39-第39章风湿病的肺部表现

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 10:27:05

风湿病常发生呼吸系统并发症，除了肺脏外，胸膜、呼吸肌、肺血管等均可受累。呼吸系统并发症可在结缔组织疾病确诊之后出现，也可在其发生之前出现。例如，最近一项研究发现，在68例开始诊断为特发性肺纤维化患者中，有 19%的病人在随后的1一11年后出现结缔组织疾病。

风湿病出现呼吸系统并发症的几率，因病种不同而有所差异，以硬皮病为例，文献报道发生肺间质纤维化(PF)的几率高达 60%一100 ，而强直性脊柱炎发生PF的几率则相对较少。结缔组织疾病发生呼吸系统并发症的发病率近年有逐渐增高的趋势。以北京协和医院为例，在因肺间质纤维化住院的患者中，继发于结缔组织疾病者1990年为20.1%,1995年为40.7%，而到了2000年底则上升为 56.7% o这一方面可能是由于医学的发展，结缔组织疾病患者存活时间明显延长，加之免疫抑制剂的应用，使得肺部并发症出现的几率增加;一方面可能是由于肺功能、支气管肺泡灌洗技术和影像学技术，尤其是高分辨率CT的应用，更容易发现呼吸系统并发症。

结缔组织疾病发生呼吸系统并发症的类型很多，概括起来大致有以下几种:① 肺间质疾病;② 肺血管疾病;③ 弥漫性肺泡出血;④ 细支气管炎;⑤ 肺实质结节;⑥ 胸膜病变;⑦ 其他如呼吸肌无力、吸人性肺炎等。现就常见结缔组织疾病的肺部表现简述如下:

目录：

第一节类风湿关节炎

第二节皮肌炎和多发性肌炎

第三节干燥综合征

第四节贝赫切特病

第五节系统性红斑狼疮

第六节强直性脊柱炎

第七节混合性结缔组织病

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:52:11

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是以关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节的慢性炎症和毁损为主要表现的系统性疾病。虽然类风湿疾病多见于女性患者，但其中关节外病变却常见于男性患者。类风湿关节炎患者的肺一胸膜病变的发生率与检测方法相关，如胸部高分辨CT(HRCT)或肺弥散功能检查可发现早期肺间质病变(发生率约40%)，而常规的胸片检查显示肺间质病变的发生率仅为1%一5%。多数并发胸膜一肺部病变的RA患者已有关节炎的临床症状，其中约70%-80%的患者类风湿因子阳性。偶有胸膜一肺部病变发生在关节病变前。类风湿关节炎的胸膜一肺部病变如表39一2所示。

