35-第35章风湿病的肾脏表现

可乐加水 · 发表于 2008-12-15 10:29:18

目录：

第一节系统性红斑狼疮

第二节过敏性紫癜性肾炎

第三节干燥综合征

第四节类风湿关节炎

第五节小血管炎的肾脏损害

第六节抗磷脂综合征

第七节硬皮病

第八节淀粉样变

第九节贝赫切特病

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:06:04

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe-matosus, SLE)是一种多因素参与的自身免疫性疾病，同时也是一种多系统多器官受累的疾病。肾脏受损是 SLE最常见及最严重的临床表现之一。狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)在SLE中的发生率各家报道不一，一般患者确诊SLE时的LN发生率为50%左右，而在以后的病程中LN发生率往往达到75%以上。LN发生率受年龄、性别、种族及肾活检适应证的把握等多因素影响，如果多数SLE患者接受肾活检，则LN的发生率高达 90%以上，这同一部分亚临床型的LN通过病理得以诊断有关。北京协和医院自1981年1月至 2001年10月期间确诊SLE 1, 424例，其中诊断LN 760例，占总数的53.4%。尽管SLE主要累及生育年龄的女性，然而，男性患者中肾脏受累较女性多见，且受累程度较女性为重。1,424例 SLE患者中男性186例，女性 1,238例，男女比例为1:6.7。男性SLE发生LN占59.1%，而女性发生LN占52.5%。男女比例为 1:5.9。

一、发病机制

   LN是免疫复合物性肾炎，主要由于循环免疫复合物的形成及沉积后造成的补体活化引起组织损伤而成。免疫复合物主要是DNA一抗DNA成分。免疫复合物在肾内沉积的机制包括两种形式:①循环免疫复合物的形式:免疫复合物在肾小球内的沉积部位受循环免疫复合物的大小、电荷强度以及亲和力的影响，系膜的清除能力和局部血流动力学因素也起一定作用。在弥漫增殖性LN中，沉积的免疫复合物包括核抗原(DNA)和高亲和力的补体结合IgGI抗体。结合在肾小球基底膜上的组蛋白有助于抗核抗体的固定。②“原位性”免疫复合物形成(in situ immune complexes formation),,肾小球上的抗原或循环中的自由抗原先种植于肾小球基底膜(主要在上皮下，少数情况也可在内皮下及系膜区)，再吸引循环中的自由抗体，在原位形成免疫复合物。原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质(大小、电荷)、清除速率、抗体的数量及亲和力等等有关。DNA抗原与肾小球基底膜(GBM)上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲和力;而抗体则必须是低水平的、低亲和力的非沉淀性抗体。使“自由”抗原有机会在循环内以自由形式存在并与GBM结合。属于这种机制的主要是以上皮下免疫复合物沉积为特征的膜性 LN，其抗体水平显著低于增殖性LN的抗体水平，有时甚至不可测得。无论以上何种形式，一旦免疫复合物形成或沉积，补体的瀑布效应被激活，造成白细胞浸润、纤溶因子活化、蛋白溶解酶及各种炎症介质释放，使得肾小球细胞增殖及基质合成增加，引起肾脏损害。与原发性肾小球肾炎不同的是，补体激活既可通过旁路途径，又可通过传统途径。

二、病理

   LN的最主要病理特征是病变多样性，不同患者之间，不同肾小球之间，同一小球不同节段之间病变均不相同。但肾小球细胞增生、炎症细胞浸润及免疫球蛋白沉积是不同类型 LN的共同改变。此外，LN还有许多特异性病理表现，借此可与原发性肾炎鉴别。光镜检查时LN的特异性表现为:苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓。可单独或联合存在。免疫荧光检查表现出各种免疫球蛋白及补体均为阳性，出现所谓的“满堂亮”(fullhouse)现象。尤其是早期补体成分C1q,C4阳性率很高，可达90%以上，其亮度亦较强;沿肾小管基底膜免疫荧光阳性率在60%以上，往往是多种免疫球蛋白及补体阳性。肾小管上皮细胞核阳性率可高达 40%-50%。电镜下的特异性表现是广泛的上皮下、内皮下及系膜区大块的电子密集物沉积;偶尔可见微管样结构和/或电子密集物的指纹样结构。针对LN病理的情况，WHO分别在1974年、1982年和1995年三次修订了 LN 的肾脏病理学分类标准。WHO 1995年有关LN的病理分型如表35一1所示。

   I型为正常肾组织，特征是光镜下肾脏组织结构正常。II型为单纯系膜增殖性肾炎，此型肾小球损害只局限于肾小球系膜区，光镜下可见程度不等的系膜细胞增生和基质增多，免疫荧光检查可见肾小球系膜区有颗粒样IgG,IgM, IgA及C3,C4,Clq沉积，电子显微镜下可见电子密集物沉积于系膜区及系膜旁区。GBM及其他部位无明显损害，但可见足突融合。根据组织学损伤程度，又可将该型分为IIa及II b。III型为局灶增殖坏死性肾炎，此型肾小球损害已较显著，光镜下 50%以下的肾小球呈现显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖，大多数情况下呈节段性分布。偶可见节段性上皮新月体形成。毛细血管腔内可见中性多形核白细胞、单核细胞。此型可见到核碎裂及节段性禅坏死。免疫荧光检查系膜区免疫荧光表现与n型相似。在肾小球毛细血管禅节段性损伤部位可见到粗颗粒样免疫荧光，主要是IgG, IgM，少数为IgA, C3, C4及Clq。电子显微镜下可见电子致密物沉积于系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小，偶尔也可见到大的电子密集物沉积。根据坏死及硬化损伤不同分为III a, III b及III c. II型为弥漫增殖坏死性肾炎，此型的基本病理学损伤与III型一样，但损伤更为广泛而严重，累及50%以上的肾小球;损伤程度也更为严重，常伴有新月体或环形体形成。光镜下可见肾小球呈显著的细胞增殖，内皮细胞增殖及毛细血管撑内各类型白细胞浸润也较III型者更为显著。在坏死部位，核碎裂和GBM皱缩更为常见而严重，有时可见到苏木素小体。毛细胞血管撵壁广泛增厚形成银耳环，这与电镜下观察到的内皮下广泛电子密集物沉积是一致的。根据坏死及硬化损伤不同，此型患者分为四个亚型N a,Nb,IVc及IV d. V型称为膜性狼疮肾炎，光镜下表现为膜性肾病，在沉积的免疫荧光中，几乎各种类型的免疫球蛋白及补体均可见到沿基底膜呈细颗粒样沉积，但以IgG及Clq发生率最高。电镜下可见电子致密物在上皮下沉积，偶可见到系膜区和内皮下电子致密集物沉积。Va亚型与原发性膜性肾病极为类似;Vb亚型在Va的基础上伴有增殖性系膜改变。IV型为硬化性肾炎，该型的特点为光镜下见硬化性损害及肾小球蜕废，免疫荧光只见微弱的免疫球蛋白阳性，电镜下内皮下沉积已不常见。上述各型LN的发生率各家报告不一，这种差异主要同LN肾活检指征把握上的不同相关，北京协和医院自1981-2001年对362例行肾活检的LN中，肾组织学表现为:I型<1%;IIA及II B共20%;III型 12%;IV型47%;V型19%;VI型只占2%。此外约60%-70%的LN存在肾小管间质病变。光镜下可见间质炎症细胞浸润，严重时可见小管萎缩或坏死，肾小管基底膜变厚及间质纤维化。间质损害程度与LN的病理学分型有关，在班,N及E型常见，而I、II及V型较少见。少数患者甚至肾小球损伤并不重，而间质及小管性损伤却较显著。也有极少数LN患者病理改变以肾脏毛细血管棒坏死和新月体形成为主，免疫复合物沉积不明显，类似于ANCA阳性的小血管炎病理改变，其发生机制可能主要同细胞免疫机制有关。在病理分型的基础上，有的肾脏病中心为了更好地判断患者的预后还使用活动性及慢性指数。关于活动性与慢性损害目前多用Austin等1984年提出的计分方法衡量。活动性肾脏病变为:①肾小球增殖性改变;②白细胞渗出;③核碎裂/纤维素样坏死;④细胞性新月体;⑤透明性沉积;⑥小管间质炎症。活动性指数计分方法:为每一项按无、轻、中重度损害分别计0,1,2,3、分，其中③、④两项再乘以2，活动性指数最高积分为24分。当活动性指数积分等于或超过 12分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险因素，轻度增加提示经过积极治疗，疾病有可能逆转。慢性肾脏损害有:①肾小球硬化;②纤维性新月体;③小管萎缩;④间质纤维化。每项按无、轻、中、重度损伤分别计 0,1,2,3分。慢性指数最高积分为12分。当慢性指数<1时，很少发生慢性肾功能衰竭，当慢性指数为2,3时有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而慢性指数)4时则绝大多数患者会进人终末期尿毒症。

三、临床表现

   LN临床谱很广，从无任何肾炎临床症状的亚临床型狼疮性肾炎，至终末期尿毒症均可见到。少部分患者临床上肾小球受损的表现可不明显，以小管间质病变为主。肾炎表现可以先于肾外表现，也可出现在SLE活动后一定时期内，有缓解与复发的交替出现。大部分LN患者同时既有肾脏病的临床表现，又有SLE的肾外表现及实验室异常。肾损害表现为程度不同的蛋白尿、血尿(镜下和/或肉眼)、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。SLE病情活动的患者常伴有低补体血症和较高的抗dsDNA抗体滴度。

四、诊断

   LN的诊断分为临床诊断和病理诊断，临床诊断根据1982年美国风湿病学会(ARA)修订的SLE分类标准，11项标准中符合4项或以上，同时存在肾脏损害者即可诊断本病。肾损害的临床诊断依据为尿检异常(尿蛋白十十十以上和/或尿沉渣RBC > 5个/HPF, 24小时尿蛋白>0.5g)和/或肾功能异常，排除其他疾病引起的尿检或肾功能异常。

   病理诊断在LN的临床工作中有着重要的意义，首先是在诊断方面:典型的LN结合临床征象和血清中存在自身抗体容易做出诊断，而不典型LN，如果严格按照ARA诊断标准诊断SLE，大量本属于SLE的疾病可能因不能满足诊断标准而被排除在SLE之外，事实上这些病例应该与那些典型SLE等同看待和治疗。例如，临床上部分SLE患者被称为隐匿性红斑狼疮，常以无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状，在相当长的病程中无SLE的其他全身表现，血清学检查也缺乏 SLE的特征性表现，ANA及抗ds一DNA抗体往往阴性。这些患者往往误诊为原发性肾炎。在出现肾脏病临床表现数月到数年后，才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性。这类患者如果及时行肾活检，根据LN典型的病理特点多可早期诊断SLE，此类LN以膜性狼疮性肾病多见，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。另外，还有部分SLE患者临床上尚未出现任何肾脏病的症状，实验室检查也无蛋白尿、血尿、管型尿，也无肾功能损害，但病理学上有LN的特征性表现，称为亚临床型狼疮性肾炎，往往发生于SLE病程的早期，随着SLE病程延长，肾脏组织学损害加重，逐渐出现肾脏病的临床表现及实验室异常。其次，病理诊断对于判断预后、指导治疗有极为重要的意义，甚至有些已经接受肾活检，但在病程中发生病情改变时，也同样有重复肾活检的必要，以及时了解病变活动情况或病变有无转型，进而对患者进行有针对性的治疗调整。但是否所有的LN均应活检，目前存在争议。我们认为属于以下情况的患者应尽可能行肾活检建立病理诊断:①临床考虑结缔组织病，但尚不足以诊断SLE的患者，尤其是伴有肾损害表现的患者;024小时尿蛋白在lg以上的SLE患者，部分LN患者即使24小时尿蛋白小于1g，但如果有活动性尿沉渣和/或低补体血症也应考虑肾活检;③LN的病程不详或对治疗的反应不满意;④ 对LN的肾损害是活动性改变，还是以慢性化改变为主无法判定时需要活检，甚至行重复活检;⑤临床和实验室检查之间有诸多矛盾之处，怀疑合并非LN的肾损害时。以下情况行肾活检则应慎重:①重症 LN患者，一般情况较差;②慢性病程，狼疮活动已不明显，即使尿蛋白量大，但双肾已开始缩小的患者。也有学者认为对于表现为急性肾功能不全，活动性尿沉渣和具有活动性SLE血清学指标的患者，由于可以预见到肾脏病理结果一般为N型LN而无需行肾活检。

