经损伤部位远离常见的神经嵌压部位，这是与嵌压性神经病重要的鉴别点。

   (3)嵌压性神经病:风湿病，尤其在伴有关节疾病时，通常伴有周围神经压迫性损害，临床称之为“嵌压性周围神经病”。发病隐袭，临床表现多样，以疼痛、感觉异常和无力为突出特征。感觉迟钝通常位于病变神经感觉分布区，患者主诉包括患肢皮肤烧灼样痛、麻刺感、“针刺感”或“发痒感”，有时神经支配近端酸痛。症状与使用患肢没有明显联系。感觉缺失区的压痛并无特异性，相反，感觉迟钝通常在夜间和休息时出现。患者试图通过反复摩擦和活动来减轻症状。当神经受到严重而持久的压迫时，其运发展为步态障碍，受压神经支配肌肉的萎缩和无力。有时尽管患者主诉受累肢体远端“肿胀感”，但缺乏临床客观体征。某些临床体征如Tinel征等有助于病变定位和诊断。电生理检查是确诊的重要手段。下面主要介绍几种临床常见的周围神经嵌压综合征。

   1)正中神经:正中神经嵌压是嵌压性周围神经病中最常见的类型。尽管正中神经在分布路径中均可能受损，但最易受累部位是在腕管内，IrJ4床上又谓之“腕管综合征”(carpal tunnelsyndrome)。腕管为一纤维骨性鞘管，掌侧为腕掌横韧带，挠侧、尺侧及背侧均为腕骨。腕管有正中神经和拇长屈肌键等9条肌键通过。腕管组织硬韧，管内张力增大时无缓冲余地，腕管内压力增高都会直接压迫正中神经，产生神经功能障碍。起病缓慢，开始感觉挠侧三个半指刺痛、麻木或肿胀，夜间症状明显，常使患者夜间痛醒，症状有时向上放射至肘部甚或肘部以上部位，甩手活动、挤压患手或将手垂于床外可缓解症状。症状持续时可影响患者白天手部功能，甚至出现持物落地。有时患者拇指外展，对掌无力。

   查体时可发现正中神经分布区挠侧三个半指皮肤感觉迟钝或针刺过敏，但感觉完全丧失较少见。Ti nel征(叩击手腕掌侧腕横韧带)或Phalen征(被动最大限度屈曲手腕)阳性。放松外力压迫或将腕由屈曲位改为伸直位后，症状立即减轻。肌电图和神经传导速度检测有诊断价值，典型的表现是腕以下段正中神经感觉和运动纤维传导速度减慢。

   2)尺神经:尺神经在骸上、肘管和腕尺管(Guyan管)受压均可导致嵌压神经病。临床上隐袭起病，症状轻微，感觉障碍不明显，有人称为“迟发性尺神经麻痹”。

   尺神经在腕部经过豌豆骨及钩骨钩部之间进人手掌，两骨之间的肌腿、韧带构成骨性纤维管一腕尺神经管(Guyon管)。此处尺神经受压也称作Guyon综合征。临床表现尺侧一个半指麻痛、皮肤感觉减退，小鱼际肌及骨间肌力弱或麻痹。感觉障碍不包括尺侧手背，因为该处动纤维也会受到影响。慢性病例如类风湿关节炎中，运动障碍常常伴随轻微的感觉迟钝，上肢表现为手活动笨拙和功能减退，下肢最终则是由背侧皮神经所支配。

   肌电图检查发现尺侧一个半指感觉传导速度(SCV)动作电位波幅减小，而腕至肘的混合神经传导测定正常。

   尺神经在肘上裸受压时可产生肘管综合征，导致尺侧一个半指及相应手部麻木和无力。

   3)股外侧皮神经:下肢非外力性所致压迫或嵌压性周围神经损伤发生率低于上肢。股神经和隐神经嵌压的情况非常少见。

   股外侧皮神经是纯感觉神经，在通过腹股沟韧带下方或穿过筋膜到达皮肤时易受嵌压。受压时导致大腿外侧痛觉过敏、麻木和烧灼性感觉异常，又称为感觉异常性股痛(meralgiaparaesthetica)。站立、行走或外展、伸大腿时均可加重症状。由于尚无有效的电生理检查指标，目前主要依据临床表现来诊断该病。

   4)坐骨神经:坐骨神经从梨状肌下缘穿出骨盆，自臀大肌前下方进人大腿后侧，在该处分为胫神经和排总神经。梨状肌病变可压迫坐骨神经，临床称为“梨状肌综合征”，产生坐骨神经症状。疼痛放射至整个下肢，髓关节内旋、内收活动受限，并加重疼痛，局部压痛明显。该综合征并不影响臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌等肌肉。肌电图检查可确定病变部位。

   5)排总神经:胖总神经在大腿后下段由坐骨神经发出，沿股二头肌健向外下行，绕过排骨头至其前方，分为胖浅神经和排深神经。由于排总神经绕排骨头处固定，移动少，位置表浅，深面为坚硬的排骨，该部位极易受损，此处损伤多累及膝深神经，有时也损及排浅神经。排深神经病变表现为足下垂，小腿外侧及足部背侧感觉减退，第一、二趾之间皮肤感觉障碍;排浅神经损害可影响足外翻功能及足背大部分的皮肤感觉，而跟键反射和足内翻功能保留，这可与坐骨神经受损鉴别。肌电图检查表现为神经传导速度减慢。

   6)胫神经:胫神经由坐骨神经分出后，分布于大腿下段及排肠肌，位置较深，在此行程不易受损。其最常受压的部位在内躁跄管。跄管是经由内躁后下方的屈肌键支持带连到跟骨后内侧而形成的一纤维骨性管沟，有肌健、血管和胫后神经通过。胫后神经在此受压而产生的症状在临床上称为“跄管综合征”(tarsal tunnelsyndrome)。尽管外伤是最常见的病因，但在类风湿关节炎患者中并不少见。临床表现为足趾和足心部位烧灼性疼痛、感觉异常和感觉减退，疼痛症状在夜间明显。足部小肌肉力弱。在跄管部压迫胫后神经时症状加重。肌电图表现为神经源性损害。

   (4)颅神经病:许多风湿病可伴有颅神经病。有代表性的是三叉神经感觉性颅神经病。起病隐匿，但也可急性起病。三分之二的患者发生于三叉神经的上领支或下领支，三分之一的患者出现上领支、下领支和眼支受累。临床表现为面部麻木或感觉异常，口周部为主，之后扩展为整个神经分布，疼痛明显，类似三叉神经痛，但有时麻木感可伴有烧灼样触痛，则与三叉神经针刺样的疼痛不同。三分之二患者感觉异常可扩展至对侧，但非对称性分布。三叉神经运动功能大多正常。电生理检查可发现瞬目反射异常。三叉神经病变的机制可能与三叉神经节轻度炎性改变或轴索脱髓鞘有关。治疗上通常不使用免疫抑制剂。疼痛或感觉异常时可采用保守治疗，可选择的药物有卡马西平等。

   (5)感觉性神经病:感觉性神经病临床上少见。粗大感觉纤维的功能障碍导致患者临床上出现本体感觉和运动觉丧失。临床表现通常为非对称性，可影响上肢、下肢、面部和躯干，以下肢症状最严重。患者出现共济失调，感觉性假性手足徐动，受累肢体膛反射消失。大多数患者小感觉纤维功能相对完整。某些患者还出现自主神经功能障碍，如体位性低血压和Adie瞳孔等。

   感觉神经传导速度检测提示，受累肢体感觉神经功能动作电位波幅降低或不能测出。运动神经传导速度和肌电图检查正常。脑脊液无异常发现。

   目前发现风湿病中仅有干燥综合征与感觉性神经病有明确的关系。在伴有干燥综合征和感觉性神经病患者的后根和后根神经节内有T淋巴细胞浸润，提示病变机制可能是免疫介导的后根神经节炎。周围神经活检可见粗大的有髓纤维选择性缺失，血管周围单核细胞浸润，无坏死性血管炎改变。