一、肺实质病变
   1.弥漫性间质性肺炎和间质纤维化
   类风湿关节炎中的间质性肺炎的病理和放射影像改变与特发性肺间质纤维化或其他病因导致的间质性肺炎相似。它是 RA肺部受累最常见的表现形式，很多 RA患者存在肺间质病变，但没有临床症状而仅表现为胸片、肺功能或支气管肺泡灌洗液细胞分类的异常。其准确的发生率取决于诊断方法。但总的来说，肺部间质性病变更常见于男性、高类风湿因子滴度和关节病变较重的患者。
   (1)病理特征:RA伴发肺部间质性病变的组织病理学改变与特发性肺间质纤维化类似:早期表现为淋巴细胞、组织细胞、浆细胞的间质浸润;随病变的进展，细胞浸润减少而纤维组织增多并最终导致“蜂窝肺”。这些病理改变多为非特异性的。在RA伴发的间质性肺部病变中，较为特异的病理改变为在肺泡间隔和邻近细支气管及小叶间隔的间质组织内可见淋巴细胞的结节样聚集，有时可形成生发中心;肺泡腔内巨噬细胞的数目增多;部分免疫荧光研究可发现肺泡壁和小血管壁内含有大量的Igm和IgG。少数病例可有坏死性结节、胸膜纤维化或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP )等改变。
   (2)放射影像学表现:RA患者出现肺间质纤维化的放射影像学改变的几率为2%-6%(胸部平片检查)和10%一47 (胸部HRCT) 。其影像学特点和分布在胸部X线平片和CT上与特发性肺间质纤维化(IPF)或伴发于其他结缔组织疾病的肺间质病变无显著差异。在疾病早期，胸片可见网状或网格结节状及不规则的片状模糊影，主要累及下、中肺野;随着疾病的进展，肺纹理更加粗糙，病变更加弥漫，可见蜂窝样变及肺容积的逐渐缩小。胸部HRCT表现与之相似，可见小叶间线和小叶间隔不规则增厚形成的网状改变，病变多位于下肺野和胸膜下。其中蜂窝状改变在近横隔处最显著。此外，HRCT还可发现其他肺部病变包括支气管扩张、肺结节影、纵隔淋巴结增大和胸膜病变等。
   (3)临床表现:间质性肺炎最常见于50一60岁血清抗体阳性的男性 RA患者。肺部症状通常于关节症状出现后 5年内表现出来，但也有病例先出现肺部症状或同时出现两系统受累的症状。此外研究显示，狼疮细胞(LE细胞)阳性和有皮下结节的患者易并发间质性肺炎。最常见的临床表现为劳力性呼吸困难，其次为咳嗽和胸痛。查体可发现呼吸频数及肺底细湿哆音，75%患者可有柞状指，晚期可出现贫血和轻度的淋巴细胞增多。重症患者可发生呼吸衰竭。有报道这种肺部间质性病变可快速进展至终末期肺，出现显著的肺动脉高压和右心衰竭。但总的来讲，RA伴发的肺部间质性病变较IPF发展缓慢，出现严重的肺功能障碍者较少见。典型的肺功能改变为限制性通气功能障碍;弥散障碍也很常见，甚至可见于胸片正常的患者。部分病例也可存在气流受限，这主要是由支气管扩张、BOOP、慢性气道阻塞或环构关节炎所致。支气管肺泡灌洗液(BALF)的异常约见于50%-60%的RA患者，亦可见于无间质性肺部疾病的RA患者中。在无间质性肺炎时，BALF的细胞分类可表现为淋巴细胞性的肺泡炎，而并发间质性肺炎时，BALF多显示中性粒细胞性肺泡炎及巨噬细胞绝对计数的增加。后一种病理学改变通常对激素和免疫抑制剂无明显疗效，预后较差。有间质性肺炎的RA患者BALF中中性粒细胞胶原酶浓度也有显著增多，这种中性粒细胞蛋白酶的增多与肺部炎症过程密切相关。此外，RA患者肺泡灌洗液中巨噬细胞的活性也明显增高，表现为其合成超氧阴离子、纤维连接素、中性粒细胞趋化活性因子和肿瘤坏死因子增多，这种巨噬细胞的活性增强可能对诱发炎症细胞在肺间质内的聚集有重要作用。
   RA肺间质病变的预后通常比特发性肺间质纤维化的预后好，但部分患者仍然可能出现肺部病变的迅速恶化，并死于呼吸衰竭。一项包括49例病例的研究显示，RA合并肺间质病变的中位生存时间为3.5年，而5年的生存率仅为39 。
   RA肺间质病变的治疗效果很难评价，因为相关的治疗研究都无对照，且样本量较小。一般认为，当肺内存在活跃的细胞性炎症时可能对治疗反应较好。糖皮质激素是首选治疗，有效率随疗效评价指标不同而异，患者的主观症状和运动耐受性的改善与胸片、肺功能测试和BALF分析的改变可能并不一致。肺间质病变是否需要治疗取决于上述临床和病理检查结果的综合分析。糖皮质激素治疗的起始量为0.5--- 1.Omg/(kg" d)，主观症状或胸片、肺功能、运动耐受性改善后可逐渐减量。当糖皮质激素无效时，可加用环磷酞胺、甲氨蝶吟、环抱素A、硫哇嗓吟和经氯哇，这些治疗在个案报道中是有效的。
   2.类风湿结节
   类风湿结节是一种边界清晰的肿瘤样团块。最常见于皮下组织，其次可见于腹膜、硬脑膜、巩膜和内脏器官。这是类风湿关节炎的一种较少见的胸膜肺部病变，常发生于病程的晚期，常伴有肘部或身体其他部位的皮下类风湿结节。在肺部，这种结节可为孤立或多发的，位于胸膜或小叶间隔附近，也有报道位于支气管内膜下，偶见位于胸壁靠近脏层胸膜处。从大体上看，这些结节边界清晰，常包含一个柔软的黄色核心。从组织学上看，这个中心部位由无定形的坏死组织和环绕它的一层类上皮样组织细胞构成。邻近的组织可见纤维化和不同程度的浆细胞和淋巴细胞浸润。这种坏死性的肺部结节是惟一一种RA特有的肺胸膜病变。类风湿结节的发生率与使用的检查方法有关。胸片显示约有2%的类风湿关节炎患者可出现肺内类风湿结节改变。而这种病变在胸部CT更常见，发生率可达22 。开胸肺活检其发生率为32 。由于肺活检发现的结节多为微结节，其意义尚待进一步明确，因为在正常人中也可有类似的微结节样改变。类风湿结节常为多发性，直径5cm - 7cm，位于邻近胸膜的肺实质内，类似于转移瘤。肺内病变可随皮下结节和关节炎活动性的改变而消长。空洞形成非常常见，壁厚且内壁光滑。当关节炎改善时，空洞壁可变薄并逐渐消失;而当关节炎病情加重时，空洞可重新充盈炎性分泌物而呈致密影。患者可同时出现胸腔积液、自发性气胸或支气管胸膜瘩。渐进性坏死性结节通常没有症状，患者偶尔可出现咯血。当结节破溃人胸膜腔时产生气胸，患者可出现呼吸困难、胸痛。当有空洞形成时，患者可并发曲霉菌感染。很多肺内有类风湿结节的患者类风湿因子是阴性的，也有相当一部分患者无系统性关节炎的表现。确诊需要组织学证据，因为肺癌、感染或其他炎性疾病可出现相似的临床和影像学改变。
   这种广泛多发的结节性病变被统一称为类风湿结节病。多见于男性患者，仅有轻度的滑膜炎且无粉尘的职业暴露史。此外，应注意的是，用甲氨蝶吟治疗RA通常伴有皮下结节，特别是手指肌键处的结节增多。
   3. Caplan' s综合征
   Caplan' s综合征最早见于South Wales的煤矿工人。其放射影像学特点为单个或多个边界清晰的球形肺部阴影，直径为0.5 -5.Ocmo与另一种煤矿工人好发的疾病— 尘肺的弥漫性间质纤维化的缓慢进展不同，Caplan' s综合征通常进展迅速。尘肺并发Caplan' s综合征的发生率不高(约2%一6%)，但类风湿关节炎并发尘肺时，其发生率显著增高，有报道可达30 。虽然Caplan' s综合征中结节的发生机制尚未阐明，但研究提示可能与机体对粉尘颗粒的过敏反应有关。对79例Caplan' s综合征的RA患者的 HLA-A, HLA-B, HLA-DR的抗原表型进行检测，发现HLA-DR4的阳性率与无粉尘暴露的类风湿关节炎患者一致;BW45仅见于类风湿因子阳性患者，较无粉尘暴露的患者阳性率高;类风湿因子阴性的患者HLA-Al和HLA-B8的阳性率显著增加。Caplan' s结节从大体标本上看，可见特征性的浅色与深色条带呈向心圆似的交替排列，液化坏死与钙化可能很显著。从组织学上看，结节的中心部位由坏死的胶原组成，其周围有一层巨噬细胞和多形核白细胞围绕，部分巨噬细胞含有粉尘颗粒。据推测当这些巨噬细胞死亡后粉尘颗粒仍然残留，形成特征性的深色条带。正是这种色素沉着带将Caplan' s结节与类风湿关节炎的坏死性结节区分开来。有时Caplan' s结节中也可见到典型的类风湿结节中的类上皮细胞。结节的周围有胶原纤维和不同程度的淋巴细胞浸润。邻近的血管常表现为闭塞性动脉内膜炎。从放射影像表现上，无法区分类风湿关节炎的坏死性结节与Caplan' s综合征的结节性病变。如前所述，Caplan' s结节进展迅速，可发生钙化，形成空洞，可继发间质纤维化，病变也可完全吸收。肺部阴影可出现在关节炎症状之前、之后或伴随于关节炎出现。关节炎的严重程度与肺部放射影像学改变的范围及类型无相关性。Caplan' s结节出现时患者可无任何临床症状。
   4.上叶纤维囊泡样病变
   这一病变表现为局限在肺上叶的间质纤维化伴囊泡或空洞形成，是类风湿疾病肺部受累的一种较少见的表现。其病理发生机制尚未明确。但未发现抗酸菌感染证据。胸片可见肺上叶片状的间质纤维化和囊性间隙，这种改变与晚期强直性脊柱炎的肺内病变类似。有报道患者可同时并发闭塞性细支气管炎，尸检发现可并发空洞性坏死性结节。
二、胸膜病变
   胸膜病变可能是类风湿关节炎最常见的胸腔受累表现，尸检发生率为38%一73 。在一组516例类风湿关节炎患者的调查中，108例(21 )有胸膜炎的病史，17例(3%)有不明原因的胸腔积液。相比之下，301例退行性关节病患者中仅有 12%有胸膜炎的病史，1例有胸腔积液。
   1.胸膜炎和胸腔积液
   病变胸膜的病理学检查仅示非特异性慢性炎症，少见类风湿结节。尸检时常见胸膜纤维化和粘连。胸腔镜检有时可见壁层胸膜呈沙砾样粗糙不平，有很多直径 0.5cm的小结节，组织学检查显示这些小结节是纤维血管组成的小乳头，表面有一层多核类上皮细胞。在某些病例，胸腔积液的细胞学检查可见非细胞的颗粒样物质伴有多核巨细胞和坏死物，这些改变可能是胸膜上的类风湿结节破溃人胸膜腔内所致，高度提示为类风湿性胸腔积液。胸膜腔积液通常没有症状。偶尔，当胸腔积液增长迅速时患者可出现胸痛、发热、呼吸困难甚至呼吸衰竭。胸腔积液可比类风湿关节炎的关节症状出现得早。在多数情况下，出现胸腔积液时常伴有关节炎症状的加重，部分患者可同时合并心包炎。胸腔积液可以是一过性、持续性或复发性的。慢性胸腔积液可导致胸膜严重纤维化而需要行胸膜剥离。鉴别诊断需排除感染性或恶性胸腔积液。类风湿关节炎患者的胸腔积液外观常为黄绿色。偶尔可为浑浊或牛奶样，这提示存在胆固醇或胆固醇结晶，这种胆固醇沉积的病理发生机制尚不明确。类风湿关节炎的胸液几乎没有血性的，患者如存在血性胸液，则需除外其他病因如恶性肿瘤或感染。类风湿性胸液典型的生化改变包括糖浓度降低(70%的患者胸液中糖浓度低于30 -- 40mg/dl )，蛋白和乳酸脱氢酶的浓度增高。类风湿性胸液的低糖是由于血糖自血液转移至胸膜腔内存在障碍所致。胸液pH值通常降低(低于7.2)，提示C02自胸膜腔排除困难。常规检查示中性粒细胞通常少于10X1护几，细胞分类计数可以淋巴细胞或多形核细胞为主。胸液中C4, C3, CH50,类风湿因子的水平可降低，腺昔脱氨酶的水平可升高。但这些异常表现是非特异的，与其他原因如SLE、结核、细菌性脓胸和恶性肿瘤导致的胸腔积液无法区分。类风湿性胸腔积液的细胞学检查可见有胞浆包涵物的中性粒细胞，即类风湿细胞，但这种细胞亦可见于结核性胸腔积液。总而言之，典型的类风湿性胸腔积液是一种低糖、低pH值的渗出液，细胞学检查可帮助除外其他诊断。类风湿性胸腔积液通常不需要特殊的治疗，经过数月的时间可自行缓解。治疗活动性关节炎的激素和免疫抑制剂对类风湿性胸腔积液也可能有效。如胸液量大导致呼吸困难则可行胸腔穿刺引流。如胸液反复发生，则可行胸膜腔粘连术。