五、治疗

   LN的治疗必须解决三个问题:控制LN活动、预防复发、防治并发症，三者缺一不可，否则易造成治疗失败。治疗应遵循个体化、联合用药和分期治疗(诱导期和维持期)的原则，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡，尽可能降低并发症的发生率，保护肾功能，提高 SLE患者长期存活时间。LN免疫抑制方案的选择在很大程度上取决于肾脏病理类型(包括亚型)。II型LN仅需要中小剂量激素;ul或N型LN需要积极免疫抑制治疗。W型LN诱导期的传统治疗方法是激素联合环磷酞胺(环磷酞胺)静脉冲击疗法，此方案目前已在临床广泛使用，疗效肯定，北京协和医院肾内科采用环磷酞胺0.2g隔日静脉推注的方法，可缩短抑制狼疮活动和诱导缓解所需的时间，减少了大剂量环磷酞胺冲击可能的副作用，临床上收到了很好的疗效。V型LN如果没有明显的临床症状，可以暂不治疗，而对于有严重蛋白尿或肾功能减退的患者，则按W型 LN同样治疗。目前环抱素A治疗V型LN被认为有较好疗效。由于LN的病理和临床具有多样化和转型的特点，治疗一定要个体化，对不同的病人制订不同的治疗方案，对同一病人不同阶段使用不同治疗措施。使用甲泼尼龙冲击治疗的指征往往是短期内有肾功能的恶化，组织病理学特征为较严重较活动的病理改变(病理改变多为N型LN，活动性病变为主，新月体U细胞性为主)。血浆置换仅对个别或小部分重型LN患者有效，尤其是ANCA阳性、抗磷脂抗体阳性、高丙种球蛋白血症及合并TTP的患者。随机对照研究不支持血浆置换优于传统的重型LN的诱导期治疗方法。LN维持期的免疫治疗同样非常重要，长期过量使用激素可能给患者带来股骨头坏死、类固醇糖尿病等严重合并症，不宜长期大剂量使用。环磷酞胺和硫哇嗓吟是经典的重要的免疫抑制治疗药物，NIH的一项长期研究表明，对于高危的LN患者如果坚持使用环磷酞胺或硫哇嚷吟，则有90%的患者在 10年内不会发展到尿毒症，这一比例高出单用激素的患者约40%。这两种药物的另一个优点是经济便宜。目前推荐的维持期治疗免疫抑制方案是硫哇镖吟2mg/(kg " d),泼尼松10- 15mg/d，病情静止3一5年后逐渐停药。近年来推广使用的免疫抑制剂如环抱素A、霉酚酸醋等免疫抑制疗效肯定，副作用小，但价格比较昂贵。LN病情复燃的指标出现活动性尿沉渣，同时伴有尿蛋白增加和/或血肌fif增高。LN复燃后需要重新诱导缓解和维持治疗。

   区分LN达到终末期肾阶段的临床经过是急性加重还是慢性经过，对临床狼疮活动明显的患者，不要轻易放弃逆转肾功能不全的努力，对活动不明显的患者要逐渐减少激素和免疫抑制剂的使用，避免不必要的治疗相关合并症。许多终末期狼疮性肾病的肾外表现和血清学活性均有缓解，随着透析时间的延长，狼疮活动发生率进一步下降。有人报道，开始透析时狼疮活动的发生率为55%，而到5年、10年时其发生率分别下降为10%和0。这一免疫抑制现象的机制尚不清楚。接受透析的狼疮肾患者，死亡率在开始透析的头三个月时较高，长期透析者死亡率与一般患者无明显区别。应认识到在狼疮肾炎终末期肾期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。SLE患者无论血透、腹透和移植同非 SLE患者的存活率均无明显差异。由于狼疮活动在患者进人肾功能不全、透析及移植阶段后不断下降，再加上肾移植后使用大量免疫抑制剂防止排异发生，因此肾移植后狼疮一般不会复发，狼疮性肾衰竭患者移植存活率与普通患者无区别。迄今为止只有零星报告有移植肾发生了LN。应鼓励SLE患者接受肾移植。在SLE患者终末期肾期，最值得重视的合并症是:①狼疮患者血管条件比较差，容易造成血液透析通路及肾移植血管吻合上的困难;②LN患者容易合并血栓形成，对曾发生血栓的抗磷脂抗体阳性的患者，抗凝治疗可能有益。

六、预后

   LN的预后变化很大，目前约 20%的 LN可发展至肾病终末期。这一过程受狼疮发病时的情况和肾脏受损的程度影响，同时治疗与否、是否复发和治疗本身的并发症也影响这一发展过程。一般来讲，LN的预后主要受以下几种因素的影响:①病理学类型及病理学损伤程度与预后的关系，‘漫性化指数高一般提示预后不好。OLN的预后与临床症状的轻重有关，大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征、高血压、患病时已有肾功能损害(血肌醉> 211tLmo1几)、血红细胞压积HCT< 26%及补体C3水平偏低等都是预后不佳的危险因素。血清自身抗体的滴度与LN预后的关系尚有争论，大多数学者认为与预后关系不大。③积极的免疫抑制治疗无疑大大改善了LN患者，但也有部分患者死于过度的免疫抑制治疗引起的严重感染和出血。如果疾病已进人慢性肾功能不全阶段，则应适当停用免疫抑制剂或减少免疫抑制剂的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:06:44

过敏性紫瘫是以皮肤紫r、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的疾病。目前认为该病是一种与免疫有关的全身性坏死性小血管炎，伴IgA免疫球蛋白/复合物于皮肤小血管及肾小球系膜区、内皮下沉积。1832年Schon-lein率先描述皮肤紫瘫及关节表现，Henoch于1868年报道了胃肠道及肾脏的表现，故又称为Henoch-Schonlein综合征。过敏性紫瘫所引起的肾脏损害称为紫瘫性肾炎(Henoch-Schonleinnephritis)。临床症状轻重不一，自单纯的尿检异常至典型的急性肾炎综合征、肾病综合征，甚至肾功能衰竭。血尿(肉眼或镜下)是其常见表现。过敏性紫瘫时肾脏受累的发病率各家报道差异很大，自20%一100%不等，其原因同诊断标准、病例选择不同及追踪时间的长短有关。北京协和医院自1981年1月至2001年10月确诊过敏性紫瘫662例，其中诊断紫瘫性肾炎265例，占总数的40.0%。患者中男性344例，女性318例，男女比例为 1:0.92。男性发生紫瘫性肾炎占34.6%，而女性发生紫瘫性肾炎占45.9%。男女比例为1:1.2。国外有的作者以肾活检变化为准，则发病率达90%以上。过敏性紫o多见于儿童或青春期患者(3-巧岁最多见)，近年来，成人也较多见。

一、病因和发病机制

   引起本病的诱因可归纳为四类:①感染:如细菌、病毒及寄生虫引起的变态反应;②药物过敏:如抗生素、磺胺、异烟脐、巴比妥、奎尼丁等过敏;③食物过敏:如乳产品、鱼虾、蛤、蟹等过敏;④其他:如预防接种、虫咬、蜂蛰、植物花粉、寒冷等。目前认为，本病系免疫反应所致。上述各种原因引起的紫瘫性肾炎过程可能是一个包括免疫复合物的形成、循环和沉积于血管的过程。通过免疫荧光检查，发现在本病患者的皮肤及肾组织中有明显的IgA沉积。对IgA的作用有两种看法，一种认为IgA可能是机体对不同抗原反应所产生的抗体，然后形成免疫复合物，沉积于肾小球系膜;另一种认为IgA为抗体，直接针对肾小球系膜结构或已因定于系膜的抗原，沉积于系膜中。近来有人提出，IgA不是抗体，而是抗原，IgG是IgA的抗体。肾小球毛细血管腔内发现血小板集聚和纤维蛋白沉积及血栓形成，提示有微血管内凝血而导致肾脏损伤。鉴于紫瘫性肾炎的免疫病理学及组织病理形态改变和IgA肾病十分相似，有人认为IgA肾病是仅表现为肾脏损害的特殊类型的紫瘫性肾炎，即无紫瘫性肾炎。二者可能是同一临床病理实体的变异，或同一疾病的不同发展阶段。

二、病理

   过敏性紫瘫的基本病理变化是全身性弥漫性小血管炎，’肾脏具有丰富的血管，故极易受累，光镜下肾脏的组织学形态不一，自正常到严重的弥漫增殖性肾炎均可出现。肾小球病变常呈局灶性和节段性损害。肾小球内有不同程度的细胞增殖、毛细血管雄坏死、渗出，毛细血管内血栓形成，肾小球玻璃样变，基底膜增厚，节段性双轨改变等，常伴有不同程度的新月体形成。慢性期可见局灶性节段或球性肾小球硬化，或纤维细胞性，甚至纤维性新月体。肾小管及间质出现与肾小球病变轻重程度相平行的病变，可见小管萎缩，间质纤维化及炎症细胞浸润。小血管发生坏死性血管炎性病变。

   按光镜的病理特点，本病的肾脏改变一般可分为以下四种常见类型:①系膜病变为主，肾小球系膜区正常或增宽，伴/不伴细胞增生。此型临床上常无变化或仅轻微尿检异常。②局灶节段性肾小球肾炎:病变呈局灶性节段性系膜细胞和内皮细胞增生，伴毛细血管棒节段性坏死，有时可见球囊粘连或小新月体形成。临床上此型可表现为血尿、蛋白尿，甚至急性肾炎综合征。③弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎:系膜细胞增生伴系膜基质增多，毛细血管撵基膜增厚，可见双轨征，类似膜增生性肾小球肾炎改变。临床表现常为急性肾炎综合征或肾病综合征，有发生慢性肾功能衰竭的趋势。④毛细血管内和外增殖性肾小球肾炎:除呈弥漫性增殖性改变伴毛细血管撵塌陷或坏死外，>50%肾小球新月体形成。临床上常呈急进性肾炎表现。本病免疫荧光检查表现为系膜区有IgA,馆G, C3及纤维蛋白的弥漫性颗粒状或团块状沉积。90%一100%病例有 I妞沉积，这是本病的特征;纤维蛋白的沉积占70%，较其他类型的肾炎常见，如免疫荧光同时伴有毛细血管壁沉积者，常提示组织学损伤较重。当本病已恢复时，免疫荧光所见仍可持续保留一段时间。电镜检查可见系膜区电子致密物沉积，内皮下及基膜内也可有沉积，但上皮下的驼峰较少见。

   目前国内和国际上常用的紫a性肾炎的分型标准为:工级为微小病变;II级为系膜增生;fli级为(a)局灶性和(b)弥漫性系膜和毛细血管内皮增生或硬化，新月体形成<50%; N级为(a)灶性和(b)弥漫性系膜和毛细血管内皮增生或硬化，新月体形成50%-75%;V级为(a)局灶性和(b)弥漫性系膜和毛细血管内皮增生或硬化，新月体形成>75%;VI级为膜增生性病变。

三、临床表现

   过敏性紫瘫的临床表现可分为肾外表现和肾脏表现两个方面。

   (一)肾外表现

   1.皮疹

   绝大多数病例以紫瘫为首发症状，也是本病临床诊断的主要依据，过敏性紫疲的特征性皮疹多对称性分布于四肢伸侧，并可累及臀部及下腹部，皮损大小不等，微突出皮肤，加压不退色，为出血性斑点。一般在4-6周消退，可有1次至多次复发。

   2.胃肠道症状(Henoch型)

   约2/3患者有胃肠道症状，以腹部不定部位绞痛为多见，其次为胃肠出血，表现为黑便或血便。少数病例可因剧烈腹痛而与外科急腹症混淆，如误诊为阑尾炎而行腹部手术。极少数病例曾有肠穿孔和肠套叠等。

   3.关节症状(Schonlein型)

   约半数患者有游走性多发性关节痛，多发生在较大关节，如膝、躁关节，其次为腕和手指关节，常表现关节轻度疼痛及关节周围肿胀，活动受限，一般症状在数日内消退，不遗留关节变形。

   4.其他

   其他肾外症状与小血管炎症性全身性病变相关，包括全身不同部位的小动脉周围出血，如肌肉、聚丸、胰腺、中枢神经系统，偶尔也见于周围神经系统。

   (二)肾脏表现

   肾脏症状主要表现为血尿及蛋白尿，尤以血尿(镜下或肉眼)为主要所见，可出现于疾病的任何时期，但以紫瘫发生后4-8周内多见，少数为数月之后，个别见于出疹之前或出疹后2年。一般认为尿变化出现愈早，肾炎的经过愈重。血尿绝大多数由肾炎引起，偶尔因输尿管、膀胧或尿道粘膜表面出血所致。可表现为相差镜下正常形态的红细胞。大多数病例有不同程度的蛋白尿，尿蛋白定量多低于2g/d。病J清较重则可出现急性肾炎综合征或肾病综合征，少数病例病情急骤进展，表现为急进性肾炎。北京协和医院根据紫瘫性肾炎的临床表现，将其分为五型:①隐匿性肾炎综合征:表现为无症状性血尿、蛋白尿。无浮肿、高血压或肾功能损害。此型病理上多属系膜病变轻微异常或局灶性节段性改变，预后好。②急性肾炎综合征:临床特点为血尿、蛋白尿、水肿及高血压。起病急，似急性肾炎。组织学变化多属局灶性增殖性肾炎或弥漫性增殖性肾炎。③慢性肾炎综合征或肾病综合征:肾炎起病缓慢，皮损消退后肾炎持续存在，表现为血尿、蛋白尿，甚至典型肾病综合征表现，常伴肾功能减退。此型成人为多见。病理变化呈弥漫增殖性或膜增殖性改变，可伴肾小球硬化或新月体形成，预后较差。④急进型肾炎:起病急，早期即有少尿或无尿，氮质血症明显，病情急剧恶化，常在短期内死于肾功能衰竭。病理检查>50%肾小球新月体形成。此型虽极少见，但预后严重。