   (6)自主神经病:风湿病的自主神经病表现多样，主要为体位性低血压，心率调节异常，雷诺现象，出汗和性功能障碍等，其他还可见瞳孔反射异常及二便障碍。

   (7)其他周围神经病:有文献报道某些风湿病可伴发急性炎性脱髓鞘性周围神经病(GBS)，如SLE,RA和风湿热等，也有报道系统性红斑狼疮(SLE)、结节性多动脉炎(PAN)、干燥综合征(SS)和系统性硬化伴随出现慢性炎性脱髓鞘神经病(CIDP )。尽管有证据表明它们之间存在相关的免疫异常，但这些疾病与周围神经病的因果关系还需进一步证实。

   (8)治疗药物相关性神经病:治疗风湿病的药物中，最易引起周围神经病的是金制剂。金制剂可引起急性或亚急性对称性感觉运动性神经病。患者出现严重的功能残疾。病理上可见轴索变性和节段性脱髓鞘。发病机制不详。其他可引起周围神经病的药物还有西米替丁、舒林酸、消炎痛和青霉胺等。

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 11:37:28

中枢神经系统损害在风湿病中不常见。大多数症状较轻，病程具自限性。不过，在某些疾病如系统性红斑狼疮中，中枢神经病变的程度较重，常常是患者致死的主要原因。临床上对风湿病中枢神经损害并无明确的分类标准，为便于描述，此处根据中枢神经病变的部位进行分类。

一、大脑半球和脑膜病变

   总的说来，大部分风湿病累及大脑半球的发生率很低，主要的几种表现形式如下:

   1.器质性脑病

   大脑半球包括额叶、顶叶、枕叶、颖叶及脑的深部结构如基底节、丘脑、脐服体及边缘系统等。风湿病可引起大脑半球器质性损害，以血管病变多见。大动脉炎、巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、SLE和抗磷脂抗体综合征等易出现脑卒中。大脑半球不同部位的病变可产生各异的临床表现。额叶病变临床表现为记忆减退、注意力不集中、思维与智能障碍、情感淡漠或欣快、人格改变、肢体瘫痪、双眼水平协同运动障碍等。顶叶病变可出现感觉和体象障碍、感觉性癫痛、失写、失认、左右定向不能和计算不能(Gerstmann综合征)、结构性失用和传导性失语等。颖叶损害则表现为感觉性失语、颖叶性癫痈、人格改变和记忆障碍等。枕叶病变在临床上以视觉障碍为主。当病变位于内囊时，则出现典型的“三偏征”:偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。基底节病变以运动障碍为突出表现，临床上出现肌张力增高一运动减少综合征和肌张力减低一运动增多综合征。前者以震颤麻痹为代表，后者见于舞蹈病、手足徐动等。

   此外，风湿病还可累及脑膜，主要为脑膜血管病变和无菌性脑膜炎。结节性多动脉炎易出现蛛网膜下腔出血，可能与小动脉纤维素样坏死和动脉瘤形成有关。SLE、贝赫切特病、结节性多动脉炎和结节病可出现无菌性脑膜炎样的病理改变和临床表现。

   2.癫痈

   癫痛的发作方式多样。不同的风湿病可伴有不同的癫痈发作类型。癫痈大发作是风湿病继发性癫痈最常见的发作形式。患者出现意识丧失，阵挛性抽搐，伴有牙关紧闭和尿失禁，双眼凝视上翻，口吐白沫等，一般持续数分钟。局部性发作在风湿病中的发生率仅次于大发作，包括局部感觉运动性发作和精神运动性发作，患者少有意识障碍。其他的发作形式还有肌阵挛性发作，多见于继发于风湿病晚期的脏器功能障碍，如肾功能衰竭等。

   3.头痛

   头痛是风湿病最常见的神经精神表现。头痛的病因多样。颅内血管病变如血管炎、纤维素样坏死、出血和血栓形成等均能引起头痛。此外，脑实质水肿、炎症、出血、缺血、坏死、颅内压增高等常见的病变也可导致头痛。颖动脉炎、SLE、干燥综合征、贝赫切特病、结节性多动脉炎、大动脉炎和类风湿关节炎中头痛症状多见。有时头痛可成为某些疾病的主要临床表现。头痛性质可为胀痛、搏动样跳痛、裂开样痛或钻痛等。不同类型的风湿病头痛的形式不完全相同，但大部分头痛并无特异性，还需结合临床判断。

   有些患者表现为偏头痛发作。SLE可引起典型的偏头痛。头痛特点为搏动样，偏侧，可有发作先兆。同样，SLE患者也有紧张性头痛发作，大多伴有明显的情绪障碍。

   此外，少数风湿病患者颅内压增高，临床上也可出现头痛，症状持续存在，清晨和上午加重，与颅压有明显的关系。查体可见视乳头水肿，降低颅压后症状可缓解。

二、脑干和小脑病变

   脑干由中脑、桥脑和延髓组成，运动和感觉的传导束由此通过，除嗅神经和视神经外，其他颅神经均由脑干发出。小脑则包括新小脑(小脑半球)和旧小脑(小脑躬}部)。脑干病变的突出特征是产生交叉性运动和(或)感觉障碍，即病变同侧颅神经麻痹及病变对侧长束体征。此外，还可表现意识障碍、眼震、眼肌协调运动障碍、Horner征和球麻痹等。小脑病变以共济失调为突出表现。小脑半球病变产生同侧肢体共济失调，伴有意向性震颤和眼震，小脑州部损害则表现为躯体性共济失调，姿势性震颤、构音障碍和醉汉步态等。

   许多风湿病如贝赫切特病、SLE、结节性多动脉炎和干燥综合征等都可累及脑干和小脑。脑干症状还可以是某些疾病最突出的神经系统表现，如贝赫切特病。脑干和小脑病变的病理基础主要有以下几方面:①椎基底动脉供血不足;②炎性改变;③颈椎和寰枢椎半脱位产生的压迫。其中以椎基底动脉供血不足常见。引起椎基底动脉供血不足的病因主要是颈椎病和血管炎(如巨细胞动脉炎和大动脉炎)等。

三、脊髓病变

   脊髓病可分为两种类型，即由脊髓血管等病变所致的原发性脊髓病和由风湿病骨骼压迫性病变引起的继发性脊髓病。原发性脊髓病的发生率较低;继发性脊髓病可见于贝赫切特病、结节性多动脉炎、干燥综合征、抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮。有患者出现横贯性脊髓炎，起病急骤，常在数小时内由下肢上升至胸段。患者表现为麻木、无力，感觉异常，括约肌功能丧失。糖皮质激素治疗通常无效。绝大多数患者死亡或终身瘫痪。在压迫性脊髓病中，以颈椎病为常见。病因多为脊髓受压或脊髓供应血管受压(纤维结缔组织增生，如类风湿性血管翁或继发于类风湿性关节炎的寰枢椎半脱位)。通常伴有颈部后背部疼痛，患者出现肢体痉挛性瘫痪及受压节段的神经根痛。

四、血管病变

   结缔组织病常常伴随中枢神经系统血管炎。血管炎可引起许多中枢神经系统损害。脑血管炎的病因多种多样，目前尚无统一分类标准，有根据血管病变累及血管大小而分类，也有根据血管炎伴随风湿病与否分为原发性和继发性血管炎。本章采用后种分类方法进行论述(表41一1)。

与风湿病有关的脑血管炎可伴有全身性血管炎表现。通常情况下，伴随的风湿病或全身性血管病变都是诊断脑血管炎的证据，结合临床症状和实验室检查，大多数患者均能明确诊断。有时血管炎仅局限于大脑，无任何颅外血管炎的改变，如系统性红斑狼疮、系统性硬化、干燥综合征、Behcet病等风湿病，即可仅出现中枢神经系统血管炎的表现而缺乏颅外血管炎证据，应引起注意。

直到现在，在伴有全身血管炎时，中枢神经系统血管炎只是一个临床诊断，而支持血管炎导致中枢神经症状的证据不多。事实上，中枢神经系统功能障碍可能只是风湿病引起的多系统并发症之一，而非仅由血管炎所致，如系统性红斑狼疮同样可以引起肝肾损害一样。要确诊中枢神经系统血管炎，需依靠血管造影和活检病理检查，尤其病理学改变是最直接的证据。中枢神经系统血管炎血管造影所见包括:血管狭窄或扩张和脑血流灌注改变。不过血管造影有其局限性，这些改变都不具特异性，在炎性病变、感染性疾病中也可见到。如已诊断中枢神经系统血管炎，而其血管造影改变在几天后自发缓解，则高度提示血管痉挛而非真正的血管炎改变。此时，进行软脑膜活检是必要的。