   2.气胸
   气胸是类风湿关节炎的一种少见的并发症。常伴发于类风湿结节破溃人胸膜腔内。部分患者发生气胸可能与晚期间质纤维化有关。可导致持续的支气管胸膜痰而需要长期的胸膜腔置管引流或开胸手术干预。
   3.胸腔积脓及脓气胸
   RA可伴发感染性胸腔积脓。感染性胸膜结节坏死或空洞形成可导致脓气胸这一罕见的并发症，其治疗包括正规的引流和抗生素治疗。
三、气道疾病
   临床上，不吸烟的类风湿关节炎患者很少有气道疾病。尽管如此，仍有巧%的患者有气道阻塞的客观证据，这可能与类风湿关节炎并发特异性气道疾病包括闭塞性细支气管炎、BOOP、支气管扩张、滤泡性支气管炎或细支气管炎、环构关节炎等有关。
   1.环构关节炎
   环构关节有一个真性滑膜面，因此这一关节经常受累。直接或间接喉镜及CT扫描显示约75%RA患者可有环构关节病变。环构关节炎的常见症状包括咽喉部的异物感、声嘶、呼吸困难、向耳部放射的疼痛感、打蔚、吞咽困难、说话时咽痛不适等。值得注意的是，环构关节炎导致的打蔚在夜间更加突出，并可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。喉镜下可见构状软骨充血、水肿和活动受限，粘膜增厚。肺量计和流量容积环均可见上气道阻塞。CT和喉镜检查是诊断环构关节炎最敏感的方法。环构关节炎多见于有严重关节病变的RA患者，但在某些病例环构关节也可能是受累最严重的关节，或在RA的病程早期其他关节受累尚不严重时出现。环构关节受累可导致功能异常或强直，严重时引起气流阻塞。在行气管插管或全身麻醉时，环构关节病变引起的结构改变特别需要重视，以免损伤声带或引起喉部水肿。如果患者同时还有颈椎、颖领关节受累则行气管插管更需注意。环构关节的急性炎症可用抗炎药物，而慢性炎症且引起显著的上气道阻塞时需手术治疗。对于环构关节受累的患者，应密切随访病情变化及时予以治疗，尽量避免急症的出现和手术。
   2.支气管扩张症
   HRCT检查显示，支气管扩张症或细支气管扩张症也是 RA常见的表现之一，发生率约为30%，但患者常缺乏相应的临床症状。这种支气管扩张症的高发病率的原因尚未明确，可能与气道阻塞和气道感染的发生率增高有关，反复的气道感染可能导致气道的结构破坏和支气管扩张的出现。研究.还发现，RA患者的某些HLA位点与支气管扩张症的表型相关，提示遗传易感性在发病机制中也发挥了一定的作用。
   3.闭塞性支气管炎伴机化性肺炎
   闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)可以是一种原发疾病，也可伴发于多种系统性疾病，包括RA、其他结缔组织疾病、炎性肠病、病毒或细菌性感染，或为药物的毒副作用的一种表现。病变的病理学特征为细支气管和肺泡管内出现肉芽组织。机化性肺炎通常是病变的终末阶段。患者并发BOOP时，通常表现为非特异性症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、体重减轻和发热。查体可闻及肺部Iffi音。典型的胸片表现为双肺片状浸润影，而胸部 CT可见相应部位的实变。肺功能检查通常为限制性通气障碍而非阻塞性通气障碍。诊断BOOP通常需要肺活检(开胸或胸腔镜)，经支气管肺活检通常不能提供足够的肺组织。用糖皮质激素治疗BOOP的疗效通常较好，这与RA伴发的其他实质性肺部疾病(包括间质性肺部疾病)有所不同。但也有RA伴发BOOP时病情进行性进展至终末期而导致最终死亡的报道，这提示 RA伴发BOOP的治疗效果比一般疾病伴发BOOP的疗效差，这可能与BOOP同时伴发或继发间质纤维化有关。BOOP通常采用激素治疗，经验性的用法是泼尼松自1.1.5mg/(kg"d)(最大量100mg/d)始，用1一2月。另一种方法是开始时予静脉糖皮质激素冲击治疗。如果有效，继续使用泼尼松 3一6个月。病情可有复发，因此在糖皮质激素减量或停药后应密切随访患者，如有复发可重复相同的治疗。如糖皮质激素无效或不能耐受则可考虑使用环磷酞胺。
   4.闭塞性细支气管炎
   Geddes等首先报道了6例类风湿关节炎患者并发闭塞性细支气管炎而出现迅速进展的阻塞性肺部疾病，此后类似的并发症屡见报道。研究发现，这类患者的HLA-DR4和HLA-DR1抗原表达率明显增加，而HLA-B5和HLA-A3的表达缺如。此外，研究发现，类风湿关节炎患者发生闭塞性细支气管炎可能与青霉胺和金制剂的使用相关，也可能与并发的慢性嗜酸细胞性肺炎和干燥综合征相关。IgG和IgM在肺泡壁的沉积和支气管壁存在IgG和IgM型浆细胞提示病变的发生机制与免疫损伤有关。从组织学上看，这种病变的特点在于细支气管(偶见于小支气管)壁周围可见淋巴细胞和浆细胞不同程度的浸润。部分患者可见内皮细胞的破坏和炎症细胞、成纤维细胞构成的腔内水媳样团块。在气道平滑肌和内皮细胞之间也可见成纤维细胞的增殖。到晚期，可能出现气道管腔完全的纤维素闭塞。邻近的肺实质和肺血管可能完全不受累。在某些病例，还可出现与类风湿关节炎相关的机化性肺炎或淋巴样增殖。RA并发闭塞性细支气管炎多见于女性患者，常伴有类风湿因子阳性和关节病变。胸片和胸部CT可为正常表现或出现过度通气;偶见细小结节样改变。文献报道中，亦可见亚段水平的支气管扩张和马赛克样的灌注模式(部分区域的肺纹理增多，部分区域的肺纹理减少)。多数患者有气短的临床症状，其恶化速度较COPD患者快。慢性咳嗽、咳痰也是常见症状。值得注意的是，多数患者有慢性鼻窦炎，但发热和体重减轻较少见。查体时可闻及吸气中期的高调19音，也常见关节畸形。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍伴弥散障碍，少数患者可为限制性或混合性通气功能障碍。治疗通常采用糖皮质激素，部分病例可有改善，环磷酞胺和大剂量激素联合使用也有效。
四、肺血管病变
   1.高粘滞度综合征
   高粘滞度综合征是类风湿关节炎的一种少见的临床表现。当类风湿因子聚集使其体积显著增大、数目显著增多时可影响小血管内的血流。临床表现为肢体无力、呼吸困难、出血倾向、略呈紫色的手掌红斑和高血液粘滞度。当类风湿关节炎患者有不明原因的肺动脉高压时，应警惕是否存在高粘滞度综合征。
   2.血管炎
   伴发于RA的系统性血管炎很少见，通常表现为皮肤溃疡、单神经炎、多发的手指缺血。RA中常见的类风湿结节也可能是血管炎性病变。原发的肺血管炎在RA中非常罕见，当有肺肾综合征时可出现肺泡出血和咯血，此外，肺泡出血也可见于抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的RA患者。
   3.肺动脉高压
   结缔组织疾病的患者可出现原发性肺动脉高压。不过，它在RA, SLE和皮肌炎/多肌炎中较少见，而在硬皮病中更常见。继发性肺动脉高压可见于RA并发肺部疾病，特别是肺间质纤维化晚期的病例。
五、其他异常