四、诊断与鉴别诊断

   紫瘫性肾炎的诊断主要依据典型的出血性皮疹和肾损害。皮疹不典型或出现肾脏症状时皮疹已消退者应详细追问病史(包括关节和胃肠道症状)和皮疹形态。肾炎的诊断一般以尿蛋白定性阳性和/或尿红细胞大于5个/HP为诊断标准。

   由于本病有特殊性皮损、腹痛、肠出血、关节痛和肾炎等特点，因此诊断不难。少数临床上缺乏肾脏损害表现的病例，’肾活检已显示有一定程度的组织学和免疫病理学变化，即呈现所谓亚临床型。本病免疫荧光表现较为特异，可与除IgA肾外的其他肾炎鉴别。无论在皮疹部或非皮疹部位行皮肤活检，免疫荧光检查均可见毛细血管壁IgA沉积。此点也有助于和除IgA肾病外的其他肾炎作鉴别。急性期毛细血管脆性试验阳性，而血小板计数和功能试验及出、凝血时间正常，可与血液病所致的紫瘫鉴别。腹型过敏性紫瘫与急性阑尾炎、出血性肠炎、肠穿孔或急性胰腺炎相鉴别。肾穿刺活组织检查有助于本病的诊断，也有助于明了病变严重程度和评估预后。可供参考的肾穿刺指征是:①表现为肾病综合征或显著蛋白尿(>1.鲍/24h) ; O 'ff功能不全(肌配清除率<80m1/min " 1.73m2 ) ;③未能确定肾脏是否损害;④反复发作的紫瘫伴有持续性尿异常;⑤持续性高血压;⑥需同显微镜下多血管炎、、韦格纳肉芽肿等其他小血管炎鉴别。

五、治疗

   本病常为一自限过程，轻型病例的自然病程经过良好，大多数病例有自然恢复的趋势，仅需给予对症治疗。包括控制和预防感染及寻找并去除可能的过敏原，停用可能过敏的食物或药物。对于重症患者，需要积极治疗。由于本病临床症状、肾功能损害程度与肾小球病理改变基本一致，故在选用以上药物治疗时，可根据临床类型、病理类型和分级，采用不同的治疗措施。对尿改变较轻、肾功能无改变、肾活检仅见轻微异常或呈局灶性增殖改变者，治疗组与非治疗组的转归无显著差异，且多数自行缓解、故不主张用肾上腺皮质激素治疗，可随访观察。临床表现为肾炎综合征、肾病综合征、伴或不伴肾功能损害，病理呈弥漫性增殖性或膜增殖性改变者可用激素(成人用泼尼松lmg/kg " d口服)同时合并使用环磷酞胺200mg/隔日一次，静注。临床表现为急进性肾炎，病理呈新月体J性肾炎的患者，需要更为积极的治疗，除用激素、环磷酞胺、潘生丁治疗外，还应用大剂量激素冲击疗法:成人甲泼尼龙1g/d加5%葡萄糖静滴，连续3天为一疗程，2周后可重复，冲击间期及冲击以后用泼尼松30一40mg/d。据报道，经以上治疗，约半数病例可获不同程度的缓解，但对于已经以纤维性新月体为主的患者疗效并不理想。由于本病可有纤维蛋白的沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年也选用抗凝剂及抗血小板凝集剂，但对其使用指征及疗效尚缺乏统一意见。鉴于紫瘫性肾炎属免疫复合物性疾病，对急进性肾炎者，有人主张采用血浆置换疗法，但缺乏严格对照的临床研究，因此这一疗法的效果难以正确评价。至于晚期肾功能衰竭病例，可进行血液或腹膜透析，择期做肾移植。由于在有皮肤及胃肠道呈活动性病变者容易出现移植后紫厕性肾炎复发，因此移植应在活动性病变静止一年以后再进行。此外由于移植后复发多发生于亲属供肾者，所以推荐采用非血缘供肾。

六、预后

   过敏性紫瘫是一个自限性疾病，多于6周至3个月内自愈。大部分患者预后良好，尤其是儿童。紫瘫性肾炎的预后与年龄、临床表现类型及肾组织学改变有关系。小儿较年长儿童易完全恢复;成人预后较差。临床表现为轻型的无症状性血尿、蛋白尿者预后较好;表现为大量蛋白尿者预后差;早期出现高血压、肾功能不全者预后差。肾脏组织学呈弥漫增殖性改变、膜增生性改变或肾小球新月体>50%者预后差。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:07:52

干燥综合征(Sjogren's syndrome, SS)是一种以淋巴细胞在靶器官浸润为特点的慢性自身免疫性疾病，主要侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺，引起口眼干燥症;但也有约四分之一的病人可累及其他脏器，如肺脏、肝脏、消化道、胰腺、中枢神经系统和肾脏。

   干燥综合征分为原发性和继发性。原发性干燥综合征为独立存在，不伴有其他自身免疫性疾病;继发性干燥综合征伴发于其他自身免疫性疾病，是其他自身免疫性疾病的一部分，如继发于类风湿关节炎、系统性硬化和系统性红斑狼疮等。约有50%的SS继发于类风湿关节炎，5%继发于系统性硬化，5%继发于系统性红斑狼疮。其他少见的可继发于多发性肌炎、混合性结缔组织病、原发性胆汁性肝硬化等。继发性SS的临床表现、病理改变差别较大，主要受基础自身免疫性疾病的影响。

   干燥综合征的肾损害主要由于淋巴细胞和浆细胞在肾间质浸润，或者为免疫复合物在肾小球沉积所致。由于继发性干燥综合征的肾脏损害主要受到其他基础自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性硬化和系统性红斑狼疮等的影响更大，因此本文所讨论的干燥综合征的肾损害主要指原发性SS的肾损害。

   肾脏是除外分泌腺以外原发性SS最常见的受累器官，约占1/3-1/2，主要表现为间质性肾炎、肾小球肾炎，少数病例表现为血管炎。

一、发病机理

   原发性SS主要为淋巴细胞和浆细胞在泪腺和唾液腺浸润，导致口、眼干燥。应用免疫荧光技术研究发现，在腺体小管周围浸润的淋巴细胞中，75%为CD4 + T辅助/诱导细胞和表达粘附分子LFA-1的记忆型T淋巴细胞，其T细胞受体(TCR)主要为。-R型，仅有1%一5%的TCR为y-a型。其他为B淋巴细胞和浆细胞，分泌大量的寡克隆免疫球蛋白。研究发现，原发性 SS病人唾液腺上皮细胞表达高水平的HLA-DR和B7共刺激分子，特别是在淋巴细胞密集的部位。因此提示小管上皮细胞可能通过HLA II向CD4十的T辅助细胞呈递某种未知抗原(可能为病毒或自身抗原)，激活小管周围的T淋巴细胞，产生大量细胞因子，包括IL-2和IFN-y，进而激活B淋巴细胞，产生并分泌大量自身抗体。局部的慢性炎症反应使腺体组织结构破坏，并且抑制上皮细胞的分泌功能。

   原发性SS肾脏损害的发病机理与外分泌腺相似，主要为CD4十T淋巴细胞在肾小管间质浸润，且有少量B淋巴细胞和浆细胞。原发性SS所致的肾损害与一般的间质性肾炎不同，后者主要为细胞毒性 T淋巴细胞在肾间质小管浸润。肾间质小管的慢性炎症反应导致小管萎缩，间质纤维化，产生尿液浓缩稀释功能障碍、肾性尿崩症和肾小管酸中毒等相应的临床表现。

二、病理表现

   干燥综合征肾损害的病变部位主要在肾小管一间质，肾小球病变较少见，但也有个别病例肾小球病变比较突出。

   1.间质性肾炎

   光镜下可见肾间质有片状淋巴细胞浸润，可伴有不同程度的小管炎、小管萎缩、间质水肿和间质纤维化，肾小球往往正常。如果病程较长，小管间质病变较严重时，部分肾小球可有非特异性的硬化，表现为系膜基质增多，肾小球基底膜增厚、皱缩。免疫荧光检查肾间质和肾小管常为阴性，但有些病例可见到在肾小管基底膜上、肾小管上皮细胞胞浆内和肾间质浸润的淋巴细胞胞浆内有IgG和C3沉积，电镜检查可以进一步证实上述免疫复合物的沉积。

   2.肾小球肾炎

   少数干燥综合征的病人可以表现为免疫复合物介导的肾小球肾炎，光镜下可表现为系膜增生性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、弥漫增生性肾小球肾炎和膜性肾病，其中膜增生性肾小球肾炎和膜性肾病最为常见。免疫荧光检查可见IgG和C3在系膜区和毛细胞血管攀沉积，电镜检查发现电子致密物沉积于系膜区、内皮下和上皮下。由于原发性SS较少有肾小球肾炎，因此当病理检查发现上述病变后，应当除外系统性红斑狼疮、丙型肝炎和冷球蛋白血症。

   3.血管炎

   少数干燥综合征病例肾脏可以见坏死性动脉炎，尤其多见于抗SSA抗体阳性的病人，这时其他脏器往往也有血管炎的表现，如皮肤、肌肉和神经系统。

三、临床表现

   干燥综合征的临床表现多种多样，除了表现为口眼干燥外，还可以累及肾脏、肺脏、肝脏、胰腺、胃肠道、神经系统等，导致多系统损害。干燥综合征的肾脏损害主要表现为间质性肾炎，少部分病人可以表现为肾小球肾炎和血管炎。多数病人临床症状较轻，病程进展缓慢。少数病人病情较重，甚至可以导致肾功能衰竭。Bossini分析60例原发性SS病人发现肾脏损害占27%。

   1.间质性肾炎

   大量CD4 + T淋巴细胞在肾间质小管浸润，持续的慢性炎症反应导致肾小管萎缩、肾间质纤维化。间质性肾炎是原发性SS最多见的一种肾脏损害形式，其临床表现主要为小管功能损害，包括肾小管酸中毒、低钾性麻痹、肾性尿崩、泌尿系统结石、肾性软骨病、小管性蛋白尿、范可尼综合征，少部分病人甚至可以出现轻到重度的肾功能损害。

   (1)肾小管酸中毒(RTA):原发性SS肾小管酸中毒的发生率为11.3%一76 ，主要为远端肾小管酸中毒，少数为近端肾小管酸中毒。挪威学者Aasarod对62例原发性干燥综合征的研究发现，RTA占11.3%。芬兰学者Perto-vaara分析78例原发性SS病人，其中有 55例病人做了氯化胺负荷试验，发现18例 RTA(33%)。北京协和医院对26例原发性SS病人的分析发现，RTA占76%。原发性干燥综征的病人合并 RTA多数为亚临床型，即没有明显的酸碱平衡紊乱，而做氯化胺试验时才被发现。少数病人有明显的临床症状，出现轻到重度高氯血症性代谢性酸中毒，伴有程度不等的低钾血症，严重的病人可以出现低钾性麻痹。个别病人可以肾小管酸中毒甚至低钾性麻痹为首发症状，进一步检查才发现干燥综合征。目前关于原发性SS远端肾小管酸中毒的发病机理尚不清楚，有人推测可能存在针对远端肾小管上皮细胞碳酸ffF酶n的自身抗体，抑制了碳酸配酶的活性，远端肾小管上皮细胞泌氢减少，碳酸氢根从尿中大量丢失，出现阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒。近来有研究发现，在原发性SS病人的肾活检组织中，远端肾小管上皮细胞H-ATPase完全缺乏，导致远端肾小管上皮细胞泌氢障碍。

   (2)肾性尿崩:由于原发性干燥综合征肾损害病人肾小管功能受损，对抗利尿激素的反应性降低，导致尿液浓缩功能减退，严重者可以出现肾性尿崩症，临床上可以表现为烦渴、多饮、多尿，尿量达3, 000m1/天以上，夜尿增多，尿比重降低。有报告，多饮多尿症状可以比眼干口干症状早 10年出现。据文献报告，约21%一58%的原发性干燥综合征病人伴有尿液浓缩功能受损，多见于伴有肾小管酸中毒的病人。

   (3)泌尿系统结石:正常情况下，尿中构椽酸可以抑制钙盐形成结晶，阻止肾结石的形成。原发性干燥综合征合并肾小管酸中毒时，肾小管上皮细胞内线粒体对拘椽酸的氧化作用促进近端肾小管上皮细胞对构椽酸的重吸收，使尿  中拘椽酸排出明显减少。因此肾结石或肾钙质  沉着症多见，甚至少数病人以反复出现的多发  肾结石为首要症状，而其他干燥综合征的症状  不明显而被长期误诊。

   (4)肾性软骨病:由于尿中钙离子丢失增  加，血钙降低，同时严重代谢性酸中毒使骨骼中  的钙离子进人血中，可以导致肾软化，表现为全  身酸痛，尤其腰背部和骨盆疼痛明显，甚至可以  出现病理性骨折或假性骨折。

   (5)范可尼综合征:少数病人可以出现近端  肾小管上皮细胞重吸收功能障碍，甚至范可尼  综合征，表现为氨基酸尿、糖尿、构椽酸尿、磷酸  盐尿等。北京协和医院的资料显示，原发性干  燥综合征病人有 15.4%可以出现肾性糖尿，  18.8%可以出现氨基酸尿。