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 11:38:48

临床上许多治疗风湿病的药物在一定程度上可导致神经系统损害的表现(见表41-2)。

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 11:41:39

一、系统性红斑狼疮

(一)临床表现

SLE神经系统损害常见，发生率约 50(14%-75%)。可累及中枢神经系统、周围神经系统等多个部位。临床症状多样。包括认知功能障碍、意识状态和人格行为的改变、头痛、癫痛、无菌性脑膜炎、卒中、周围神经病、舞蹈病、大脑假瘤综合征和自主神经病等(见表41一3)。

1.中枢神经系统表现

中枢神经系统受累是 SLE患者最严重的并发症。不过引起中枢神经系统症状的原因既可是原发的风湿病，也可能为继发性的疾病，如常见的尿毒症和高血压等。SLE常见的中枢神经系统病理分型见表41一4。

   (1)脑血管炎:通常SLE患者出现急性中枢神经系统症状时，临床医师常考虑“脑血管炎”或“中枢神经狠疮”。临床症状变化具有戏剧性。常在发热、意识混浊、头痛之后数小时或数天内出现癫痛发作、精神病和脑脊髓炎。如果未及时治疗，可导致昏迷和死亡。实验室检查:活动性多系统SLE，血清学指标升高，补体降低。脑脊液检查:白细胞计数、蛋白水平升高，IgG及 IgG/白蛋白比值增加，至少有80患者脑脊液中出现抗神经元抗体(antineuronalantibodies)，脑脊液培养阴性。初期影像学检查如头CT, MRI对诊断并无帮助。PET提示大脑低灌注。然而，大脑血管炎仅是临床概念，病理检查中极少见到大脑中存在真正的血管炎病理改变。

   (2)脑血栓形成:Harris等在20世纪80年代首先注意到抗磷脂综合征与SLE局灶神经系统并发症之间的联系。此后大量的临床研究证明，抗磷脂抗体与中枢神经系统损害明显相关。在因中枢神经系统病变而需住院治疗的SLE患者中，抗磷脂综合征的发生率可达40 。这在一定程度上解释了中枢神经系统狼疮的病理发现:即真正的血管炎改变是很少见的，许多患者的致病因素是抗磷脂综合征。Hughes观察340例SLE患者中CNS并发症的发生率为96 ，这些患者抗磷脂抗体阳性率55%，而其他患者则为20%。

   最常见的临床表现是短暂性脑缺血发作(TIA)或瘫痪。

   目前认为抗磷脂抗体是通过微小血管凝血障碍，引起小动脉血栓形成和反应性内膜增生，同时抗体还可以激活补体系统而致病。但是，尚未证实抗磷脂抗体与CNS狼疮发生的绝大多数血栓形成有关。

   对234例SLE中发生卒中的13例患者的病理研究发现:脑血管病的类型有梗死(8例)、出血(2例)和蛛网膜下腔出血(3例)。高血压是最常见的病因，仅有3例检出狼疮抗凝物，无一例发现血管炎性改变。一例卒中、狼疮抗凝物阳性的SLE患者病理活检提示多发性脑梗死、纤维化、血栓形成及内膜增生等。抗磷脂抗体与认知功能损害关系的研究结果尚未统一。

   (3)出血性疾病:一部分 SLE和抗磷脂综合征患者出现出血性神经系统并发症的危险性增高，不过这部分患者通常伴有血小板减少或低凝血酶原血症。当然，不包括引起脑出血的病因如SLE伴发的高血压。由于尿毒症、药物或化疗的作用，伴/不伴抗磷脂综合征的狼疮患者可出现免疫性血小板减少性紫瘫和/或血小板减少，这也增加了患者出血的机会。

   辅助检查中，MRI对确定病灶部位及分布有重要作用，绝大部分局灶性临床表现与MRI所见相符，但有时临床也出现广泛性损害。脑脊液通常不能检出抗磷脂抗体，抗磷脂抗体与血清抗神经丝抗体或抗神经元抗体无关。

   值得注意的是，在少数正常人群中也会检出抗心磷脂抗体。虽然绝大部分是无症状的，但是卒中的危险性增加。

   2.狼疮性头痛

   头痛是SLE神经精神异常最常见的症状。即使除外高血压、NSAID治疗及感染等常见病因外，头痛的发生率也很高，可达到 10%一40%。

   SLE头痛具有独特的表现，不同于高血压、肾病、类固醇治疗或活动性狼疮伴随的头痛。头痛剧烈，但常不伴其他CNS异常症状，与疾病的活动有关。类固醇治疗有效。辅助检查可见CSF及脑电图异常。有作者将其分为血管性头痛(如偏头痛)和肌肉收缩性头痛两种类型，发生率各为50%。

   近来狼疮抗凝物在偏头痛发作中的作用受到重视，推测机理是由于狼疮抗凝物具有改变前列腺素和血小板活性的能力，与神经元磷脂相互作用，导致头痛发作，最终可引起血栓形成。

   3.癫痈发作

   癫痈的发生率约6% -26%，发作类型中绝大多数是部分性发作，癫痈大发作为25%,多发生在临终前状态，其余则由高血压、尿毒症和CNS`‘血管炎”引起。EEG背景活动低，发作性弥漫性脑功能障碍。有报道癫痈发作与狼疮抗凝物有关。

   临床上确定癫痛是由SLE引起或是由治疗药物诱导是困难的。类固醇治疗CNS狼疮引起的癫痈有效。

   4.运动障碍

   约5 % SLE患者在病程中出现各种震颤。舞蹈病的发生率 1%一4%。青少年多见，平均年龄18岁，男女比例1:6，平均病程12周。舞蹈病可作为SLE的首发症状出现，也有报道在SLE发病7年内出现。患者大多伴有其他神经系统症状，常发生于疾病的早期，通常不超过3年。测定抗链球菌素滴度对鉴别继发于风湿热的小舞蹈病有帮助。类固醇和氟呱P;t醇治疗有一定疗效。

   SLE舞蹈病的发病与狼疮抗凝物或抗磷脂抗体有关，但并不是所有的病例均由抗磷脂抗体综合征引起。SLE中偏侧舞蹈病罕见，其发病可能与抗心磷脂抗体有关。SLE小脑性共济失调的发生率低于1%，由抗磷脂抗体综合征引起，或与普肯耶细胞抗体有关。帕金森综合征罕见。

   5.脊髓病

   SLE脊髓病病因不清楚。50%一100%患者中检出抗心磷脂抗体，髓鞘碱性蛋白(MAP)增高。部分发病与新生儿狼疮、肺动脉高压、视神经炎、无菌性脑膜炎和妊娠有关。

   辅助检查中，大部分患者脑脊液蛋白水平升高，糖含量降低。脊髓MRI所见为髓内广泛的长T1、长T2信号，大多出现脊髓肿胀(约75%)，影像学表现与临床症状改善相关。

   病理检查可见脊髓梗死、脊髓硬膜下血肿和脊髓白质病变，后者伴有多灶性空泡状海绵状变性、髓鞘、轴索肿胀、髓鞘苍白及胶质细胞丧失。部分病例尸检病理可见脊髓血管炎性改变。

   许多报道类固醇治疗对预后有一定的改善作用。急性期患者采用大剂量皮质激素治疗。不过也有作者发现类固醇治疗后加重脊髓软化。如抗磷脂抗体阳性，需用肝素治疗。环磷酞胺有较满意的疗效。SLE脊髓病的预后各不相同。大部分患者症状可得到程度不一的缓解，部分患者痊愈。死亡多发生于起病后的数天至数月内，主要死于败血症和肺部并发症。