   类风湿关节炎患者呼吸系统的其他异常包括支气管中心性的肉芽肿病，特发性含铁血黄素沉着症、慢性嗜酸细胞性肺炎。目前尚不清楚这种情况是类风湿关节炎在肺内的少见表现，还仅是偶发的合并症。有报道，在长期的类风湿关节炎患者肺内出现弥漫性的间质淀粉样沉积。部分类风湿关节炎患者胸壁的顺应性显著下降，可能与胸肋或脊肋关节受累有关，这可导致部分患者出现呼吸困难。RA患者还可能出现呼吸肌无力与呼吸驱动的增强。据推测这种肌无力与糖皮质激素的使用和类风湿性肌炎有关，而来自肌肉、关节、肺部的传入神经冲动的刺激增强可导致呼吸驱动的增强。类风湿关节炎患者的肺部病变也可能是治疗的并发症，例如，用于控制类风湿关节炎的药物，包括甲氨蝶吟、金制剂和青霉胺均有这样的副作用。这些药物的副作用应与RA本身的肺部表现和免疫抑制所致的机会性感染或恶性肿瘤相区别。
   1.阿司匹林引起的异常
   阿司匹林常用于缓解关节炎的症状。长期使用水杨酸制剂的患者可能出现用药过量。严重的水杨酸过量可导致 10%一15%的病例出现肺水肿。此外，非类固醇抗炎药(NASID)可加重患者的气道高反应性，过量使用时可导致非心源性哮喘。NASID还可伴发急性肺过敏反应，这一副反应可在用药后数日到数年后发生。NASID引起的过敏反应表现为急性的咳嗽、发热、呼吸困难和皮肤红疹，通常伴有外周血嗜酸性粒细胞的增多和血沉的增快;胸片显示双肺间质浸润;BALF中嗜酸性粒细胞显著增多;停用 NASID后症状和体征通常即可缓解。
   2.甲氨蝶吟引起的异常
   甲氨蝶吟(MTX)是叶酸的拮抗剂，用作化疗药物并用于炎性疾病包括 RA的治疗。在肿瘤的治疗中它的肺部毒性作用的发生率约为7%。当小剂量口服MTX治疗炎性疾病时，也可发生中毒反应。据推测，用MTX治疗RA的患者中约1%--~5%可发生肺毒副作用，表现为间质性肺炎、肺间质纤维化、结节性病变甚至气体陷闭，寻常和机会性感染的几率增加。MTX导致肺部损伤的病理发生机制尚不明确，过敏反应可能发挥了一定的作用，因为患者同时有外周血嗜酸性粒细胞增多，BALF显示淋巴细胞性肺泡炎。但值得注意的是，有些患者在停用 MTX且临床症状缓解后再次使用该药，肺内病变可以不复发，这一点又不像典型的过敏反应。患者通常表现为亚急性起病，咳嗽、呼吸困难持续数周，查体常可闻及细湿哆音。50%的患者有外周血嗜酸性性粒细胞增多。胸片显示双侧间质纹理增厚，部分伴有胸膜腔积液和肺门增大。HRCT常表现为双肺不规则的网状模糊影伴有毛玻璃样密度增高影和实变影。晚期病例可见不可逆的肺损伤，如蜂窝肺和支气管扩张。肺功能检测常表现为限制性通气障碍伴弥散障碍。MTX诱导的肺损伤可根据上述临床表现做出诊断。此外还有一些危险因素包括高龄、糖尿病、潜在的肺胸膜病变、既往使用抗类风湿药物和低蛋白血症等，都可增加MTX中毒反应的发生率。有上述危险因素的患者应密切观察有无MTX中毒所致的肺部病变。BAL可能有助于排除感染性肺部炎症。BALF的特征与过敏性肺泡炎类似，表现为CD4阳性的淋巴细胞增多和 CD4/CD8比值增高。外科手术活检对除外RA并发的弥漫性肺实质病变包括间质性肺炎、肺间质纤维化、BOOP、感染都十分有效。长期使用小剂量的MTX可导致机会感染。
   3.金制剂引起的异常
   金制剂用于治疗 RA已有数十年历史了。口服和静脉金制剂均可导致肺毒性反应，通常表现为间质性肺炎。中毒的临床症状可在治疗2-4个月后或累积剂量达到500mg时出现。临床症状包括呼吸困难、咳嗽、发热、皮疹和外周血嗜酸性粒细胞增多。体检可闻及双肺湿哆音。胸片可见弥漫性肺间质浸润影。BALF可表现为淋巴细胞性肺泡炎，CD4/CD8比值降低。与MTX相似，诊断金制剂所致的肺毒性反应除外其他具有相似临床表现的疾病，特别是其他间质性病变和感染。如患者有皮疹、嗜酸性粒细胞增多和发热的临床表现，而无类风湿活动的证据，类风湿因子仅为低滴度阳性均提示金毒性反应。确诊需要组织病理学证据以除外其他肺部疾病。治疗金毒性反应的方法包括停药和使用糖皮质激素。总的来说，这些措施可迅速缓解中毒的症状和体征，但重复用药可导致症状的复发。
   4. D-青霉胺引起的异常
   青霉胺用于治疗一系列炎性疾病包括RA, Wilson病和原发性胆汁性肝硬化。青霉胺的治疗可导致三种肺部病变:间质性肺部疾病、闭塞性细支气管炎和肺泡出血、肺肾综合征。青霉胺导致的闭塞性细支气管炎与RA本身并发的闭塞性细支气管炎无法区分，病情可能非常严重，甚至危及生命，治疗包括停药和支持治疗，可使用糖皮质激素和细胞毒性药物如硫哇嗓吟、环磷酞胺。青霉胺伴发的闭塞性细支气管炎的预后很差，病死率达50 。青霉胺伴发的间质性肺部疾病与结缔组织疾病本身导致的肺间质病变很难鉴别。患者的临床表现包括呼吸困难、咳嗽、发热，体检可闻及湿ON音。肺功能检查显示限制性通气障碍和弥散障碍。其发生机制可能与过敏反应有关，因为患者存在外周血嗜酸性粒细胞增多，血清IgE水平增高，并且重复用药时病变可复发。治疗报道不多，包括停药和使用糖皮质激素，治疗反应尚好。尚未报道病变可进展至不可逆性肺部病变。青霉胺导致的肺泡出血很少见。患者通常表现为呼吸困难、咳嗽和咯血。胸片显示弥漫性的肺泡充盈。几乎所有的病例均伴有血尿和急性肾功能衰竭。组织病理活检显示肺泡出血而没有急性炎症反应或血管炎。与Goodpasture，综合征不同，肺组织的免疫荧光染色没有免疫球蛋白和补体成分的线样沉积，也没有免疫复合物沉积的证据。治疗同Goodpasture综合征，使用糖皮质激素、细胞毒性药物、血浆置换和积极的支持治疗。
   5.感染
   呼吸系统感染是RA患者重要的死亡原因，其确切的发生率在报道中各不相同。支气管扩张、气道畸形和实质性肺部疾病可增加感染的几率和病死率。而且RA患者通常使用免疫抑制剂进行治疗而进一步增加了感染的发生率和病死率。下呼吸系统感染与RA并发的急性肺部病变，特别是 BOOP、闭塞性细支气管炎、快速进展的间质性肺部疾病很难鉴别。对于发热伴肺部浸润的RA患者进行病因诊断时，必须考虑到上述的所有可能性，并进行彻底的检查和评价。
   6.淀粉样变
   RA可并发继发的淀粉样变，其中肾脏和胃肠道受累很常见。肺部的淀粉样变很少见。需要与RA伴发的间质性肺部疾病相鉴别。
六、预后与自然病程
   RA的预后和自然病程显然与系统性疾病的严重程度和类型有关。对于胸膜和肺部的受累，部分病变(如类风湿结节、胸腔积液和纤维化、BOOP)无生命危险，不影响生存期的长短;但有些合并症(如间质性肺炎、闭塞性细支气管炎、肺动脉高压)则通常是非常严重的。RA患者的病死率较年龄、性别匹配的一般人群高3倍。在诊断后的第一个5年内，患者常死于循环、呼吸或肌肉骨骼的病变。此后，感染和淀粉样变则成为主要的死因。在肺部感染中，特别应注意的是，在小剂量 MTX治疗后继发的机会感染，如卡氏肺囊虫、曲霉菌、星形努卡菌感染等。因此，对RA患者应特别注意监测肺部的症状和体征，对有疑诊的患者应进一步行胸部放射影像学和肺功能检查，这对于减少部分肺部并发症的危害有重要的价值。如及早发现药物中毒所致的肺部损伤和易导致上呼吸道阻塞的环构关节炎可以及时治疗，防止严重并发症的出现，及早发现亚临床型的间质性肺部疾病也可影响对RA关节病变的治疗选择。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:53:24