   (6)蛋白尿 Pertovaara等人报告，78例原  发性干燥综合征病人中，尿常规检查尿蛋白阳  性占4%,24小时尿蛋白定量>0.15g占44%,  但均未超过0. 5g。

   (7)肾功能损害:约有21%一33%原发性  干燥综合征病人出现肾小球滤过率<60m1/  min，多见于肾小管酸中毒病人。少数病人可  以发展为慢性肾功能衰竭，甚至尿毒症，需要长  期维持性肾脏替代治疗。

   2.肾小球肾炎

   少数病人可以表现为肾小球肾炎，其中以  膜增生性肾小球肾炎和膜性肾病多见，表现为  血尿和大量蛋白尿，甚至出现肾病综合征，也有  报告原发性干燥综合征病人出现急进性新月体  性肾小球肾炎。肾小球肾炎可以与间质性肾炎  同时存在，少数病人也可单独存在。原发性干  燥综合征病人出现肾小球肾炎较少见，如果出  现，应当首先注意除外继发性干燥综合征、丙型  肝炎、冷球蛋白血症等。

   3.血管炎

   文献报告原发性干燥综合征的病人可以表’现为肾脏坏死性血管炎，同时其他脏器也可有  相应的血管炎表现。病人可以出现大量蛋白  尿，急进行肾功能损害，多见于抗SSA抗体阳性的病人，这组病人中ANCA的阳性率不清楚。

四、治疗

   对于仅有口干、眼干症状的病人可以给予戒烟酒、必嗽平、人工泪液等对症治疗措施。

   对于合并肾小管酸中毒病人可以口服碳酸氢钠，或者拘椽酸合剂纠正代谢性酸中毒。同时伴有低钾血症者可以给予口服补钾，如10%拘椽酸钾10.20m1每日三次，对于严重低钾血症者可以静脉补钾。一般病人需要终生补钾。

   对于反复出现肾结石的病人可以口服排石冲剂，并给予口服拘椽酸合剂。部分患者须体外碎石或手术取石。

   原发性干燥综合征合并肾损害的病人可以根据病情给予口服激素治疗。病理改变较轻者给予泼尼松20 --- 30mg/日口服治疗，对于病理改变较重者，尤其有较严重的肾小球病理损害者，可以给予足量泼尼松口服(lmg/(kg"d)),同时加用免疫抑制剂如环磷酞胺治疗。据北京协和医院一项研究报告，10例原发性干燥综合征大量蛋白尿的病人经泼尼松和环磷酞胺治疗后，7例完全缓解，2例部分缓解，只有1例在 1年内发展为终末期肾功能衰竭。对于少数表现为新月体性急进性肾小球肾炎的病人可以考虑甲泼尼龙冲击治疗，有文献报告疗效满意。近来有文献报告，环抱素A[5mg/(kg- d)」治疗原发性干燥综合征疗效满意，但有待于大系列前瞻性临床试验进一步验证。对于进人慢性肾功能衰竭的病人，可根据病情的程度给予非透析治疗或肾脏替代治疗。

五、预后

   原发性干燥综合征的病人预后相对较好，一般起病隐匿，病情发展缓慢，病程较长。少数病人可因长期间质性肾炎、反复泌尿系统感染或肾结石，导致肾小间纤维化，肾小管萎缩，并逐渐发展至终末期肾功能衰竭。据北京协和医院观察150例原发性干燥综合征病人，10年内有7例死亡，其中2例死于尿毒症。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:09:54

类风湿关节炎是内科常见病。近年来，病理证实，该病作为系统性自身免疫性疾病对肾脏的影响并非少见，但其确切发生率尚不明确。60年代后，国外陆续有较多的病例报告，如Mutro等(1985)有一组1,000例RA病人，随诊10年，死亡325例。死亡原因，主要为感染、心血管病和肾脏病。其中死于肾功能衰竭者占20%. Boers(1987)根据RA尸检 132例的结果，其中死于肾功能衰竭者占23 。临床上，据报告，RA病人中50%有肾小球滤过功能降低，16.5%-24%有肾小管功能受损，表现为尿R2一微球蛋白和。1一微球蛋白排泄率增加。近年来，由于肾活检技术的进展和改进，使人们对于该领域的探讨有所进展，认识也不断深人。(见表35一2)

目前认为，RA发生肾脏病变大致可分为3类:即①原发性，包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎;②肾脏淀粉样变;③继发性，如药物治疗后引起。
一、原发于RA的肾脏病
RA伴有肾脏病的确切机制尚不清楚。此处所谓“原发”是指原发于 RA，而继发于药物等因素已排除在外。因为RA病程长，用药时间也长，一些治疗RA的药物，如金制剂、青霉胺、非类固醇抗炎药(NSAID)同样可以引起类似的肾脏损害(见表35一3)。

   (一)系膜增殖性肾小球肾炎
   RA肾脏损害中最常见者为系膜增殖性肾小球肾炎，有人统计，占 RA肾损害总数的25% '5096。确切的发病机制尚不清楚。
   临床表现常为单纯性镜检血尿或蛋白尿，一般两者兼有。少数患者可出现肾病综合征。肾功能损害一般较轻，有些病人在追随十余年后，可见肾功能下降。
   肾活检的主要病理改变为系膜细胞增生、系膜基质增宽，肾小球基底膜(GBM)不受累。免疫荧光检查可见:①系膜区IgG, IgM, IgA,C3沉积，伴或不伴纤维素沉积;②IgM沉积为主，伴C3沉积;31护沉积，表现为I叭肾病;④无免疫球蛋白沉积，仅见C3阳性;⑤免疫荧光全部阴性。上述免疫沉积均呈颗粒状。电镜检查，可见相应的电子致密物。
   IgA肾病是一组综合征，1968年Berger首先报道，主要病变在系膜区，表现为系膜增殖和系膜区有IgA沉积，以往认为是一种以血尿为主的预后良好的原发性疾病，以后发现在多种疾病中都可以继发该类疾病。RA是其中之一。
   该病有肾病综合征者应积极治疗肾病综合征，首选肾上腺皮质激素，如果仅有蛋白尿和镜下血尿，为了减轻蛋白尿可以用血管紧张素转换酶抑制剂类药物(ACEI )，雷公藤多昔对于治疗肾炎有一定疗效，但其毒副作用很明显，短时间，如不超出3个月，可能有减轻该类肾炎作用。青藤碱有类似雷公藤多昔的效果，无后者的副作用。
   (二)膜性’肾病
   关于RA发生膜性肾病，较早年代的报告大部分是由于金制剂、青霉胺等药物治疗后所引起。关于RA是否能“原发”膜性肾病，曾有不同看法。近20年来，有些学者通过肾活检病理、免疫荧光、电镜以及病理标本PASM (peri-odie acid-silver methonamime)等染色方法的应用，证实膜性肾病可以发生于未经金制剂或青霉胺治疗的RA病人。如Sellar。等报告30例RA肾损害患者，肾活检发现其中9例为膜性肾病，其中6例曾接受上述药物治疗，因此，该组病人中原发者与继发者之比为1:2。
   RA膜性肾病的临床表现，如表35一4所示，包括持续性蛋白尿、肾病综合征，少数有镜检血尿。临床上，对该类肾炎不能作出明确鉴别诊断。肾活检病理改变，主要在肾小球基底膜(GBM)表面以及GBM与细胞融合的足突之间的上皮下，可见细小颗粒沉积。根据GBM的受损情况光镜和显微镜下可分为几期，如以电镜下所见为例:1期则仅有上皮下少量电子致密物沉积;;2期，上皮下多数电子致密物沉积，基底膜钉突样增生;;3期，多数电子致密物沉积，基底膜呈连环状增厚;;4期，在上述 3期的基础上，可见电子致密物溶解吸收的空白区;5期，基底膜不规则增厚。

   在免疫荧光显微镜下可证实颗粒中的免疫球蛋白和补体，即免疫复合物的存在，其中以IgG沉积为主。颗粒状免疫复合物以后由GBM基质包围，GBM增厚。因系膜区无免疫复合物沉积，毛细血管腔在早期正常，肾小球血液灌流不受影响，后期系膜质增厚，毛细血管腔受压变狭，以至闭塞。上述分期的描述，反映了病程和病情的进展程度，对治疗和预后有指导意义。
   膜性肾小球肾炎预后不一，部分可以维持正常肾功能，部分甚至可以自行缓解。因此，对于该病的治疗曾有不同的意见，50年代，曾有很多人不主张用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗，仅需对症处理。由于患者常有肾病综合征等临床问题，有些作者则主张早期积极治疗。我院肾脏病科一直同意早期应积极治疗的主张，理由有几点:
   (1)当患者表现肾病综合征时，泼尼松的临床效果不完全与病种一致，其利尿减少尿蛋白的机制，可能有其他非免疫机制存在。
   (2)有效治疗者，可以防止肾病综合征并发症。
   (3)可能在肾小球或小管间质有进行性损害前起治疗作用。
   (4)正常肾功能时，病人对治疗耐受好。
   根据患者的情况，开始应用泼尼松每公斤体重lmg给予，以后可用环磷酞胺加低剂量泼尼松，一到两年。有报告可用泼尼松和瘤可宁，(Am. J Kidney Dis 1:61-67,1992)，近年来一些新药如环饱素A对膜性肾病有效。
   类风湿关节炎的膜性肾病在应用免疫抑制剂方面的矛盾可能不多。膜性肾病有不同的类型，对治疗反应不一，相当多的患者可以缓解但不能完全治愈，因此，上述药物维持量应该力求小量。
   可加用ACEI类药物，对非肾病综合征程度的蛋白尿有效。缓解期，可以加用青藤碱。
   (三)膜增殖性肾小球肾炎
   RA发生此类肾炎者报告不多，是否类风湿因子能形成免疫复合物在肾小球内沉积，导致系膜细胞很强的增殖反应以及内皮细胞也产生明显反应，以致出现膜增生性肾炎的一系列病理改变，目前尚无定论。
   (四)血管炎与坏死性肾小球肾炎
   系统性坏死性血管炎系RA严重合并症，能累及肾脏大血管。坏死性肾小球肾炎可以与血管炎同时存在，也可单独发生。据报告系统性类风湿性血管炎的发生率为12.5/100万人口(Watts R. A. Br J Rheum 1994, 33:832一833)，大约1/4的类风湿性血管炎有肾脏受损。Boers et al报告18例的血管炎患者中8例有肾脏大血管炎，该8例中有4例有毛细血管外增殖性肾小球肾炎。Kuznetsky等1986年报告来自545例RA肾活检材料中，4例有节段性坏死性肾小球肾炎。诊断依据为:①肾小球毛细血管内增殖和炎性细胞渗出;②纤维素样沉积;③细胞核碎裂;④肾小球基底膜断裂;⑤包曼囊纤维素渗出和细胞增殖。免疫荧光镜检，可以发现IgG, IgA和C3仅在坏死部位沉积，或全部阴性。由于RA是一种免疫复合物疾病，这种缺乏免疫球蛋白沉积的现象，提示有细胞免疫机制的参与。
   坏死性肾小球肾炎临床表现，除镜检血尿、蛋白尿外，其肾功能减退较上述其他类型肾小球肾炎迅速，用泼尼松和环磷酞胺治疗，可以改善病情，制止恶化。因此，及时做肾活检，明确诊断，早期治疗很重要。
   由于上述的肾脏损害是RA的全身系统损害的一部分，因此，仍以治疗RA病为主，基本上，在免疫抑制剂的应用上两者无矛盾。但当病情表现以肾脏为主要矛盾时则治疗应侧重肾脏病，如肾病综合征时有大量蛋白尿，则治疗应以缓解肾病综合征为主，应按肾脏病的方案治疗。
   应鼓励病人配合进行肾活检，特别是无法鉴别是疾病本身导致肾脏损害还是由于抗风湿药物所致时，肾活检有助于了解肾脏病的类型，特别是病理损害的程度，以便进行相应的治疗，如选择免疫抑制剂的种类、剂量、给药方法以及疗程的长短等。
二、肾脏淀粉样变
   以往报告，RA病人存活年龄较一般人短，主要原因之一，系由RA病人常发生肾脏病和继发性淀粉样变。Lakso等于1986年报告，对1,000例RA患者和1,000例无RA者进行前瞻性 10年的观察，结果发现 RA组 31例(3.1%)和非RA组仅 1例死于淀粉样变。Pri-or等报告489例RA追随 11.2年，1.5%死于淀粉样变。由于肾脏淀粉样变一般在患RA多年以后才出现，其发病率，各家报告甚不一致。有人报告，60岁以上 RA患者23%有淀粉样变，而同年龄组的非类风湿患者仅为10%。近年来，有人认为肾脏淀粉样变在RA总人数中发病率占7%左右。我国在这方面尚缺乏研究。
   肾脏淀粉样变早期表现肾体积正常或增大，晚期则缩小。病理改变主要为淀粉样物质沉积在肾小球毛细血管基底膜，以及肾间质和肾小管、血管。毛细血管基底膜增厚，血管腔缩窄、闭合、肾小球被大量淀粉样物质所代替，肾小管萎缩。肾小动脉和叶间动脉均可有淀粉样物质沉积。
   RA发生肾脏病预后很差，淀粉样变的发生常见于病情严重的RA患者。
三、肾脏继发性损害
   (一)继发于非类固醇抗炎药物治疗
   Hordon等报告285例各种风湿病的病人，其中16.5%有肾小管功能障碍，而500名对照组仅为 1%。由于肾小管功能损害在严重RA病人中发病率很高，而非类固醇抗炎药引起的肾损害也以肾小管间质性肾炎为主，因此RA病人在应用该类制剂时应注意肾功能，特别是小管功能的追随检查。
   非类固醇抗炎药肾损害有以下5种类型，即:①急性间质性肾炎;②微小病变型肾病;③急性肾小管坏死;④肾乳头坏死;⑤坏死性肾血管炎。这些肾脏损害可见于RA经该制剂治疗后，但均非特异性。上述肾损害组织，在免疫荧光和电镜检查中，无论是沿肾小球基底膜或肾间质内，以及肾小球结构中，都不能发现有免疫复合物沉积。有关该类药物的肾损害机制，特别是在RA病人，目前了解甚少。
   (二)继发于青霉胺治疗
   在RA中，继发于青霉胺治疗的蛋白尿常出现在开始治疗后4一18个月。在Huskisson(1976)报道的121例RA用青霉胺治疗的病例中，大约每3例蛋白尿的病人就有1例发展成肾病。治疗时间越长，肾脏的发病率越高。青霉胺肾脏损害与剂量有一定关系，当用量大于500mg/d时，更易出现蛋白尿，停药及时，蛋白尿可以消失，少数病人可以持续1年以上。严重蛋白尿者可出现肾病综合征。
   青霉胺引起的膜性肾小球肾炎的发病机制尚不清楚，可能是青霉胺作为一种半抗原导致免疫复合物形成，引起病变。免疫荧光和超微结构检查所见为免疫复合物肾炎，血清中可出现抗青霉胺抗体，但很少找到循环免疫复合物。病理改变对RA或青霉胺均无特异性。青霉胺除引起肾小球肾炎外，也可表现为系膜增殖性肾小球肾炎、新月体型肾小球肾炎等。
   (三)继发于金制剂治疗
   金制剂治疗RA 1%-3%可出现蛋白尿。停用金制剂治疗，蛋白尿可以缓解，以及再度用此疗法后又可复发。
   金制剂治疗RA最常见者为膜性肾小球肾炎，但也可以出现其他类型肾炎。动物和人体研究表明，注射金制剂后，金主要聚集在近端和远端肾小管细胞线粒体内和间质的巨噬细胞中，干扰溶酶体和线粒体功能。金引起肾损害，包括对肾小管的直接毒性和对肾小球的免疫性损害，前者常发生于大剂量使用后。免疫性损害表现在病人肾组织微结构中，如近端小管上皮细胞、脏层上皮细胞、系膜和内皮细胞中可见到电子致密物。
   一般而言，继发于药物治疗的肾脏病，在处理上，包括:①停药;②避免用结构相似的药物;③当肾病综合征出现时，可用糖皮质激素;④停药后4-6周，肾功能无改善，或肾功能急剧下降，原因不明，应进行经皮肾活检，进一部了解肾脏受损性质、程度、类型，以及有无原发性肾脏病存在等。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:10:56