   6.周围神经病

   SLE周围神经病的发病率约为 2%一21%，多发性单神经炎作为疾病首发症状罕见。在一组挪威的资料中，23%患者出现腕管综合征，6%患有周围性多神经炎。临床症状有:肢体麻木，刺痛感，有患者出现双手腕和双足下垂。感觉性共济失调和臂丛神经炎也有报道。

   神经传导速度测定和神经活检对诊断有很大帮助。感觉神经传导速度明显降低，动作电位下降，运动传导速度可正常、轻度减慢或中重度减慢。神经活检可见慢性感觉运动性周围神经病改变，以感觉神经受累为主，伴有轴索变性和血管炎，同电生理检查结果一致。多数患者神经束、神经束膜及内皮细胞内IA抗原增加。

   绝大多数患者接受类固醇治疗有效。某些疗效不佳的患者可采用环磷酞胺和血浆置换治疗。不过仍可能对一部分患者无效。

   7.颅神经病

   3%-16%患者在病程中出现颅神经病变。受累神经是动眼神经、外展神经、三叉神经和面神经。临床表现有眼肌麻痹、三叉神经痛或面瘫。三叉神经损害非根性分布，推测与脑干中血管性病变引起的三叉神经核性损害有关。

   8.自主神经病变

   尽管自主神经病变在 SLE研究中经常被忽视，但Wallace认为SLE患者出现的异常表现如烧灼感、肢体麻木、刺痛、网状青斑、头痛和认知功能障碍等大部分与自主神经病变有关。

   (二)辅助检查

   对疑有神经精神异常的SLE患者进行完整的病史收集和体格检查，可指导临床工作中选择针对性的实验室检查。常用的神经系统辅助检查方法包括腰穿、头 CT,MRI、诱发电位、SPECT,PET及认知功能检查。

   1.脑脊液

   尽管腰穿结果对诊断CNS狼疮并没有特异性的帮助，但是对大多数患者，尤其是急性SLE患者来说，其重要意义在于除外 SLE常伴发的CNS感染。CNS狠疮患者白细胞计数(6%-34%)和蛋白水平(22%--50%)升高，葡萄糖水平降低较少见(3%--8%)o CSF中不易检测到LE细胞，不过 CSF中出现 LE细胞则是活动性狼疮脑病的指标。

   CSF中某些免疫指标也有改变。患者鞘内C4合成可能升高。SC5b是鞘内补体系统激活的指标。大部分CNS患者抗ds-DNA抗体、抗Ro抗体和抗La抗体水平升高。测定CSF中IgG水平有一定的意义，在接受治疗后IgG水平可降低。IgG:白蛋白比值并无临床意义。抗神经元抗体的IgG水平与CNS狼疮活动性有较好的相关性，绝大部分患者血清可检测到抗神经元抗体IgG，而其在CSF中的水平是血清中的数倍。

   在部分患者中还可检测到轻链(kappa和gamma链)、寡克隆IgG蛋白和抗神经节昔醋抗体。

   2.影像学检查

   CT和MRI等影像学检查对病变的定位有重要意义。CT所见包括脑萎缩、基底节区和侧脑室周围钙化改变和硬膜下积液等。不过，约20 % CNS狼疮患者头 CT无异常发现。MRI最常见的改变是由多发血管炎引起的脑梗死病灶。值得注意的是，在急性期T2像上灰质信号增加，2--3周后消退，这是弥漫性脑水肿所致。还有学者认为白质长T2信号的出现与抗心磷脂抗体有关。

   血管造影检查对于非侵人性检查不能确定的血管病变有重要帮助。但是由于SLE累及的血管是中小血管，并且对SLE患者进行血管造影出现并发症的危险高于一般人群。因此，其运用受到限制。有时核磁血管显像(MRA )也能显示血管病变。

   3.电生理检查

   无论有无神经系统并发症，大多数SLE患者的脑电图是不正常的。脑电图检查结果有时与临床表现并不一定相符。有时明确的弥漫性脑损害患者的脑电图结果可以是正常的，而无症状的患者脑电图可呈现广泛不正常，有时比例可达到48 。不过，脑电图对于绝大多数伴有癫痛发作的患者仍具有重要意义。最能体现CNS狼疮与脑电图关系的指标是0,8背景活动的增加。相比之下，定量脑电图(quantitativeEEG)在确定大脑功能障碍方面有较好的特异性和敏感性。此外，脑电图可作为鉴别类固醇诱发精神病与CNS狼疮的检查措施。

   4.其他

   国外学者对一组中枢神经受累的SLE患者行PET检查发现，最显著的异常是颖叶和顶叶的高代谢状态，而其中绝大多数患者的CT和MRI检查是正常的。SPECT检查可发现局限病灶和病变的低灌注区域。不过，目前国内有关报道较少。

   (三)治疗

   类固醇并不能改善血栓形成CNS狼疮病的症状。基本方法是应用抗血小板凝集药物进行预防治疗，如阿司匹林等。更积极的抗凝治疗则增加出血性脑血管病的危险。对于无症状抗心磷脂抗体阳性的SLE患者应用抗血栓治疗还存在争议。

二、抗磷脂综合征

   抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起，以血栓形成、反复发作的流产和血小板减少为突出表现的综合征。抗磷脂抗体(antiphospho-lipid antibody, APL)包括抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin antibody, ACL)和狼疮抗凝物(lupusanticoagulant, LA)等。APS可分为原发性APS和伴有 SLE或其他风湿性疾病的继发性APS。由于抗磷脂抗体是多克隆抗体，具有多种特异性，因此，抗心磷脂抗体与狼疮抗凝物并不是同一概念。测定狼疮抗凝物与抗心磷脂抗体采用的是不同检测方法，大约80 狼疮抗凝物阳性患者有抗心磷脂抗体，而抗心磷脂抗体阳性者中仅20%狼疮抗凝物检查阳性。

   少数正常人中可测得抗心磷脂抗体。国外资料表明有2% -6.5%的正常献血者中检出低滴度的aCL,0.2%滴度明显升高。阳性率随年龄增大而增加。60%一80%原发性 APS是女性。在一项对男性进行的3年前瞻性研究中，aCL IgG抗体明显升高的个体发生血栓形成或肺动脉栓塞事件的几率比对照组高8倍。在首次发生卒中的患者中，大约10%有抗磷脂抗体，这一现象在年轻患者中尤为明显。

   (一)临床表现

   APS患者神经系统并发症并不少见。一组80例 aCL患者中有25例出现神经系统症状。除深静脉血栓形成外，脑血管意外是APS患者最常见的血栓形成事件。APS动脉血栓形成最常见的表现是卒中。未经选择的血栓形成患者中aPL的出现率为6%-29%，在小于50岁的年轻卒中患者的发生率则可高达 18%一48 。常见的神经系统病变包括局灶性脑缺血、眼部缺血、横贯性脊髓病、偏头痛、舞蹈病、癫痛发作(通常继发于脑血管意外)、梗死性痴呆、缺血性脑病、大脑假瘤综合征(特发性颅内压增高症)及一过性全面遗忘。

   1.脑血管意外

   动脉血栓形成中脑卒中是最突出的表现，内脏和周围动脉闭塞也可见。APASS证实抗磷脂综合征是首发缺血性卒中的独立危险因素，14%复发性动脉血栓形成者患有抗磷脂抗体综合征(表41一5)。引起卒中的机制包括C蛋白功能改变、纤溶性改变及血小板凝集性改变和补体激活等，但尚存在争议。抗磷脂综合征患者处于持续性的高凝状态，但自身抗体与凝血状态之间的关系尚不清楚。血管闭塞的主要原因是由于血栓形成而非血管炎。

   颈内动脉系统和椎基底动脉系统均可受累。动脉血栓形成有其特征，包括血栓反复发作，病灶位于不常见部位，年轻人多见。尽管也可见深部梗死，但大多数梗死病灶位于大脑表浅部位。此外，一些APS患者出现脑栓塞，栓子多来源于心脏瓣膜形成的赘生物(如 Lib-man-Sack。心内膜炎)和心内附壁血栓。APS卒中发作具有多部位、反复发作、最终导致梗死性痴呆的特征。在一些患者中可出现脑静脉血栓形成。