PM/DM胸部受累主要表现为以下四种形式:①由于吞咽肌肉受累而导致的吸人性肺炎;②由于呼吸肌受累而导致的低通气和呼吸衰竭;③原发肺动脉高压;④间质性肺炎(详见表39一3)。

一、吸入性肺炎
   吸人性肺炎是DM/PM最常见的肺部并发症，它使细菌性肺炎、肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征的发生率和病死率显著增加。在DM/PM患者中其发生率为15%-20%，而当有吞咽困难存在时，发生率高达40%-45%。吞咽困难是由于下咽部和食道上部横纹肌的炎症和肌病所致。吞咽困难和吸人性肺炎常预示不良预后，因为它们提示存在广泛的肌肉受累。
二、呼吸肌功能异常
   呼吸肌的炎症所致的低通气可导致呼吸衰竭，患者通常表现为伴有n型呼吸衰竭，有时需要插管和机械通气支持。这种并发症较为少见，发生率约为5%。如果仅有局限的呼吸肌受累，患者也可能没有明显的临床症状。咳嗽反射的减退和最大吸气能力降低可导致肺实质炎症，甚至引起支气管粘液栓的阻塞和肺不张。呼吸肌无力的患者可出现限制性通气功能障碍而没有肺间质病变(ILD)的表现。除肺容量降低外，呼吸肌无力还可表现为最大吸气和呼气压的降低。此外，检测吸气和呼气过程中的最大压力不仅有助于评价呼吸肌力，也可反映全身肌肉病变的进展及其对治疗的反应。限制性肺部疾病越严重，气体交换的异常也越明显，最终导致C02醋留、低氧血症和呼吸性酸中毒。少数病例呼吸肌力的减低较外周骨骼肌更加明显，因此以n型呼吸衰竭或明显的呼吸困难、气体交换异常为首发临床表现。
三、原发性肺动脉高压
   PM的肺动脉高压可继发于扩张性心肌病所致的左室功能不全，呼吸肌无力所致的II型呼吸衰竭或ILD所致的气体交换异常。此外，原发的小动脉和小的肌性肺动脉的纤维增殖可导致管腔的闭塞和严重不可逆性的肺动脉高压，这是一种原发的肺动脉高压。胸片可见清晰的肺野和扩张的中心肺动脉。肺功能检测可能是正常的，也可能存在弥散功能的减退。动脉血气分析可见低氧血症和低碳酸血症。患者可出现呼吸困难和肺心病的临床症状。这种肺动脉高压的预后很差，2年的生存率很低，因为它对治疗通常没有反应，这同其他结缔组织疾病并发的肺动脉高压不同。持续的静脉内注射前列腺环素治疗可能可延长这类患者的生存期。用运动心肺功能测试和多谱勒超声心动图检查可提高肺动脉高压的检出率。
四、肺间质病变
   PM伴发的间质性肺部疾病最初是在1956年由Mills和Mathews描述的。无论是采用放射影像学检查还是肺功能检测，PM/DM伴发ILD的几率均为30 。随着更加敏感的检测方法如 HRCT和BAL的使用，ILD的发生率还会上升。PM/DM 的女性患者更易发生ILD，出现症状的平均年龄为50岁。肌肉或皮肤病变的严重程度和范围与ILD的发生无相关性，ILD可能早于、晚于或并发于皮肤和肌肉的病变。ILD不同的临床表现与病理改变的对应关系如表39一4所示，其中最常见的是进展性呼吸困难伴或不伴咳嗽。组织病理学改变包括脱屑型间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和终末期的蜂窝肺。听诊可闻及湿锣音，但少见柞状指。胸片和胸部 HRCT早期显示累及肺底部混合性肺泡间质浸润，随着病情的进展而出现肺容积的缩小，蜂窝样变，中央肺动脉的增宽。这些影像学改变与 IPF无法区分。肺功能检查显示肺容积的缩小和C02弥散功能降低。血气分析显示低氧血症和呼吸性碱中毒。在运动心肺功能测试中，低氧血症和肺泡一动脉氧分压差更加明显。当胸片或胸部HRCT显示存在ILD时，患者也可能并没有临床症状，常规肺功能检测也未见异常。在这种情况下，运动诱发的气体交换异常可促使及早的诊断和治疗干预。另一方面，PM/DM患者如有呼吸

困难和异常的肺功能检测结果而胸片正常，那么可进一步行HRCT检查，HRCT对ILD的诊断阳性率很高。如果HRCT仍为阴性，则需考虑存在呼吸肌功能异常和原发肺动脉高压的情况。DM/PM 患者伴发 ILD时也可能急性起病，表现为数日到数周内出现的咳嗽、呼吸困难、发热，伴或不伴肌肉、皮肤或其他系统性的临床表现。胸片显示弥漫性混合性肺泡间质浸润。其临床过程类似于AIP。组织病理学检查显示肺泡间隔的胶原沉积，散在的间质淋巴浆细胞的浸润及II型肺泡上皮细胞的增生。此外还可见弥漫性肺泡损伤，表现为肺泡上皮细胞的损伤，肺泡壁的水肿，肺泡内纤维素的沉积和透明膜的形成及局部的肺泡出血，这些病理改变提示患者的预后很差。当然如果组织病理学检查显示为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、脱屑型的间质性肺炎或肺毛细血管炎伴弥漫性肺泡出血，那么激素治疗可能有效。BOOP可并发于多数胶原血管疾病，也可由细胞毒性药物、感染所致，也可为特发的。这种病损表现为炎性肉芽突人终末细支气管和新生的结缔组织从终末细支气管延伸至远端气道。激素治疗有一定的疗效。肺部毛细血管炎是肺小血管的炎症，常伴有弥漫性肺泡出血;虽然患者很少表现为咯血，但可见红细胞压积的减低和血性BALF;活检可见肺毛细血管炎和弥漫性肺泡出血;激素治疗后肺部病变可完全吸收。由于PM/DM伴发的急性肺炎有不同的组织病理改变和预后，因此建议行及早开胸或经胸腔镜肺活检以明确诊断。DM/PM伴发的ILD常见的组织病理改变为寻常型间质性肺炎。早期为细胞性间质性肺炎，表现为广泛的间质淋巴浆细胞浸润和肺泡内的巨噬细胞的浸润，随后出现纤维母细胞的增殖和胶原的沉积导致肺泡间隔的增宽。终末期表现为远端肺单位的结构破坏，由直径2~3mm的囊腔取代，形成蜂窝肺样的损伤。DM/PM患者出现ILD与血清抗Jo-1抗体阳性密切相关。PM患者血清抗Jo-1抗体的阳性率约为23 ，而在并发ILD的PM患者中其阳性率高达66%。另一方面，抗Jo-1抗体阴性的患者中ILD的发生率为13%。抗Jo-1抗体是一种最常见的抗合成酶抗体，这类抗体还包括抗PL-7、抗PL-12、抗EJ抗体等。抗合成酶抗体与肺部间质性疾病密切相关，这些抗体直接针对tRNA氨酞基合成酶，这些胞浆酶可催化氨基酸与适当的tRNA结合以整合到多肤链中。每一个氨基酸都有不同的合成酶。每种抗合成酶抗体均伴有抗合成酶抗体综合征，与抗体为阴性的DM/PM患者相比，抗合成酶抗体综合征有较高的间质性肺病发生率。
总的来说，ILD的治疗反应主要取决于病理类型。对细胞型ILD(包括BOOP、脱屑型间质性肺炎和肺毛细血管炎)，患者对激素或激素加免疫抑制剂(如环磷酞胺、硫哇嗦吟和环抱素A)的治疗有反应。而晚期的寻常型间质性肺炎、蜂窝肺和弥漫性肺损伤则对上述治疗无效。有证据提示老年、吞咽困难、吸人性肺炎并存心脏疾病和雷诺现象是预后不良因素。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:54:16

1933年Heinrich Sjogren首先描述了一种临床三联症— 口、眼干燥症和关节炎。现在认为这是一种自身免疫性外分泌腺病变和上皮炎症。病理学特征为淋巴细胞的增生和腺体/非腺体组织的淋巴细胞浸润。当患者有相应的临床症状而没有自身抗体或缺乏腺体病变的组织病理学证据时，称为眼或口干燥症。干燥综合征可能为原发病变，也可能继发于其他结缔组织疾病如类风湿关节炎、SLE、多发性肌炎、硬皮病和原发性胆汁性肝硬化。干燥综合征的临床特征在很多自身免疫病的患者中都有不同程度的表现，当临床症状不突出时，也可通过检查外分泌腺的组织学改变或功能改变来帮助诊断。SS的诊断标准目前最常用的是San Diego标准和欧洲经济共同体(EEC)标准。SS的人群发病率为0.1%，常见于女性患者(90%)，平均发病年龄为57岁。
根据检查方法和病例的纳人标准不同，干燥综合征肺内病变的发生率为9%一90 。其中相当多的患者仅有HRCT或BALF的异常而临床症状轻微或缺乏。原发性SS患者常见的肺部病变如表39一5所示。

