34-第34章 风湿病的口腔表现

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结节病(sarcoidosis)是一种多系统受累的肉芽肿性疾患，女性多发，发病年龄多为20一50岁。确切病因不明，可能与细胞免疫抑制及B细胞反应过度有关。唾液腺、口腔粘膜及领骨均可累及。   

; `( V! \" f  h      20%-30%的患者出现皮肤损害，可能是惟一可见的临床表征。口腔周围的面部皮肤可见棕紫色的斑、丘疹或结节、散在或融合。5%的患者腮腺受累，表现为双侧腮腺弥漫性肿胀，坚实，无自发性疼痛和触诊疼痛。病变侵犯腺实质细胞及腺体内淋巴结，部分患者出现口干的自觉症状。口腔粘膜较少受累。病变可侵犯唇、舌、牙眼粘膜，颊粘膜也可累及。病变粘膜表现为肿胀，增厚，深红色，有时可打7及大小不等的结节。唇部肿胀表现为结节状，坚韧，严重时形成巨唇。结节病向深层发展，可能侵犯领骨及牙槽骨，表现为多囊性的骨质破坏，牙齿松动，脱落。      

      结节病的诊断主要依靠组织病理学检查。显微镜下可见上皮样细胞结节，由大量的上皮样细胞、少量淋巴细胞及浆细胞组成，有时可见巨细胞出现。结节中含有血管，无干酪样坏死现象。病变晚期可出现纤维化，上皮样细胞变性、坏死，结节缩小或玻璃样变。结节病结节应与结核结节相鉴别。   

      结节病的唇部损害与肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)同为肉芽肿性病变，在临床上和组织病理学上是很难区分的。但是，结节病是多系统疾病，肉芽肿性唇炎是口唇局部的损害，这是两者鉴别的主要依据。

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氟牙症(dental fluorosis)旧称氟斑牙或斑釉(mottled enamel)，是儿童期氟中毒患者最先出现的临床表现，在牙齿发育期，尤其是釉质矿化期，长期摄入过量的氟，造成造釉细胞的损伤，釉基质合成和矿化障碍。大量的氟与釉质结合，形成氟磷灰石，代替了正常的轻磷灰石结晶。釉质表面变得不透光，白垩状，甚至出现釉质发育不全(enamel hypoplasia)。在外界环境的染色下，牙齿表面呈黄色、棕色或深棕色。氟牙症一般累及全口牙齿，少数可见成对的同名牙齿受累;多侵犯恒牙，乳牙很少受损。   
& R) E7 w0 X; P$ ~* O9 L
. c% a3 o' [( H7 ~; Z" P      Dean等在上世纪30年代提出的原始分类方法，将氟牙症分为 7级，即正常、可疑、极轻度、轻度、中度、中重度和重度。1942年他把中重度和重度合并，提出6级分类方法。早期的文献中多以Dean指数(0～6或0～5)分类氟牙症。为了更好地反映氟的生物学作用，更明确地表示疾病的严重程度，Thylstrup和Fejerskov(1978)提出了新的氟牙症临床分类方法，即TF指数。他们将氟牙症划分为10级(0～9)。目前，这种方法已被广泛地应用于临床检查和人群普查中。其具体内容如下:   
8 ?7 y( j1 T8 ]5 l5 M; W
      TF指数O   
  W, k/ b5 E% q, d8 K, ^$ f- g
# i; ?- i7 O7 E      将牙齿表面擦拭干净，并干燥后，显示有光泽的乳白色釉质，透光度正常。   

      TF指数1   

0 m1 [* Y% U, [# U      在整个牙齿表面出现纤细的不透光的白色横向条纹，其位置与釉面横纹(perikymate)一致。部分患者出现牙齿和切嵴的轻度雪帽现象(snow-capping)。   
; `" ]2 A' F( A- B& Q' r, P
      TF指数2   
( c& R! U$ P8 c) E4 I, e1 ]8 l. o3 z
: G" N8 I- w4 @: Y$ Q      釉质表面的不透光白色条纹更显著，可融合成小的云雾状区域，散布在牙齿表面。牙尖和切嵴的雪帽现象普遍发生。   

+ K; b4 h+ @$ {  t- s0 w+ g      TF指数3   

+ }& v% _) W) L- x3 K( Y      白色条纹融合，不透光的云雾状区域散布在牙齿表面的很多部位。在云雾状区域之间，仍可见白色条纹。
7 s  q* z! a, b0 P0 u4 M
1 f9 L  u4 r/ F      TF指数4   
% a5 [  A: ~  m9 v- m8 s$ D' h0 `
      整个牙面明显不透光，或显示白垩状。磨耗或磨损的牙面部位可显示未受损。   

. M; z% V( B; ]$ o# _      TF指数5   
3 w6 ?/ R$ N9 R3 m7 z6 ^9 F
      整个牙面不透光，出现直径小于2mm的窝状表面釉质局灶性缺损。   
7 z0 Z( s6 s, F; S
      TF指数6   
, @8 H# u9 y6 p
      在不透光的釉质表面，多个窝状缺损融合成带状，垂直深度小于2mm。或牙尖边缘表面釉质缺损，垂直深度小于2mm。

      TF指数7   
0 {: b7 M  @% A6 X
: t( z: F# R# X      不规则的釉质缺损少于受累牙面的1/2,其余釉质表面不透光。
2 c) o  G$ R- i( D8 L
/ {: r. r3 M$ t1 s% A( G' f& b      TF指数8   

) _# E8 B4 p4 q& G      釉质缺损超过受累牙面的1/2，其余的釉质表面不透光。   
- L, D* T# A, ?2 ?" ?
      TF指数9   
$ l8 a# d+ G3 X
, }/ G& E$ |4 D+ V3 ~4 C      表面釉质大部缺失，牙齿或牙齿表面的解剖形态改变。颈缘处仍可见不透光的釉质。   

      应用TF指数分类氟牙症只检查牙齿的唇面或颊面。检查前应用棉球或纱卷将牙面擦拭干净，自然干燥1-2分钟，或用气枪吹干。氟牙症应与其他原因造成的釉质不透光、牙齿着色、釉质发育不全及早期龋齿相鉴别。                                 
6 l- ?/ c; \( q' f  N& }                                                                                                                                                               (杜德顺)
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