   部分患者可发作短暂性脑缺血(TIA)。血管造影显示发作TIA的LA患者血管结构大多正常。目前尚无明确的证据表明在APS患者出现TIA时应进行血管造影检查。

   2.横贯性脊髓病

   Lavalle曾报道500例表现为横贯性脊髓病的SLE患者检出aCL抗体。有时这些患者还出现视神经病变，临床上与多发性硬化症状相似，曾有学者称之为“狼疮样硬化(lupoidsclerosis) "。有时脊髓病表现类似脊髓前动脉综合征。

   3.眼部损害

   临床上除眼前黑朦外，其他病变还有视网膜动静脉闭塞和缺血性眼病。

   4.偏头痛

   有报道APS患者在严重、反复偏头痛发作之后发生脑缺血。在一项16例偏头痛性脑梗死患者的研究中，有6例患者抗心磷脂抗体阳性。不过，目前在确定抗心磷脂抗体与偏头痛的关系上还存在争议。

   5.舞蹈病

   无论是否是 SLE患者，舞蹈病均与抗心磷脂抗体有关。以青年女性患者多见，但男性与儿童发病也有报道。Asherson曾报道12例舞蹈病患者，其中8例具有APS的临床表现特点，如血小板减少、多次流产和血栓形成，绝大多数患者抗心磷脂抗体阳性。部分舞蹈病患者的临床症状是由基底节区梗死或栓塞所致。

   (二)诊断

   诊断依赖临床表现和实验室检查。患者出现反复发作的动脉或静脉血栓，而无重要的危险因素，伴有血小板减少，多次流产，网状青斑或其他结缔组织病，高度提示抗磷脂综合征。但有时诊断较困难。如继发于感染(HIV、梅毒、疟疾)或服用某些药物(吩[a嗓、苯妥因)时可出现抗磷脂抗体，但这些抗体持续时间一般较短暂，与血栓形成无明显关系。

   (三)治疗

   抗凝治疗是主要治疗方法。华法令、肝素和低分子肝素均可使用。对血清学阳性而无临床症状的患者不提倡预防性治疗。治疗时首先使用肝素，之后用华法令长期维持。维持INR在3左右水平。不过，动脉性血栓形成患者接受大剂量的抗凝治疗时(INR>3)，出血的危险性增大，一般维持在INR2. 5为宜。除非伴有严重的血小板减少或溶血性贫血，对原发性抗磷脂综合征患者一般不使用激素治疗。激素在继发性抗磷脂综合征患者中的运用应根据伴随疾病情况而定。在抗凝治疗同时合用阿司匹林可增加出血的危险。狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体滴度恢复正常并不是停止抗凝治疗的指征，因为无论滴度如何变化，患者仍然有发生新的血栓形成的危险。少数患者血小板计数低于80 X 109 /L，抗凝治疗会增加出血的危险，此时应密切检测相关指标。如抗磷脂综合征患者既往没有血栓形成的病史，出现免疫性血小板减少，治疗方法同自身免疫性血小板减少性紫癫,临床指征明确时可行脾切除术。

三、韦格纳肉芽肿

   韦格纳肉芽肿神经系统损害并不常见，在病变的不同时期，神经系统并发症的发生率不尽相同。随着病情的发展，约22%一50%的患者出现不同形式的神经系统损害。最常见的是周围神经病变。

   1.周围神经病变

   周围神经病的发生率在11%-29%(不包括颅神经)。其中多发性单神经病是最多见的类型。其他还可见对称性远端感觉运动性多神经病。Nishino报道324名韦格纳肉芽肿患者，伴有周围神经病变患者出现肾脏损害的比例显著高于对照组。脊神经中排神经、胫神经、尺神经和正中神经是最常受累的神经。颅神经病变的发生率在 2%一10%之间。以II . VI和VII对颅神经损害最常见，其他颅神经病损也有报道。约2.5%患者可同时出现多颅神经病变，大部分为单侧性多颅神经病。颅神经损害的病因可能是肉芽肿病灶的直接浸润，也可能是肉芽肿病变的远隔效应所致。此外，5%的患者出现眼外肌麻痹。患者眼外肌麻痹多是由于假瘤直接浸润眼眶或海绵窦引起，是韦格纳肉芽肿病变较特征性的症状。

   2.中枢神经系统病变

   由于中枢神经系统损害的临床表现和体征多种多样，因此，韦格纳肉芽肿累及中枢神经系统的比例很难准确估计。脑血管意外的发生率约为4%，大多发生在疾病的活动期，发作形式包括脑动静脉血栓形成、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等。脑血管意外可能是由于血管炎或坏死性肉芽肿所致。患者可出现癫痛发作和局灶功能缺损。部分患者表现为弥漫性脑膜损害和脑室周围白质病变，其他不常见的并发症还有颖动脉炎、Horner综合征、中枢性尿崩和痉挛性截瘫等。韦格纳肉芽肿的肌肉病变罕见。

   3.辅助检查

   肌电图和神经传导速度测定有助于明确周围神经病变的程度和范围。尽管神经活检可以提示血管炎改变和以轴索变性为主的神经损害表现，但对诊断和治疗的选择并非必需。CT,MR I对证实脑梗死、出血性病变及脑室周围白质病变有重要作用，同时，影像学检查中还可见脑膜弥漫性增强效应。在某些病例，腰穿有助于除外中枢神经系统感染。由于绝大多数患者的病变血管相对较小，因此脑血管造影检查意义不大。

四、贝赫切特病

   贝赫切特病以反复发作的口腔和生殖器溃疡为突出特征，病变可累及多个系统，包括神经系统、皮肤、关节、周围血管及胃肠道等。病因目前不清楚，病毒感染尚无确切证据。患者血清中可检测到免疫复合物。

   1.临床表现

   病变可侵犯神经系统的任何部位。5%患者可在典型的口腔和生殖器溃疡出现之前表现出神经系统症状。约25%-30%患者出现中枢神经系统损害。大脑半球和脑干是最常见的受累部位。临床病变类型有脑膜脑炎、脑血栓形成(部分患者出现静脉窦血栓形成)、小脑性共济失调、颅内压增高等。临床症状包括意识混浊、偏瘫、四肢瘫、癫痈发作和假性球麻痹等。很多患者伴有头痛发作，但症状无特异性。90%患者出现眼部症状，可发展为单眼甚至双眼失明。颅神经麻痹常见。体征中以锥体束征最常见，其他体征还有视乳头水肿、脑膜刺激征和小脑体征等。

   2.辅助检查

   腰穿脑脊液压力轻度增高，白细胞计数轻度至中度增多，蛋白质含量轻度升高，葡萄糖含量正常，脑脊液培养阴性。某些患者脑脊液中Y球蛋白水平升高。血和脑脊液梅毒检查阴性。脑电图轻度普遍不正常。影像学检查 CT可见脑实质中低密度病灶，有增强效应。

   3.预后

   一旦出现神经系统和葡萄膜病变，提示疾病预后不良。中枢神经系统病变是疾病的主要死因。尚未见痊愈的报道。

五、类风湿关节炎

   1.骨关节病变

   约半数类风湿关节炎患者出现颈部疼痛。不过，其中约50%有症状的患者影像学检查是正常的。由类风湿关节炎引起的颈段脊髓及其支持结构的病变主要表现为寰枢椎向前或向后半脱位及Cl-C2侧突关节和/或寰枕关节半脱位，每位患者均可出现不止一种的异常表现。对于Cl-q侧突关节，无论是单侧还是双侧病变，临床上主要表现为颈部疼痛，颈部活动受限，患者有特殊的头位，需向患侧倾斜头部以缓解症状。症状严重程度与影像学改变程度相符。

   寰枢椎前后性半脱位引起的颈部症状无特殊性。Cl-q向前半脱位是最常见的影像学异常。尽管影像学异常与临床症状的关系不明显，但如出现以下情况则提示患者发生不可逆性瘫痪的危险增高:①寰枢椎(Cl -Ca)半脱位，寰枢与齿状突距离镇14mm;②寰枢椎半脱位，齿状突顶部向头侧至少位移5mm。