一、上呼吸道病变
   原发干燥综合征的上呼吸道疾病主要表现为鼻粘膜的干燥、结痴，因而出现味觉、嗅觉的异常，鼻m和鼻中隔穿孔。咽鼓管的阻塞和继发的中耳炎可导致传导性耳聋。
二、气道病变
   原发干燥综合征患者的气道疾病是由腺体和腺体外的病变导致的。腺体的功能缺陷可导致气管支气管干燥，气道腺体外的淋巴细胞浸润可导致小气道的阻塞性病变。部分受累患者可出现气道高反应性。
   1.气管支气管树的千燥症
   原发干燥综合征最常见的呼吸系统病变之一为气管干燥症。患者常表现为刺激性的干咳，而没有肺功能和放射影像学的异常。气管支气管的干燥可使患者发生反复的支气管炎和肺炎。虽然粘液腺的功能异常可导致纤毛粘液毯的清除功能减低，但实验室检查发现大气道对99得标记的聚苯乙烯颗粒的清除率还是正常的。
   2.阻塞性气道疾病
   肺功能检查显示很多原发性干燥综合征的患者存在阻塞性通气功能障碍。但目前尚无法区分这种阻塞性气道疾病是原发的还是继发的，如继发于吸烟等。用乙酞甲胆碱进行激发试验约有 50%的干燥综合征患者可出现气道高反应性，这种气道高反应性与哮喘不同，对吸人的支气管舒张剂无反应。不同的研究显示原发干燥综合征患者中阻塞性气道疾病的发生率为3%-50%，这些数据的差异与不同的检查方法有关，例如，以MEF25小于预计值的60作为判断小气道阻塞的依据有很高的敏感性，但特异性较低。放射影像学检查提示22%一31%的患者存在气道疾病，表现为支气管扩张、支气管或细支气管管壁增厚、双轨征，部分还合并间质的异常。这种气道受累的比率与其他结缔组织疾病如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮相似。支气管粘膜活检亦可见滤泡性淋巴细胞性支气管炎(发生率为20%一31%)。因此阻塞性肺部疾病可通过询问病史、体检、肺功能检查、HRCT和支气管内膜活检发现。
  三、间质性肺疾病
   干燥综合征尤其是原发性干燥综合征患者发生间质性肺疾病(ILD)很常见，发生率可达8%-38%，而且ILD似乎更常见于存在腺体外病变的患者。肺部浸润的严重程度不同，从亚临床的肺泡炎到弥漫性肺纤维化和蜂窝肺。干燥综合征伴发 ILD常见的组织病理学表现为淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)。胸片上ILD的改变可从弥漫的细小间质浸润到粗糙的网结节样变。肺活检的组织病理学改变多种多样，包括弥漫性间质性肺炎伴纤维化和蜂窝肺样改变，弥漫性 LIP局部的炎症改变如细支气管壁的淋巴样细胞聚集而不累及肺泡间隔。原发干燥综合征患者并发的ILD中相对较少见的类型还有寻常型间质性肺炎和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP )。由于干燥综合征伴发的ILD严重程度差异很大，因此准确的检测具有一定的难度。多数患者有一些非特异的临床症状如咳嗽、劳力性呼吸困难和部位不确定的胸痛。常规肺功能检测可见肺容积的减少，用力肺活量的降低，但弥散功能障碍非常少见。因此对检出肺部炎症而言，常规肺功能试验较肺活检和支气管肺泡灌洗(BAL)敏感性低。67稼扫描是一种敏感的检测方法，肺实质摄取67稼增多可见于干燥综合征和部分其他风湿免疫病肺部受累时，部分患者甚至尚未出现临床症状也没有胸部放射影像学改变。BAL安全、易行，是评价肺部炎症过程的有效方法，因此，在判断干燥综合征伴发的间质性肺部疾病中发挥了重要作用。一般认为，肺泡炎是 ILD的前驱损伤，而原发性千燥综合征患者淋巴细胞性肺泡炎的发生率很高，通常此时患者还没有临床、放射影像学或肺功能的异常表现。此外，应注意支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多并非一定为肺泡炎所致，也可能只表示支气管淋巴细胞浸润。原发干燥综合征患者BALF异常的临床意义尚未阐明。有些研究发现BALF异常与更广泛的腺体外病变如肌炎、肾和肝脏的受累有关，但其他研究者并未证实这种相关关系。还有研究显示BALF异常时，咳嗽、呼吸困难、放射影像异常、肺功能异常(肺容量减少和弥散障碍)的发生率更高。存在肺泡炎和BALF细胞成分的改变可能对判断预后具有一定意义。
四、恶性淋巴瘤和假性淋巴瘤
   干燥综合征淋巴细胞增生的过程表现为一系列组织病理学的改变:①良性淋巴细胞增生和唾液腺、泪腺的浸润;②假性淋巴瘤;③淋巴瘤前的B细胞增殖;④恶性淋巴瘤(通常为 B细胞的非霍奇金淋巴瘤，有时也可为 W alden-strom巨球蛋白血症)。干燥综合征伴发的淋巴瘤常见于唾液腺，但也可见于淋巴结、骨髓、胸腺、脾、肾脏、乳腺或胃、肺组织、皮肤和口腔等部位的粘膜层。恶性肿瘤和结缔组织疾病的相关关系已众所周知。近期一的研究显示干燥综合征患者发生恶性肿瘤的几率上升了44倍。
   1.肺部淋巴瘤
   干燥综合征肺部淋巴瘤的发生几率较其他部位少，约为 1%-2%。胸部影像学表现可为弥漫性肺泡充盈，弥漫性间质病变，弥漫性网格结节影，结节影，胸膜腔积液，可伴有纵隔的病变。
   2.假性淋巴瘤
   假性淋巴瘤指淋巴细胞呈肿瘤样聚集，但缺乏恶性病变的组织学依据。干燥综合征伴发的假性淋巴瘤可见于唾液腺、胃、肾脏、淋巴结、肝脏和肺部。假性淋巴瘤的主要成分为多克隆T细胞和一小群B细胞。胸片或胸部CT表现为团块样损伤，通常伴有肺间质纤维化。这种病变可进展为真性淋巴瘤，瘤可宁或环磷酞胺的免疫抑制治疗有效。
五、胸膜病变
   干燥综合征的胸膜腔积液并不常见，文献报道发生率约为1%，主要见于继发性干燥，特别是继发于类风湿关节炎和系统性红斑狼疮的干燥综合征。偶尔，原发干燥综合征可发生胸膜增厚和胸膜炎。
六、其他肺部疾病
   干燥综合征偶尔可伴发囊性或大疤性肺部疾病。这种囊性改变可能是由于细支气管阻塞和远端小叶过度充盈所致。其他少见的并发症包括肺动脉高压、肺淀粉样变、结节病、肺不张和支气管扩张症。
七、治疗与预后
   虽然干燥综合征是一种免疫调节紊乱的疾病，但免疫抑制和细胞毒治疗对全身病变没有显著的疗效。除淋巴瘤以外，肺部病变的治疗也少有报道。目前对于干燥综合征的腺体或腺体外的病变尚无确定的治疗方案。零星的临床研究显示干燥综合征伴发LIP或BOOP对免疫抑制治疗(硫哇pffil吟或硫哇嗦吟+泼尼松)有一定疗效，可缓解 ILD的临床症状并改善肺功能。
   原发干燥综合征的预后通常很好。如果没有出现淋巴瘤，除外口腔病变外，患者很少有显著的器官损伤。相反，继发干燥综合征患者可由于并存的结缔组织疾病而出现严重的器官损伤。对原发干燥综合征的随访观察发现，短期内(4-10年)没有出现肺通气和弥散功能的明显恶化。出现肺泡炎及BALF的异常是否预示病变的进展目前尚无定论。如前所述，存在亚临床的淋巴细胞性肺泡炎与严重的肺外病变相关，但肺泡炎可自行缓解。BALF中出现中性粒细胞增多常伴发肺功能的恶化。与淋巴细胞性肺泡炎不同，混合性(淋巴细胞和中性粒细胞性)肺泡炎在2年内很少缓解，而持续的混合性肺泡炎可伴发弥散功能的显著下降。因此，BALF中的中性粒细胞对肺组织是有损伤作用的。如果BALF以淋巴细胞为主，那么干燥综合征伴发的ILD预后较好。此外，如果HRCT有异常表现，那么2年内弥散功能的下降也很显著。因此，BALF中性粒细胞增多和 HRCT异常可伴发肺功能的轻度异常，但短期内肺部病变迅速进展的情况十分罕见。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:54:44