原发性系统性血管炎的发病率在英国每年为42/百万，其中50% 以上属于抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性。其中韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)及变应性肉芽肿性血管炎(CSS)，为“ANCA一相关性肾血管炎”。近年来将III型新月体肾小球肾炎也归为小血管炎，并称之为“肾脏一局限性血管炎”(renal-limited vasculitis, RLV )，有些作者将以上4种病统称为微量免疫性肾血管炎(pauci-immune renal vasculitis)。此处主要介绍上述小血管炎的肾脏损害，血管炎的其他内容可以参考有关章节。

一、定义

   (1)显微镜下多血管炎:伴有很少或无免疫物沉积于肾小血管，坏死性小动脉炎可累及中、小动脉。肺血管亦常累及。

   (2)韦格纳肉芽肿(WG):肉芽肿性炎症累及呼吸道，坏死性血管炎累及小、中血管，即毛细血管、小静脉、小动脉、动脉。常见有坏死性肾小球肾炎。

   (3) Churg-Strauss综合征:富含嗜酸性粒细胞和肉芽肿性炎症累及呼吸道和坏死性血管炎累及中、小血管，同时有哮喘和血中嗜酸性粒细胞增多。

   (4)微量一免疫性新月体肾小球肾炎:坏死J性肾小球肾炎有少数或无免疫沉积和无肾外血管炎，常有新月体形成。

二、诊断

   ANCA是原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具，有两种免疫荧光类型:①胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(c-ANCA)，直接抗一种丝氨酸蛋白酶，即蛋白酶3 (PR3) ;②核周型抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA，直接抗髓过氧化物酶(MPO )。

   (1)韦格纳肉芽肿(WG) :95%以上ANCA是 c-ANCA/PR3-ANCA; 5%一20%p-ANCA阳性。

   (2)显微镜下多血管炎(MPA ):大约40-80%病人p-ANCA/MPO-ANCA阳性。抗-MPO抗体阴性者多为。-ANCA/PR3-ANCA。

   (3)微量一免疫性新月体肾小球肾炎:即m型新月体肾小球肾炎，几乎所有该类病人为ANCA.阳性，p-ANCA/MPO-ANCA占75%一80%。

   (4) Churg-Strauss综合征:大约60%病人为ANCA一阳性，主要为p-ANCA/MPO-ANCA.部分病人为c-ANCA阳性。

三、病理

   上述的韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、111型新月体肾小球肾炎在肾脏病理改变上，都可以有坏死性改变、新月体形成、‘肾小球周围浸润、肾小球周围的肉芽肿形成以及肾脏小动脉炎。Churg-Strauss综合征同样属于ANCA相关的小血管炎，有类似的上述的肾脏病理变化，但嗜酸性粒细胞浸润为其特点，即使未见嗜酸性粒细胞浸润，亦不能排除该诊断。

   ANCA在发病机制中的作用尚不清楚。目前尚无直接的证据可以证明ANCA是血管炎或肾炎的病因或形成病因所必需的成分。AN-CA作为病原体尚未在损伤部位中被检出，也未能通过移去或中和ANCA产生治疗疾病的作用，给动物ANCA，也未能引起疾病。ANCA是否有致病作用尚无确切的看法。ANCA可能引起中性粒细胞出现氧化爆炸(oxidativeburst)，释放氧自由基，使中性粒细胞脱颗粒和释放有害的酶类。一些细胞因子如IL-8等，可能同时参与和加强ANCA的作用。

四、四种微量免疫性肾小血管肾炎

   (一)韦格纳肉芽肿

   韦格纳肉芽肿是一种损及中、小血管如小静脉、小动脉的疾病，少见于大的动脉受累。肉芽肿首先损及上、下呼吸道和肾脏。1/4的患者可局限于累及上呼吸道。所有年龄都有发病的报告，常见年龄为35-54岁。男性占60%.北京协和医院1980年至今确诊29例，男 14例，女15例，年龄16--55岁。其中同时累及上呼吸道、肺及肾者为22/29例。肾脏受累18/29例。均表现为血尿和/或蛋白尿。其中肾功能不全占8/290 1。临床症状韦格纳肉芽肿有肾脏病方面的症状者占50%-90%，该病除上呼吸道症状外，有发热、乏力等。肾脏方面，常有蛋白尿，但很少有肾病综合征。有镜检血尿，GFR下降，常在短期内出现少尿或无尿。伴有不同程度的高血压。由于血管炎肾损的部位不同，还可以出现各种相应的肾脏问题，如输尿管狭窄而导致肾孟积水，以及由于继发感染出现肾盂肾炎等。

   2.肾脏病理改变

   (1)急性期肾小球损害的病理表现:最常见的是肾小球局灶节性和节段性改变，坏死和新月体形成，受损的肾小球数目差异很大，可从2%一100 ，受损的严重程度也相差甚多，其主要表现有:①坏死:肾小球内个别或多个小叶的毛细血管攒纤维素样坏死;②毛细血管内嗜酸性的类纤维蛋白沉积物质;③系膜细胞增生;④新月体形成:新月体有两种或两种以上的细胞层，主要的成分是凝固蛋白和巨噬细胞、T细胞、成纤维细胞和壁层上皮细胞。凝固蛋白能导致纤维蛋白的交联;⑤位于毛细血管外的肉芽肿，有的伴有典型的多核巨细胞。

   标本免疫荧光实验所见多为阴性。偶见肾小球毛细血管壁IgG, IgM,C3和纤维蛋白原呈灶性或节段性的颗粒样沉积，但均呈弱阳性。电镜下所见在急性期小叶呈类纤维蛋白坏死，一些肾小球毛细血管撵显示管腔内和内皮下纤维与血小板聚集，毛细血管内可见血栓以及非特异的内皮细胞的改变，包括内皮细胞质的膨胀，从肾小球基底膜剥离。肾小球基底膜断裂，纤维和白细胞通过该断裂进人包氏囊。一般肾小球内无电子致密物沉积。

   (2)慢性期肾小球损害的病理表现:多见节段性或球性肾小球硬化，纤维化的新月体。由于病变的活动性有前后交错，硬化的肾小球可以与活动性损害肾小球在同一标本中存在。

   (3)小管和间质:常见局灶性小管变性和再生的改变，其程度与肾小球肾炎和血管炎的严重性相平行。在急性期，皮层间质常见水肿而扩张，有明显的淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和多形核细胞浸润。可见以小血管为中心的肉芽肿形成。炎性表现常在肾小球周围显著。在慢性期，小管萎缩，间质纤维化。

   (二)显微镜下多血管炎

   大约80%一90%的显微镜下多血管炎患者有肾脏的受损，常有坏死性肾小球肾炎和新月体形成。

   1.临床症状

   由于血管炎是系统性疾病，孤立的肾脏受损则少见。大多数患者有明显的肾小球肾炎症状，常有高血压，镜检血尿，蛋白尿，GFR下降。常表现为急进性肾小球肾炎，在老年人尤其如此。北京协和医院1995年至今确诊14例，男8例，女6例，年龄 17-73岁。病程中有肺部症状者8/14、神经症状7/14，肾脏受累12/14,均表现为血尿和/或蛋白尿，其中肾功能受损为10/14。肾功能衰竭3/14。死亡3/14。

   2.肾脏病理改变

   肾活检标本可见局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，30%左右的病例有新月体形成，GBM有局灶性破坏和多形核细胞浸润，核碎裂、在血管撑内和相邻的包氏囊间隙有纤维蛋白沉积，血管撑有不同程度的细胞增多，新月体可以是部分围绕肾小球，也可以围绕整个肾小球，在同一个标本上可以见到细胞性和纤维性新月体，在慢性或临床治愈阶段，常表现为球性肾小球硬化和灶性纤维化的新月体。北京协和医院上述一组病例，经肾活检者可见5例为局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光均阴性，其中3例同时诊断为新月体肾炎班型,1例为系膜增生性肾小球肾炎。查过ANCA 14例，其中P-ANCA阳性14例。

   免疫荧光检查，大部分病例为阴性，或呈微弱阳性类似微量一免疫性肾小球肾炎。

   电镜下无电子致密物可见。个别病例有稀疏的、不规则的沿毛细血管壁的沉积物。

   (三)Churg-Strauss综合征

   1951年Churg-Strauss全面描述和报告该综合征，即临床表现为哮喘、发热、高嗜酸性粒细胞血症、系统性血管炎、间质细胞浸润、血管外肉芽肿形成。是一种不常见的病，可发生于各种年龄。

   1.临床症状

   有乏力、发热、体重下降、哮喘以及一些其他的过敏表现，特别是周围血液的嗜酸性粒细胞增多。其他的器官如心脏、消化道以及皮肤都可以有症状。

   2.肾脏病理改变

   肾脏受损情况和程度有个体差别，从无明显变化到严重的肾小球肾炎都可以发生。肾小球肾炎可以是弥漫性或球性以至坏死性新月体损及大部分的肾小球。可以累及肾脏各种动脉，出现肉芽肿性血管炎，其特点是有嗜酸性粒细胞存在于受损的血管壁。静脉也可受累。间质也有嗜酸性粒细胞浸润。

   免疫荧光:在坏死部位可能出现IgM, C3,纤维蛋白原。电镜下未见沉积物。

   (四)III型新月体急进性肾小球肾炎

   1979年Stilment等报告该病是不同于抗肾小球基底膜抗体肾小球肾炎的疾病，1984年Serra和Cameron等将其归类为肾脏血管炎。一般肾脏病学仍将其归于原发性肾脏病。是一种常见的急进性肾炎，好发于60岁左右，但也见于其他年龄。该病发病迅速而且险恶，及时治疗非常重要。

   .临床症状

   表现为急进性肾炎综合征，血尿、蛋白尿、高血压、乏力、贫血、肾功能急剧恶化，在短时间内发生肾功能衰竭。肾脏B型超声波检查，肾脏体积无明显变化，皮质不薄。由于出现尿毒症，可以有尿毒症的一系列症状，包括“尿毒症肺”、代谢性酸中毒以及消化道症状等。临床上常易误诊或耽误治疗。