   严重的骨关节病变在临床上可表现为颈脊髓受压迫的症状，如肢体瘫痪，肌肉萎缩，感觉及二便障碍等，体征有键反射亢进，可引出锥体束征等。

   辅助检查主要包括X线、CT和MRI，其中MRI作用最明显，不过对于明确骨性结构病变，X线和CT的作用不可小视。治疗上应结合患者的临床症状和影像学检查所见综合考虑。通常采用保守疗法，如理疗或某些缓解疼痛的药物。如果保守治疗效果不佳，则可考虑手术治疗。

   2.周围神经病变

   类风湿关节炎患者可出现多发性单神经炎，由类风湿血管炎引起，表现为单肢或多肢感觉减退，常伴有手腕或足下垂。也可表现为神经嵌压综合征，如腕管综合征等。

   3.中枢神经系统病变

   类风湿关节炎伴随的中枢神经系统病变少见。临床上可出现非特异性的表现:头痛、视力丧失、癫痈、记忆减退、偏瘫和脊髓压迫症状。部分患者病理发现硬脑膜和软脑膜有炎性单核细胞和多核细胞浸润，有时可见类风湿结节。极少数患者可出现中枢神经系统血管炎，脑实质中可见腔隙性梗死灶，也可有硬膜下和蛛网膜下腔出血。

六、原发性干燥综合征

   干燥综合征分为原发性和继发性两种类型。原发性干燥综合征(PSS)可累及中枢神经系统和周围神经系统。

   1.周围神经病变

   不同研究中周围神经系统并发症的发生率在10%--78%之间。表现形式主要是远端对称性感觉或运动性多神经病，最常见的首发症状是睡眠中双足刺痛、烧灼样痛，下肢无力或四肢无力，其他还有嵌压性周围神经病及颅神经病。嵌压性神经病以腕管综合征多见，颅神经中以三叉神经病变为主。患者自主神经功能也可受累，表现为体位性低血压，某些患者还出现瞳孔功能障碍(Adie瞳孔)。

   2.中枢神经病变

   约25%患者出现中枢神经系统症状，主要表现为血管性并发症或无菌性脑膜炎。临床上可见进行性痴呆、精神异常、癫痈发作、小脑功能障碍、蛛网膜下腔出血和脊髓后索损害等症状。在临床上PSS中枢神经系统表现常被误诊为多发性硬化。运用电生理检查评价是否存在周围神经系统受累是重要的鉴别方法。

   3.其他

   约40%患者出现肌肉疼痛、肌无力或肌萎缩。

   4.辅助检查

   12%患者VEP异常，其中60%潜伏期延长，40%波幅降低。48 % EEG异常。肌电图及神经传导速度测定显示感觉神经纤维损害为主，主要表现为波幅降低，其他依次为传导速度减慢，远端潜伏期延长和F波异常。排肠神经活检显示神经外膜小血管炎或坏死性血管炎，内膜增生，轴索变性，病变呈局灶或多灶性分布。肌肉活检可见轻度肌炎改变，肌束膜周围血管炎，肌纤维萎缩等。当然，部分患者肌活检的结果正常。

七、幼年类风湿关节炎

   约50%幼年类风湿关节炎患者出现颈脊髓症状。在多关节病变、类风湿因子阳性或两者兼而有之的情况下症状尤其突出。临床检查可见颈段脊椎生理弯曲消失，关节突关节融合和僵硬，以上颈段脊椎受累为常见。椎体生长受限，Cl-q向前半脱位，有些患者出现特殊旋转性头位。

   颈部疼痛也可为幼年类风湿关节炎的晚期症状。虽然该病和成人 Still病在临床表现、病程和影像学检查方面都很相似，但与幼年类风湿关节炎多累及上段脊椎不同，成人Stilll病则常常同时影响颈椎的上下节段。

八、混合性结缔组织病

   混合性结缔组织病的神经精神并发症的发生率约为 55 。中枢神经系统症状不常见。临床表现与各单病种出现的神经精神异常并无明显差异，不同的是有些症状的发生率略低。如与典型的SLE不同，混合结缔组织病中精神病和癫痛发作少见。无菌性脑膜炎和三叉神经病变不如SLE常见。头痛症状常见，可能是血管源性，有些是典型的偏头痛发作。患者肌痛明显，不过绝大多数患者无显著肌无力的表现。肌电图和肌酶谱大多正常。目前尚不明白该症状是否与肌炎或纤维性肌痛有关。在临床和病理上与典型的肌炎基本一致，大部分患者急性起病，短期大剂量激素治疗有效。此外，有报道患者出现横贯性脊髓炎、马尾综合征、周围神经病、视网膜血管炎、进行性多灶性白质脑病、重症肌无力、脱髓鞘病及少脑性共济失调等。

九、莱姆病

   神经系统损害是莱姆病(Lyme)常见的并发症，通常分为急性期和慢性期表现。

   1.急性期表现

   在发病后的数周至数月内，约巧%患者出现周围神经和中枢神经系统症状。脑膜炎最常见，患者出现剧烈头痛，频繁发作，颈抵抗征并不突出，脑膜刺激征阴性。腰穿脑脊液检查白细胞数增加，通常为数百//mm 3，蛋白含量轻度增高，葡萄糖水平正常。脑病症状较轻，可伴有轻度记忆障碍和精神异常。症状虽可自发缓解，但通常要持续数月。脑脊液培养为伯氏疏螺旋体阳性，这表明早期神经系统症状是CNS直接感染所致。

   周围神经中颅神经受累多见，绝大多数累及面神经，多表现为双侧面神经麻痹。不明原因的双侧面神经麻痹应考虑该病的可能。患者还可出现运动感觉性神经根神经病。

   此外，也可见一些不常见的症状，如舞蹈病、局灶性脱髓鞘脑病或脊髓病、多发性周围神经病和横贯性脊髓病等。以上症状均可作为莱姆病的惟一临床表现。

   2.慢性期表现

   起病隐匿，症状通常无特异性，无自发缓解。有些患者中晚期神经系统表现可作为伯氏疏螺旋体感染后的首发症状出现。发病率可达88 。临床表现以亚急性脑病最常见，患者出现认知功能障碍，尤其以短期记忆减退突出，还可见痴呆，抑郁，易激惹，情感和睡眠障碍，有时还伴有轻微的语言障碍和锥体外系症状，此外可出现卒中发作。有作者报道患者出现伯氏疏螺旋体白质脑炎，临床表现为上运动神经元性瘫痪，反射亢进，肌张力增高，伴随头痛，疲乏，听力减退，耳鸣和纤维性肌痛等。MRI可见脑室周围白质病变，辅助检查鞘内抗伯氏疏螺旋体抗体滴度升高。当然，还应除外其他病变，如多发性硬化。

   周围神经病变以轴索性多神经病常见。70%患者可发生感觉性周围神经病，患者肢体远端感觉异常或神经根性疼痛。电生理检查提示轴索性多神经病，远端运动或感觉神经传导速度轻度异常，未见脱髓鞘改变。排肠神经活检也呈轴索性损害，可见血管周围淋巴细胞浸润。

   3.辅助检查

   莱姆病中枢神经系统慢性损害的机制还不清楚。辅助检查通常伴有脑脊液中免疫球蛋白合成增加，可见寡克隆区带和特异性抗体，然而，脑脊液培养并不能提供伯氏疏螺旋体感染的证据，尚不能用CNS感染来解释神经系统损害。有作者推测 CNS症状可能是由外周产生的毒素进入脑脊髓所致，但还缺乏足够的证据。

   ELISA(酶联免疫吸附试验)是目前广泛运用的血清学检查方法。血清中IgM抗体提示近期暴露，由于抗生素的使用，有时IgM抗体可持续存在1年以上，因此，IgM仅表明暴露接触史，但并非活动性感染的标志。有时，非螺旋体细菌性心内膜炎，其他螺旋体感染，EB病毒感染，类风湿关节炎及SLE可出现交叉反应，导致ELISA假阳性。免疫印迹法检查则更严格。所有ELISA阳性结果必须与免疫印迹法检查结果一致。但是，ELISA和免疫印迹法均非诊断的金标准。目前进一步的检查包括使用伯氏疏螺旋体 L蛋白特异抗原表型的重组蛋白技术，但尚未广泛运用于临床。