贝赫切特病是一种较少见的系统性疾病，由土耳其皮肤病学家 Behcet最先描述、命名，其特点为反复发生的口腔、会阴部溃疡，皮损和色素膜炎。此外，其他器官和组织包括肾脏、关节、中枢神经系统、胃肠道、心包膜和肺也可有广泛的受累。男性较女性更易发病。起病年龄通常在20-30岁之间。中东和日本的发病率最高。肺部受累并不常见，且多见于青年男性。例如，在对 170例患者的回顾性分析中，仅有 1例发生肺血栓形成。而在另一个含有72例患者的回顾性分析中，7例有肺血管受累的依据。贝赫切特病的发病机制并不明确，据推测可能与病毒感染有关。也有研究发现部分食物(特别是胡桃)可诱发本病的发作。这类患者的HLA-B5的表达增加提示遗传因素在发病机制中发挥了一定的作用。贝赫切特病可累及各级动脉和静脉，基本病理改变为血管炎。部分病例可见局灶节段性肾小球肾炎，电镜下可见内皮下电子致密度增高的沉积物，免疫荧光染色可见IgG和C3的沉积。此外，一些研究者还发现存在循环免疫复合物，且其水平与病变的严重程度相关。部分病例 c-ANCA阳性，提示可能存在中性粒细胞介导的细胞毒作用。肺内主要的病理学改变是肺血管的透壁炎症(主要为淋巴细胞、浆细胞和多形核细胞浸润)。炎症过程可波及邻近的气道，伴支气管动脉的破坏和继发咯血。弹性纤维染色可见肌性和弹性动脉内膜的损坏，严重时形成动脉瘤性扩张。还可发现动脉内新鲜或机化的血栓和肺实质的梗死。单肺活检标本的免疫荧光研究可见IgG,C3,C4在小静脉壁炎症部位的颗粒样沉积。

   肺动脉瘤放射影像学的表现为肺门周围的圆形致密影，或双侧或单侧肺门的快速增大。动脉瘤可为单发或多发的，单侧或双侧的，直径1-3cm。通常边界清晰，但如有周边出血时也可表现为边界模糊。动脉瘤的大小、位置可通过CT, MR或动脉造影来显示，CT和MR还可显示动脉瘤内的血栓形成。贝赫切特病患者行肺血管造影时，应考虑到静脉导管可导致静脉血栓形成或使已存在的血栓延长，而加重病情。肺血管的栓塞最常累及右侧的小叶间动脉，其次为叶、段的动脉。这种阻塞可导致肺梗死、肺灌注稀疏、肺不张，表现为局部的实变(偶尔可有空洞形成)。肺核素扫描可见通气一灌注的不匹配或匹配与不匹配区合并存在。肺血管炎或肺动脉瘤破裂可导致局灶性或弥漫性实变。上腔静脉或头臂静脉的血栓形成在胸片上可表现为纵隔增宽。CT扫描显示这种纵隔增宽是由于上腔静脉血栓形成导致管腔狭窄、阻塞后侧支循环形成以及纵隔水肿所致。纵隔增宽也可由主动脉瘤形成所致。也可见单侧或双侧的胸腔积液，这通常是由肺梗死所致。偶尔，胸腔积液为肺动脉破裂所致的血性胸液，上腔静脉、头臂静脉血栓栓塞或胸膜血管炎所致的乳糜性胸液。肺梗死伴空洞形成时，如空洞破人胸膜腔则可形成液气胸。hughes-stovin syndrom(深静脉血栓形成伴多发肺动脉瘤形成)可以是贝赫切特病肺部受累的一种表现。临床上贝赫切病的肺部病变通常在全身疾病发生后几年出现，偶尔也可为首发症状，表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血。咯血是最常见和最严重的表现，有时大咯血可导致死亡。上腔静脉阻塞的临床症状偶有发生。部分患者还可表现为阻塞性气道疾病，对支气管舒张剂有反应。也有部分患者表现为轻度限制性肺部疾病。有个案报道，患者可由上愕受累而致睡眠呼吸暂停。

   贝赫切特病的治疗方法包括泼尼松、CTX,瘤可宁、秋水仙碱等。当有血栓栓塞性病变存在时，需抗凝治疗，应注意有肺动脉瘤性扩张的患者使用抗凝治疗可能有潜在的危险。如动脉瘤破裂大出血，需紧急外科手术切除。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:55:09

系统性红斑狼疮(SLE)是一种原因不明由免疫介导的全身多脏器受累的疾病。在众多结缔组织疾病中，SLE发生胸膜和肺部受累最为常见，可高达50%--60%。其常见的表现类型有胸膜炎、狼疮肺炎、间质性肺炎和纤维化、肺泡出血。

一、胸膜疾病

   胸膜病变是SLE最常见的肺部表现，发生率从20%-83%，胸膜病理改变主要是淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润，有时可伴有小血管炎和不同程度的纤维化。胸膜病变通常无症状，有胸膜疼痛者约占50 ，并且通常在胸膜病变的早期。对于年轻女性来说，若出现胸膜病变或胸腔积液应考虑SLE的可能。胸腔积液通常为少到中量，双侧者约占50 ，通常还伴有少量心包积液，大量胸腔积液在SLE较为少见。病人可出现咳嗽、胸闷、呼吸困难和发热等症状。

   胸腔积液通常是清亮或草黄色，血性胸腔积液少见，常规检查积液为渗出性，可有不同数量的白细胞，胸腔积液的细胞分类检查无特异性并且对临床诊断和诊疗无帮助。与类风湿关节炎并发的胸水相反，SLE并发的胸液中糖的含量正常或者轻度升高。胸液中补体水平如C3,C4等降低和免疫复合物升高对 SLE诊断有一定价值。胸液中抗核抗体阳性对SLE性胸水诊断也有一定意义。至于胸液中找狼疮细胞，由于其阳性率很低，现已不用于临床，但如果呈阳性，则对SLE胸水诊断有很高的特异性。

二、弥漫性肺病

   SLE引起的弥漫性肺病包括间质性肺炎、狼疮性肺炎和盘状肺不张等。

   与类风湿关节炎和硬皮病不同，SLE很少引起广泛的间质纤维化，但可有斑片状和不规则状间质性肺炎和纤维化表现，其发生率差异很大，约从4%到33%不等。临床表现为咳嗽、呼吸困难、双下肺ON音、限制性通气功能障碍和肺弥散功能降低。与特发性肺间质纤维化(IPF)不同，SLE继发的间质性肺炎常合并有胸膜病变、支气管旁淋巴结肿大，对皮质激素的治疗反应好。

   急性狼疮性肺炎在SLE病人中发生率不到2%，但通常是致命性的，其死亡率在50%以上。病理上表现为非特异性的弥漫性肺泡损伤(DAD)。急性狼疮性肺炎临床表现为急性起病的呼吸困难、高热、咳嗽，有时伴有咯血，除了低氧导致的紫给外，体检很少有阳性发现。辅助检查方面可有白细胞增高、血沉增快和明显的低氧血症。胸部X线表现为单侧或双侧弥漫性或斑片状密度增高影，尤其是在下肺野，同时还有少量胸腔积液。临床上诊断急性狼疮性肺炎较为困难，因这些病人常难与吸人性肺炎、肺泡弥漫性出血或肺部感染相鉴别，但如果抗生素使用无效，而对皮质激素治疗反应良好，则强烈支持急性狼疮性肺炎的诊断。

三、弥漫性肺泡出血

   虽然早在 1955年 Purnell等报道 SLE患者尸检中发现有肺泡出血，但临床认识到此并发症的重要性仅不到30年，现已证实肺泡出血是SLE病致死的常见原因之一。肺泡出血主要是由于免疫复合物在肺内沉积，导致白细胞在肺内聚集，白细胞进一步损害肺泡和毛细血管基底膜，从而导致肺泡出血，病理表现与急性狼疮性肺炎相似，同时伴有明确的小血管的血管炎改变。