   2.肾脏病理改变

   肾小球毛细血管撑严重破坏，>50%的全部肾小球有大型新月体(占肾小球面积>50%)。

   免疫荧光检查结果为阴性。几乎所有该类病人为ANCA，阳性。

五、微量免疫性肾血管炎的治疗

   该类病及早治疗非常重要，因为一旦发生组织坏死，不可能有逆转的变化。除班型新月体肾小球肾炎外，前三种ANCA相关性血管炎常有肾脏外各系统的损害，以韦格纳肉芽肿为例，’肾外的并发症有听觉缺失，鼻的变形，气管狭窄等，这些对系统免疫抑制剂反应不好。

   疾病起始常出现急性肾功能衰竭，须及时进行透析治疗，如果病程尚短，应及时进行肾活检，根据肾活检的结果，采取免疫抑制剂治疗。55%-90%的病人只要及时适当治疗，肾功能仍能部分甚至全部恢复。透析病人在开始治疗时用血浆置换可能有助于改善预后。有严重的肺出血或同时有抗 UBM抗体肾炎而须透析者，则血浆置换对改善肾功能可能有很好效果。严重和威慑生命的急性肾功能衰竭病人，治疗开始时，应该用甲泼尼龙冲击600 --1, 000mg/d，连续用3一5天。

   非严重的病人或冲击治疗后，可以合用糖皮质激素与环磷酞胺治疗，如口服泼尼松0.5-1. Omg/(kg " d )。每日的糖皮质激素继续应用直到疾病得到控制，以后渐减量直至隔日维持10-15mg。病情缓解后，泼尼松可以停用，而用环磷酞胺维持。这是因为单用泼尼松的效果很小，复发率为 56% ---85%，有较高的死亡率。环磷酞胺一般口服剂量为每天100mg，或较短期间内用环磷酞胺0.2g，静脉隔日注射。每月的静脉环磷酞胺冲击治疗，类似于治疗狼疮，其作用尚未得到肯定。

   治疗的延续时间长短和维持时间多久为最理想，很难硬性规定，一般缓解后 2-3个月左右，肾上腺皮质激素可渐减，当病人平稳4个月后，可以停用。环磷酞胺一般在完全缓解后，须继续用 12个月以上。为了减少毒性，也可中途换为口服硫哇Offil吟，代替环磷酞胺的缓解作用。新药晓悉可能代替环磷酞胺，但药价太贵。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:11:49

抗磷脂综合征(APS )名词始用于20世纪80年代中期，其特点是抗体直接抗磷脂或血浆蛋白结合的阴离子磷脂。有关抗磷脂抗体综合征的内容可参考其他章节，此处主要介绍肾脏方面的损害。

   抗磷脂抗体(aPL)是一组自身抗体的总称，包含狼疮抗凝物(lupus anticoagulant, LA) ;抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibodies, aCL) ;抗一胆糖蛋白一I抗体(anti-R2 glycoprotein- Iantibodies)，因此，对APS确诊，须同时测定上述几种方法。

一、抗磷脂综合征的特点

   临床特点为高凝状态，静脉、动脉的血栓形成，以及由于其继发性缺血造成的症状，包括动、静脉血栓形成、流产、肺动脉高压、卒中、神经症状、网状青斑等。患者有时有发热、乏力。临床诊断该综合征至少存在两条中的一条，即血管性血栓形成或妊娠时发病，和至少有1至2种实验室诊断结果呈阳性，如LA或抗一田糖蛋白工抗体阳性，而且，至少在6周间隔时间内重复测定有两次阳性。

   血栓可以发生在任何器官和组织，体积可大可小，常用影像学和多谱勒或组织学证实。

   抗磷脂综合征可以分为原发性和继发性，对于诊断原发性APS，须有临床和实验室证据已排除其他自身免疫性疾病存在。继发性APS则可见于多种风湿病和自身免疫性疾病。aPL阳性也可见于25%-45%的SLE患者，但无临床抗磷脂抗体综合征的表现。

二、APS肾脏受损和临床表现

   人们对于该病肾脏损害的认识较晚，25的原发性APS有肾脏受累。

   常见的肾脏临床症状为蛋白尿，蛋白尿程度严重者可达肾病综合征水平，即24小时定量>3-3.5g. 88%患者有肾功能减退，由于受累血管的大小、部位以及形成过程急、慢的不同，临床表现不一致。严重程度也不一致，从轻度肾功能不全到尿毒症，或急性肾功能衰竭须透析治疗者都可以出现。急性期的肾小球毛细血管或球前动脉受累，则临床可出现急性肾功能衰竭，常难与溶血性尿毒症(HUS )、血小板减少性紫W(TTP)以及其他血栓性微血管病相鉴别。通过肾活检有助于找病因。APS者弓形动脉、叶间动脉或肾脏的其他动脉受累则常见缺血性的肾功能改变，也可见出血、皮质坏死、肾梗死，临床有高血压。而慢性血栓性小血管病，由于肾功能轻度受损，加之尿沉渣阴性者，临床上易漏诊。

   1.肾动脉受损

   APS肾动脉受损而无其他原因，可以是单侧，也可以是双侧，有一组报告，原发性 APS3%一13%有肾动脉狭窄，该类病人有严重的高血压，肾动脉进行血管成型术后，可以解除肾功能的急剧恶化。

   2.肾梗死

   APS可以引起肾梗死，临床可见血尿、高血压，有时可形成急性肾功能衰竭。

   3.肾静脉血栓形成

   在系统性红斑狼疮患者，APS增加肾静脉血栓形成的危险性。临床表现为腰痛、血尿、肾脏肿大、急性肾功能衰竭，可同时有肺梗死。

   4.血检性微血管病(TMA )

   TMA可损及肾脏血管，特别是叶间动脉、球前动脉和肾小球毛细血管。该血管的病变为非特异性，可以为原发性 APS，也可为继发性APS，临床上，有HUS/TTP、恶性高血压，妊娠发生肾功能衰竭、子痈、子痛后肾功能衰竭、HELLP综合征(溶血、肝功能改变、血小板减少)。但无论上述病名如何，在APS相关的上述疾病中，肾活检所见是相似的。

   急性TMA的发病急剧，常有广泛的肾内的血栓形成和急性肾功能衰竭，然而慢性的TMA常为“无焰炯烧”，特点为广泛的瘫痕性改变和可能被临床上和形态学上所忽略。因为血管的损害为局灶性和非特异性的，有时难以捉摸。

   TMA的肾活检有重要意义，在无肾活检的材料时，不可能排除缺血和其他急性的肾脏病。

   原发性APS患者的TMA的发生率尚不明确。伴有aPL阳性的肾小球内的血栓形成，最早报告见于SLE，肾小球内血栓在18例病人中有狼疮抗凝抗体(LA)者为14例，占77%，而无LA者仅占37 。重要的是LA和aPL的出现与WHO关于SLEN的分类和活动性无相关性，设想肾小球内的血栓是通过另一种病理生理途径所形成，而该过程不依赖于SLE肾炎。而且，据报告有些SLE患者并无肾脏病的表现，但有TMA。

   SLE的APS合并TMA常不能确诊，原因是SLE患者中aPL升高者有肾小球微血栓形成，但未被诊断为TMA, SLE患者的肾内的毛细血管血栓，含有免疫球蛋白，须与纤维性血栓合并APS相鉴别。

   免疫荧光实验多见阴性，个别患者内皮下可见电子致密物颗粒样沉积。

   5.肾小球病变

   原发性APS可见肾脏非特异的缺血性病变，有时可见膜性肾病和肾病综合征、系膜增殖、局灶节段性或球性硬化，以及肾毛细血管撵缺血性改变或梗阻性改变，还有轻度免疫复合物在系膜区沉积、GBM断裂和系膜介入、上皮细胞足突融合等。免疫荧光检测，IgM, C3, k16,lUa轻链呈阳性，而I茄,Clq、纤维蛋白原呈阴性。

三、治疗

   免疫抑制剂一糖皮质激素和细胞毒素药如环磷酞胺对 APS的疗效未能证实。然而对SLE有效。抗心磷脂抗体水平对免疫抑制剂可能有抵抗，但在一些器官受累时，或对抗血栓治疗无反应者可以考虑应用。

   无血栓患者的预防:当抗心肌磷脂抗体水平很高时，血栓的发生率为10%一75 ，在SLE有aCL时，aCL滴度越高发生血栓的危险.t越大。

   但有前瞻性报告，3年中90例SLE，发现至少37%有一次aCL实验阳性，然而，不能预示发生血栓形成。

   无症状的抗心肌磷脂抗体出现一般不推荐用药预防，但对高水平LA或aCL者，或有其他血栓形成危险者，如 SLE，可用阿司匹林(80mg/ d).避免口服避孕药。

   有关APS肾疾病的治疗只有少数报告，急性肾功能衰竭者有用血浆置换，意图移去致病抗体，疗效尚未肯定，对降低抗磷脂抗体水平可能有作用。进行透析的APS患者血容易发生血栓，需长期小心地应用抗凝。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:13:13

硬皮病是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的，可影响心、肺、肾和消化道等内脏器官的结缔组织疾病。本病在临床上表现为一病谱性疾病，局限性硬皮病的病变主要局限在皮肤，内脏不受累，位于病谱的一端，系统性硬化中的弥漫性硬皮病累及多系统，位于病谱的另一端，在两极型之间，可见泛发性硬斑病、肢端型硬皮病、CREST综合征及嗜酸性筋膜炎等中间类型，可有不同程度的内脏受累。本节主要讨论系统性硬化的肾损害特点。
一、发病机制
   硬皮病肾内血管壁异常增厚可造成血小板聚集和粘附的发生，释放血小板因子，增加血管通透性，并加速胶原和纤维蛋白的产生和沉积，进一步加剧血管腔的狭窄。这种以血管病变为主的肾脏损害可直接引起肾脏血流灌注下降，尤其是肾皮质的血流下降。有时在寒冷等外界因素的刺激下肾脏还会发生肾血管的痉挛，又称为肾脏的雷诺现象，这种间断发作的血管痉挛同样会造成肾皮质血流减少。肾血流减少可引起高肾素血症和球旁器明显增生。高一肾素和血管紧张素n引起的血管收缩作用促使肾皮质缺血持续存在，最终造成固定的不可逆转的肾皮质血流缺失和坏死。临床上以迅速进展至恶性高血压和进行性肾功能不全为主要表现的硬皮病性肾危象(Scleroderma renal crisis, SRC )的发作主要同早期即发生的广泛的血管病变有关，此外还可能同寒冷、肾脏的雷诺现象、激素的使用以及感染和脱水引起的容量不足等诱发因素有关。
二、病理
   硬皮病的肾脏损害非常类似于恶性高血压患者的肾脏病理表现，从大体标本看，可见梗死、出血甚至皮质坏死。显微镜下以叶间动脉和弓状动脉受累为主要特征性病变，早期主要表现为血管内膜水肿，以后逐渐出现内膜细胞增生并于内膜下产生大量由糖蛋白和粘多糖组成的粘液样物质，最终出现叶间动脉内膜明显增厚、内膜下纤维蛋白样坏死和腔内血栓形成，管腔狭窄，甚至完全闭塞。一般没有淋巴细胞和其他单核细胞的浸润血管壁，免疫球蛋白(主要是Igm)和补体C3可以非特异性地在小血管壁沉积，但电镜下看不到连续性的电子致密物在内膜下沉积。肾小球的病理改变多样，主要以缺血性改变为主，表现为毛细血管撵增厚及塌陷、肾小球基底膜不规则增厚。在动脉狭窄严重的患者，尤其是伴有高肾素血症的患者，有时可能出现明显的球旁器细胞增生。肾小管的病变同样以缺血性病变为主，肾小管上皮细胞扁平和气球样变。以上的病理改变在不同的硬皮病患者中表现程度不同，一般发生SCR的患者血管病变严重，血管腔闭塞常见。
三、临床表现
   临床上系统性硬化的肾损害可分为急性和慢性两种表现。急性者往往早期突然起病，迅速进展至恶性高血压和进行性肾功能不全，称为“硬皮病性肾危象”，慢性者在系统性硬化起病2-3年后逐渐缓慢出现蛋白尿、镜下血尿、高血压及肾功能不全等。发生SRC的弥漫性硬皮病患者同不发生SRC的患者在临床上有多方面的不同，如表35一5所示。

此外，还有部分患者的肾损害同某些药物如非类固醇类抗炎药、青霉胺等有关;同患者病程中其他脏器受累如充血性心衰、消化道受累引起的腹泻和脱水等有关。Steen等对675例系统性硬化患者的研究发现，有肾损害的占总数的52 ，总数的19%表现为硬皮病性肾危象，其余33%表现为慢性肾损害，由其他多种原因引起。曾学军等总结北京协和医院自1982至1994年间临床资料完整的系统性硬化患者93例，其中有肾损害表现的共 18例，占19.4%，临床表现如表35一6所示。由于判定肾脏损害的标准不同，各家报道的肾损害发生率差异较大，在15%--55%之间。如果以尸检病理改变为标准时，则约有80%的患者有肾脏损害。这说明部分患者即使无肾脏损害的临床表现，也可能有肾脏受累的组织学改变。北京协和医院接受肾活检的5例患者中，有2例虽表现出肾内血管和肾小球毛细血管撵的病理损害，但却没有肾脏损害的临床表现。