   值得注意的是，莱姆病有时也可表现为局部感染，而非全身性感染。如在脑脊液或关节滑液中抗体阳性而血清检查阴性(免疫印迹法)或ELISA检查时特异性抗体水平很高，则提示仅有CNS感染或关节感染。莱姆病脑膜炎可表现为白细胞数增加，而周围神经病中则可能仅出现脑脊液蛋白水平升高而无其他改变。

   其他有关的检查包括神经心理检查、电生理检查。MRI可发现CNS病变，但无特异性。

   4.治疗

   在患者仅表现为环形红斑(EM)和面神经麻痹而无其他神经系统症状和体征时，口服抗生素有效。出现CNS感染时，应静脉使用抗生素。口服药物可选用阿莫西林。儿童可使用阿莫西林、红霉素和青霉素G，疗程 3,_4周。静脉制剂为第三代头饱菌素，如头袍曲松(ceftri-axone)、头抱噬肪( cefotaxime)以及青霉素G,疗程2-4周。应使用大剂量青霉素G，成人每日用量可达2000万单位。

十、系统性硬化

   系统性硬化不累及中枢神经系统。周围神经病的表现包括嵌压性神经病(如腕管综合征)、感觉异常性股痛(meralgia paresthetica) ,三叉神经痛和面神经麻痹。感觉功能障碍极少见。自主神经功能障碍少见，部分患者出现雷诺现象和体位性低血压。

   系统性硬化患者多继发出现废用性肌萎缩，表现为肌肉无力(远近端均可受累)。有充分的证据表明系统性硬化患者也可出现原发性肌病，临床特征为近端肌肉轻度无力，包括醛缩酶和肌酸激酶在内的肌酶升高。

   值得注意的是，由于系统性硬化患者消化系统受累，出现吞咽困难，小肠吸收功能障碍，可引起包括维生素B12在内的营养物质缺乏，从而导致相应的疾病。有报道系统性硬化患者出现亚急性联合变性。

   辅助检查中肌电图示多相波增加，波幅和时程缩短。但缺乏多发性肌炎和皮肌炎特征性的纤颤波。肌活检提示间质纤维化、肌纤维萎缩。少有显著的炎性细胞浸润和肌纤维变性。

十一、结节性多动脉炎

   结节性多动脉炎累及中小血管，多个脏器受累，以皮肤、关节、胃肠、肾脏和周围神经病变多见。PAN可能是其他疾病(如类风湿关节炎、干燥综合征等)的表现或并发症。

   PAN病因不明。人群中发病率约4.6-9/百万。男性多见，男女比为2:1。各年龄组均可发病，以40-60岁多见。临床表现为发热，身体不适，体重下降，伴有多系统损害表现，如皮疹、关节炎等，少数病例病损局限，如仅有皮肤或神经系统症状。

   1.周围神经病变

   周围神经病发生率约50%-70%，可为疾病的首发症状，上下肢均可受累，急性或亚急性起病，出现肢体疼痛和感觉异常，沿周围神经分布区放射，数小时或数天后出现运动障碍，病情进展可不对称地影响其他神经，产生多发性单神经病，不过病程的后期多表现为对称性的多神经病，感觉运动功能均受累，少数患者可出现缓慢进展的远端感觉性周围神经病或臂丛神经病变。

   2.中枢神经病变

   中枢神经系统并发症的发生率明显低于周围神经病。活检发现仅约10%一25%患者出现中枢神经系统异常。不过有时二者可同时出现。脑血管炎可导致脑血栓形成或脑出血，其他临床表现还有头痛、癫痛发作、视野缺损、眩晕、视力减退、意识障碍或器质性精神病。

   3.病理

   中小血管局限性坏死性改变，多侵犯动脉分叉部位。类纤维蛋白坏死和多形性细胞浸润，以多形核白细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主。正常的血管结构被破坏，病灶处还可见血栓形成和动脉瘤样扩张，血管形成特征性的串珠样改变。动脉炎愈后遗留纤维组织和内皮细胞增生，可导致血管闭塞，病理上常见到不同时期的病变。

   4.辅助检查

   CSF通常无阳性改变，除非伴有脑膜出血。肌电图检查可见纤颤波，神经传导速度降低，部分患者正常。排肠神经和肌肉活检有助于诊断。血管造影有时可见血管特征性的串珠样改变。

   5.治疗

   当PAN伴有CNS病变时，需采用大剂量泼尼松(60一100mg/d)治疗，有时可联合使用环磷酞胺或苯丁酸氮芥。有报道使用甲泼尼龙，静脉用免疫球蛋白治疗有效。对伴发脑血管病患者可使用抗血小板聚集制剂。

   6.预后

   预后各异。伴有CNS病变时预后差。

十二、巨细胞动脉炎

   巨细胞动脉炎累及大中动脉，主动脉发出的供应颈部、上肢和颅外结构分支尤为显著。病灶沿受累血管不规则分布。病理上表现为局灶或弥漫性炎性肉芽肿浸润，伴有多核组织细胞、浆细胞、淋巴细胞和成纤维细胞。淋巴细胞主要是T辅助细胞。

   临床表现多种多样，以受累血管病变引起的表现为主。多发于中老年，平均发病年龄70岁，通常在50岁后起病，女性多于男性。头痛是最常见的症状，发生率约 77%,疼痛中度至重度，47%患者在头部血管分布处有压痛，约三分之一患者表现出视觉症状，短暂或持续存在，出现几率各为50%，一过性症状包括眼前黑朦或复视。永久性视觉损害表现为视力的部分性或完全性丧失，无任何先兆也可发作。单侧、双侧视力受损的机会相等。导致视力丧失的原因是眼动脉或后睫状动脉的狭窄或闭塞。神经系统并发症发生率约30%,14%患者单神经炎或多神经病。7%患者有TIA或卒中发作。

十三、Churg-Strauss综合征

   Churg-Strauss综合征是以嗜酸性粒细胞增多、炎性肉芽肿为病理特征，伴有中等大小血管的血管炎，临床上累及呼吸道，以哮喘为突出表现的综合征。神经系统病变的发生率可高达75%。

   1.周围神经病变

   周围神经受累为最突出的表现形式。周围神经病变类型中以多发性单神经炎最常见，可为对称性多神经病或非对称性多神经病。也可见多发性神经根病。颅神经麻痹并不少见，典型表现为对称性三叉神经损害，部分患者出现缺血性视神经病，导致视力丧失。其他颅神经如第m.N.VIA 和珊对均有受累的报道。

   2.中枢神经系统病变

   不常见，多在疾病的晚期出现。主要表现为脑梗死及其相应的症状，如癫痈发作、意识障碍等。脑梗死是导致 CSS患者主要的死亡原因。脑梗死发生机制不明确，血管炎、血栓形成或其他血管部位栓子脱落是可能的原因，也有学者认为血栓形成与嗜酸性粒细胞浸润导致的心内膜纤维化有关。近来有作者报道CSS患者脑膜、第四脑室脉络膜和海绵窦区肉芽肿形成。我院曾诊断一例 CSS患者出现蛛网膜下腔出血。

   值得注意的是，几乎所有CSS患者哮喘症状均早于神经系统并发症数年出现，可达6-7年。而且重要的是，在哮喘患者并发神经系统，尤其是周围神经系统的症状或体征时，应考虑Churg-Strauss综合征的可能。

   3.治疗

   类固醇激素对大多数患者治疗有效。治疗时间越早，越能降低神经系统并发症的出现。

十四、其他血管炎

   1. Cogan综合征

   Cogan综合征通常发生于青壮年，年龄多在15岁一30岁之间，男女比1:1.2。临床表现为间质性角膜炎/巩膜外层炎急性发作，伴有位听功能障碍，如听力丧失等。中枢神经系统并发症发生率约2%一5%，主要包括脑膜炎、癫痛发作、共济失调、脑血管综合征、颅神经麻痹、器质性精神病变，其他症状还有小脑下动脉闭塞和头痛等。辅助检查主要进行眼部和听觉检查。