   肺泡出血的量个体差异很大，可以从无临床症状到致命性大咯血，有明确咯血症状者约占所有 SLE的8%一15%，慢性肺泡出血临床症状与特发性肺含铁血黄素沉着症相似，而急性咯血和快速进展的呼吸困难临床表现与急性狼疮性肺炎相似。胸部X线表现为双肺斑片状肺泡浸润影。SLE导致的肺泡弥漫性出血病死率可高达50%以上，并且很多病人在咯血后几天内死亡。

四、月市血栓栓塞和肺动脉高压

   SLE病人常存在着激活的部分凝血活酶时间(APTT)延长和抗心磷脂抗体阳性，而易发生肺血栓栓塞。一项对 842例 SLE患者的研究发现，IgG型抗心磷脂抗体较Igm型常见(24:13)，但二者血栓栓塞的发生率均为30%,因此这类病人抗凝治疗是需要的。

   SLE发生肺动脉高压近年来有增高趋势，通过超声心动图检查发现，有约10%的SLE病人有不同程度的肺动脉压力升高，尤其是合并有雷诺现象的患者，因此，大多数学者认为肺动脉高压的形成可能与缩血管物质增加有关，而不是肺血管炎所致。SLE发生肺动脉高压的另一重要因素可能与肺动脉血栓栓塞有关。

五、隔肌和胸廓运动障碍

   肺外运动(如隔肌和胸廓)功能受限，可以导致 SLE病人出现劳力性呼吸困难和限制性通气功能障碍。1977年 Gibson首先描述了SLE病人存在严重的限制性通气功能障碍和胸片表现为明显的肺容量降低。SLE病人出现隔肌和胸廓运动限制的机制目前尚不清楚，可能的机制有反复发作的隔胸膜炎、肺底部肺不张和皮质激素使用导致的肌病等。隔肌和胸廓运动功能障碍无特殊治疗方法，皮质激素治疗无意义。

六、治疗

   糖皮质激素对胸膜炎的治疗有效。狼疮性肺炎和肺泡出血通常仅对大剂量糖皮质激素有效，对皮质激素治疗效果不好的患者，可以加用细胞毒性药物。虽然败血症和进行性肾功能衰竭是SLE最常见的致死原因，但急性肺泡出血所致的呼吸衰竭也是 SLE患者死亡的重要原因。对狼疮性肺炎患者皮质激素治疗有时可收到良好效果，虽然此类患者死亡者在 50左右。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:55:31

强直性脊柱炎是一种以脊柱及其周围关节的慢性进行性炎症，导致胸腰活动受限和脊柱强直为特征的疾病。病变有时也可累及胸壁、骸骼、舰和膝等关节。胸肺部受累发生率约2%。

一、肺纤维化

   强直性脊柱炎最常见的肺部表现为双上肺纤维化，有时可伴有空洞形成。一般在早期多表现为纤维条索状阴影;以后随着病情的进展可发展为囊性或空腔性改变。胸部 CT可示有胸膜增厚、肺大疤、间质纤维化和支气管扩张，病理学改变为非特异性纤维化伴有淋巴细胞浸润，细支气管扩张和薄壁的大疤或空腔。有些病例肺大疤或空腔中有肺曲菌寄生。

二、胸廓病变

   强直性脊柱炎患者因脊柱和胸廓骨、关节病变导致胸廓活动受限，而出现限制性通气功能障碍，临床表现为胸闷和气促。由于呼吸时隔肌活动代偿性增强，因此临床症状和肺功能障碍较轻，胸部X线检查一般正常。

三、上呼吸道受累

   由于环状软骨关节的炎症可引起咽痛、声嘶，部分病例由于环状软骨的钙化和骨化可导致上呼吸道梗阻，而需做环状软骨切除术，但此类并发症少见。

四、其他少见并发症

   有些病人由于颈椎过度骨化，可以导致发音困难，感觉丧失、误吸，甚至声带麻痹而导致窒息。另有些病人因颈椎强直而出现呼吸困难。

五、治疗

   由于大多数强直性脊柱炎患者无症状，因此皮质激素治疗是不需要的。骨骼症状通常可用非类固醇抗炎药物缓解。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 09:55:55

混合性结缔组织病(MCTD)是一组具有系统性红斑狼疮、系统性硬化、皮肌炎或多发性肌炎和类风湿关节炎等混合表现的自身免疫性疾病。其主要发生在女性，胸肺部受累发生率20%一80%。许多临床表现与 SLE, PM-DM等肺部并发症相似。

一、肺间质纤维化

   MCTD继发的肺间质纤维化在病理上与特发性间质纤维化(IPF)无差异，均表现为肺泡隔增厚，肺泡间质有淋巴细胞、浆细胞浸润和m型胶原纤维沉积。如果临床表现偏向于系统性硬化，则肺纤维化程度更重。有69%的病人没有呼吸道症状，但肺功能检查或胸部X线检查发现异常。一项多中心研究结果显示，在100例MCTD患者中，有DLCO降低和限制性通气功能障碍者分别达到67%和50 ，其临床表现为呼吸困难(16%)、胸闷(7%)和咳嗽(5%)。胸部X线表现为两肺中下部不规则斑片模糊阴影或弥漫性间质纤维网状阴影。肺功能检查则表现为典型的限制性通气功能障碍。弥散功能是评价 MCTD是否有肺部受累的一个较为敏感的指标。

二、胸腔积液

   约为 40%的MCTD患者可发生胸腔积液。胸腔积液常为少量双侧性，常规检查一般为渗出液，细胞分类以中性粒细胞增多为主。胸腔积液中糖和补体含量正常。临床症状多不明显，有些病例(约40 )可感到胸痛，积液增多者可有胸闷、呼吸困难。MCTD发生的胸腔积液一般不需特殊治疗，绝大多数病例可以自行吸收或形成胸膜增厚。

三、肺动脉高压

   进行性肺动脉高压是 MCTD最严重的肺部并发症，一项研究发现 MCTD患者中约67%有不同程度的肺动脉高压。引起肺动脉高压的原因很多，主要是由于肺血管炎和肺动脉血栓栓塞。临床表现为进行性呼吸困难。胸部X线检查或超声心动图检查可以明确肺动脉高压的诊断。

四、吸入性肺炎

   食道扩张和食道压力降低是MCTD，尤其是临床症状偏向于系统性硬化的患者常见并发症之一，也是导致吸人性肺炎发生的主要原因。

五、肺泡出血

   类似于SLE，有些患者可以出现弥漫性肺泡出血，出血量差异很大，若反复咯血，可出现贫血，临床症状同肺泡含铁血黄素沉着症。

六、治疗

   MCTD肺病的治疗以糖皮质激素为主，早期病例接受治疗后，临床和胸部X线表现均迅速好转。对于糖皮质激素治疗无效者，可试用细胞毒性药物如环磷酞胺等。对于已出现肺动脉高压或病变进展迅速，演变成严重肺纤维化和肺源性心脏病患者，预后则较差。
                                                                                                                                                (  徐作军白彦  )

   参考文献

   Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifesta-tions of Sjogren's syndrom. Clin Chest Med,1998.19(4):687一699

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39-第39章风湿病的肺部表现

39-1-第一节类风湿关节炎

39-2-第二节皮肌炎和多发性肌炎

39-3-第三节干燥综合征

39-4-第四节贝赫切特病

39-5-第五节系统性红斑狼疮

39-6-第六节强直性脊柱炎

39-7-第七节混合性结缔组织病

39-第39章 风湿病的肺部表现

39-1-第一节 类风湿关节炎

39-2-第二节 皮肌炎和多发性肌炎

39-3-第三节 干燥综合征

39-4-第四节 贝赫切特病

39-5-第五节 系统性红斑狼疮

39-6-第六节 强直性脊柱炎

39-7-第七节 混合性结缔组织病

39-第39章风湿病的肺部表现

39-1-第一节类风湿关节炎

39-2-第二节皮肌炎和多发性肌炎

39-3-第三节干燥综合征

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39-6-第六节强直性脊柱炎

39-7-第七节混合性结缔组织病