四、硬皮病性肾危象
   硬皮病性肾危象(SRC)是指在系统性硬化病程中突然出现的进行性加重的肾功能不全和高血压。约 10%的系统性硬化患者可能发生SRC，约20%-25%的弥漫性硬皮病患者可能发生SRC。在过去的10年中这一发生率已有一定程度的下降，这同ACEI广泛应用使病情得到早期控制有关。SRC好发于病程的早期，75%的SRC在硬皮病发病的头4年内发生。
   (一)SRC的临床表现和诊断
   SRC发作时的临床症状主要包括突然加重的明显的疲劳感、胸闷气短、严重的头痛、视物模糊，个别患者甚至癫痈发作。进一步的检查往往发现明显的血压增高，90%的患者血压在150/90mmHg以上，其中30%的患者舒张压在120mmHg以上，即使血压在正常范围的10%的患者，血压也较其过去的水平明显升高。肾功能一般明显恶化，血肌醉水平以每天0.5一lmg/dl的速度进行性升高。血液系统检查往往提示有微血管性溶血性贫血(贫血、网织红细胞升高、外周血涂片示破碎红细胞)和血小板下降。心脏方面的检查提示患者有充血性心衰、心包积液，部分患者有严重的心律失常。SRC发作时患者可以有血浆肾素水平的明显升高，往往可以是正常值的30.40倍。遗憾的是，由于ACE I的广泛使用干扰了肾素水平，限制了这项检查的诊断意义。
   由于临床表现非常明显，结合系统性硬皮病的诊断，SRC的临床诊断往往并不困难。真正困难的是如何发现那些可能在近期发生SRC的高危患者而加以注意。Steen等提出了有助于预见SRC的有用指标，如表35一7所示。

(二)治疗和预后
SRC的治疗最值得强调的是 ACEI的使用，在使用 ACE I治疗之前，由SRC造成的系统性硬化患者脏器衰竭和死亡的比例非常之高。而在ACEI使用之后1年的存活率已由过去的15%提高到目前的 76 ，几乎同未发生SRC的弥漫性硬皮病患者的存活率相当。系统性硬化的患者一旦新出现高血压，应马上考虑 SRC，在着手进一步检查以确诊的同时，就应立即使用短效的ACEI控制血压，力争在 72小时内使血压降至正常范围，ACE I的剂量可以每隔6--12小时作调整。如果在48小时内使用ACEI至最大药量，血压仍不能降至正常，可以考虑加用钙离子拮抗剂和米乐定等药物。值得注意的是，即使血压控制正常，患者的血肌醉水平仍可能以每天0 . 5 ---1 mg/dl的速度继续升高，直到3-4天后血肌配达峰值后才下降。因此同其他情况下使用ACE I不同的是，即使肾功能进一步恶化，对于 SRC仍要坚持使用ACE I。部分患者尽管已开始透析治疗，但 A-CEI的使用有助于控制高肾素血症，使患者仍有机会部分恢复肾功能。尽管及时使用 A-CEI，仍有部分患者发生永久的肾功能衰竭甚至死亡，有以下情况的患者提示预后不佳:①男性;②高龄;③合并硬皮病心脏损害;.72小时内无法控制高血压;⑤治疗前血肌fif水平大于3mg/dl。有趣的是，严重高血压的患者往往较一般性高血压的患者预后好，原因可能同患者由于症状明显而早期就诊，使病情在重要脏器发生不可逆损害之前得到控制有关。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:13:53

淀粉样变(amyloidosis)是一种全身性疾病，由于“淀粉样变”的无定型，嗜酸性物质在心脏、肾脏、消化道等脏器浸润所引起的一系列临床表现。淀粉样物质可浸润不同的脏器，每一脏器浸润程度不同，其临床症状也有很大差别。淀粉样变是一少见病，其确切发病率尚不清楚，少数报告为住院患者的0.09%--0.8%;尸检病例淀粉样变的发生率为0.4% ---0.5%。我国淀粉样变较西方国家少见，北京协和医院自1980年1月至2001年10月间，共诊断淀粉样变病76例，占同期住院患者总数的0.028% o原发性淀粉样变发病年龄多数在40岁以上，而继发性淀粉样变则可见于各种年龄阶段。有统计原发性淀粉样变诊断时的平均年龄高达65岁，类似于多发性骨髓瘤。北京协和医院的原发性淀粉样变患者年龄在26--76岁，其中94%以上的患者年龄在40岁以上，平均年龄58.2岁，而继发性淀粉样变患者年龄为13一70岁，70%的患者年龄大于40岁，平均年龄51.3岁。

一、分型

   淀粉样变目前尚无满意的分类标准。一般根据淀粉样变的临床表现和淀粉样物质的生物化学特性，将淀粉样变分为7型，以前三型临床最为多见。北京协和医院的淀粉样变患者中:原发性AL型占50.0%，多发性骨髓瘤合并的AL型占10.5% , AA型占8.4%, AE型占15.7%,AF型占2.6%。

   (1)原发性淀粉样变(Primary Amyloidosis,AL型):无以前发生的或同时合并的其他疾病。

   (2)多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变(Amyloi-dosis associated with multiple myeloma, AL型)。

   (3)继发性或反应性淀粉样变(Secondaryor reactive amyloidosis, AA型):常继发于或合并于多种反复发作的慢性感染性疾病，如骨髓炎、结核、麻风;或慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎及肿瘤。

   (4)遗传性家族性淀粉样变:又可分为两种:一种以多发性神经病变为主(familial Amy-loidosis, AF型)，多见于葡萄牙、日本等地，是常染色体显性遗传性疾病;另一种为家族性地中海热性淀粉样变(Amyloidosis associated withfamilial editerranean fever, AA型)，常累及心、肾、血管及其他脏器，为染色体隐性遗传性疾病。

   (5)局灶性淀粉样变(Local Amyloidosis,AE型):病变常局限于一孤立器官，如皮肤、气管、肝及内分泌器官如甲状腺、胰岛等，为局灶性瘤样改变，无系统性淀粉样变的证据。

   (6)老年性淀粉样变(Amyloidosis associat-ed with aging, AS型):病变主要累及心脏、脑和胰腺等。

   (7)长期血透相关性淀粉样变(Amyloidosisassociated with long-term hemodialysis,AH型)。

二、发病机制和病理

   淀粉样物质是由纤维淀粉样蛋白组成的，不同类型的淀粉样变其组成不尽相同。原发性淀粉样变及多发性骨髓瘤伴发的淀粉样变其淀粉样纤维与免疫球蛋白可变区的N端类似，是一种均质的轻链多肤链，称为“淀粉样轻链”(amyloid light chain, AL)。完整的免疫球蛋白轻链分子量为22,500，但多数AL分子量稍大于1,100，并含有部分恒定区。提示淀粉样物质是由免疫球蛋白轻链断裂后形成的。浆细胞持续产生入和‘轻链，经巨噬细胞酶的异常降解，形成AL淀粉样变。继发性淀粉样变及家族性地中海热，其淀粉样纤维与免疫球蛋白无关，称为“淀粉样A蛋白”( amyloid associatedprotein, AA蛋白)，是由76个氨基酸组成的单链多肤，分子量约8,500。正常人血清中存在着SAA，但浓度很低，当有感染、新生物、类风湿关节炎及其他急慢性疾病时，在炎症过程中受刺激的巨噬细胞释放的炎症介质 IL-1可刺激肝脏合成、释放SAA，使其血浓度升高，SAA再由单核细胞或多形核白细胞表面酶部分降解形成AA蛋白。SAA转化为不溶性的淀粉样物质，AA在淀粉样变的形成中起重要作用。另外，从家族性淀粉样变多发性神经病变患者中已分离出分子量为14,000的蛋白，其氨基酸的序列与前白蛋白相似，只是某一位置上单一氨基酸不同。这种氨基酸的改变使前白蛋白多肤链p构型发生改变。从局灶性淀粉样变，内分泌相关性淀粉样变，老年性心肌淀粉样变和Alzheimer病伴发的淀粉样变中也分离出了其他一些种类的淀粉样蛋白。

   淀粉样物质是无定形、嗜酸性、玻璃样透明的物质。光镜下HE染色淀粉样物质呈粉红色。其特征性表现是刚果红染色在偏光显微镜下显示特有的绿色双折射。电子显微镜下各种类型的淀粉样变物质均由纤细的、无分支的僵硬的纤维组成。直径约为70人一100人。纤维由纤维蛋白亚单位组成，直径30人-35人，纤维之间随意排列，互相交叉呈网状，有时呈束。X线衍射可见分离的淀粉纤维呈交叉R折叠片层构象，由垂直于纤维长轴的多肤链组成。在肾脏无论是哪一型的淀粉样变，其组织病理学表现均类似。早期表现往往不典型，故需进行刚果红染色后才能肯定诊断。肾小球系膜区、毛细血管棒壁、小血管以及小管间质均可见淀粉样物质沉积。随病情进展，肾小球细胞逐渐减少，而代之以淀粉样物质，在此阶段可见类似于糖尿病性肾小球硬化、轻链病等的结节样改变。电镜下可见纤维于肾小球系膜区、GBM的上皮及内皮侧沉积，呈针样排列。

三、临床表现

   淀粉样变的临床表现特点是病程长，进展缓慢，病变分布广泛。起病隐匿的继发性淀粉样变患者症状常为原发病症状所掩盖。AL型淀粉样变为心脏、肾脏及自主神经易受累，而AA型肾脏和胃肠道易受累。淀粉样变最初非特异的症状包括乏力、消瘦和出血倾向等。由于是一种全身性疾病，临床症状取决于受累的器官及其程度。其中以肾脏淀粉样变最为常见，受累高达80%以上，其次分别为消化系统、神经骨骼肌肉系统以及呼吸和循环系统等。其中发生心脏淀粉样变的患者临床表现最重，且病情恶化快。

   淀粉样变病肾脏受累的主要临床表现是浮肿、蛋白尿，尿沉渣多数是正常的。尿蛋白可在无其他淀粉样变症状时首先出现。疾病早期，当淀粉样物质沉积尚不显著，肾组织学损伤较轻时，往往为少量的蛋白尿，无症状蛋白尿可作为惟一的临床表现而存在多年，随病情进展，蛋白尿量渐增多至发生肾病综合征。与某些糖尿病肾病患者类似，部分患者即使到了ESRD期仍有大量蛋白尿存在，且肾脏不缩小。一旦发生肾病综合征，肾功能迅速恶化，常在 1--3年内发展到ESRD。肾功能不全、肾功能衰竭是淀粉样变的另一主要临床表现，常为隐袭发生、缓慢进展的不可逆性改变。约 52%的患者在确诊淀粉样变时已表现为不同程度的肾功能不全，但淀粉样物质在肾小球内沉积的程度和肾功能改变并不平行。少数病人淀粉样物质仅局限地沉积在肾血管壁造成血管腔狭窄，此时蛋白尿很少，但由于肾血流灌注减少，易造成肾功能不全。从发现淀粉样变到进展至ESRD的病程常常是几个月到数年不等，但也有部分患者病情可以稳定许多年。肾内小静脉分支中血栓形成常常是加速肾功能不全的重要原因，甚至可导致急性肾功能衰竭。肾性高血压相对少见，仅占35 ，明显低于其他原因所致的慢性肾功能衰竭。由于淀粉样变对植物神经、肾上腺及心血管的损害，体位性低血压较为常见，部分患者甚至平时的血压仅为50 /70mmHg，少数病人淀粉样物质只沉积于肾间质、肾小管周围，此时可出现多尿、肾性糖尿、氨基酸尿及肾小管酸中毒等间质损害的临床症状而无显著蛋白尿。

   淀粉样变病的血清学检查特异性较差，血清和尿的蛋白电泳可检出单株峰的M蛋白，通常位于+2和Y之间。尿中可有本周蛋白，能与‘链和x链的抗血清起反应。血中SAA浓度升高一般提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变，在炎性感染活动期，SAA升高往往伴有C反应蛋白的升高。血液学检查可见纤维蛋白减少、纤溶亢进及凝血因子缺乏的现象。影像学检查，特别是超声心动图对特殊心脏病变的显示，回声的颗粒状闪耀(强光点)对内脏淀粉样蛋白病的诊断具有重要诊断价值。有时同位素和ECT检查可用作辅助诊断的手段。