   2.Eale病

   Eale病是孤立(isolated)视网膜周围血管炎。多发于25--45岁，男女比1.5:1。中枢神经系统并发症少见，主要表现为眼底血管炎，病情最终导致失明。

   3.孤立性脊髓动脉炎

   孤立性脊髓动脉炎(isolated spinal arteri-tis)多发生于吸毒者，海洛因成瘾者。25一60岁之间。临床为脊髓病表现。诊断需结合脊髓造影与活检。

十五、孤立性中枢神经系统血管炎

   孤立性中枢神经系统血管炎(isolated cen-tral nervous  system vasculitis, ICNSV)由Cravioto和Feigin于1959年作为独立疾病提出。ICNSV的临床症状和体征并无特征性，仅提示中枢神经系统功能障碍。

   1.临床症状

   包括意识混浊或丧失、头痛、人格改变、肢体瘫痪、颅神经麻痹等，常误诊为偏头痛、头痛性癫痛、动脉硬化性卒中、病毒性脑炎、原发性或转移性肿瘤、梅毒、结核、结节病和多发性硬化等疾病。Sigal总结116例ICNSV患者资料，患者平均年龄42岁(3岁一78岁)，男女之比4:3，临床表现包括头痛 (64%)，无力(38%)，意识混浊或“精神障碍”(40%)，颅神经麻痹(25%)，失语、构音困难、恶心、呕吐、记忆障碍、嗜睡、癫痛发作等症状的发生率在15%-30%之间。患者还可伴发高血压、肾功能衰竭、糖尿病、肠炎、上呼吸道感染、霍奇金病或非霍奇金淋巴瘤。体征包括:发热，偏瘫、单瘫或截瘫(50%)，共济失调，病理征阳性，眼底视乳头水肿，皮肤斑丘疹，震颤，颅神经麻痹，以外展神经、面神经麻痹多见，其他如视神经、动眼神经和位听神经也可受累。

   2.辅助检查

   实验室检查可见血沉增快，脑脊液检查异常，包括颅内压升高，蛋白水平增高，白细胞增多，而葡萄糖含量正常。确诊的ICNSV患者中ANCA阴性。EEG异常(65%)，表现为弥漫性慢波。MRI、脑血管造影对诊断有帮助。脑血管造影可见脑动脉中小血管分支弥漫性或局灶性改变。包括串珠样改变、动脉瘤、血管形态不规则和无血管的占位效应。对接受治疗 IC-NSV患者的血管造影的系列研究发现，血管病变在治疗前进行性恶化，而治疗后明显改善，治疗越早，造影所见病变恢复正常的可能性就越大。从安全性上考虑，ICNSV进行血管造影的危险性与其他血管炎(如大动脉炎)相比并无显著差别。普通MRI通常可以发现异常改变，但敏感性不如血管造影。不过，仅依靠血管造影并不能确诊。有些病例活检已经证实ICNSV,而血管造影检查正常。血管造影异常而活检正常通常提示血管痉挛的可能性较大。

   尸检和活检病理结果显示ICNSV小动脉和微小动脉(直径200fm一500ttm)炎性改变，累及脑实质和软脑膜血管，皮层下血管较少受累。病变血管附近可见多核郎格罕细胞、肉芽肿、巨噬细胞和淋巴细胞，弹力层、内膜增生和纤维化，血管中层病损相对较轻。此特点与巨细胞动脉炎不同。软脑膜和皮层联合活检阳性率最高。

   3.治疗

   早期报道中ICNSV预后差，通常在确诊后1天至9个月内(平均45天)死亡。近来，有报道使用大剂量皮质激素(地塞米松或泼尼松)成功治疗ICNSV患者。环抱素A治疗也有效，尤其对神经系统症状和皮肤损害疗效显著。细胞毒性剂(环磷酞胺或硫哇嗓吟)的使用还有争议。

十六、复发性多软骨炎

   复发性多软骨炎是软骨结构出现的复发缓解性炎性疾病。通常发生于30-50岁之间，突出表现是外耳廓软骨炎、肢体大小关节炎、肋软骨和胸骨柄关节炎。位听神经受累者占45.9%，伴有眩晕和耳聋。病理检查显示广泛,t血管炎改变。

   神经系统并发症少见。急性或亚急性起病，颅神经受累程度由多至少依次为:n,VIA和珊神经麻痹，小脑性共济失调。其他症状包括癫痛发作、意识混浊、幻觉和头痛等。尽管推测血管炎性改变是引起神经系统病变的原因，但尚缺乏足够的证据。

   外耳软骨活检有助于诊断。

   泼尼松治疗可缓解病情，但对神经系统症状效果不明显。

十七、结节病

   结节病是一种原因不明的慢性肉芽肿疾病，病变累及全身多系统，其中肺和淋巴结发病最为多见，其次是皮肤、神经系统、眼和心脏受累，但神经系统并发症常常是患者死亡的重要原因。不过，在缺乏肺部或其他系统表现时，诊断结节病神经系统并发症是非常困难的。结节病神经系统并发症的发病率约为5%一16%,病变可累及中枢神经系统、周围神经系统和肌肉。出现神经系统损害的结节病患者比其他结节病患者更易并发心脏和眼部的损害。

   1.周围神经系统表现

   颅神经病变多见，其中以面神经麻痹最为常见，同时面神经麻痹也是结节病最常见的神经系统表现。Lower对554例结节病患者的研究发现，在出现神经系统并发症的71例患者中，面神经麻痹发生率可高达55 ，而且24%患者面神经麻痹是整个病程惟一的神经病变。部分面神经麻痹可在短期内缓解。其他颅神经病发生率为28 ，依次为动眼神经、滑车神经和外展神经。此外，多发性周围神经病也不少见。

   2.中枢神经系统表现

   脑膜炎常见，腰穿脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白含量升高，出现神经系统并发症的患者中约50%可见寡克隆区带。患者还可出现类似脑膜瘤的颅内占位病变，MRI检查是发现CNS结节最敏感的方法，尤其对脑膜受累的患者。增强MRI可见病灶增强效应。此外，其他表现还有癫痈发作，形式多样，与颅内病变部位有关。部分患者出现下丘脑垂体综合征，临床上出现尿崩及内分泌功能的改变。

   3.肌肉病变

   约50%-80%患者出现骨骼肌受累，局灶性疼痛，肌肉压痛，痉挛或假性肥大，部分患者可打7及病变结节。不过，绝大多数患者并无临床症状。肌肉病变也可单独出现。有时，肌肉病变可急性起病，临床上与特发性肌炎相似，对称性肌肉萎缩，以近端症状突出，肌酶谱中度升高，也可正常。肌电图呈肌炎改变。肌活检是诊断结节病的重要方法，80%患者可通过肌活检证实结节病。病理检查可见非干酪样肉芽肿，淋巴细胞浸润，肌纤维变性、坏死。长期多系统病变患者可出现慢性肌病，高钙血症可导致肌肉和邻近软组织钙化，使肌肉僵硬。

   4.其他病变

   结节病血管病变可累及大中小血管。大血管肉芽肿血管炎可影响主动脉弓，与巨细胞动脉炎病理改变不同。小血管则表现为坏死性或非坏死性肉芽肿血管炎改变。

   5.治疗

   本病尚无特效治疗。出现中枢神经系统病变时，泼尼松治疗有效，剂量一般为1 mg /(kgd)。急性肌肉病变对治疗反应好，但慢性疾病的疗效不肯定。药物包括甲氨蝶岭和环磷酞胺。
                                                                                                                                                （彭斌李舜伟  ）
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41-第41章风湿病的神经系统表现

41-1-第一节风湿病的周围神经系统表现

41-2-第二节风湿病的中枢神经系统表现

41-3-第三节与治疗药物相关的神经系统表现

41-4-第四节不同风湿病的神经系统表现

41-第41章 风湿病的神经系统表现

41-1-第一节 风湿病的周围神经系统表现

41-2-第二节 风湿病的中枢神经系统表现

41-3-第三节 与治疗药物相关的神经系统表现

41-4-第四节 不同风湿病的神经系统表现

41-第41章风湿病的神经系统表现

41-1-第一节风湿病的周围神经系统表现

41-2-第二节风湿病的中枢神经系统表现

41-3-第三节与治疗药物相关的神经系统表现

41-4-第四节不同风湿病的神经系统表现