四、诊断

   由于淀粉样变临床症状变化较大，诊断困难，在行活检前常常被误诊，因此，在临床工作中对出现以下各种情况的患者应高度怀疑淀粉样变而考虑行活检明确诊断:①有引起淀粉样变的慢性疾病如类风湿关节炎、结核、多发性骨髓瘤、下肢麻痹、麻风病等出现巨脾、巨肝、巨舌、反复腹泻和蛋白尿;②顽固性充血性心衰原因不明;③年龄大于50岁、有大量蛋白尿或肾病综合征而原因不明;.ESRD患者长期接受腹透或血透，出现腕管综合征或骨病伴骨的纤维囊性变;⑤有淀粉样变家族史，近期出现蛋白尿、外周神经病变或心功能不全。临床上淀粉样变诊断的关键在于首先要想到此病，然后活检。由于患者全身情况一般较差，出、凝血功能异常，使对肝、肾、心肌等部位的活检无法进行而常常延误诊断，但另一方面也说明对原发性淀粉样变这一系统性疾病还缺乏足够的认识，实际上在重要脏器无法进行活检的情况下，舌、齿眼、直肠粘膜、腹壁脂肪、胫排神经及骨髓等部位的活检常可为诊断提供有力的依据。北京协和医院的病例中直肠粘膜及齿眼是最常用的活检部位，阳性率分别为55.5%和62.5%。活检组织经刚果红染色并在偏光显微镜下观察到绿色双折射物质时方可确诊为淀粉样变。如用改良的高锰酸钾预先处理，可使继发性淀粉样变失去对刚果红染色的亲和力，偏光显微镜下绿色折射消失;从而精确区分是AL还是AA,如此可为进一步追查确诊原发病提供了线索。局灶性淀粉样变由于受累部位明确，因而活检有更高的阳性率。

五、治疗和预后

   淀粉样变是一慢性进展性疾病，发病机制不清，治疗困难，目前扔无特效的治疗方法。淀粉样变性病治疗措施主要包括:①对症、支持及替代治疗;②化疗。对继发性淀粉样变首先应治疗原发病，某些病例在慢性感染灶控制以后常可使本病停止发展或好转，沉积的淀粉样物质吸收，临床症状改善。

   淀粉样变进人肾功能衰竭阶段，可行维持性透析治疗，约18%的原发性淀粉样变患者需接受透析治疗，但长期生存率甚至较糖尿病肾病还要差。由透析至死亡的平均存活期各家报道不一，8-21个月不等，经透析治疗者生存率高于未透析者。2/3的透析患者死于进行性淀粉样变所致的充血性心衰、心律失常或碎死。由于淀粉样变可累及腹膜，因此腹透的效果并不优于血透。同非淀粉样变透析患者相比，血管通路问题、胃肠道出血、慢性腹泻、透析中低血压发生等情况表现得更为突出。淀粉样变患者可接受肾移植，但移植肾脏成活率低于非淀粉样变患者。如果病人有严重的进行性淀粉样变或严重的心力衰竭应避免移植。移植肾复发淀粉样变的危险约为20%一30 ，且其中1/3由于复发而使移植肾丧失。

   目前淀粉样变治疗常用的药物有肾上腺皮质激素、马法兰、苯丁酸氮芥、秋水仙碱和二甲基亚A等。目前多数学者都主张联合使用小剂量肾上腺皮质激素、马法兰、秋水仙碱，有限的经验证明可减轻患者的症状，延长生命。具体用法是马法兰0. 15 - 0. 25mg/(kg " d) ,泼尼松1. 5 -v 2mg/(kg - d)，连用4天，每隔6周重复一次，连续治疗一年，马法兰总剂量不超过600mg，以防诱发白血病。秋水仙碱0.61.2mg/d，已有肾功能不全的患者用量应酌减，治疗过程中应注意监测血象的变化。

   AL淀粉样变和AA淀粉样变的存活期近似，分别为20.4个月和24个月。以下情况的淀粉样变患者一般预后较差:①由多发性骨髓瘤所致的淀粉样变;②血R2-微球蛋白水平较高者;③肾活检组织有明显间质纤维化者;.3个月内迅速进展到ESRD，或有肾功能急剧恶化病史的患者;⑤出现充血性心衰者。患者主要死亡原因为心力衰竭和肾功能衰竭。碎死较常见，可能由于严重心律失常引起;偶见死于胃肠道出血、呼吸衰竭、并发感染等。

可乐加水 · 发表于 2008-12-16 10:14:16

贝赫切特病是一累及多系统、多器官的全身性疾病，基本病理改变为血管炎，临床表现复杂多样，主要表现为前色素膜炎、后色素膜炎、视网膜血管炎、反复口腔及生殖器溃疡。本病还可累及皮肤、关节、神经系统、消化系统，并可能造成大动脉和大静脉的损害。早期的报道较少提及本病累及肾脏，但近20年来已有较多有关贝赫切特病合并肾脏损害的报道，肾损害的病理类型也多种多样。不过，贝赫切特病累及肾脏总的发生率并不高，在 10%左右。继发于贝赫切特病的肾损害其发生机制目前还不是很清楚，可能的机制包括:①合并原发性肾小球肾炎;②继发于小血管炎的肾损害;③合并肾脏淀粉样变。

一、原发性肾小球肾炎

   原发性肾小球肾炎是文献报道的贝赫切特病合并肾损害最主要的类型，主要的临床表现为血尿、蛋白尿，极个别的患者表现为肾病综合征和/或肾功能不全。目前有肾活检病理的病例约30余例，多数为个案报道，描述的病理类型多种多样，包括微小病变、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病以及局灶和弥漫性增殖性肾小球肾炎等。其中样本量较大的一篇报道来自Kamal等，在 120例贝赫切特病患者中有9例(7.5%)合并肾损害，其中有4例有肾脏病理，3例为轻到中度的系膜增生性肾小球肾炎，其中2例免疫荧光以Igm在系膜区颗粒状沉积为主，1例免疫荧光全阴性，另有1例经刚果红染色及电镜证实为肾淀粉样变。这些个案报道中最常见的病理类型为IgA肾病，目前共有11例报道，其中10例来自日本多家医院的报道。

二、血管炎相关的肾损害

   贝赫切特病合并肾损害的临床表现中，肾功能不全不多见，但一旦出现，多数测定ANCA阳性，病理表现多为坏死性小血管炎和新月体肾炎。部分病例对激素和环磷酞胺的治疗有显效。

三、肾脏淀粉样变

   迄今世界范围内共有31例贝赫切特病合并淀粉样变的文献报道，其中部分病例临床表现为肾病综合征和/或肾功能不全，血压一般不高，肾损害的原因同系统性淀粉样变累及肾脏致肾脏淀粉样变有关。部分病例对秋水仙碱的治疗效果满意。
                                                                                                                                    (  毕增棋李航孙阳  )

   参考文献

   李航，李学旺.淀粉样变27例临床分析.北京医学，1999.21(5)259一263

   李航，李学旺，黄庆元等.62例男性狼疮肾炎临床分析.中国医学科学院学报,2000.22(4),395

   李学旺.淀粉样变肾病.见:方忻主编.现代内科学.北京:人民军医出版社，1995.3007一3009

   李学旺.狼疮性肾炎.见:方沂主编.现代内科学.北京:人民军医出版社，1995.2986一2992

   任红，陈楠，陈晓农等.84例干燥综合征合并肾脏损害的临床与病理分析.中华内科学杂志，2001.40:367 -369

   杨军，李学旺，黄庆元等.原发性干燥综合征26例合并肾脏损害临床及病理分析.中华内科学杂志，1997.36:28一31

   曾学军，陈杰，董怡等.系统性硬化的肾脏损害.中华肾脏病杂志，1998.14:111一113

   Akhtar, M, AI-Dalaan, A, EI-Ramahi, KM. Pauci-immunenecrotizing lupus nephritis: Report of two cases. Am J KidneyDis,1994.23:320

   Akutsu Y, Itami N, Tanaka M, et al. IgA nephritis in Bebeet's disease: Case report and review of the literaturew. ClinN即hro1,1990. 34:52一55

   Appel GB, Radhakrishnan Jai, D' Agati. Secondary glomeru-lar disease. Brenner&Rector's The Kidney vol 2 , 2001. pp 1365一1366

   Bansal, VK,Bete,JA. Treatment of lupus nephritis: A meta-analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis,1997. 29:193.

   Biasi D,Carletto A,Caramaschi P, Pacer ML, Bambara LM.Rheumatoid arthritis and the kidney. Pinpointing an aspect ofconfusing contours. Recenti Prog Med,1999.90(7-8):403一406

   Bossini N,Savoldi S, Franceschini F et al. Clinical and mor-phological features of kidney involvement in primary Sjogren' ssyndrome. Nephrol Dial Transplant, 2001.16:2328一2336

   Boumpas, DT, Austin, HA 3d, Vaughn, EM, et al. Controlledtrial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cy-clophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet, 1992. 340:741

   Carlos A et al. Dysproteinemias: Multiple Myeloma,Amyloi-dosis,and Related Disorders, In: Robert W et al, Diseases of thekidney, 5th ed,Boston,Little,Brown and Company, 1992

   Davin JC,Ten Berge IJ,Weening JJ et al. What is the differ-ence between IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpuranephritis? Kidney Int, 2001. 59 (3) :823一834

   elfrich DJ, Banner B, Steen VD, et al. Renal failure in nor-motensive patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum,1989.32:1128一1134

   Helin HI, Korpela MM, Mustonen JT, et al. Renal biopsyfindings and clinicopathologic correlations in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 1995.38(2) :242一247

   Huong,DL,Papo,T,Beaufils,H,et al. Renal involvement insystemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore)，1999.78:148

   K Aasarod,H Haga,K Berg et al. Renal involvement in pri-mary Sjogren's syndrom. QJM,2000.93L297一304

   Kamal ME, Abdullah AD, Ahmed AS, et al. Renal Involvem ent mBecet1998.s Disease: Review of 9 Case. The Journal ofRheum25:2254一2260

   Korpela M, Mustonen J, Teppo AM, Helin H, Pasternack A. Mesangial glomerulonephritis as an extra-articular manifesta-tion of rheumatoid arthritis. Br J Rheumato1,1997. 36(11):1189一1195

   Lee HS, Koh HI, et al. Henock-Scholein nephritis in asults:Aclinical and norphological study. Clin Nephrol,1986. 26:125

   Nakano M, Ueno M, Nishi S. et al. Determination of IgA-and IgM-rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritiswith and without nephropathy. Ann Rheum Dis, 1996. 55 ( 8 ):520一524

   Robert M. Amyloidosis and Light-chain Deposition Disease.In: robert M, Clinical Problems in Nephrology, Ith ed, Boston,Little, Brown and company. 1996

   Sharon G et al. Amyloidosis, In: Barry M, The kidney 5thed, Philadelphia, W. B. SAUNDERS company, 1996.1536

   Steen VD, Syed A, Johnson JP, et al. Renal disease in sys-temic sclerosis. Arthritis Rheum, 1993-36(suppl):Sl3l

   Steen VD. scleroderma renal crisis. Rheuma Dis Clin NorthAm, 1996.22:861一878

   Steinberg, AD, Steinberg, SC. Long-term preservation of re-nal function in patients with lupus nephritis receiving treatmentthat includes cyclophosphamide versus those treated with pred-nisone only. Arthritis Rheum, 1991、34:945

   Stone RA, Tisher CC, Hawkins HK, et al. Juxtaglomerularhyperplasia and hyperreninemia in progressive systemic sclerosiscomplicated by acute renal failure. Am J Med,1974. 56:119一123

   Tasdemir I,Sivri B,Turgan C, et al. The expanding spectrumof a disease.  Behcet’s disease associated with amyloidosis.Nephron,1989.52:154一157

   Tieten DP, Moore WJ. Treatment of rapidly progressiveglomerulonephritis due to Behcet' syndrome with intravenous cy-clophosphamide. Nephron,1990.55:69一73

   Tsybul' ko SV, Baranov AA, Korshunov NI, et al. Clinico-im-munological aspects of renal lesions in rheumatoid arthritisKlinMed (Mosk),2001.79(7):52一57

   Waldo FB. Is Henock-Scholein purpura the systemic form ofIgA nephropathy? Am J Kidney Dis,1988.12;373

		自动登录	找回密码
密码			快速注册

感谢那些曾经为论坛捐助的康友	教你如何正规治疗类风湿性关节炎	在线电子病历，记录生活每一天	爱康之家会员公约，康友必读！
清除来氟米特用消胆安考来烯胺	免费参与生物制剂临床治疗项目	权威书籍《中华风湿病学》电子版	类风湿关节炎治疗中的常见问题

35-第35章风湿病的肾脏表现

35-1-第一节系统性红斑狼疮

35-2-第二节过敏性紫癜性肾炎

35-3-第三节干燥综合征

35-4-第四节类风湿关节炎

35-5-第五节小血管炎的肾脏损害

35-6-第六节抗磷脂综合征

35-7-第七节硬皮病

35-8-第八节淀粉样变

35-9-第九节贝赫切特病

35-第35章 风湿病的肾脏表现

35-1-第一节 系统性红斑狼疮

35-2-第二节 过敏性紫癜性肾炎

35-3-第三节 干燥综合征

35-4-第四节 类风湿关节炎

35-5-第五节 小血管炎的肾脏损害

35-6-第六节 抗磷脂综合征

35-7-第七节 硬皮病

35-8-第八节 淀粉样变

35-9-第九节 贝赫切特病

35-第35章风湿病的肾脏表现

35-1-第一节系统性红斑狼疮

35-2-第二节过敏性紫癜性肾炎

35-3-第三节干燥综合征

35-4-第四节类风湿关节炎

35-5-第五节小血管炎的肾脏损害

35-6-第六节抗磷脂综合征

35-7-第七节硬皮病

35-8-第八节淀粉样变

35-9-第九节贝赫切特病